Mave-tarm: Cirrose

Question 1

Henry har cirrose pga. alkoholoverforbrug. Efter en længere pause fra alkohol, har Henry haft mange personlige udfordringer og gennem den sidste måned drukket tæt. Hans mave er i den forbindelse blevet meget udspilet og han bliver derfor indlagt på mistanke om ascites. Hvilken af følgende svarmuligheder er IKKE en del af den primære udredning for ascites:

a. Diagnostisk ascitespunktur med analyse af ascitesvæske
b. Måling af portalvenetrykket ved levervenekateterisation
c. Anamnese og klinisk undersøgelse
d. Biokemisk vurdering af lever- og nyrefunktion
e. Abdominal billeddiagnostik (ultralyd eller CT)

Answer 1

b. Måling af portalvenetrykket ved levervenekateterisation

Question 2

Hos de fleste patienter med cirrose kan behandlingen med en TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt) reducere mortalitet og/eller morbiditet. I hvilket af de nævnte tilfælde er det IKKE tilfældet?

a. Akut variceblødning hos en pt med Child Pugh C
b. Pågående blødning (ved endoskopi) hos en pt med Child Pugh B cirrose
c. Patient med cirrose og hepatisk encephalopati uden andre komplikationer
d. Behandlingsresistent ascites hos patient med cirrose
e. Patient med Budd Chiari med leverpåvirkning og ascites.

Answer 2

c. Patient med cirrose og hepatisk encephalopati uden andre komplikationer

Question 3

Du har fået indlagt en rodende, febril patient med levercirrhose. Der er tydelig ascites og du ønsker at foretage en ascites-punktur, men har desværre ikke adgang til et ultralydsapparat.

Hvor bør dit indstikssted i abdomen være til en diagnostisk ascites-punktur?

a. Øvre højre kvadrant
b. Øvre venstre kvadrant
c. Nedre højre kvadrant
d. Nedre venstre kvadrant
e. Midtlinien – mellem umbilicus og symfysen

Answer 3

d. Nedre venstre kvadrant

Question 4

67-årig mand, kendt med levercirrose, indlægges med konfusion gennem de sidste dage. Patienten er for nogle måneder siden påbegyndt behandling for ascites med furosemid og spironolacton. Ascites nu helt svundet. Herudover er patienten i behandling med paracetamol for rygsmerter, højst 4 tabletter pr dag.

Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 126 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 125 µmol/L, CRP 8 mg/L

Hvad vil du gøre?

a. Seponere paracetamol
b. Fortsætte diuretikabehandling
c. Give isoton glucose 2000 ml IV
d. Påbegynde antibiotikabehandling
e. Pausere furosemid og spironolacton

Answer 4

e. Pausere furosemid og spironolacton
* Note: En lidt tricky opgave. Umiddelbar tanke er, at pt. har fået diuretika pga. ascites, nu er ascitesvæsken væk, men pt. behandles stadig med diuretika–>pt. bliver dehydreret. De to diuretika er natriumudskillende og kaliumbesparende (hvilket vil forklare lav natrium og den ok kaliumværdi trods dehydrering). Derfor vil vi pausere diuretikaen. DOG forklarer det ikke umiddelbart kreatinin og hæmoglobin. Hvis nogle har nopgen bud, så skriv gerne. Men uanset: med den kreatinin er det nok ikke sådan vildt smart at belaste nyrerne yderligere med diuretika.*

Question 5

Hans er 63 år og har levercirrose. Årsagen er overvægt med deraf følgende fedtleverbetændelse. I en periode på 3-5 år drak han også en smule over den anbefalede genstandsgrænse. Levercirrosen er dekompenseret med ascites, for hvilket Hans får en lille dosis vanddrivende medicin. Han har også diabetes, som er svært at regulere. For 2 år siden var Hans indlagt med hepatisk encephalopati der var udløst at en urinvejsinfektion. Han blev behandlet med antibiotika og har siden tillige været i behandling med laktulose med målet at opnå 2 linde afføringer dagligt.

Hans er indlagt igen. Han har haft en ny episode hepatisk encephalopati grundet recidiverende urinvejsinfektion. Han er heldigvis blevet sig selv igen i løbet af en lille uge og skal udskrives i dag. Hans og hans hustru er meget bange for at der igen skal opstå en episode med hepatisk encephalopati.

Hvilke tiltag gør du for, så vidt muligt, at undgå en ny indlæggelse med hepatisk encephalopati?

a. Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin.
b. Sikre at urinvejsinfektionen er behandlet og fortsætter laktulosebehandlingen.
c. Siger til patienten han er nødt til at tabe sig for at undgå encephalopati og henviser til diætist.
d. Alle profylaktiske tiltag er så vidt jeg kan se sat i værk, og der er ikke behov for yderligere.
e. Det er tydeligt at laktulose ikke har den ønskede effekt og patienten bør vurderes til levertransplantation.

Answer 5

a. Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin.

Question 6

En 58-årig mand, der er kendt med et længerevarende alkoholoverforbrug, indlægges af egen læge i FAM med udspilet abdomen. Egen læge mistænker at patienten har udviklet ascites. Den kliniske undersøgelse viser, at patienten har svært ved at få vejret pga. spændt abdomen og ved bedside ultralyd findes store mængder fri væske.

Hvad er den indledende behandling af denne tilstand:

• 1. Saltrestriktion og alkohol ophør
• 2. Per oral behandling med spironolacton og furosemid
• 3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion
• 4. Diagnostisk ascites punktur
• 5. Terlipressin fire gange i døgnet

Answer 6

3. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion

Question 7

En 67-årig kvinde kendt med alkoholisk cirrose og ascites indlægges p.g.a. aftagende almen tilstand. Der er tydelig ascites og man foretager diagnostisk ascitespunktur og sender noget af ascites væsken til dyrkning (dyrkningsvar kommer efter 2-3 dage). Efter 2 timer forligger der svar på ascitesvæskeanalyse.

