Douleur pelvienne : dysménorrhée et endométriose

Question 1

Quelle est la prévalence des douleurs menstruelles?

Answer 1

50-90% des femmes

Majorité du temps : dysménorrhées primaires sans cause sous-jacente

Question 2

Qu’est-ce qu’une dysménorrhée primaire?

Answer 2

Douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations
Centrale dans l’abdomen inférieur
Souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée
Pas de pathologie identifiable associée

Question 3

Qu’est-ce qu’une dysménorrhée secondaire?

Answer 3

Douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme, localisée centralement dans l’abdomen inférieur
Associée à une condition pathologique
Souvent associée à dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal et infertilité

Question 4

Qu’est-ce qui cause la dysménorrhée primaire?

Answer 4

Associée à des cycles ovulatoires
Due à des contractions du myomètre induit par des prostaglandines sécrétées dans l’endomètre
Femmes souffrant de dysménorrhée primaire produisent plus de prostaglandine
Quantité accrue de PGF2 alpha stimule les contraction du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur

Question 5

Quelles peuvent être les différentes causes de dysménorrhée secondaire?

Answer 5

Cycles ovulatoires ou anovulatoires
Endométriose (plus fréquent)
Adénomyose
Maladie pelvienne inflammatoire
Anomales obstructives du tractus génital inférieur
Léiomyomes
Polype endométrial

Question 6

Quelles sont les caractéristiques pouvant nous faire penser à une dysménorrhée primaire au diagnostic?

Answer 6

Symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche
Ménarche avant 12 ans
Menstruations longues et abondantes
Tabac
IMC < 20 ou > 25
Prédisposition familiale
Nulliparité
Premier enfant à un âge avancé

Question 7

Comment diagnostique-t-on la dysménorrhée primaire?

Answer 7

Diagnostic d’exclusion
Toutefois, souvent, on procède à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire et si la patiente répond au traitement, on n’ira pas plus loin.

Question 8

Quels sont les traitements possibles en dysménorrhée primaire?

Answer 8

AINS
Contraceptifs oraux combinés
Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena)
Depo-provera

Autres traitements :
Agonistes de la GnRH
Androgènes
Médecines alternatives : vitamine E, vitamine B, magnésium, huile de poisson, acuponcture, exercice, chaleur locale

Question 9

Comment les AINS peuvent-ils aider en dysménorrhée primaire?

Answer 9

Diminuent le flot et la durée des menstruations par le biais de la diminution de la production de prostaglandines par l’endomètre, très efficaces (80%)

Question 10

Comment doit-on prendre l’AINS en dysménorrhée primaire?

Answer 10

Dès le début de la douleur et des menstruations

Cesser lorsque la douleur a disparu (après 2-3 jours souvent)

Question 11

Comment les contraceptifs oraux combinés, les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel et le dépo-provera peuvent-ils être efficaces en dysménorrhée primaire?

Answer 11

Atrophie de l’endomètre : produit moins de prostaglandines

Diminue le flot menstruel

Question 12

Que doit-on faire en cas d’échec du traitement médical en dysménorrhée primaire?

Answer 12

Se requestionner sur notre diagnostic initial

Rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée

Question 13

Quelles sont les investigations à faire passer en cas d’échec du traitement médical pour la dysménorrhée primaire?

Answer 13

Échographie
IRM pelvienne (parfois)
Investigation urologique, digestive et musculo-squelettique
Laparoscopie diagnostique si indiquée

Question 14

Quelle est la première étape en présence d’une patiente se présentant pour douleur pelvienne?

Answer 14

S’assurer de sa stabilité

Question 15

Quel est le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne?

