Nódulo/masa cervical, nódulo tiroideo y CA tiroides + flujograma GES Flashcards
(73 cards)
1
Q
¿Cómo se define un nódulo/masa cervical?
A
-> Lesión anormal que es visible, palpable y/o visualizada en un estudio imagenológico.
2
Q
¿Dónde debe ubicarse una masa cervical topográficamente para considerarse como tal?
A
Caudal al reborde mandibular, cefálico a la cintura escapular y en profundidad a la piel.
3
Q
¿Cómo influye la edad respecto al % de malignidad en las masas cervicales?
A
-> En niños y jóvenes el 80% de estas son benignas.
-> En adultos >40 años un 50-60% corresponde a etiología maligna.
4
Q
¿Qué es el cáncer escamoso?
Cuál es su principal factor de riesgo para que se desarrolle en:
- Cavidad oral/laringe/hipofaringe
- Orofaringe
A
-> Que proviene de las células escamosas, células presentes en piel y mucosas. Es el principal diagnóstico diferencial maligno.
->Cuando este de desarrolla en cavidad oral/laringe/hipofaringe su principal FR es el tabaco y cuando este se desarrolla en orofaringe su principal FR es el VPH.
5
Q
Elementos importantes a indagar en la anamnesis remota de una masa cervical
:
A
- Traumatismos
- Radiación
- Qx previas
- Tabaco
- Antecedentes mórbidos (inmunodeficiencia e ITS principalmnete)
6
Q
Síntomas importantes a indagar en una masa cervical:
A
-> Usualmente son asintomáticos y corresponde a un hallazgo incidental, pero se debe indagar:
Disfonía, voz bitonal, disfagia y manifestaciones de compromiso del estado general (diaforesis nocturna, astenia, adinamia, baja de peso y fiebre).
7
Q
¿Qué debe indagarse respecto a la masa en el examen físico? ¿Qué otra área debe inspeccionarse dirigidamente?
A
- Ubicación, tamaño, consistencia, adherencia a estructuras vecinas y planos profundos de la lesión.
- Debe evaluarse cavidad oral y posteriormente (no debe ser inmediato) evaluación de mucosas faríngeas mediante laringoscopía directa/indirecta
8
Q
¿Cómo se realiza el diagnóstico de masa cervical? ¿Qué herramienta se usa como una primera orientación para posibles etiologías de la masa?
A
- Es un dx clínico y sindromático
- Se utiliza la clasificación de Lahey
9
Q
¿Según qué parámetro se dividen los tumores dentro de la clasificación de Lahey? ¿Cuáles son sus subclasificaciones?
A
-> Según su ubicación, habiendo 2 grandes clasificaciones.
- Tumores de línea media
- Tumores laterales, que a su vez se dividen según si son únicos o múltiples.
10
Q
Mencione las posibles etiologías de un tumor de línea media según la clasificación de Lahey:
A
- Tiroides ectópico
- Quiste tirogloso
- Quiste epidérmico o teratoma
- Adenoma del itsmo tiroideo
- Linfonodo delfiano/prelaringeo
11
Q
Mencione las posibles etiologías de un tumor lateral y único según la clasificación de Lahey:
A
- Quiste y fístula branquiales
- Tumores de parótida-submaxilar
- Malformación linfática
- Tumor del cuerpo carotídeo/Paraganglioma
- Schwanoma
- Tumores vasoformativos
- Metástasis
- Lipoma
- Teratoma lateral
12
Q
Mencione las posibles etiologías de tumores laterales y múltiples según la clasificación de Lahey:
A
A grandes rasgos corresponden a adenopatías, que pueden ser de causas:
- TBC
- Infecciosas
- Metastásicas
- Linfomas
13
Q
Manejo inicial de una masa cervical:
A
- Evaluar si existen signos y síntomas de infección bacteriana, si este es el caso dar ATB.
- Si los ATB no solucionan sintomatología o si inicialmente no existían síntomas/signos para sospechar infección bacteriana evaluar si existe al menos 1 hallazgo de riesgo aumentado de malignidad.
- En caso de no poseer este criterio, realizar ecografía cervical y en base a esta determinar un plan para seguimiento.
- En caso de poseer al menos uno, realizar EF exhaustivo de faringe, base de la lengua, laringe y adicionalmente realizar ecografía cervical.
