Endokrinologi: Osteoporose (patogenese, diagnostik, behandling)

Question 1

75 årig kvinde henvender sig til egen læge med rygsmerter gennem 3 uger. Smerterne opstod mens hun redte seng. Hun lå i sengen meget af tiden de første 2 uger, men nu går det bedre. Hun husker at moderen oplevede noget lignende, og endte med at få en svært deform ryg pga sammenfald. Ved objektiv undersøgelse er der normale krumninger. Ømhed af paravertebrale muskulartur lumbalt. Ingen distinkt ømhed. Lasegue negativ. Reflekser og muskelkraft intakt

Hvilken strategi er den mest rationelle ?

1. Udspørgning om risikofaktorer. Hvis der identificeres mindst én (udover familiær disposition) henvises til DXA
2. Henvise til DXA
3. Tage blodprøver (’osteoporosepakke’) og lade videre forløb afhænge af disse
4. Henvise til MR scanning af columna thoracolumbalis
5. Henvise til røntgen af columna thoracolumbalis

Answer 1

5. Henvise til røntgen af columna thoracolumbalis

Question 2

En 60 årig kvinde er henvist til DXA scanning efter at have pådraget sig en colles fractur. Scanningen viser nedenstående.

Hvilket udsagn er rigtigt ?

1. Negativt T-score tyder på osteoporose. Der er indikation for biokemisk screening mhp at kunne stille en endelig diagnose.
2. Negativ T-score er ensbetydende med osteoporose, uanset hvad blodprøverne viser.
3. Positiv Z-score taler imod osteoporose, men diagnosen kan alligevel stilles på baggrund af den tidligere collesfraktur.
4. Diagnosen osteoporose kan kun stilles på baggrund af BMD i columna
5. Ingen af de ovennævnte

Answer 2

5. Ingen af de ovennævnte

Note:

a. Forkert - 1 er også en negativ t-score og det er helt normalt

b. Forkert - igen er -1 normalt så derfor er den forkert

c. Forkert - man kan ikke stille diagnosen på at der engang har været en fraktur. Hvornår? Det ved vi jo ikke

d. Forkert - den kan også stilles på T-score fx

e. Korrekt

Question 3

75 årig kvinde henvender sig til egen læge med rygsmerter gennem 3 uger. Smerterne opstod mens hun redte seng. Hun lå i sengen meget af tiden de første 2 uger, men nu går det bedre. Hun husker at moderen oplevede noget lignende, og endte med at få en svært deform ryg pga sammenfald. Ved objektiv undersøgelse er der normale krumninger. Ømhed af paravertebrale muskulartur lumbalt. Ingen distinkt ømhed. Lasegue negativ. Reflekser og muskelkraft intakt

Hvilken strategi er den mest rationelle ?

1. Udspørgning om risikofaktorer. Hvis der identificeres mindst én (udover familiær disposition) henvises til DXA
2. Henvise til DXA
3. Tage blodprøver (’osteoporosepakke’) og lade videre forløb afhænge af disse
4. Henvise til MR scanning af columna thoracolumbalis
5. Henvise til røntgen af columna thoracolumbalis

Answer 3

5. Henvise til røntgen af columna thoracolumbalis

Question 4

En 55 årig kvinde (fru Hansen) henvender sig til egen læge med bekymring for sit knoglehelbred. Årsagen til bekymringer at kvindens mor havde svær osteoporose og var meget smerteplaget de sidste år af sit liv. Du henviser fruen til en DXA scanning og hendes T-score i ryggen er -2,6. Du laver en FRAX beregning og finder at fru Hansens tiårs risiko for et osteoporotisk brud (Major Osteoporotic Fracture – MOF) over de næste 10 år er 16%.

Hvor mange ptt med samme 10 års risiko skal behandles i 10 år (Number Needed to Treat) med standard antiosteoporotisk behandling for at forebygge et brud ?

• a) 74
• b) 52
• c) 26
• d) 13
• e) 6

Answer 4

d) 13

Question 5

Hos nydiagnosticerede osteoporose ptt er det vigtigt at overveje differential diagnoser, herunder malign sygdom.

Hvilket af følgende udsagn er mest korrekt?

