Empiema y Sd. condensación pleural Flashcards
(85 cards)
¿Qué es el empiema?
Acumulación de pus en una cavidad
Mencione etiologías del empiema y su prevalencia aproximada.
Neumonía -> 55-70%
Qx torácica -> 12-21%
Trauma -> 3-6%
Drenaje pleural -> 2-4%
Infección abdominal -> 1-2%
Otras (perforación esofágica, bacteremia, neumotórax) -> 9-15%
Microorganismo más frecuentes en:
- NAC
- Neumonía por IAAS
- Neumonía x aspiración (mala higiene dental y/o alcohólicos)
- Infección por micobacteria
NAC -> Microorganismos del género streptococcus
Neumonía por IAAS -> Sthaplylococcus aereus meticilino resistente
Neumonía x aspiración (mala higiene dental y/o alcohólicos) -> Bacterias gram negativas o anaerobias (Klebsiella pneumoniae muy común).
Infección por micobacteria -> Mycobacterium tuberculosis
Factores de riesgo para empiema:
- Edad avanzada
- Sexo masculino
- DM
- EPOC
- VIH
- Alcoholismo
- Terapia con corticoides prolongada
- Abuso de sustancias
- Enfermedades del SNC
- Neoplasia maligna
Mencione los valores en condiciones normales de las siguientes características bioquímicas del líquido pleural:
- Volumen
- pH
- Proteínas
- Albúmina
- Glucosa
- LDH
- Células
- Monocitos
- Linfocitos
- Granulocitos
- Células mesoteliales
- Otras células
- Volumen: 0.1-0.2ml/Kg
- pH: Igual o mayor al plasmático
- Proteínas: 1-2 g/dL
- Albúmina: 50-70% del total de proteínas
- Glucosa: Similar al valor plasmático
- LDH: Menor al 50% del valor plasmático
- Células: 4500 cel/mm^3
- Monocitos: 54% del total celular
- Linfocitos: 10% del total celular
- Granulocitos: 4% del total celular
- Células mesoteliales: 3% del total celular
- Otras células: 29% del total celular
¿Qué características de un derrame pleural infectado favorecen la colonización de las bacterias? Nombre al menos 3
- El líquido es deficitario en opsoninas y complementes
- En el ambiente del líquido existe hipoxia y acidez extrema, lo que empeora la función de los neutrófilos y la actividad ATB.
- Líquido pleural inflamatorio es rico en proteínas, glucosa y otros nutrientes que favorecen el crecimiento de las bacterias.
¿Qué son los lóculos pleurales? ¿Por qué se forman?
- Corresponden a colecciones de líquido pleural que quedan atrapadas/compartimentadas. Se forman debido al contexto inflamatoria el cual genera aumento de permeabilidad y por consiguiente la salida de depósito de fibrina formando adherencias entre la pleura parietal y visceral, generando estos “compartimentos”.
¿Qué es la corteza/peel pleural? ¿Por qué se forma?
¿Qué hallazgos genera este fenómeno?
- Corresponde a un engrosamiento y fibrosis de la pleura visceral. Se forma por la acción conjunta de los depósitos de fibrina y la acción de factores de crecimiento liberados por las células mesoteliales, induciendo proliferación fibroblástica.
Dentro de los hallazgos tenemos:
- Atrapamiento del pulmón: Secundario al peel formado en la capa visceral
- Movilidad restringida de la pared torácica y el diafragma: Secundaria al peel depositado en la pleura parietal.
¿Cuáles son las 3 etapas de clasificación de las infecciones pleurales? ¿Cuáles son las características y el estado del parénquima pulmonar en cada una?
(I) Exudativa: Pleura engrosada, escasos depósitos de fibrina y líquido pleural libre.
-> Parénquima: Elástico, logra reexpansión completa al evacuar cavidad pleural
(II) Fibrinopurulenta: Abundante depósitos de fibrina, líquido pleural turbio o purulento, presencia de lóculos.