Ascitesvæskeanalyse:

asv-albumin 8 g/l

asv-neutrofile granulocytter 883/µl

asv-protein 11 g/l

Hvad vil du nu gøre?

1. Jeg mistænker peritoneal karcinose og sender ascites væske til cytologi.
2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.
3. Jeg afventer blodprøver, da patienten kan have hepatorenalt syndrom.
4. Jeg initierer ingen akut behandling, men afventer svar på dyrkning af ascitesvæsken.
5. Patienten har formentlig refraktær ascites
 og den vanddrivende behandling bør justeres.

Answer 7

2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.

Question 8

Det drejer sig om en 47 kvinde med autoimmun hepatitis. Ved gastroskopi er der gjort ovenstående fund i den distale del af øsofagus (Se billede). Hun har for år tilbage været indlagt med et blødningstilfælde fra forandringen på billedet. Desuden har hun haft flere indlæggelser med hepatisk encefalopati. Ved ultralydsscanning påvises en cirrosestigmatiseret lever. Der ses ingen ascites eller tegn til portal vene trombose på scanningen. Hun tager aktuelt ingen medicin.

Du ser hende nu i ambulatoriet og finder indikation for blødningsprofylakse.

Hvilken behandling vil du foreslå patienten?

1. Gastroskopi med banding af varicer (endoskopisk ligering af varicer)
2. Test for Helicobactor pylori og eradikation af denne hvis tilstede
3. Behandling med en non- selektive betablokkere
4. Transjugulær Intra Hepatisk Shunt (TIPS)
5. Kombinationsbehandling med både non- selektive betablokkere og gastroskopi med banding af varicer (endoskopisk ligering af varicer)

Answer 8

5. Kombinationsbehandling med både non- selektive betablokkere og gastroskopi med banding af varicer (endoskopisk ligering af varicer)
   * Note:*
   * Pt. har blødt fra varicerne før så der vil være tale om sekundær prodylaktisk behandling, hvor i kombination af propranolol og banding giver mindre reblødningsrisiko end jver behandling gør enkeltvis.*

Question 9

En 48 årig kvinde, med nydiagnosticeret cirrhose på baggrund af autoimmun hepatitis skal primært behandles med

1. Glukokortikoid
2. Azathioprin
3. Lokaltvirkende, systemisk administreret glukokortikoid (Budesonid)
4. Methotrexate
5. Urso-deoxycholsyre

Answer 9

1. Glukokortikoid

Note: AIH behandles med prednislon samt prednisolonbesparende farmaka (såsom azathioprin).

Question 10

En 43-årig alkoholmisbrugende mand henvises med epigastriske smerter. Ved gastroskopi ses intet ulcus, men ventriklen er sammentrykket. En CT-scanning viser nedenstående.

Følgende udsagn er rigtigt:

1. Der foreligger cirrose og portal hypertension
2. En terapeutisk punktur kan afklare årsag til smerterne
3. Der er ikke tegn på pancreatitis
4. Der er indikation for endoskopisk ultralydscanning mhp resektabilitet
5. Ultralydvejledt transabdominal biopsi mhp paliativ kemoterapi er indiceret

Answer 10

2. En terapeutisk punktur kan afklare årsag til smerterne

Note: Jeg tror det er en abcess. Den skal dræneres. Terapeutisk punktur er fancy ord for drænage har vi besluttet.

Question 11

En 75-årig kvinde med abdominalt ubehag har ved CT-scanning fået påvist ascites og en fokal proces på 5 cm i en lever med en uregelmæssig overflade. Tabletbehandlet diabetes mellitus i 20 år og let ALAT-forhøjelse ved flere kontroller. Arteriel hypertension og hyperkolesterolæmi. Alkoholforbruget meget beskedent og aldrig over de anbefalede genstandsgrænser. Vægt 95 kg. Højde 172 cm. HbA1c 52. S-alfa-Føtoprotein 540 10E3 IU/l (normalværdi < 7 10E3 IU/l). Den mest sandsynlige forklaring på sygdomsbilledet er:

a. Steatosis hepatis og hæmangiom.
b. Abdominal cancer med levermetastase.
c. Non-alkoholisk fedtlever og hepatocellulært carcinom.
d. Non-alkoholisk steatohepatitis, cirrose og hepatocellulært carcinom.
e. Ovariecancer med spredning til peritoneum og lever.

Answer 11

d. Non-alkoholisk steatohepatitis, cirrose og hepatocellulært carcinom.

• Note:*
• Pt. er ovevrægtig og bunger ud på en række sundhedsparametre som indikerer noget steatose. Desuden ascites som skyldes portal hypertension–>ofte pga. cirrhose. S-alfa-føtoprotein skal være meget lav hos voksne og er ellers et tegn på cancer.*

Question 12

Henry er 57 år gammel og kendt med cirrose. I løbet af det seneste halve år er han blevet tappet for ascites cirka en gang om måneden uden komplikationer. Henry kommer nu i Fælles Akut Modtagelse. Vitalparametre: BT 99/61, P 90, Sat 97 %, RF 16, Tp 36,9
Blodprøvesvar: ALAT 80, Bilirubin 49, INR 2,0, S-kreatinin 102, S-Na 135, S-K 4.2, CRP 11.
MELD score 19 og Child-Pugh C10. Der fortages diagnostisk ascites punktur:

Ascitesvæskeanalyse:
asv-albumin 9 g/l
asv-neutrofile granulocytter 1231/µl
asv-protein 12 g/l

For at behandle tilstanden og forebygge udvikling af nyresvigt opstarter jeg?

a. Intravenøs penicillin + spironolacton.
b. Furosemid + Saltvand (NaCl 0,9%) infusioner til systolisk blodtryk > 120 mmHg.
c. Aminoglykosider + terlipressin.
d. Intravenøs isoton glucose (5%) + terlipressin.
e. Cefotaxim + albumin.

