Infección quirúrgica e intrahospitalaria y sepsis en cirugía Flashcards
Revisar lo hice con sueño* (72 cards)
1
Q
Defina infección:
A
Invasión y multiplicación de microorganismos en un tejido vivo.
2
Q
En el caso de las infecciones en sitio quirúrgico (ISQ), ¿Qué tipo de etiología es más probable?
A
Bacteriana
3
Q
¿Cómo se define una infección en el sitio quirúrgico (ISQ)?
A
Cualquier secreción purulenta, absceso o celulitis en el sitio de intervención en los 30 días siguientes a la operación.
4
Q
¿Cómo se define “contaminación” en un contexto quirúrgico?
A
Presencia de microorganismos en una zona/tejido fisiológicamente aséptica pero sin ocasionar daño.
5
Q
Nombre las clasificaciones de heridas quirúrgicas según el grado de contaminación:
A
-> Limpia
-> Limpia-contaminada
-> Contaminada
-> Sucia
6
Q
Defina las características y mencione riesgo de infección tolerado en una herida quirúrgica clasificada como “limpia”:
A
- Son realizadas en ambientes controlados de forma aséptica (quirófano), sin quiebre de la técnica
- No existe procesos inflamatorios activos en el paciente
- No se comprometen tractos colonizados
Su riesgo de infección tolerado es 2%
Riesgo infección tolerado -> porcentaje esperado y aceptable de Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) para cada tipo específico de herida, asumiendo que se han seguido todas las buenas prácticas quirúrgicas y protocolos de prevención de infecciones. (se espera que ese porcentaje o menos tenga complicaciones)
7
Q
Defina las características y mencione riesgo de infección tolerado en una herida quirúrgica clasificada como “limpia-contaminada”:
A
- Procedimiento realiza en quirófano sin inflamación aguda
- Existe transgresión mínima a un tracto colonizado o transgresión de la técnica quirúrgica en cirugía limpia que podría llevar a contaminación accidental.
Riesgo de infección tolerado 3-11%
8
Q
Defina las características y mencione riesgo de infección tolerado en una herida quirúrgica clasificada como “contaminada”:
A
- Herida que no se realiza en un medio y/o materiales estériles o realizada en quirófano pero con hallazgo de inflamación aguda no purulenta
- Transgrede de manera importante un tracto colonizado
- Cirugías limpias contaminadas que tuvieron transgresión de la técnica qx y traumatismos penetrantes <4 horas se consideran como heridas contaminadas.
Riesgo infección tolerado 11-17%
9
Q
Mencione ejemplos de cirugías que tienden a producir heridas de tipo “limpias”
A
- Qx oftalmológica
- Tiroidectomía
- Safenoctomía
- Hernia inguinal electiva
9
Q
Defina las características y mencione riesgo de infección tolerado en una herida quirúrgica clasificada como “sucia”:
A
- Herida con inflamación bacteriana aguda
- Pus, perforación visceral
- Heridas traumáticas >4 horas sin intervención
- Heridas contaminadas con transgresión de la técnica quirúrgica
Riesgo de infección tolerado de 17-40%
10
Q
Mencione ejemplos de cirugías que tienden a producir heridas de tipo “limpias-contaminadas”
A
- Colecistectomía por colelitiasis
- Resección colónica con preparación
- Prostatectomía
- Salpingoligadura
- Corrección de reflujo vesico ureteral
10
Q
En Chile, ¿en qué cirugías realizadas a menor escala se encuentra un % de infecciones más altas? ¿A qué porcentaje corresponden?
A
- Tumores del SNC 1.83%
- Bypass coronario 1.73%
- Qx de prótesis de cadera 1.41%
10
Q
Mencione ejemplos de cirugías que tienden a producir heridas de tipo “contaminadas”
A
- Colecistectomía en colecistitis aguda
- Colectomía sin preparación
- Ureterostomía
- Empiema pleural en fase exudativa
10
Q
Mencione ejemplos de cirugías que tienden a producir heridas de tipo “sucias”
A
- Colangitis
- Peritonitis secundaria a apendicitis
- Abscesos
- Empiema pleural en fase fibrinopurulenta
- Fracturas expuestas
11
Q
¿Cuáles son las clasificaciones de infección de herida quirúrgica (IHQ) según tejido comprometido?
A
- Superficial -> Piel y/o tejido subcutáneo
- Profunda -> Tejido blando profundo (músculo y fascia)
- Órgano/espacio
12
Q
¿Cuál es la IAAS más frecuente en países de bajos y medios ingresos?