-> Parénquima: Menor elasticidad, pulmón atrapado por depósitos de fibrina
(III) Organizada: Crecimiento de fibroblastos, pus espeso, tejido granulatorio en cavidad pleural
-> Parénquima: Pulmón rígido, no expande, atrapado por fibrosis
Síntomas, signos y hallazgos al EF más frecuentes de un empiema pleural:
Síntomas:
- Disnea
- Dolor torácico
- Anorexia
- Compromiso del estado general
Signos:
- Fiebre
- Tos con esputo mucupurulento
- Baja de peso
EF:
- Disminución de la movilidad, del murmullo pulmonar y matidez a la percusión del hemitórax comprometido
¿Cuándo se sospecha un empiema pleural? Describa el rol de la imagenología y diagnóstico del empiema pleural:
Se sospecha ante neumonía que no responde de manera adecuadada tratamiento ATB en 48-72 horas, también en todos los paientes que presentan un sepsis de foco no precisado.
En cuanto a estudio imagenológico:
Rx de tórax: Dentro de sus limitaciones; visualiza derrames >200mL en proyección posterioanterior y >50mL en lateral. NO diferencia derrame loculado de foco de consolidación pulmonar. Buen estudio inicial por disponibilidad.
- Además se recomienda la realización de Rx de tórax cada 24-48h hasta la resolución del cuadro agudo.
TC con contraste: Precisa detalladamente las características del parénquima, la pleura y la ubicación de las loculaciones (signo de la división pleural)
Ecografía torácica: Se utiliza principalmente para los procedimientos asociados a un derrame/empiema pleural. También para obtener el líquido pleural que será posteriormente analizado.
Diagnóstico -> Mediante el análisis del líquido pleural, debe cumplir al menos una de las siguientes características:
-> Presencia de pus
-> Culitvo positivo
-> Tinciónde gram
Derrame loculado -> Acumulación de líquido en el espacio pleural (el espacio entre los pulmones y la pared torácica) que está tabicado o dividido en compartimentos por adherencias fibrinosas.
Foco de consolidación pulmonar -> Región del pulmón donde el aire que normalmente llena los alvéolos (los pequeños sacos de aire) es reemplazado por líquido, pus, sangre, células u otro material sólido. Esto provoca que el tejido pulmonar en esa área se vuelva más denso o “consolidado”
En contexto de empiema, qué sugiere un pH <7.2, LDH>1000U/L, glucosa <40mg/dL o la presencia de loculaciones.
pH <7.2 -> Predictor mala evolución clínica, probablemente requiera de una pleurostomía o una intervención quirúrgica.
LDH>1000U/L, glucosa <40mg/dL o la presencia de loculaciones: Baja probabilidad de que el derrame será resuelto únicamente con ATB.
Complicaciones del empiema:
- Formación abcesos
- Fistulización de la piel “Empiema necessitatis”
- Fístula broncopleural
- Osteomielitis costal/vertebral
- Pericarditis
-Fibrotórax
Pilares del manejo inicial del empiema:
- Control del foco infeccioso
- Drenaje de la cavidad pleural
- Lograr expansión pulmonar completa
Describa manejo ATB de los empiemas pleurales:
Explique los procedimientos de drenaje por toracocentesis y por pleurostomía
Toraconcentesis -> Se utiliza una aguja (conectada a jeringa o cater usualmente) y se extrae una cantidad limitada de líquido para análisis (dx.) o para aliviar síntomas como la dificultad para respirar causada por un gran derrame (terapéutico). Se desconoce su utilidad en cuanto al tratamiento del empiema pleural en etapa exudativa.
Pleurostomía -> Procedimiento quirúrgico donde se instala tubo de drenaje pleural (28 french, últimamente muy usadas las pigtail/14 french). Cumple función de drenar el líquido y fusionar la pleura parietal con la visceral (pleurodesis), evitando recurrencia de derrames o neumotórax. Indicado en etapas exudativas o fibrinopurulentas iniciales, etapas más tardías se ocluye el drenaje.