Answer 15

Maladie inflammatoire pelvienne
Grossesse ectopique (toujours éliminer!)
Avortement inévitable ou incomplet
Endométriose
Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)
Cystite interstitielle
Côlon irritable
Syndrome myofascial
Douleur neurologique

Question 16

Qu’est-ce que l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 16

Infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës)

Question 17

Quels sont les micro-organismes associés à l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 17

Poly-microbien

Souvent initiée par une ITSS

Question 18

Quelle est l’investigation à faire passer en atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 18

Examen abdominal et gynécologique complet
Prélèvements PCR de l'endocol pour la chlamydia et la gonorrhée (± herpès)
Culture vaginale
B-hCG
Formule sanguine complète
Vitesse de sédimentation
Protérine C-réactive
Échographie pelvienne

Question 19

Quels sont les éléments nécessaires au diagnostic d’une atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 19

Au moins 1 critère minimal et 1 critère supplémentaire OU au moins 1 critère définitif

Critères minimaux :

• Sensibilité abdominale
• Sensibilité aux annexes
• Sensibilité à la mobilisation du col de l’utérus

Critères supplémentaires :

• Température orale > 38,3 °C
• Présence de globules blancs dans les sécrétions vaginales
• Vitesse de sédimentation globulaire élevée
• Taux élevé de protéine C-réactive
• Objectivation d’une infection du col de l’utérus par Neisseria gonorrhae ou Chlamydia trachomatis

Critères définitifs :

• Biopsie de l’endomètre avec signes histopathologiques d’endométrite
• Échographie transvaginale révélant un épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide avec ou sans liquide pelvien libre ou complexe tubo-ovarien
• Laparoscopie révélant des anomalies typiques : normes

Question 20

Comment peut-on prévenir l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 20

Condom

Dépistage des ITSS

Question 21

Quelles sont les complications de l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 21

Infertilité (20%)
Grossesse ectopique (8%)
Douleur pelvienne chronique (20%)

Taux de complication augmente avec le nombre d’épisodes

Question 22

Vrai ou faux? Une patiente hospitalisée pour atteinte inflammatoire pelvienne (PID) peut être traitée par antibiothérapie per os.

Answer 22

Faux. Elle doit avoir une antibiothérapie IV, puis per os.

Question 23

Qui sont les partenaires à traiter en atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 23

Contact sexuel dans les 60 derniers jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic
Plus récent partenaire
Contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution des symptômes

Question 24

Quel conseil doit-on donner à la patiente repartant à la maison avec sa médication pour atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 24

S’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin d’un traitement à dose multiples ET jusqu’à résolution des symptômes

Question 25

Quels sont les critères d'hospitalisation en atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?

Answer 25

Impossibilité d'exclure les urgences chirurgicales Enceinte Ne répond pas cliniquement à l'antibiothérapie orale (on les revoie après 48 heures) Affection grave, nausées, vomissements, forte fièvre Abcès tubo-ovarien Envisager hospitalisation si : - infection au VIH - jeunes et adolescentes (particulièrement si l'adhérence au traitement n'est pas garantie)

Question 26

Vrai ou faux? En atteinte inflammatoire pelvienne (PID), si la patiente porte un stérilet, on doit le retirer.

Answer 26

Faux. Ne nuit pas à l'efficacité du traitement. Toutefois, si après 48 heures, l'amélioration clinique est sous-optimale, on doit le retirer et faire une culture du stérilet.

Question 27

Qu'est-ce que l'endométriose?

Answer 27

Présence de tissu endométrial en dehors de son site habituel de la cavité interne de l'utérus Maladie hormono-dépendante qui survient dans les années de reproduction

Question 28

Où peuvent se loger les lésions d'endométriose? Quel est l'endroit le plus fréquent?