A
ISQ
13
Q
En Chile, ¿Qué lugar ocupa la ISQ en contexto de las IAAS más comunes?
A
Tercera más frecuente, abar4rcando 12.5%-18% de las IAAS del país
14
Q
En cuánto a las cirugías realizadas a mayor escala en Chile, ¿Cuáles de estas llevan más frecuentemente a infecciones?
A
- Cesáreas
- Colecistectomías por laparoscopía
- Hernias inguinales
Estos procedimientos no llevan a tanta infecciones como tal, sin embargo al ser tan comunes terminan desarrollando infecciones en una mayor proporción que las cirugías realizadas a menor escala
15
Q
¿Qué consecuencias trae la ISQ en cuanto a la mortalidad, instancia hospitalaria e inversión económica por paciente?
A
- Aumenta mortalidad en 1.9%
- Aumenta estancia hospitalaria 7 días aprox.
- Aumenta el gasto en 2 millones de pesos x paciente.
16
Q
En Chile, ¿en qué porcentaje de IAAS se identifica al agente etiológico?
A
29.71%
17
Q
Respecto a las siguientes intervenciones, en qué porcentaje se identifica su agente etiológico cuando presentan una ISQ;
- Tumores SNC
- Qx prótesis de cadera
- Bypass coronario
- Cesáreas
- Colecistectomía por laparoscopía
A
- Tumores SNC: 66.7%
- Qx prótesis de cadera: 61.4%
- Bypass coronario: 61.4%
- Cesáreas: 20.86%
- Colecistectomía por laparoscopía: 15.5%
18
Q
¿Cuándo es más probable que ISQ pueda ser producida por contaminación por vía aérea?
A
Qx muy largas asociada a transgresión de normas de asepsia y antiasepsia.
19
Q
¿Cuáles son los focos más comunes de ISQ causada por diseminación hematógena/linfática?
A
- Genitourinaria
- Pulmonar
- Dental
20
Q
Describa las características de una infección de herida quirúrgica superficial:
A
- Compromete únicamente piel y tejidos blandos subcutáneos a la lesión
- Durante los 30 días post qx
Presenta al menos uno de los siguientes:
- Drenaje purulento
- Aislamiento de microorganismo
- Diagnóstico de IHQ por cirujano
- Al menos un síntoma/signo de inflamación
- Apertura deliberada de la herida quirúrgica (no cuenta si cultivo es negativo)
21
Mencione las condiciones que NO se incluyen dentro de IHQ superficial:
- Inflamación/secreción del sitio donde entra el punto
- Infección en la episiotomía o circuncisión de un RN
- Infección de una quemadura
- Compromiso de planos más profundos
## Footnote
Episiotomía -> Incisión quirúrgica que se realiza en el perineo (el área entre la vagina y el ano) durante el parto para agrandar la abertura vaginal y facilitar la salida del bebé
21
Describa las características de una infección de herida quirúrgica profunda:
- Se desarrolla hasta 30 días post qx si no hay un implante y hasta 1 año si hay implante.
- Involucra tejidos blandos profundos
Al menos una de las siguientes:
- Drenaje purulento de la zona sin compromiso de órgano o espacio del sitio operatorio
- Absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión
- Diagnóstico de IHQ profunda por el cirujano
- Dehiscencia de suturas espontánea o deliberada si paciente presenta al menos uno de los siguientes (a menos que cultivo esté negativo): Dolor localizado, irritación a la palpación, fiebre
22
Describa las características de una infección de herida quirúrgica de órgano y espacio:
- Se desarrolla hasta 30 días post qx si no hay un implante y hasta 1 año si hay implante.
- Involucra compromiso de cualquier órgano o espacio diferente de la incisión que fue abierto o manipulado durante el procedimiento qx.
Al menos una de las siguientes:
- Drenaje purulento sacado de un órgano/espacio por la incisión
- Microorganismo asilados de forma aséptica relacionados a órgano/espacio
- Absceso u otra evidencia de infección
- Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el cirujano
23
¿Cuáles son los principales factores de adición para identificar un px de alto riesgo de ISQ?
- Clasificación ASA igual o mayor a 3 (+1 punto)
- Qx contaminada o sucia (+1 punto)
- Procedimeinto qx superior al percentil 75 de lo esperado (demora más que el percentil 75 en realizarse) (+ 1 punto)
## Footnote
Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists): Es un sistema de estratificación del riesgo físico preoperatorio para los pacientes que van a someterse a cualquier tipo de anestesia (general, regional o local con sedación).