Answer 12

e. Cefotaxim + albumin.

• Note:*
• Behandling af tilstanden som er SBP: cefotaxim (antibiotikum)–>hurtigst mulig opstart*
• Forebygge udviklingen af nyresvigt: husk at giv albumin når du tapper ascitesvæske*

Question 13

Kurt har været indlagt med bevidsthedspåvirkning og behandlet for hepatisk encephalopati. Nu skal han udskrives: Hvilken behandlingsplan skal der være for Kurt ved udskrivelsen når diagnosen er førstegangs tilfælde af hepatisk encephalopati?

a. Betablokker behandling mhp. sænkning af trykgradienten over leveren.
b. Vanddrivende behandling med både furosemid og spironolakton med henblik på at sikre komplet fravær af ascites.
c. Laktulose indstillet i en dosis der sikre 2-3 linde afføringer dagligt.
d. Ciprofloxacin 500 mg dagligt med henblik på at forebygge infektioner.
e. Kombination af laktulose og rifaximin.

Answer 13

b. Vanddrivende behandling med både furosemid og spironolakton med henblik på at sikre komplet fravær af ascites.

Question 14

Det drejer sig om en 57 mand der indlægges med et døgns varende hæmatemese. Han er diagnosticeret med levercirrose på alkoholisk basis. Ved en tidligere gastroskopi er der påvist øsofagusvaricer (grad 1). Der er ikke tidligere blødningstilfælde. Blodtrykket er 90/60 mmHg, puls 94 slag/min, Temperatur 37.5 grader celcius. Der påvises melæna ved rektal eksploration.

Du ser patienten i modtagelsen. Hvad er den primære behandling?

a. Transjugulær Intrahepatisk Porto Systemisk Shunt (TIPS)
b. Stabilisering af patienten, evt. med væske og blodtransfusion
c. Gastroskopi
d. Anlæggelse af Sengstaken-sonde
e. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika

Answer 14

e. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika

Question 15

En 67-årig kvinde kendt med alkoholisk cirrose og ascites indlægges p.g.a. aftagende almen tilstand. Der er tydelig ascites og man foretager diagnostisk ascitespunktur og sender noget af ascites væsken til dyrkning (dyrkningsvar kommer efter 2-3 dage). Efter 2 timer forligger der svar på ascitesvæskeanalyse. Hvad vil du gøre?

Ascitesvæskeanalyse:
asv-albumin 8 g/l
asv-neutrofile granulocytter 883/µl
asv-protein 11 g/l

a. Jeg mistænker peritoneal karcinose og sender ascites væske til cytologi.
b. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.
c. Jeg afventer blodprøver, da patienten kan have hepatorenalt syndrom.
d. Jeg initiere ingen akut behandling, men afventer svar på dyrkning af ascitesvæsken.
e. Patienten har formentlig refraktær ascites
og den vanddrivende behandling bør justeres.

Answer 15

b. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.

• Note:*
• Den antibiotiske behandling vil typisk være Cefuroxim. Albumin gives for at undgå nyreskade efter ascitestapningen.*

Question 16

En 58-årig mand, der er kendt med et længerevarende alkoholoverforbrug, indlægges af egen læge i FAM med udspilet abdomen. Egen læge mistænker at patienten har udviklet ascites. Den kliniske undersøgelse viser, at patienten har svært ved at få vejret pga. spændt abdomen og ved bedside ultralyd findes store mængder fri væske. Hvad er den indledende behandling af denne tilstand:

a. Saltrestriktion og alkohol ophør
b. Per oral behandling med spironolacton og furosemid
c. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion
d. Diagnostisk ascites punktur
e. Terlipressin fire gange i døgnet

Answer 16

c. Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion

Question 17

En 67-årig kvinde kendt med alkoholisk cirrose og ascites indlægges p.g.a. aftagende almen tilstand. Der er tydelig ascites og man foretager diagnostisk ascitespunktur og sender noget af ascites væsken til dyrkning (dyrkningsvar kommer efter 2-3 dage). Efter 2 timer forligger der svar på ascitesvæskeanalyse.

Ascitesvæskeanalyse:

asv-albumin 8 g/l

asv-neutrofile granulocytter 883/µl

asv-protein 11 g/l

Hvad vil du gøre?

1. Jeg mistænker peritoneal karcinose og sender ascites væske til cytologi.
2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.
3. Jeg afventer blodprøver, da patienten kan have hepatorenalt syndrom.
4. Jeg initierer ingen akut behandling, men afventer svar på dyrkning af ascitesvæsken.
5. Patienten har formentlig refraktær ascites og den vanddrivende behandling bør justeres.

Answer 17

2. Patienten har spontan bakteriel peritonitis og jeg ordinerer antibiotisk behandling kombineret med albumin.

Question 18

Det drejer sig om en 57-årig mand der indlægges med et døgns varende hæmatemese. Han er diagnosticeret med levercirrose på alkoholisk basis. Ved en tidligere gastroskopi er der påvist øsofagusvaricer (grad 1). Der er ikke tidligere blødningstilfælde. Blodtrykket er 90/60 mmHg, puls 94 slag/min, Temperatur 37.5 grader celcius. Der påvises melæna ved rektal eksploration. Du ser patienten i modtagelsen.