- Respecto a la ecografía cervical:
- Si existen dudas o hay varios dx diferenciales, realizar TC con contraste o RM, también de ser necesario puede realizarse biopsia ya sea con aguja fija o quirúrgica.
- Si ecografía permite llegar a un dx, realizar tto en base a este.
- Si ecografía no llega a un dx y la masa es quística se deben realizar exámenes complementarios basados en historia y examen físico (dentro de ellos EDA y biopsia abierta). Una vez llegado al diagnóstico dar manejo acorde a este.
Esquema de la p.370 del manual de qx.
14
Q
¿Cómo se produce un quiste del conducto tirogloso?
A
-> Lesión congénita que se origina en la falla de la obliteración del conducto tirogloso durante la migración de la tiroides a su posición durante el desarrollo embrionario.
15
Q
Describa la lesión típica del quiste del conducto tirogloso. ¿Cuándo presenta síntomas?
A
Quiste blando ubicado en línea media, móvil que asciende con la protrusión lingual.
Usualmente asintomático excepto cuando alcanza tamaños muy grandes (sobretodo en niños) o cuando se sobre infecta.
16
Q
Complicaciones del quiste del conducto tirogloso:
A
- Fistulización a la piel
- Sobreinfección
- Desarrollo de malignidad (1% casos)
17
Q
Manejo del quiste del conducto tirogloso:
A
-> Resección quirúrgica
18
Q
Respecto al quiste dermoide, quiste epidérmico y teratoma ¿Cuál es el origen de su lesión?
A
-> Origen ectodérmico, son lesiones congénitas.
19
Q
Describa la lesión típica de los quistes dermoides, epidérmicos y el teratoma.
A
Lesión blanda, móvil e indolora. Asintomáticos pero pueden sobreinfectarse.
20
Q
¿Cómo se realiza el dx de los quistes dermoides, epidérmicos y el teratoma? ¿Cuál es su tratamiento?
A
-> Dx definitivo mediante estudio histológico
-> Su manejo viene dado por la resección quirúrgica al momento del dx.
21
Q
¿Cuáles son las 5 causas a gran escala de adenopatías reactivas?
A
- Infecciosas
- Enfermedades inmunoinflamatorias
- Reacciones de hipersensibilidad
- Neoplásicas
- Fármacos
22
Q
Mencione causas virales, bacterianas, fúngicas y protozoarias de tipo infecciosas de adenopatías reactivas:
A
Virales: Esptein-Barr, citomegalovirus, VIH, sarampión, varicela, rubéola.
Bacterianas: Fiebre tifoidea, TBC, sífilis
Protozoos: Toxplasmosis
Hongos: Coccidioidomicosis
23
Q
Mencione enfermedades inmuno inflamatorias que causan adenopatías reactivas:
A
- AR
- LES
- Sarcoidosis
- Amiloidosis
24
Q
Mencione reacciones de hipersensibilidad que causan adenopatías reactivas:
A
- Reacción a drogas
- Enfermedad del suero
- Enfermedad de depósito
- Enfermedad de Gaucher, Fabry, Neuman-Pick, Tangier.
-> Las enfermedades de Gaucher, Fabry, Niemann-Pick y Tangier son un grupo de enfermedades metabólicas hereditarias raras conocidas como lipidoses o enfermedades de almacenamiento lisosomal. Esto significa que son causadas por la acumulación de ciertas grasas (lípidos) en las células del cuerpo debido a la deficiencia o mal funcionamiento de enzimas que normalmente descomponen estas grasas
25
Mencione neoplasias que causan adenopatías reactivas:
- Leucemias agudas
- Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin
- Neuroblastoma
- Histiocitosis
26
Mencione fármacos que causan adenopatías reactivas:
- Alopurinol
- Atenolol
- Captopril
- Carbamazepina
- Penicilina
- Cefalosporinas
- Oro
- Hidralazina
- Fenitoína
- Sulfonamidas
27
¿Qué es un lipoma? ¿En qué zona es menos frecuente?
-> Tumor de partes blandas más frecuente. Es poco frecuente que se ubique por sobre la cintura escapular.
28
Manejo del lipoma según tamaño:
<5cm: Seguimiento siempre y cuando no crezca, sea asintomático y no existan hallazgos ecográficos que permitan sospechar liposarcoma.