24
¿Cuáles son los 3 agentes más frecuentes en ISQ en adultos?
1. S. Aureus-> 28%
2. Klebsiella pneumoniae -> 10.86%
3. Proteus Mirabilis -> 10.29%
25
Mencione los factores de riesgo para ISQ relacionados a el paciente:
- Edad
- Tabaquismo
- Comorbilidades
- Corticoides orales
- Focos de infección preexistentes
- Perfusión tisular disminuida
26
Mencione los factores de riesgo para ISQ relacionados a el perioperatorio:
- Uso inadecuado asepsia y antiasepsia
- No uso/inadecuado de profilaxis ATB
- Qx y/o hospitalización prolongada
- Técnica qx inadecuada
- Cuidados post operatorios
- Tipo de qx
27
¿Qué complicaciones locales puede tener una ISQ?
- Abscesos
- Celulitis
- Necrosis séptica
- Sepsis de foco en el sitio de la qx o por diseminación
28
¿A qué orienta la presencia de manifestaciones clínicas sistémicas (fiebre, leucocitosis) en ausencia de signos locales de infección?
- Probable IHQ se espacio/órgano o infección de un sitio distinto por diseminación hematógena
29
¿Qué tipo de diagnóstico es el de IHQ?
Clínico
30
Mencione el manejo de IHQ tanto superficiales como profundas:
En la superficial se realiza incisión + drenaje, a la profunda se le agrega terapia ATB según agentes esperados.
31
Respecto a la prevención de IHQ, ¿Qué recomendaciones con buena evidencia existen respecto a la profilaxis ATB parenteral?
- Administración de ATB solo cuando esté indicado basado en guías clínicas y buscar que la concentración bactericida sea máxima al momento de la incisión
- Administración de ATB parenterales antes de la incisión cutánea en cesáreas
- En procedimientos limpios y limpios contaminados NO administrar ATB extra tras el cierre de la incisión qx (incluso si se deja drenaje)
32
33
Respecto a la prevención de IHQ, ¿Qué recomendaciones con buena evidencia existen respecto a la profilaxis ATB NO parenteral?
- NO aplicar agentes ATB sobre la incisión qx para la prevención de ISQ
34
Respecto a la prevención de IHQ, ¿Qué recomendaciones con buena evidencia existen respecto a el control de la glicemia, la normotermia y la oxigenación?
- Control de glicemia durante todo el proceso perioperatorio y tener como meta niveles <200mg/dL en px diabéticos y sanos.
- Mantener normotermia perioperatoria
- Para px con función pulmonar normal sometidos a anestesia general con intubación endotraqueal, administrar un incremento de la FiO2, tanto intraoperativamente como post extubación, en el período posoperatorio inmediato para optimizar la llegada de O2 a los tejidos.
35
Respecto a la prevención de IHQ, ¿Qué recomendaciones con buena evidencia existen respecto a la profilaxis antiséptica?
- Px deben tomar baño/ducha (cuerpo completo) con jabón (antibacteriano o no) o bien agente antiséptico, por lo menos la noche anterior a la cirugía.
- Preparación de la piel para la cirugía se realiza con agente antiséptico, por lo menos la noche anterior al día de la cirugía.
36
Mencione la definición de sepsis según el consenso de sepsis-3. ¿Qué cambios trae este nuevo consenso en su definición?
Disfunción orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección.
Trae 3 cambios:
- Abandono de uso de los criterios SIRS
- Elimina las "sepsis severas" para la sepsis con disfunciones orgánicas
- Prescindir de la determinación de ácido láctico como tamizaje inicial.
37
¿Qué significa SIRS? ¿Qué se necesita para determinar su presencia? Dentro de lo anterior, ¿Qué criterios se necesitan?
SIRS = Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Para determinar su presencia se requiere de toma de signos vitales y un hemograma.
Los criterios para SIRS son 2 o más de la siguientes características:
- T° >38°C o <36°C
- FC >90lpm
- FR >20rpm o PaCO2 <32mmHg
- Leucocitos >12.000 o <4.000 o >10% de bandas inmaduras
38
¿Cuándo se piensan en un shock séptico?
Falla orgánica, compromiso cardiovascular y/o de la microcirculación asociado a hipoperfusión tisular (medida por lactato) causado por infección.