Answer 28

``` Péritoine pelvien Ovaires (endroit le plus fréquent) Septum recto-vaginal Uretères Vessie Péricarde Plèvre Cicatrices abdominales ou vulvo-vaginales ```

Question 29

Quel pourcentage des femmes infertiles et souffrant de douleurs pelviennes souffriront d'endométriose?

Answer 29

Infertilité : 20 à 50% | Douleur pelvienne : 40-80%

Question 30

Vrai ou faux? 38% des femmes atteintes d'endométriose présenteront des symptômes avant l'âge de 15 ans.

Answer 30

Vrai

Question 31

Nommez les différentes théories reliées à l'étiologie de l'endométriose.

Answer 31

Menstruations rétrogrades : théorie la plus acceptée, refoulement de sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale Dissémination lymphatique et vasculaire (peu d'études) Métaplasie coelomique : le péritoine pariétal est un tissu pluri-potentiel qui peut se transformer en tissu histologiquement indissociable de l'endomètre normal Théorie d'induction : facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial Transplantation directe

Question 32

Vrai ou faux? Les femmes qui ont une obstruction du tractus génital inférieur ont une plus haute incidence d'endométriose.

Answer 32

Vrai. Théorie des menstruations rétrogrades.

Question 33

Vrai ou faux? Un dysfonctionnement du système immunitaire pourrait faciliter le développement d'endométriose en cas de menstruations rétrogrades.

Answer 33

Vrai. En cas de déficit immunitaire, au lieu d'éliminer les cellules d'endométriose, les macrophages vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d'endomètre ectopique et inhiber la fonction normale des macrophages.

Question 34

Quels sont les facteurs de risque de l'endométriose?

Answer 34

Tendance familiale : incidence x6 si membre de la famille de 1er degré affecté Mutations génétiques et polymorphisme Défaut anatomique : obstruction du tractus génital inférieur Toxines environnementales : TCDD qui se trouvent dans les déchets industriels, qui contaminent la nourriture, stimulent la production d'endométriose

Question 35

Quels sont les 2 gènes suspectés d'agir dans la genèse de l'endométriose?

Answer 35

EMX2 | PTEN

Question 36

Quelles sont les différentes présentations cliniques de l'endométriose?

Answer 36

Asymptomatique : 20% Douleur pelvienne : cyclique ou chronique Dysménorrhée Dyspareunie : médiée par la tension sur les ligaments utéro-sacrés, surtout lorsque l'endométriose touche le septum recto-vaginal, les ligaments utéro-sacrés et les ovaires Dysurie : si vessie touchée Dyschésie (douleur à la défécation) : si endométriose au niveau du recto-sigmoïde (peut être accompagnée de constipation, diarrhée, hématochésie) Infertilité Douleur pelvienne chronique

Question 37

En endométriose, plus la dysménorrhée est sévère, plus le risque d'endométriose est grand.

Answer 37

Vrai

Question 38

Dans quel contexte la dysurie peut-elle être un indice d'endométriose?

Answer 38

Symptômes d'infection urinaire, mais avec une culture d'urine négative

Question 39

Quels sont les stades d'endométriose associés à l'infertilité?

Answer 39

Tous les stades | Plus souvent associée à des stades plus avancés

Question 40

Vrai ou faux? En endométriose, l'intensité de la douleur pelvienne ne corrèle pas avec la sévérité de l'endométriose.

Answer 40

Faux

Question 41

Que peut-on trouver à l'examen physique en endométriose?

Answer 41

Toucher recto-vaginal peut révéler des nodules et de la douleur aux ligaments utéro-sacrés Palper une masse annexielle ou adhérente Utérus rétroversé fixe et douloureux Cul-de-sac postérieur induré et douloureux

Question 42

Quelles sont les imageries à faire en endométriose?

Answer 42

Échographie pelvienne trans-abdominale et trans-vaginale IRM Laparoscopie diagnostique

Question 43

Que verra-t-on à l'échographie en présence d'un endométriome (kyste d'endométriose sur les ovaires)?

Answer 43

Kyste liquidien Aspect de verre dépoli Parfois un septum épais et des parois épaissies Doppler montrera un flot sanguin en périphérie du kyste

Question 44

Vrai ou faux? On peut poser un diagnostic d'endométriose avec une échographie.

Answer 44

Faux

Question 45

Vrai ou faux? On peut poser un diagnostic d'endométriose avec une IRM.

Answer 45