>5cm: Extirpación quirúrgica*
29
Describa la clínica del tumor del glomus/cuerpo carotídeo.
¿A qué se asocia un aumento en su incidencia?
-> Masa cervical pulsátil ubicada lateral al hueso hioides y por debajo del ángulo mandibular, presentan movilidad horizontal pero NO presentan movilidad vertical (signo de Fontaine), puede presentar frémito.
-> Su incidencia parece ser proporcional a la altitud, de modo que los estímulos de hipoxia crónica inducirían hiperplasia del cuerpo carotídeo.
30
Estudio y tratamiento del tumor de cuerpo carotídeo:
-> Estudio inicial es eco doppler, eventualmente puede complementarse con RM/TAC en fase angiográfica.
-> Su tratamiento es quirúrgico.
31
Describa por qué se producen las masas cervicales de arcos branquiales, ¿En qué arco branquial son más comunes?
-> Son lesiones de origen congénito que ocurren por cierre anómalo de los arcos, pudiendo formar quistes, senos o fístulas.
Ordenados por frecuencia en los arcos:
2do arco > 1er arco >3er y 4to arco
32
Describa la clínica de las masas cervicales originadas por anomalías de los arcos branquiales:
¿Cuál es su tratamiento?
-> Asintomáticas, blandas y móviles, ubicadas en la región lateral cervico-facial. Se pueden sobreinfectar.
-> Su tto es la resección qx.
33
¿En qué tipo de adenopatías sospecho que su causa puede ser una neoplasia hematológica?
-> Adenopatías cervicales asociadas a síntomas B y con parámetros de inflamación alterados (VHS/PCR).
34
¿Cómo se hace el diagnóstico de una neoplasia hematológica? ¿Cuál es su tratamiento?
-> Su diagnóstico es mediante estudio histológico el cual también permite su tipificación.
-> Su tratamiento es sistémico, usualmente con quimioterapia.
35
Las adenopatías cervicales generadas por metástasis, ¿a metástasis proveniente de qué zona se asocian?
-> Patologías de cabeza y cuello, tumores de tórax, abdomen, pelvis y extremidades superiores e inferiores.
36
¿Qué etiologías incluye el cáncer diferenciado de tiroides (CDT)? ¿A qué % de los CA de tiroides corresponden?
- Cáncer papilar y cáncer folicular, abarcan el 90% de todos los CA de tiroides.
37
¿Cuál es el cáncer tiroideo que no se produce sobre las células del epitelio folicular? ¿A qué células afecta?
-> Cáncer medular, el cual afecta células parafoliculares.
38
Ordene los siguientes CA por frecuencia
- Medular
- Anaplásico
- Papilar
- Folicular
Papilar > Folicular > Medular > Anaplásico
39
¿Cuál es el factor de riesgo más importante a indagar en el desarrollo de CA tiroideo? ¿Qué efectos tiene este FR a nivel del genoma?
-> Exposición a radiación ionizante, antes de los 15 años de edad es mucho más significativo (llevan de una probabilidad de desarrollo de 0.1% a 2% al año). Esta asociación es más significativa en CA papilar que folicular.
-> Produce mutaciones genéticas que provocan malignidad.
40
¿Existe predominio en función del sexo para el desarrollo de Ca de tiroides?
Sí, afecta más a mujeres
41
Mencione los principales oncogenes y supresores tumorales afectados para el caso de los CDT:
Oncogenes: BRAF, RAS, RET/PTC y PAX8/PPARy
Supresores tumorales: PTEN y la fosfatasa implicada en la activación dela vía Pl3k.
42
Principales factores de riesgo para CA tiroides:
- Radioterapia por patología de cabeza y cuello especialmente siendo menor de 15 años (+ importante).
- Exposición a desastres ambientales y bélicos (Ej: Chernobyl)
- Obesidad
- Antecedentes familiares CDT (2 o más familiares de primer grado)
- Presencia de neoplasias endocrinas múltiples (NEM) y endocrinopatías -> Aumentan p(x) CA medular tiroides
- Sd. Cowden (NEM1), Werner, poliposis colónica familiar y acromegalia -> Aumentan p(x) carcinoma no medular.