- El consenso sepsis 3 refiere que además en este habrá una presencia de hipotensión con requerimiento de vasopresores asociada a hiperlactemia >2mmol/L.
39
¿Qué sistemas propone el consenso sepsis 3 para detectar sepsis?
Propone los sistemas de puntuación:
- SOFA -> Usado en UCI principalmente
- SOFAq -> No requiere prueba de laboratorio, más rápido, orienta.
40
¿Cuáles son los criterios de qSOFA?
Se deben cumplir al menos 2:
- FR >=22rpm
- Glasgow <15
- PA sistólica <=100
Lo anterior se traduce en un alto riesgo de sepsis, no lo diagnóstica por sí mismo
## Footnote
Tengo entendido que qsofa con mayor a 2 criterios da paso para calcular el SOFA
41
¿Qué es la sepsis quirúrgica?
Cuadro de SIRS + infección que requiere una intervención quirúrgica para el control de la fuente / SIRS + infección dentro de los 14 días de un procedimiento mayor.
42
¿Qué parámetros evalúa la puntuación SOFA? ¿Cómo se interpreta?
Evalúa:
- Sistema respiratorio mediante PaO2/FiO2
- Coagulación mediante conteo de plaquetas
- Hígado mediante Bilirrubina
- Cardiovascular mediante PAM
- SNC mediante glasgow
- Función renal mediante creatinina y diuresis
Mayor puntaje equivale a una mayor disfunción orgánica, se asignan puntajes desde el 0 al 4 en función de valores de lo evaluado.
43
En contexto de la puntuación SOFA, describa a qué corresponden los puntajes asignados del 0 al 4 en la evaluación del sistema respiratorio
Se evalúa mediante valor PaO2/FiO2
0-> >=400
1-> 300-400
2-> 200-300
3-> 100-200 con soporte ventilatorio
4-> <100 con soporte ventilatorio
44
En contexto de la puntuación SOFA, describa a qué corresponden los puntajes asignados del 0 al 4 en la evaluación de la coagulación:
Se evalúa mediante recuento de plaquetas
0 -> >=150.000
1-> <150.000
2-> <100.000
3-> <50.000
4-> <20.000
45
En contexto de la puntuación SOFA, describa a qué corresponden los puntajes asignados del 0 al 4 en la evaluación del hígado
Se evalúa mediante bilirrubina
0-> <1.2
1-> 1.2-1.9
2-> 2-5.9
3-> 6-11.9
4-> >12
46
En contexto de la puntuación SOFA, describa a qué corresponden los puntajes asignados del 0 al 4 en la evaluación del SNC
Se evalúa mediante escala glasgow
0-> 15
1-> 14-13
2-> 12-10
3 -> 9-6
4 -> <6
47
En contexto de la puntuación SOFA, describa a qué corresponden los puntajes asignados del 0 al 4 en la evaluación cardiovascular
Se evalúa mediante PAM y dosis de ciertos fármacos:
0-> PAM >=70
1 -> PAM <70
2-> Dopamina <5 o uso de dobutamina cualquier dosis
3-> Dopamina 5.1-15 o uso <=0.1 epinefrina/norepinefrina
4 -> Dopamina >15 o epinefrina/norepinefrina >0.1
48
En contexto de la puntuación SOFA, describa a qué corresponden los puntajes asignados del 0 al 4 en la evaluación de la función renal
Se realiza mediante creatinina y diuresis en algunos estadíos
0-> <=1.2
1-> 1.2-1.9
2-> 2-3.4
3-> 3.5-4.9 / <500mL diuresis
4-> >5 /<200mL de diuresis
## Footnote
El manual repite el "<1.2" para 0 y 1, supongo el 0 es menor
49
¿Cuál es la principal causa de muerte en UCI no coronaria?
Sepsis
50
¿Cuál es la prevalencia de sepsis severa en pacientes críticos en Chile? ¿A qué porcentaje de moralidad se asocia?
-> Prevalencia de 40% con una mortalidad asociada de 27%
51
¿Cuáles son los focos infecciosos más frecuentes en sepsis grave?
- Respiratorio y abdominal.