• A. Hos ptt med hoftebrud er det ekstra vigtigt at overveje malignitet
• B. Hvis T-score er betydeligt lavere i hoften end i ryggen, skal man altid mistænke malignitet
• C. Hvis T-score er betydeligt lavere end Z score, skal man altid mistænke malignitet
• D. Ved vertebrale sammenfald er det ekstra vigtigt at overveje malignitet
• E. Zoledronsyre må ikke anvendes, hvis der er mindste mistanke om malign sygdom

Answer 5

D. Ved vertebrale sammenfald er det ekstra vigtigt at overveje malignitet

Question 6

Hvilke af nedstående er IKKE et bisfosfonat ? (der er 2 korrekte svar)

• a. Propionat
• b. Zoledronat
• c. Ranelat
• d. Alendronat

Answer 6

• a. Propionat
• c. Ranelat

de 4 godkendte bisfosfonater til osteoporosebehandling er:

Det er alendronat, ibandronat, risedronat og zoledronat.

Question 7

Hvilke udsagn vedrørende BMD T- og Z-scores er korrekt ? (Der er 2 rigtige svar)

• a. Z-score score falder med alderen, men mest hos mænd
• b. Z-score falder med alderen, lige meget hos mænd og kvinder
• c. T-score falder med alderen hos mænd og kvinder
• d. Brudrisiko er bedst relateret til Z-score
• e. Hos voksne kan Z-score aldrig være mindre end T-score

Answer 7

• c. T-score falder med alderen hos mænd og kvinder
• e. Hos voksne kan Z-score aldrig være mindre end T-score

Note:

Husk at T-Score er ved sammenligning af en ung rask, mens Z-score er ved sammenligning af jævnaldrene.

Question 8

Hvilket udsagn vedrørende BMD T- og Z-scores er korrekt?

a. Z-score score falder med alderen, men mest hos mænd
b. Z-score falder med alderen, lige meget hos mænd og kvinder
c. T-score falder med alderen hos mænd og kvinder
d. Brudrisiko er bedst relateret til Z-score
e. Risikoen for perifere brud er især associeret med Z-score, mens risikoen for rygsammenfald især er associeret med T-score

Answer 8

c. T-score falder med alderen hos mænd og kvinder

Question 9

Hvilken af nedenstående symptomer ses typisk hos personer med osteoporose, deffineret som T-score

• a. Knoglesmerter
• b. Krampefornemmelse i ekstremiteterne
• c. Knagen i de store led
• d. Ingen af ovennævnte

Answer 9

d. Ingen af ovennævnte
* Snydt*

Question 10

Hvilke af nedenstående optræder som bivirkning til teriparatide (syntetisk PTH)? (Der er 2 rigtige svar)

• a. Hypercalcæmi
• b. Knoglesmerter (’vokseværk’)
• c. Kæbenekrose
• d. Atypiske hofte frakturer

Answer 10

• a. Hypercalcæmi
• b. Knoglesmerter (’vokseværk’)

Question 11

Teriparatid (Forsteo) er et parenteralt lægemiddel som anvendes i forebyggelse af osteoporose.

Hvilket udsagn er sandt?

1. Øger kun knoglemineraltætheden i columna
2. Virker forebyggende ved at øge antallet af osteoblaster
3. Skal indgives som infusion en gang om året
4. Virker forebyggende ved at hæmme modningen af osteoclaster
5. Har primært effekt på kortikalt knoglevæv

Answer 11

2. Virker forebyggende ved at øge antallet af osteoblaster

Gives som daglige subkutane injektioner

Question 12

75 årig kvinde henvender sig til egen læge med rygsmerter gennem 3 uger. Smerterne opstod mens hun redte seng. Hun lå i sengen meget af tiden de første 2 uger, men nu går det bedre. Hun husker at moderen oplevede noget lignende, og endte med at svært deform ryg pga sammenfald.
Ved objektiv undersøgelse er der normale krumninger. Ømhed af paravertebrale muskulartur lumbalt. Ingen distinkt ømhed. Lasegue negativ. Reflekser og muskelkraft intakt.
Hvilken strategi er den mest rationelle?

a. Udspørgning om risikofaktorer. Hvis der identificeres mindst én (udover familiær disposition) henvises til DXA.
b. Henvise til DXA.
c. Tage blodprøver (’osteoporosepakke’) og lade videre forløb afhænge af disse.
d. Henvise til MR scanning af columna thoracolumbalis.
e. Henvise til røntgen af columna thoracolumbalis.