Hvad er den primære behandling?

1. Transjugulær Intrahepatisk Porto Systemisk Shunt (TIPS)
2. Stabilisering af patienten, evt. med væske og blodtransfusion
3. Gastroskopi
4. Anlæggelse af Sengstaken-sonde
5. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika.

Answer 18

5. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika.

Question 19

Det drejer sig om en 47 kvinde med autoimmun hepatitis. Ved gastroskopi er der gjort ovenstående fund i den distale del af øsofagus (Se billede). Hun har for år tilbage været indlagt med et blødningstilfælde fra forandringen på billedet. Desuden har hun haft flere indlæggelser med hepatisk encefalopati. Ved ultralydsscanning påvises en cirrosestigmatiseret lever. Der ses ingen ascites eller tegn til portal vene trombose på scanningen. Hun tager aktuelt ingen medicin. Du ser hende nu i ambulatoriet og finder indikation for blødningsprofylakse.

Hvilken behandling vil du foreslå patienten?

1. Gastroskopi med banding af varicer (endoskopisk ligering af varicer)
2. Test for Helicobactor pylori og eradikation af denne hvis tilstede
3. Behandling med en non- selektive betablokkere
4. Transjugulær Intra Hepatisk Shunt (TIPS)
5. Kombinationsbehandling med både non- selektive betablokkere og gastroskopi med banding af varicer (endoskopisk ligering af varicer)

Answer 19

5. Kombinationsbehandling med både non- selektive betablokkere og gastroskopi med banding af varicer (endoskopisk ligering af varicer)

Question 20

Efter leverbiopsi på mistanke om cirrose udvikler pt. abdominalsmerter og bliver klamtsvedende. BT 95/30, puls 116.

Du vil nu:

1. Bestille oversigt over abdomen
2. Give morfin 5 mg i.v.
3. Anlægge i.v. adgang, give 2 liter isotonisk NaCl og bestille 2 portioner SAG-M
4. Ringe til din bagvagt
5. Bestemme B-Hb

Answer 20

3. Anlægge i.v. adgang, give 2 liter isotonisk NaCl og bestille 2 portioner SAG-M
   * Note: Blødning er en komplikation til leverbiopsi og det er det jeg tænker, som er sket her.*

Question 21

Denne patient

1) Har med stor sandsynlighed dermatitis herpetiformis
2) Er gravid
3) Har med stor sandsynlighed lever cirrose
4) Har malabsorption og mangel på vitamin C
5) Carcinoidt syndrom

Answer 21

3. Har med stor sandsynlighed lever cirrose

=spider nævi

Question 22

Hvilken kombination af biokemiske analyser er mest sandsynlige hos en patient med cirrhose, der har udviklet sig på baggrund af hæmokromatose

A.

Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)* - Ferritin(15 – 290 µg/L)* - Transferrin-mætning
7.5 500 45%

*) normalområder.

B.

Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)* - Ferritin(15 – 290 µg/L)* - Transferrin-mætning
9.3 200 35%

*) normalområder.

C.

Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)* - Ferritin(15 – 290 µg/L)* - Transferrin-mætning
8.2 1000 55%

*) normalområder.

D.

Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)* - Ferritin(15 – 290 µg/L)* - Transferrin-mætning
9.2 400 49%

*) normalområder.

E.

Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)* - Ferritin(15 – 290 µg/L)* - Transferrin-mætning
7.8 100 30%

*) normalområder.

Answer 22

C.

Hgb (7,3 - 9,5 mmol/L)* - Ferritin(15 – 290 µg/L)* - Transferrin-mætning
8.2 1000 55%

*) normalområder.

Note:

Hæmokromatose er jo en tilstand med for meget jern. Der vil derfor være en høj mætning. Ferritin er et estimat for kroppens samlede jern og den må jo derfor også være høj. Hæm er jo egentlig her meget normal, men selvom vi har meget jern så har vi jo ikke flere eryrtocytter. Tænker derfor at hæm vil være normal-høj.

Question 23

52-årig mand kendt med stort alkoholforbrug indlægges med hæmatemese. Ved endoskopi påvises varicer med blødningsstigmeta. Disse ligeres. Patienten er efterfølgende stabil og nu klar til udskrivelse. BT 98/65, puls 85

Hvilken efterbehandling vil du iværksætte?

1. Terlipressin, kontrolskopi om 2 uger
2. Propranolol, ikke behov for kontrolskopi
3. Kontrolskopi om 2 uger, ikke behov for propranolol
4. Kontrolskopi om 2 uger samt propranolol
5. Kontrolskopi om 3 måneder samt Propranolol

Answer 23

4. Kontrolskopi om 2 uger samt propranolol

Note:

Sekundær profylakse indebærer ligering af varicer hver 14. dag indtil de er eradikaliseret.

Question 24

47-årig mand, kendt med levercirrose, indlægges med konfusion gennem de sidste dage.
Han har i en længere periode været i behandling med spironolacton 50 mg dgl, hvilket har holdt hans ascites væk.
Patienten har pga. hoftesmerter været behandlet med paracetamol, 4 tabletter pr dag, da dette var utilstrækkeligt, har egen læge suppleret med Kodein.

Blodprøver: Hbg 7,2 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 132 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 85 µmol/L, INR 1,5, bilirubin 35 µmol/l, CRP 8 mg/L

Hvad er den mest sandsynlige årsag til konfusion?