- Enfermedades autoinmunes, sobretodo Graves y Hashimoto
- Ingesta de yodo (Déficit de yodo aumenta carcinoma folicular, pero esto no puede probarse en Chile pq no existe la deficiencia)*
- Fuentes naturales como vulcanismo***
- Procedimientos radiológicos (mamografía-rx)***
-
-
## Footnote
asterisco significa que el manual decía eran controversiales
43
¿Qué son las neoplasias endocrinas múltiples (NEM)? ¿Cómo se subdividen?
-> Enfermedades genéticas autosómicas dominantes que predisponen a la formación de tumores en múltiples glándulas endocrinas. Se subdividen en:
- NEM 1/Sd. Werner -> Implica que existan tumores en al menos 2 de estas áreas: Paratiroides, hipófisis y páncreas endocrino
-NEM 2 -> Se debe a mutaciones del protooncogen RET. Se subdivide en 2A y 2B.
44
¿Cuáles son los grupos de niveles cervicales de linfonodos? Indique su número y nombre
I -> Submandibulares (Hioides)
VI -> Grupo central (Hioides hacia abajo, comprenden el cricoides)
II, III, IV -> Laterales
V -> Triángulo posterior/Cadena cervical transversa
45
¿Cómo transcurre el drenaje linfático de la tiroides por los distintos grupos?
VI (ganglios prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales) -> II, IIII, IV (linfonodos yugulares) -> V
46
Mencione el nervio que inerva todos los músculos de la laringe menos el cricotiroideo:
Mencione el nervio que inerva al músculo cricotiroideo:
Todos menos cricotiroideo -> N. Laríngeo recurrente
Cricotiroideo -> Nervio laríngeo superior
47
¿Qué consecuencias trae que el N. Laríngeo recurrente se vea dañado por infiltración o lesión durante una tiroidectomía?
-> Parálisis de cuerda vocal (unilateral)
-> Afonía o compromiso respiratorio grave (bilateral)
48
¿Qué consecuencias trae que el N. Laríngeo superior se vea dañado?
¿Qué arteria transcurre en trayectoria paralela a este nervio?
-> Hipofonía transitoria
-> La A. Tiroidea superior
49
¿Cuál es la principal función de las células C/Parafoliculares?
-> Secreción de calcitonina
50
Cuáles son los 5 tipos de CA de tiroides?
- CA medular de tiroides
- CA indiferenciado/anaplásico
y CDT (93% casos) que se subdivide en:
- Papilar
- Folicular
- Células de Hurtle
51
Respecto al CA papilar describa:
- % respecto de todos los CA tiroideos:
- Predominio por sexo
- Diseminación
- Uni/multifocal y metástasis
% respecto de todos los CA tiroideos: 80%
Predominio por sexo: Predominio mujeres
Diseminación: Linfática a ganglios cervicales
Focalidad y metástasis: 50% multifocales, 2-10% hacen metástasis a pulmón y/o hueso.
52
Respecto al CA folicular describa:
- % respecto de todos los CA tiroideos:
- Predominio en quiénes
- Diseminación
- Uni/multifocal
- Cómo se diferencia de adenoma
- % respecto de todos los CA tiroideos: 11%
- Predominio en quiénes: Mujeres entre 40-60 años y en regiones con deficiencia de yodo
- Diseminación: Hematógena
- Uni/multifocal: Unifocal, usualmente sin compromiso nodal
- Cómo se diferencia de adenoma: Se extienda a través de la cápsula tiroidea o presenta invasión capsular
53
Respecto al CA medular describa:
- % respecto de todos los CA tiroideos:
- Características de la neoplasia
- Cuáles son sus 2 presentaciones (causas)
- Sintomatología y metástasis:
- % respecto de todos los CA tiroideos: 4%
- Características de la neoplasia: Es productora de calcitonina
- Cuáles son sus 2 presentaciones (causas): Esporádica (80%) o hereditaria (NEM 2/CA medular familiar)
- Sintomatología y metástasis: Síntomas compresivos (15%), 50% presenta metástasis ganglionares al momento del dx y un 5% a distancia (pulmón, hígado, óseo, cerebro y/o piel)
54
Respecto al CA de células de Hurtle describa:
- % respecto de todos los CA diferenciados
-Mortalidad:
- Presentación a nivel celular:
- % respecto de todos los CA diferenciados: 3%
-Mortalidad: 8% a los 5 años, es más agresivo.