Answer 12

e. Henvise til røntgen af columna thoracolumbalis.
* Undskyld mig, er vi kommet på K2 igen eller hvad?*

Question 13

En 60 årig kvinde er henvist til DXA scanning efter at have pådraget sig en colles fractur. Scanningen viser nedenstående:

Hvilket udsagn er rigtigt?

a. Negativt T-score tyder på osteoporose. Der er indikation for biokemisk screening mhp at kunne stille en endelig diagnose.
b. Negativ T-score er ensbetydende med osteoporose, uanset hvad blodprøverne viser.
c. Positiv Z-score taler imod osteoporose, men diagnosen kan alligevel stilles på baggrund af den tidligere collesfraktur.
d. Diagnosen osteoporose kan kun stilles på baggrund af BMD i columna.
e. Ingen af de ovennævnte

Answer 13

e. Ingen af de ovennævnte

Question 15

67 årig kvinde er henvist fra egen læge til DXA scanning efter et lavenergibrud i underarmen. Scanningen viser: Ryg: T-score -2,9 Z-score: -1,3; Hofte : T-score -1,8 Z-score: - 0,8.
Hvilket udsagn er mest korrekt:

a. Fruen har lavt knoglemineralindhold for alderen
b. Fruen har normalt knoglemineralindhold for alderen
c. Frakturrisikoen er fordoblet i forhold til den gennemsnitlige frakturrisiko hos unge raske kvinder
d. Frakturrisikoen er fordoblet i forhold til den gennemsnitlige frakturrisiko hos jævnaldrende kvinder
e. Bedømt ud fra knoglemineralindholdet alene er frakturrisikoen fordoblet i forhold til den gennemsnitlige frakturrisiko hos unge raske kvinder

Answer 15

b. Fruen har normalt knoglemineralindhold for alderen

Question 16

En 65 årig kvinde henvender sig til egen læge med ønske om undersøgelse for osteoporose pga arvelig belastning - hendes far havde mange sammenfald i ryggen og var svært smerteplaget i sine sidste leveår. Hvilket udsagn om osteoporose og arvelighed er mest korrekt:

a. Osteoporose er en dominant arvelig sygdom, men med nedsat penetrans, således at ca 25 % af børnene vil blive syge
b. Osteoporose nedarves kun fra mødre til døtre og fra fædre til sønner
c. Osteoporose er en recessiv arvelig sygdom, hvorfor datteren har 25% risiko for at udvikle osteoporose
d. Et normalt knoglemineralindhold vil for praktiske formål udelukke, at kvinden har arvet sin fars sygdom
e. Nedsat T-score alene, hos forældre eller bedsteforældre, er ikke en anerkendt risikofaktor for osteoporose

Answer 16

e. Nedsat T-score alene, hos forældre eller bedsteforældre, er ikke en anerkendt risikofaktor for osteoporose

Question 17

En 60 årig kvinde er henvist til DXA scanning efter at have pådraget sig en colles fractur. Scanningen viser nedenstående.

Hvilket udsagn er rigtigt

1) Negativt T-score tyder på osteoporose. Der er indikation for biokemisk screening mhp at kunne stille en endelig diagnose.
2) Negativ T-score er ensbetydende med osteoporose uanset hvad blodprøverne viser.
3) Positiv Z-score taler imod osteoporose, men diagnosen kan alligevel stilles på baggrund af den tidligere collesfraktur.
4) Diagnosen osteoporose kan kun stilles på baggrund af BMD i column
5) Ingen af de ovennævnte

Answer 17

Korrekt svar: 5

Question 18

Bisfosfonater (hvilket udsagn er sandt)

A. Aseptisk osteonekrose i kæben en sjælden bivirkning ved osteoporosebehandling
B. Orale præparater skal indtages sammen med føde og i oprejst stilling
C. Alle bisfosfonater har den samme molekylære virkningsmekanisme
D. Ophobes i fedtvæv, hvorfra det langsomt afgives til blodbanen
E. Metaboliseres i leveren af cytochrom enzymet CYP3A4

Answer 18

Korrekt svar: A

Note:

• a. Korrekt - det er vist en sjælden bivirkning ved denosumab.*
• b. Forkert - indtages med et glas vand i oprejst stilling*
• c. Forkert - appently not*
• d. Forkert - de ophobes i knoglevæv fordi bisfosfonater binder calcium som findes i knogle*
• e. Forkert*

Question 19

En 75-årig kvinde med osteoporose påbegynder behandling med strontium ranelat. Hvilke udsagn om denne behandling er korrekte?
[Der er et korrekt svar]

a. Stronium ranelat øger BMD alene på grund af en anabol effekt på knoglevævet
b. En almindelig bivirkning er feber efter første dosis. Denne bivirkning kan imødegås med paracetamol
c. Strontium ranelat kan i sjældne tilfælde medføre DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), som kræver øjeblikkelig seponering
d. Strontium ranelat dæmper klimakterielle symptomer og er derfor velegnet umiddelbart efter menopausen