1. hyponatriæmi
2. dehydrering
3. paracetamol
4. kodein
5. akut leversvigt

Answer 24

4. kodein

Note: Kodein har konfusion som bivirkning. Denne case minder om en tidligere, men nu er værdierne anderledes. Vær. obs på dette ved sammenlignign af de to opgaver

Question 25

57-årig mand, kendt med levercirrose, tidligere alkoholoverforbrug, men intet forbrug de sidste to år.
Han har haft flere indlæggelser for hepatisk encephalopati. Han genindlægges nu med en fornyet episode.
Han har ingen ascites, ingen tegn på infektion. Normal afføring sidst for to dage siden.

Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 127 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 87 µmol/L, CRP 8 mg/L

Hvilken behandling vil du iværksætte?

1. Magnesia 1g x 2
2. Laktulose 20 ml x 4
3. Isoton glucose 2000 ml IV
4. Xifaxan
5. Ciprofloxacin

Answer 25

2. Laktulose 20 ml x 4

Note: laktulose gør miljøet surt i tarmen således at NH3 omdannes til NH4+ (som ikke kan transporteres over tarmvæggen).

Question 26

46-årig kvinde, kendt med levercirrose på baggrund af primær biliær kolangitis. Aldrig alkoholoverforbrug.
Hun har haft flere indlæggelser for hepatisk encephalopati. Hun genindlægges nu med en fornyet episode.
Hun har ingen ascites, ingen tegn på infektion eller gastrointestinal blødning. Hun er i fast behandling med laktulose og xifaxan.

Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 6,23 10E9/L, Na 132 mmol/L, K 4,5 mmol/L, Kreatinin 95 µmol/L, CRP 8 mg/L

Hvad vil du gøre?

1. Påbegynde ciprofloxacin
2. Give terlipressin
3. Give Isoton glucose 2000 ml IV
4. Henvise til transplantationsvurdering
5. Foretage leverbiopsi

Answer 26

4. Henvise til transplantationsvurdering

Question 27

Hans er 63 år og har levercirrose. Årsagen er overvægt med deraf følgende fedtleverbetændelse.
I en periode på 3-5 år drak han også en smule over den anbefalede genstandsgrænse.
Levercirrosen er dekompenseret med ascites, for hvilket Hans får en lille dosis vanddrivende medicin.
Han har også diabetes, som er svær at regulere. For 2 år siden var Hans indlagt med hepatisk encephalopati der var udløst at en urinvejsinfektion. Han blev behandlet med antibiotika og har siden tillige været i behandling med laktulose med målet at opnå 2 linde afføringer dagligt.

Hans er indlagt igen. Han har haft en ny episode hepatisk encephalopati grundet recidiverende urinvejsinfektion.
Han er heldigvis blevet sig selv igen i løbet af en lille uge og skal udskrives i dag. Hans og hans hustru er meget bange for at der igen skal opstå en episode med hepatisk encephalopati.

Hvilke tiltag gør du for, så vidt muligt, at undgå en ny indlæggelse med hepatisk encephalopati?

1. Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin.
2. Sikre at urinvejsinfektionen er behandlet og fortsætter laktulosebehandlingen.
3. Siger til patienten han er nødt til at tabe sig for at undgå encephalopati og henviser til diætist.
4. Alle profylaktiske tiltag er så vidt jeg kan se sat i værk, og der er ikke behov for yderligere.
5. Det er tydeligt at laktulose ikke har den ønskede effekt og patienten bør vurderes til levertransplantation.

Answer 27

1. Sikre at laktulose tages som anvist, at sukkersygen kontrolleres bedst muligt, at urinvejsinfektionen er velbehandlet, og tillægger rifaximin.

Note: rifaxim har vist sig at være gavnlig som profylakse, dog ikke som akut behandling hvorfor go to stadig er laktulose

Question 28

Du har fået indlagt en rodende patient med levercirrose. Han er afebril uden spontan bakteriel peritonitis. Du mistænker at patienten har hepatisk encefalopati. Behandlingen bør være:

a. mixtura laktulose, 30 ml per oralt 3 gange dagligt
b. tablet Rifaximin 550 mg x 2 dagligt
c. tablet Ciprofloxacin, 500 mg x 2 dagligt
d. infusion humant albumin 2 portioner dagligt i 3 dage
e. sikre tilstrækkeligt per oral proteintilførsel (f.eks proteindrikke 3-4 gange dagligt)

Answer 28

a. mixtura laktulose, 30 ml per oralt 3 gange dagligt

Question 29

Hvilket af disse kliniske fund hører ikketil kategorien cirrosestigmata?

1. Spider naevi
2. Gynækomasti
3. Vaskulær ektasi på abdomen
4. Palmart erytem
5. Courvoisiers tegn

Answer 29

5. Courvoisiers tegn

Note: en galdeblære en sådan en størrelse at den er palperbar

Question 30

Du har fået indlagt en rodende, febril patient med levercirrose. Der er tydelig ascites og du ønsker at foretage en ascites-punktur, men har desværre ikke adgang til et ultralydsapparat.

Hvor bør indstiksstedet på abdomen være til en diagnostisk ascites-punktur ?

1. Øvre højre kvadrant
2. Nedre venstre kvadrant
3. Øvre venstre kvadrant
4. Nedre højre kvadrant
5. I midtlinien – mellem umbilicus og symfysen

Answer 30

2. Nedre venstre kvadrant

Question 31

En 45-årig mand, der har en biopsiverificeret levercirrhose på alkoholisk baggrund indlægges akut med tiltagende ascites. Alkoholforbruget er ophørt for 2 år siden. Objektivt er han vågen og relevant, abdomen er opdrevet, navlen buler tydeligt frem, og der er ret udtalte ekstremitetsødemer. Ved indlæggelsen er han i behandling med tbl. Spirix 200 mg to gange dagligt og tbl Furix 40 mg x 4. Han er ascitespunkteret for mindre end 14 dage siden - og i alt 4 gange inden for de seneste tre måneder. Biokemisk er faktor II+VII+X:0.55 (>0,70); albumin:37 g/l (36-45); Na: 135 mmol/l (135-145), S-creatinin 137 µmol (60-120).