- Presentación a nivel celular: Hipercelularidad, con más de un 75% de células de Hurtle y linfocitos escasos o ausentes
## Footnote
Célula de Hurtle-> Células foliculares tiroideas que han sufrido metaplasia
55
Respecto al CA anaplásico de tiroides describa:
- % respecto de todos los CA indiferenciados
- Resultados al tratamiento:
- En quiénes se presenta:
- Diseminación:
- % respecto de todos los CA indiferenciados: 2%
- Resultados al tratamiento: Malos, es muy agresivo
- En quiénes se presenta: >65 años con antecedente de cáncer diferenciado
- Diseminación: Linfática, principalmente por los grupos II, III, IV y VI
56
Síntomas que deben indagarse ante sospecha de CA tiroideo:
- Síntomas asociados a hipo e hipertiroidismo
- Disfonía, dolor, disfagia y disnea (potencial malignidad)
- Crecimiento acelerado de nódulos palpables/adenopatías.
57
¿Qué estudio se realiza para le diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides (CDT)? ¿Qué hacer en caso de nódulo >1cm?
-> Ecografía cervical
-> Nódulo mayor a 1cm realizar punción aspirativa aguja fina (PAAF)
58
¿Qué es la escala TI-RADS?
-> Corresponde a una herramienta de evaluación inicial acorde a los resultados de la ecografía, la cual clasifica la tiroides y le asocia un riesgo de malignidad
59
¿Cuáles son las clasificaciones de la escala TI-RADS?
TI-RADS 1 -> Tiroides normal
TI-RADS 2 -> Nódulos benignos -> 0% malignidad si el patrón es notoriamente benigno
TI-RADS 3 -> Nódulos probablemente benignos -> <5% malignidad
TI-RADS 4 -> se subdivide en:
4a: Nódulos inciertos -> 5-10% malignidad
4b: Nódulos sospechosos -> 10-50% malignidad
4c: Nódulos muy sospechosos -> 50-85% malignidad
TI-RADS 5 -> Nódulos probablemente malignos -> >85% malignidad
TI-RADS 6-> Malignidad ya detectada por biopsia o punción
60
¿Cuándo se solicita TAC o RM en contexto de Ca de tiroides?
-> Enfermedad extensa o de rápido crecimiento
-> Sospecha de compromiso de tráquea, esófago o vasos cervicales
-> En caso de tumores de gran tamaño (TAC cervical + TAC tórax)
61
Objetivos de la etapificación de CA tiroideo según MINSAL:
- Definición de tamaño, ubicación, multifocalidad y extensión peritiroidea
- Evaluar compromiso ganglionar
- Descartar patología cervical coexistente
- Definir extensión a estructuras vecinas
62
¿Qué es el sistema Bethesda?
-> Sistema que clasifica acorde a la evaluación citológica por biopsia (PAAF). Se utiliza según el riesgo encontrado previamente en la escala TI-RADS
63
¿Cuáles son las clasificaciones y conductas asociadas en el sistema Bethesda?
I-> No concluyente, repetir PAAF
II -> Benigno, control clínico y ecográfico anual
III -> Lesión focular incierta (6-18% malignidad). Repetir PAAF y si persiste decisión conjunta con endocrinología (Qx/observación)
IV-> Neoplasia folicular (25-40% malignidad). Requiere confirmación histológica por lo que debe ir a Qx. Según resultados decidir si realizar lobectomía (parte de la tiroides) o tiroidectomía total.
V-> Malignidad 50-75%. Derivar Qx.
VI -> Carcinoma pailar de tiroides 99%. Derivar Qx.
64
Describa el manejo inicial de nódulo tiroideo benigno, ¿Cuándo se debe cambiar este manejo?
-> Control clínico, ecográfico y de función tiroidea de manera anual.
-> En caso de crecimiento de un nódulo mayor al 20%, cambios en su patrón ecográfico, aparición de otros nódulos u hallazgos sugerentes en ecografía, realizar PAAF.
Ante duda del dx derivar
65
Describa el manejo dada por especialista en las siguientes situaciones:
- Tumores tiroideos pequeños sin adenopatías asociadas
- Resto de los pacientes
- Tumores tiroideos pequeños sin adenopatías asociadas: Lobectomía, tiroidectomía total o vigilancia activa según criterio del especialista.
- Resto de los pacientes: Tiroidectomía total + disección de compartimentos linfonodales afectados.