Answer 19

c. Strontium ranelat kan i sjældne tilfælde medføre DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), som kræver øjeblikkelig seponering.
synonym: Protelos
- blev sagt til forelæsning at det er ude af spil

Fra 2013

Question 20

Hvilke af nedenstående udsagn om intravenøs bisfosfonat-behandling af osteoporose er korrekte?
[Der er to korrekte svar]

a. Den primære effekt er reduktion af knogleturnover og dermed nedsat knogletab
b. En sjælden bivirkning er DRESS-syndrom
c. Giver anledning til feber efter første dosis. Denne bivirkning kan modvirkes ved paracetamol.
d. Må ikke gives sammen med vitamin-K-antagonister (fx marcoumar)

Answer 20

a. Den primære effekt er reduktion af knogleturnover og dermed nedsat knogletab.
c. Giver anledning til feber efter første dosis. Denne bivirkning kan modvirkes ved paracetamol.

IV-behandling kan give influenzalignende symptomer, hvor feber jo er en af dem.

Fra 2013

Question 21

En 70-årig kvinde har fået foretaget DXA-skanning og resultatet ses nedenfor. Blodprøvescreening er normal.

Hvad er diagnosen, hvis kun disse oplysninger lægges til grund?

Answer 21

Osteoporose

Question 22

73-årig kvinde søger læge pga tiltagende smerter og deformitet af venstre crus. Alkalisk fosfatase er kraftigt forhøjet, øvrige levertal er normale.
Knogleskintigrafi ses på billedet.

Hvad er den foretrukne behandling?

Answer 22

Bisfosfonat i.v. (Paget’s sygdom/ostitis deformans)

(Sæt 2013)

Question 23

Overordnet set findes to typer farmakologisk behandling af osteoporose - anabol og anti- resorptiv.

Hvilke af nedenstående farmaka må klassificeres om antiresorptive?

• a. Bisfosfonat
• b. Østradiol
• c. Denosumab
• d. PTH(1-34) (teriparatide)

Answer 23

• a. Bisfosfonat
• b. Østradiol Note: det er jo det samme som raloxifen
• c. Denosumab

(Sæt 2013)

Question 24

Hvilke af følgende osteoporosemidler øger risikoen for dyb venøs trombose? (der er to rigtige svar)

1. Alendronat
2. Raloxifen
3. Teriparatid
4. Strontiumranelat
5. Denosumab

Answer 24

2. Raloxifen

+

4. Strontiumranelat (ikke længere pensum)

Question 25

Hvilke af følgende ostoporosemidler kan anvendes til patienter med nedsat nyrefunktion (eGFR<35ml/min)? (der er to rigtige svar)

1. Denosumab
2. Zoledronsyre
3. Alendronat
4. Raloxifen
5. Teripratid

Answer 25

1. Denosumab

+

5. Teripratid

Question 26

Beskriv kort den information du vil give når du opstarter en patient i Alendronat-behandling?

Answer 26

• Tabletterne skal indtages efter en nats faste og skylles ned med et stort glas vand.
• Morgenmåltidet indtages tidligst efter en halv time.
• Må ikke ligge.
• Spørge til tandstatus

Question 27

Beskriv kort hvordan osteoporosemidlerne kan inddeles på baggrund af deres virkningsmekanisme?

Answer 27

a) Knogleanabole lægemidler:

• Øger knoglemassen ved at øge turnover og fremme knogleopbygning.

b) Antiresorptive lægemidler:

• Hæmmer resorptionen og sekundært opbygningen.
• Hæmmer knogletab

Question 28

Til hvilke patienter skal man overveje knogle-anabol behandling ?

1. Patienter med hoftebrud
2. Patienter med gentagne perifere frakturer
3. Patienter med meget lav BMD
4. Patienter med rygsammenfald

Answer 28

4. Patienter med rygsammenfald

Question 29

En 60 årig kvinde er henvist til DXA scanning efter at have pådraget sig en colles fractur. Scanningen viser nedenstående

• a. Negativt T-score tyder på osteoporose. Der er indikation for biokemisk screening mhp at kunne stille en endelig diagnose.
• b. Negativ T-score er ensbetydende med osteoporose, uanset hvad blodprøverne viser.
• c. Positiv Z-score taler imod osteoporose, men diagnosen kan alligevel stilles på baggrund af den tidligere collesfraktur.
• d. Diagnosen osteoporose kan kun stilles på baggrund af BMD i columna
• e. Ingen af de ovennævnte

Answer 29

e. Ingen af de ovennævnte

Question 30

Hvilke(t) af nedstående er IKKE et bisfosfonat ? (et rigtigt svar).