Hvad vil du gøre for patienten nu?

1. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på levertransplantation
2. Foretage ascitespunktur og substituere med humant albumin
3. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og efterfølgende øge den vanddrivende behandling
4. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på Trans-jugulær-portosystemisk shunt (TIPS)
5. Supplere den diuretiske behandling med thiazid

Answer 31

4. Foretage ascitespunktur, substituere med humant albumin og henvise patienten med henblik på Trans-jugulær-portosystemisk shunt (TIPS)

Det kommer for tit til at man kan fortsætte på denne måde. Der skal noget mere til.

Question 32

En mand kendt med alkohol betinget Child Pugh B cirrose og varicer grad 2. Sidst gastroskoperet for 2 år siden. Udeblevet fra den seneste gastroskopi. Er ophørt med at tage tabl propal R. Han indlægges med blodige opkastninger, og hurtig puls.

Hvilken behandling skal påbegyndes ved indlæggelsen?

1. Propal R 80 mg
2. Tranexamsyre
3. Pantoprazol i.v
4. Terlipressin + ciprofloxacin
5. Infusion af type O Rh- Blod

Answer 32

4. Terlipressin + ciprofloxacin

Question 33

Patient kendt med alkohol betinget Child Pugh B cirrose indlægges med øget abdominalomfang, abdominalt ubehag og 38.4 i temperatur. Han får vanligvis ikke diuretisk behandling.

Hvilken undersøgelse skal IKKE udføres indenfor det første indlæggelsesdøgn.

1. Diagnostisk ascitespunktur, hvis der er ascites
2. Bloddyrkning
3. Ultralydsscanning af abdomen med undersøgelse af flowforhold i v. porta eller CT scanning af abdomen
4. Leverbiopsi
5. Undersøgelse/vurdering af nyrefunktionen

Answer 33

4. Leverbiopsi

Question 34

En 60 årig kvinde kendt med NASH og Child Pugh C cirrose indlægges med hepatisk encephalopati West Haven grad 3. Op til indlæggelsen har hun haft tendens til hård mave. Hun er ret urolig og lidt sengeflygtig. Hun har ikke tidligere været indlagt med disse symptomer.

Hvilken behandling skal iværksættes det første indlæggelses-døgn?

1. Benzodiazepiner for uro
2. Laktulose
3. Mannitol p.g.a risikoen for hjerneødem
4. Rifaximin
5. Terlipressin

Answer 34

2. Laktulose

Question 35

Du følger en patient i ambulatoriet. Han er kendt med cirrose på baggrund af hæmokromatose. Han kommer til halvårlige kontroller. Han har tidligere været velkompenseret, men nu har han pludselig ascites (ikke spændt). Hans nyrefunktion er velbevaret. Han spiser, som han plejer, men føler sig mere afkræftet og træt end tidligere.

Hvad gør du?

1. Du påbegynder diuretisk behandling og bestiller en ny kontroltid om 4 måneder.
2. Du sender ham straks til terapeutisk ascitesdrænage.
3. Du bestiller en PET-CT og påbegynder diuretisk behandling.
4. Du bestiller billeddiagnostik af leveren (UL eller CT med kontrast), påbegynder diuretisk behandling og planlægger en hurtig kontrol.
5. Du planlægger en tid til venesectio

Answer 35

4. Du bestiller billeddiagnostik af leveren (UL eller CT med kontrast), påbegynder diuretisk behandling og planlægger en hurtig kontrol.

Question 36

En 57 årig mand indlægges på kirurgisk afdeling med tarmslyng (ileus). Ved CT scanning påvises også let ascites. Patienten er kendt med cirrose på baggrund af alkoholoverforbrug. Aktuelle blodprøver viser ALAT på 60, GGT på 390, bilirubin 77, albumin 31 og INR på 1.8. Patienten er lettere konfus. Hvilket udsagn er korrekt:

a. Child Pugh er en usikker metode til at bedømme risikoen ved operation.
b. Patienten er for syg til operation.
c. Patienten er Child Pugh score A, og derfor er 30 dags mortaliten ca 6%.
d. Operationsmetoden og Child Pugh score giver det bedste estimat for operationsrisikoen.
e. Det er patientens leverfunktion før indlæggelsen der afgøre om der kan opereres.

Answer 36

d. Operationsmetoden og Child Pugh score giver det bedste estimat for operationsrisikoen.

Question 37

Det drejer sig om en 57 mand der indlægges med et døgns varende hæmatemese. Han er diagnosticeret med levercirrose på alkoholisk basis. Ved en tidligere gastroskopi er der påvist øsofagusvaricer (grad 1). Der er ikke tidligere blødningstilfælde. Blodtrykket er 90/60 mmHg, puls 94 slag/min, Temperatur 37.5 grader celcius. Der påvises melæna ved rektal eksploration.

Du ser patienten i modtagelsen. Hvad er den primære behandling?

a. Transjugulær Intrahepatisk Porto Systemisk Shunt (TIPS)
b. Stabilisering af patienten, evt. med væske og blodtransfusion
c. Gastroskopi
d. Anlæggelse af Sengstaken-sonde
e. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika

Answer 37

e. Stabilisering af patienten evt. med væske og blodtransfusion, samt terlipressin og antibiotika

Question 38

Hvilket af disse kliniske fund hører ikke til kategorien cirrosestigmata?