-> Posteriormente se evalúa el tratamiento adyuvante con radioyodo.
66
Describa el pronóstico de:
- Px con CDT a grandes rasgos:
- CA papilar
- CA folicular
- CA medular
- CA anaplásico
- Px con CDT: Sobrevida a los 10 años de 92-93%, mujeres <55 años tienen aún mejores resultados. Deben realizarse chequeos de por vida clínicos, ecográficos y medición sérica de tiroglobulinas asociadas a medición de anticuerpo anti-tiroglobulina y TSG.
- CA papilar: Sobrevida a los 10 años de 98% en etapa I-II y 93% en etapa III y 51% etapa IV.
- CA folicular: Si no presenta invasión vascular su tasa de recidiva es 0-7% y si es una invasión vascular menor entre 0-5%.
- CA medular: Seguimiento con función tiroidea, niveles de calcitonina y antígeno carcinoembrionario. Supervivencia a los 5 años para estadíos entre I-III es del 93%, mientras que para IV es 28%.
- CA anaplásico: Fatal, no posee cura. Sobrevida es aproximadamente 5 meses post diagnóstico y la tasa de supervivencia a 1 año es del 20%.
67
Respecto al flujograma GES, ¿Cuánto es el tiempo en el cual debe hacerse la etapificación del CA tiroideo?
-> Máximo 45 días desde la confirmación diagnóstica. Para el caso de CA anaplásico esta debe hacerse en 7 días tras la confirmación del dx.
68
69
Respecto al tratamiento quirúrgico, indique los plazos que deben cumplirse para las siguientes etapas/tipos de CA tiroideo:
- CA diferenciado de alto riesgo y medular de tiroides
- CA diferenciado de tiroides de riesgo intermedio
- CA diferenciado de tiroides de riesgo bajo
- CA anaplásico
- CA diferenciado de alto riesgo (metástasis o invasión local extensa) y medular de tiroides: 90 días desde el dx.
- CA diferenciado de tiroides de riesgo intermedio: 6 meses desde el dx.
- CA diferenciado de tiroides de riesgo bajo: 9 meses desde el dx.
- CA anaplásico: 7 días desde la indicación médica.
70
Dentro de la guía GES se indica la "re-estadificación", el "tratamiento sistémico" y el "complementario". Describa que es cada uno de estos y defina sus plazos.
Re-Estadificación: Busca evaluar la extensión de la enfermedad basándose en el informe patológico de la pieza quirúrgica y otros estudios postoperatorios, determina si se requiere de algún otro tratamiento. Debe hacerse 4 meses luego de la cirugía
Tratamiento sistémico: Se refiere a terapias que afectan todo el cuerpo como yodo radioactivo y quimioterapia. Tienen un plazo para realizarse de 60 días desde la indicación médica de la terapia.
Complementario: Tratamiento que busca disminuir la posibilidad de recidiva, puede ser mediante nuevas qx o yodo radiactivo. Tiene un plazo de 90 días desde la indicación médica.
## Footnote
Si entendí bien el sistémico busca acabar con la enfermedad mientras que el complementario busca reducir/evitar la recidiva.
71
¿En qué condiciones se usa yodo radioactivo?
El yodo radiactivo es una herramienta fundamental en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides que conserva la capacidad de captar yodo, utilizándose principalmente después de la cirugía para eliminar tejido residual y tratar metástasis. No es eficaz para el cáncer medular ni anaplásico de tiroides.
72
Respecto al seguimiento, el primer control y la rehabilitación establecidos por el GES para el CA de tiroides, ¿cuáles son sus plazos?
Primer control -> 90 días máximo desde la indicación médica
Rehabilitación -> 30 días máximo desde la indicación médica. No es para todos, principalmente para pacientes que el tto puede haberlos dejado con complicaciones en su voz o efectos secundarios significativos.
73
Hallazgos sospechosos y posible aumento de malignidad en nódulo cervical:
- >40 años
- Tabaco y OH
- Faringitis crónica o disfagia
- Otalgia ipsilateral a la masa
- Úlcera oral o faríngea
- Cambio reciente de voz
- Pérdida reciente de audición, epistaxis u obstrucción nasal
- Antecedente CA cabeza y cuello
- Masa cervical no dolorosa
- Lesiones de piel
- Asimetría de tonsilar