Faux. On peut toutefois voir des nodules hyperdenses.

Question 46

Quelle est la méthode d'imagerie de choix pour porter le diagnostic d'endométriose?

Answer 46

Laparoscopie diagnostique | Permet de déterminer le stade de la maladie

Question 47

De quelles couleurs seront les lésions d'endométriose à la laparoscopie diagnostique?

Answer 47

Lésion jeune : rougeâtre Lésion mature : brune, noire ou bleutée Lésion ancienne : blanchâtre et cicatricielle

Question 48

Vrai ou faux? Les antécédents suggestifs d'endométriose, même si l'examen est négatif, doivent être considérés comme suffisants pour poser un diagnostic.

Answer 48

Vrai

Question 49

Quels sont les dommages que peuvent causer les adhérences d'endométriose?

Answer 49

Douleur | Pronostic de fertilité

Question 50

Quels sont les stades d'endométriose? Quel est le plus sévère?

Answer 50

Stade 1 à 4 | Stade 4 : plus sévère

Question 51

Comment l'endométriose peut-elle causer de l'infertilité?

Answer 51

Interfère avec la captation de l'ovule, la motilité tubaire et l'implantation de l'embryon Même si l'endométriose est à un stade léger Perturbe la folliculogénèse (femmes ont moins d'ovocytes) Entraine un défaut d'implantation de l'embryon : déficit en alpha-5-bêta-3 Macrophages des femmes avec endométriose détruisent les spermatozoïdes Liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide est affectée

Question 52

Dans quels stades d'endométriose l'architecture ovarienne et tubaire est-elle perturbée?

Answer 52

Stades 3 et 4

Question 53

Quel est le taux de fécondité mensuel selon les stades d'endométriose?

Answer 53

Population générale : 20% Stade 1 et 2 : 8,7% Stade 3 : 3,2% Stade 4 : 0%

Question 54

Quels sont les différents traitements médicaux de l'endométriose?

Answer 54

AINS : première ligne pour la douleur pelvienne et la dysménorrhée Contraceptifs hormonaux combinés : première ligne Progestatifs : première ligne Agonistes de la GnRH : deuxième ligne Antagonistes de la GnRH : deuxième ligne SPRM (selective progesterone receptor modulator) : mifépristone Androgènes (danazol) : peu utilisé Inhibiteur de l'aromatase : peu utilisé

Question 55

Quelles sont les options de progestatifs à offrir en endométriose?

Answer 55

Dépo-provera Norlutate Visanne : indiqué pour la douleur, pas d'effet contraceptif Mirena, Jaydess, Kyleena

Question 56

Si l'on donne des agonistes de la GnRH à une femme pour son endométriose, avec quoi est-il important de le prescrire?

Answer 56

Hormonothérapie de remplacement afin d'éviter l'ostéoporose : rend la femme en pseudo-ménopause

Question 57

Que peut entrainer le femara (inhibiteur de l'aromatase) à long terme?

Answer 57

Réduction de la masse osseuse

Question 58

À qui réserve-t-on le traitement chirurgical de l'endométriose?

Answer 58

Patientes chez qui le traitement médical a échoué | Traiter l'infertilité

Question 59

Quel est le traitement chirurgical conservateur de l'endométriose?

Answer 59

Fulguration ou excision des lésions d'endométriose et libération des adhérences par laparoscopie

Question 60

Vrai ou faux? Le traitement chirurgical conservateur de l'endométriose a un taux de récidive de 74% à 6 ans.

Answer 60

Vrai

Question 61

Quel est le pourcentage de récidive après une résection d'endométriome par kystectomie?

Answer 61

15%

Question 62

Dans quelles situations procède-t-on à un traitement chirurgical définitif de l'endométriose?

Answer 62

Tous les traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs ont échoué à donner une qualité de vie acceptable à la patiente Patiente renonce à la fertilité

Question 63

En quoi consiste le traitement chirurgical définitif de l'endométriose?

Answer 63

Hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale

Question 64

Quelle médication est-il nécessaire de prendre après une hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale?

Answer 64

Hormonothérapie de remplacement pour éviter les conséquences de la ménopause précoce, d'ostéoporose et de dysfonction sexuelle

Question 65

Vrai ou faux? Après une hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale pour traitement définitif de l'endométriose, 10% auront tout de même encore de la douleur et 3,7% auront besoin d'être réopérées.

Answer 65

Vrai