1. Spider naevi
2. Gynækomasti
3. Vaskulær ektasi på abdomen
4. Palmart erytem
5. Courvoisiers tegn

Answer 38

5. Courvoisiers tegn

Question 39

Ved en patofysiologisk udredning af årsagerne til øsofagusvaricer foretages estimering af det portale tryk ved at måle:

1. Trykgradienten imellem v. portae og v.cave inferior.
2. Trykgradienten fra det systemiske middelblodtryk til v. portae
3. Trykgradienten imellem v. hepatica og det postsinusoidale indkilingstryk.
4. Trykgradienten imellem v. portae og v. lienalis.
5. Trykgradienten imellem v. portae og øsofagusvaricerne.

Answer 39

3. Trykgradienten imellem v. hepatica og det postsinusoidale indkilingstryk.

Question 40

Efter blødning fra oesophagus varicer bliver en patient med alkoholbetinget skrumpelever og dårlig leverfunktion bevidstløs og der indledes behandling af hepatisk encefalopati.

Følgende udsagn er korrekt:

1. Forekomst af nystagmus er et hyppigt fund
2. Peroral indgift af protein er kontraindiceret
3. Muskeltonus kan være øget
4. Hans encefalopati behandles med Tiamin i.v.
5. Der indledes krampeprofylakse med Diazepam

Answer 40

3. Muskeltonus kan være øget

Question 41

48-årig kvinde med alkoholisk levercirrose og ascites. Under behandling i tre dage med 100 mg spironolacton og 40 mg furosemid har hun uændret ascites, og vægten er stadig ca. 10 kg over den anslåede ascitesfri vægt. S-Creatinin er steget lidt til 125 µmol/l. S-Na 120 mmol/l. Koagulationsfaktor 2+7+10 er 0,30. Hun er blevet lidt sløv.

Bedste behandlingsplan nu vil være:

1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret.
2. Indskærpe rådet om saltfattig kost og fordoble dosis af både spironolacton og furosemid.
3. Give frisk frosset plasma for at korrigere koagulationsfaktorerne og herefter foretage terapeutisk ascitespunktur med albuminsubstitution.
4. Henvise til TIPS.
5. Foretage terapeutisk ascitespunktur nu og give albumin i.v. (8 g for hver liter ascites).

Answer 41

1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret.

Question 42

Kontraindikationer til diagnostisk ascitespunktur hos en patient med cirrose og ascites?

1. Ingen
2. Dårlig leverfunktion
3. Trombocytter under 40 *109/L
4. Koagulationsfaktor II+VII+X under 0,40
5. Trombocytter under 40 *109/L og Koagulationsfaktor II+VII+X under 0,40

Answer 42

1. Ingen

Question 43

Behandling af type 1 hepatorenalt syndrom:

1. Intravenøs furosemid i høje doser?
2. Terlipressin?
3. Noradrenalin?
4. Terlipressin kombineret med albumin?
5. Albumin?

Answer 43

4. Terlipressin kombineret med albumin?

Question 44

En 57 årig mand indlægges ikterisk og med nyudviklet ascites. Efter at der er foretaget komplet ascitestapning planlægger du medicinsk behandling for at forebygge udvikling af yderligere ascites. Du tilbyder nu patienten behandling med

1. Tablet Spironolacton 100 mg
2. Tablet Hydrochlorthiazid 12.5 mg
3. Tablet Furosemid 40 mg
4. Non-selektiv beta-blokker, tablet propanolol 80 mg
5. Injektion Terlipressin 1 mg hver 4 time indtil udskrivelse.

Answer 44

1. Tablet Spironolacton 100 mg

Question 45

En 56 årig patient med kendt lever cirrhose møder op i din konsultation med tiltagende abdominalomfang og lidt lufthunger. Han har aldrig haft lignende problem før, men dog i behandling med spironolakton (100 mg dagligt) for hævede ben. Han drikker fortsat alkohol næsten 6 genstande dagligt. Du vil nu:

1. berolige ham med at det ganske givet er abdominal luftbesvær og behandle ham med laktulose
2. frygte at han har fået alkoholisk kardiomyopati og tillægge betablokkerbehandling
3. anbefale at han ophører alkoholindtagelsen
4. fordobler hans spironolaktonbehandling
5. seponerer hans spironolaktonbehandling og ordinerer furosemid 80 mg x 1 dagligt

Answer 45

4. fordobler hans spironolaktonbehandling

Question 46

Answer 46

4

Question 47

45-årig mand i behandling med diuretika mod inkompenseret alkoholisk cirrose (ascites) indlægges i dårlig almentilstand. Der ses diverse blå mærker efter fald. Han har moderat ascites. Hans bevidsthedsniveau er svækket, og han kan kun lige besvare spørgsmål med ja og nej. Temperatur 37,6. S-Creatinin 170 µmol/l. Det vigtigste nu er at:

1. Foretage systematisk undersøgelse for infektioner herunder subakut bakteriel peritonitis.
2. Iværksætte ”levercoma-regime”, dvs. Laktulose til der er løse afføringer og ernæring i sonde.
3. Holde pause med diuretika og give glukose i.v. som behandling af den prærenale uræmi.
4. Bestille CT af cerebrum for at udelukke intrakraniel blødning.
5. Alle ovenstående