- En cirugía de emergencia las infecciones intraabdominales pasan a ser la principal causa
52
Mencione los factores de riesgo para el desarrollo y mortalidad por sepsis:
- Mayor 60 años
- Necesidad de cirugía de emergencia
- Presencia de comorbilidades
53
En contexto de sepsis y shock séptico, qué espero encontrar en el estado mental:
- Apatía
- Respuestas tardías
- Indiferencia
- Inquietud
- Pensamiento deprimido
54
En contexto de sepsis y shock séptico, qué espero encontrar a nivel neuromuscular:
- Hipotonía
- Debilidad
- Temblores
- Movimientos involuntarios
- ROT disminuidos
- Parestesias
- Reflejos visuales y auditivos disminuidos
55
En contexto de sepsis y shock séptico, qué síntomas generales espero encontrar:
- Sed
- Vómitos
- Diarrea
- Oliguria
56
En contexto de sepsis y shock séptico, qué espero encontrar a nivel de respiración, temperatura y metabolismo:
- Disnea
- FR usualmente elevada
- Profundidad de la respiración variable y a veces irregular
- Metabolismo reducido
- Temperatura variable
57
En contexto de sepsis y shock séptico, qué espero encontrar en venas superficiales, pulso radial, corazón y volumen sanguíneo:
Venas superficiales:
- Colapsadas, pulsos yugulares invisibles
Corazón:
- Sonido del ápex débil, FC usualmente aumentada
Pulso radial:
- Disminuido
Volumen sanguíneo:
- Reducido
58
En contexto de sepsis y shock séptico, qué espero encontrar en la bioquímica sanguínea:
- Hemoconcentración o hemodilución
- O2 venoso reducido
- Diferencia de A-V de O2 aumentada
- CO2 arterial reducido
- Reserva alcalina reducida (bajo HCO3)
## Footnote
Diferencia A-V -> Arteriovenosa
59
¿Qué debería evaluarse en la clínica ante la sospecha de un paciente con sepsis?
- Hipotensión (PAM <65)
- Estado de conciencia
- Desequilibrio ácido-base e hipoxemia
- Disfunción renal (crea >1.2 o diuresis <0.5ml/kg/hr)
- Lactato aumentado (>2mmol)
- Disfunción hepática (bilirrubina >1.2)
- Trombocitopenia (<150.000)
60
¿Qué es el bundle de la sepsis? ¿Qué lo compone?
Son medidas del manejo inicial de la sepsis que deben ser implementadas dentro de la primera hora. Estas son:
- Medición de lactato plasmático, repetir en 2-4h si >2mmol/L.
- Tomar hemocultivos (2 muestras de mínimo 10ml de diferentes sitio de punción) antes de terapia ATB, evitar retardo >45 min en administrar los ATB.
- Administración ATB en dosis máximas recomendadas, en shock séptico emplear esquema combinado
- Infundir 30ml/Kg de cristaloides para hipotensión y/o en caso de lactato >=4mmol/L.
- Administrar vasopresores si hay hipotensión durante o después de la reanimación con fluidos para PAM >=65mmHg.
61
¿Cómo se relaciona el déficit de base (DB) con el lactato plasmático?
DB <-4 posee buena sensibilidad y especificidad para reconocer pacientes con lactato >3mmol.
62
¿Cuáles son los fluidos de elección para el inicio de la reanimación en sepsis? ¿Cuál está contraindicado?
Cristaloides, ya sea:
- Solución salina 0.9%
- Ringer lactato
Almidones contraindicados!
63
¿Cuándo se plantea el uso de albúmina en la administración de fluidos intravenosos de un paciente con sepsis?
Pacientes que requieren grandes cantidades de cristaloides (>3-4L), que persistan con permeabilidad capilar incrementada y/o que desarrollen hipoalbuminemia severa (<2.2g/dL)
64
¿Qué vasopresores se recomiendan para usar en pacientes con sepsis ante hipotensión? ¿Qué se recomienda para los pacientes que requieren vasopresores?
1. Noradrenalina como primera elección
2. Adrenalina
Se recomienda un monitoreo continuo de la PAM a través de una lineal arterial
65
En cirugía abdominal el objetivo primario debe ser controlar la fuente de infección, en este contexto, ¿Qué medidas se toman?
- Resección de intestino necrótico o perforado sin realizar ostomías. Cabos pueden cerrarse y en 24-48 horas re operar al paciente para ver la progresión o estabilización del daño.
66
¿Con qué técnica de cierre abdominal se obtienen los mejores resultados?
Vaccum pack technique (VPT), aunque la evidencia que sustenta su uso es pobre.
67
¿En cuánto aumenta la mortalidad de un paciente con sepsis en el cual no se acierta en el primer intento con el esquema ATB correcto?
Aumenta hasta 5 veces su mortalidad