Explique la diferencia de los procedimientos de drenaje, decorticacción y aseo por videotoracoscopía asistida (VATS) y por toracotomía:
Drenaje, decorticacción y aseo por VATS: Indicada uando falla el drenaje con pleurostomía en la etapa exudativa, 1ra línea de tto en etapa firbinopurulenta y puede usarse en algunos casos de empiema pleural organizado. Corresponde a un proceso NO invasivo mediante una insición menor (4cm aprox) y se introduce una cámara que permite trabajar mediante el uso de los intrumentos por otras pequeñas insiciones. Menor estadía hospitalaria y mayores resultados estéticos
Drenaje, decorticacción y aseo por toracotomía: Indicado en presencia de peel grueso, pacientes incapaces de tolerar la ventilación monopulmonar y si es que una VATS no se logran cumplir todos los pilares del tratamiento. Corresponde a un proceso invasivo con qx abierta (15-20cm)
Drenaje -> Tubos de drenaje
Decorticación -> Remoción de la corteza/el peel
Aseo -> Solución salina para eliminar restos
Explique el uso de fibrinolíticos en el empiema pleural, ¿para qué se usan? ¿Cuáles se usan? ¿Cómo se usan? ¿Cuáles son sus efectos adversos?
- Se utilizan para romper las capas/coágulos de fibrina disminuyendo la viscosidad del componente gelatinoso del líquido pleural y se busca debridar la capa restrictiva de firbina presenta sobre la superficie pleural.
Se administan por vía intrapleural:
- eEstreptoquinada 250.000 UI
- Activador tisularde plasminógeno 4mg
Para su efecto se camplea la pleurostomía y se le pide al paciente que cambie de posición cada 20 minutos para distribuir homogéneamente el fármaco. Tras 6 horas de desclampea y continua la aspiración.
Efectls adversos: Hemorragia, dolor y fiebre.
Indique las distintas alternativas de tratmiento existentes para el empiema pleural según la etapa en la que este se encuentre (Exudativa-Fibrinopurulenta-Organizada)
Exudativa:
- Drenaje por pleurostomía
- Drenaje y aseo por VATS
Fibrinopurulenta:
- Drenaje, decorticación y aseo por VATS.
- Drenaje, decorticación y aseo por toracotomía.
- Drenaje por pleurostomía + fibrinolisis
Organizada:
- Drenaje, decorticación y aseo por VATS.
- Drenaje, decorticación y aseo por toracotomía.
Respecto al empiema mencione:
- % de morbilidad
- % de mortalidad
- Factores asociados a mal pronóstico
- % de morbilidad: 20-30%
- % de mortalidad: 3,5-20%
- Factores asociados a mal pronóstico: >70 años, neoplasia, fiebre al momento de qx, deterioro hemodinámico, infecciones por S. Aureus, Klebsiella pneumoniae o Acinobacter baumanii y necesidad de reoperación o paciente en UCI.
¿Cuál es la definición de síndrome de ocupación pleural? ¿Cuáles son sus principales síntomas?
Presencia de diferentes elementos (gaseoso-sólido-líquido) en la cavidad pleural y constituido por un conjunto de síntomas poco específicos (tos, dolor torácico y disnea).
¿Cuál es el porcentaje de casos de Sd. ocupación pleural en los cuáles a pesar de hacer un estudio a cabalidad no se logra encontrar la causa del derrame?
10-25%
¿Por qué nervios está inervada la pleura parietal? ¿Quién se encarga de su irrigación?
- Inervada por los nervios costales y frénicos, haciéndola muy sensible a estímulos dolorosos.
- Irrigación dada por la circulación sistémica.
¿Cómo es la inervación de la pleura visceral? ¿Quién se encarga de su irrigación?
- Posee inervación autonómica
- Su irrigación es dependiente de la circulación pulmonar.