• a. Proprionat
• b. Zoledronat
• c. Ranelat
• d. a+c
• e. b+c

Answer 30

d. a+c

Note: 4 godkendte bisfosfonater til osteoporosebehandling

- Det er alendronat, ibandronat, risedronat og zoledronat.

Question 31

Hvordan virker bisfosfonater på knogleceller?

• a. Hæmmer osteoclasterne
• b. Stimulerer osteoblasterne
• c. Stimulerer osteoclasterne
• d. Hæmmer osteoblasterne
• e. A+B

Answer 31

a. Hæmmer osteoclasterne

Question 32

Hvilke behandlingsmuligheder findes ved mb Paget?

• a. Bisfosfonat
• b. PTH-analog (teriparatide)
• c. a+b
• d. ingen ovenstående
• e. B+C

Answer 32

e. B+C

nok forkert?

Question 33

En 82-årig kvinde indlægges med DVT i venstre underekstremitet efter bustur til syden. Hvilket af følgende lægemidler bør seponeres.

• a. Ramipril
• b. Simvastatin
• c. Metformin
• d. Strontiumranelat
• e. Bendroflumetiazid med kaliumchlorid

Answer 33

d. Strontiumranelat

Det er udgået og er ikke længere pensum.

- Raloxifen er et andet svar

Question 34

Hvilke af nedstående er IKKE et bisfosfonat?

• a. Proprionat
• b. Zoledronat
• c. Ranelat
• d. Alendronat
• e. Betnovat

Answer 34

a. Proprionat

+

c. Ranelat

+

e. Betnovat

Question 35

Hvilke udsagn vedrørende BMD T- og Z-scores er korrekte?

• a. Z-score score falder med alderen, men mest hos mænd
• b. Z-score falder med alderen, lige meget hos mænd og kvinder
• c. T-score falder med alderen hos mænd og kvinder
• d. Brudrisiko er bedst relateret til Z-score
• e. Hos voksne kan Z-score aldrig være mindre end T-score

Answer 35

c. T-score falder med alderen hos mænd og kvinder

+

e. Hos voksne kan Z-score aldrig være mindre end T-score

Question 36

E20

Fru Petersen, 65 år, har fået påvist nedsat BMD i ryg og hofte (T-score -2,8 og -2,6, henholdsvis). Fruen spiser meget lidt kalk, og egen læge er i tvivl om, hvorvidt det drejer sig om nedsat knogle-mineralisering fremfor nedsat knoglemængde og spekulerer over hvordan, hun kan afklare situationen.

Hvilket udsagn er mest korrekt?

• A. Overvejelserne er ikke relevante. BMD betyder Bone Mineral Density og angiver således graden af knoglemineralisering
• B. Egen læge skal i denne situation efterspørge Bone Mineral Content (BMC) i stedet for BMD
• C. Vitamin D niveauet i blodet vil bedst afspejle mineraliseringsgraden i knoglerne
• D. Niveauet af basisk fosfatase i blodet vil bedst afspejle mineraliseringsgraden i knoglerne
• E. Kalkindholdet i blodet (målt som Ion-Ca) vil bedst afspejle graden af knoglemineralisering

Answer 36

D. Niveauet af basisk fosfatase i blodet vil bedst afspejle mineraliseringsgraden i knoglerne

Question 37

E20

En 50 årig mand er henvist til DXA scanning. Egen læge modtager et svar, der indeholder såvel T- som Z- scores. Hun er lidt i tvivl om hvordan de forholder sig til hinanden i denne situation

Hvilke(t) udsagn vedrørende BMD T- og Z-scores er mest korrekt?

• A: Z-score score falder med alderen, men mest hos mænd
• B: Z-score falder med alderen, lige meget hos mænd og kvinder
• C: T-score falder med alderen hos mænd og kvinder
• D: Brudrisiko er bedst relateret til Z-score hos mænd og kvinder
• E: Hos mænd er det mest relevant at kigge på Z-score hvis man vil vurdere brudrisiko

Answer 37

C: T-score falder med alderen hos mænd og kvinder