Answer 47

5. Alle ovenstående

Question 48

En gennem lang tid velbehandlet patient med inkompenseret alkoholudløst cirrose indlægges pga. dårlig almentilstand. Han har indtil indlæggelsen været behandlet med tabl Spirix 300 mg og tabl. Furix 80 mg daglig. Han har udtalt ascites men ingen perifere ødemer. Han er sløv og mat, men uden flapping. S-Na 114 mM (135-145), S-K 5,1 mM (3,5-4,5), S-creatinin 210 µM (<120), S-bilirubin 45 µM (<20), koag.faktor 2,7,10 0,28 (>0,70).
Det mindsthensigtsmæssige tiltag er nu:

1. Seponering af diuretika
2. Intensivering af diuretika
3. Diagnostisk ascitespunktur
4. Laktulose doseret til der er 2 løse afføringer dagligt
5. Ernæringsterapi inkluderende proteinrig kost

Answer 48

2. Intensivering af diuretika

Question 49

En patient med kendt alkoholisk lever cirrose møder op i konsultationen med tiltagende abdominalomfang og antydningsvis gulsot. Har haft leversygdommen i mere end 10 år og har ikke indtaget alkohol de seneste 8 år. Han er blevet gastroskoperet regelmæssigt uden påvisning af varicer. Han har ikke tidligere haft gulsot. Han har været i vandrivende behandling gennem mange år som følge af tidligere påvist ascites, som ikke har været påviseligt de sidste mange år. Sygdommen synes at have været ganske stabil de senere år.

Du vil nu:

1. Øge den diuretiske behandling og revurdere situationen om 3 måneder
2. Foretage ascitestapning og revurdere situationen om 3 måneder
3. Afklare med hustruen om patienten er begyndt at drikke igen.
4. Iværksætte behandling med prednisolon på mistanke om alkoholisk hepatitis
5. Foretage ascitestapning, bestille alfa - føtoprotein og sikre snarlig CT-skanning af leveren.

Answer 49

5. Foretage ascitestapning, bestille alfa - føtoprotein og sikre snarlig CT-skanning af leveren.

Question 50

Hvilken kombination af biokemiske og/eller serologiske markører er karakteristisk for primær biliær cirrhose (eller mere korrekt primær biliær cholangitis).

1. IgM forhøjelse og positiv antimitokondrie antistoffer (AMA)
2. IgA forhøjelse og positiv anti-actin antistoffer(glat muskel celle antistoffer)
3. IgG forhøjelse og IgA forhøjelse
4. IgG forhøjelse og positiv anti-nukleære antistoffer (ANA)
5. Positive anti-nukleære antistoffer (ANA) og anti-actin antistoffer

Answer 50

1. IgM forhøjelse og positiv antimitokondrie antistoffer (AMA)

Question 51

En patient med inkompenseret cirrose og ascites indlægges i dårlig almen tilstand. Du foretager diagnostisk og terapeutisk ascitespunktur. Der er 345 leukocytter pr mikroliter ascites – heraf 295 neutrofilocytter og der iværksættes behandling med et cephalosporin i.v., albumin i.v., lactulose per os og sondeernæring. Tilstanden forringes imidlertid de følgende dage - der foretages ny ascites punktur med fund af E Coli, Enterococcer og Klebsiella i ascitesvæsken.

Fundet og tilstanden kan forklares nu ved:

1. Ikke erkendt tarmperforation med sekundær peritoneit.
2. Forkert valg af antibiotikum.
3. Udtømning af for meget ascites.
4. Manglende tillæg af comaprofylakse med antibiotikum (Rifaximin).
5. Forurening i forbindelse med anden punktur (han har fået diaré).

Answer 51

1. Ikke erkendt tarmperforation med sekundær peritoneit.

Question 52

En patient med kendt levercirrose bliver indlagt pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Der er udtalt ascites og ankelødemer. Der er 388 neutrofilocytter per µl ascites væske.

Hvilket tiltag er på det foreliggende mindst relevant?

1. Inj. Cefuroxim 1 g x 2 i 5 dage
2. Intravenøs infusion af albumin
3. Spironolacton 100 mg + furosemid 40 mg
4. Propranolol 80-160 mg per os
5. Daglig vejning og bestemmelse af S-Na, S-K samt S-creatinin

Answer 52

4. Propranolol 80-160 mg per os

Question 53

En 60-årig mand har hepatomegali og icterus. Udvalg af blodprøver: B-Hb 8,2 mmol/l (8-11), MCV 96 fl (80-100), B-trombocytter 160 /µl (150-450), B-leukocytter 5,6 /µl (4-10), ALAT 58 U/l (10-70), B-bas.fosf. 368 U/l (80-275), GGT 96 U/l (<50), S-bilirubin 185 µmol/l (<20), S-LDH 850 U/l (100-200), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,48 arb.enh. (0,7-1,3), S-albumin 30 g/l (36-46), S-amylase 55 U/l (10-65), IgA 5,70 g/l (0,70-4,30), S-IgG 15,6 g/l (6,1-14,9), S-alfa-foetoprotein 1050 arb.konc. (<5).

Den biokemiske profil passer bedst med:

1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension
2. Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi
3. Cirrose og hepatocellulært karcinom
4. Alkoholisk hepatitis
5. Levermetastaser fra testikelcancer

Answer 53

3. Cirrose og hepatocellulært karcinom

Question 54

2.En 35-årig mand, der har udviklet levercirrhose pga. af alkoholmisbrug, indlægges tiltagende afkræftet, og med et vægttab på 6 kg (han vejer nu 50 kg og 170 cm høj). Patienten findes kronisk medtaget, muskelaftrofisk, men vågen og cerebralt klar, normohydreret uden perifere ødemer eller ascites. Patienten er oppegående.

Ernæringen af patienten skal bestå af

1) en energirig (35-40 kcal/dag) og normal proteinholdig kost (1.0-1.5 g/kg legemsvægt per dag)
2) energirig (35-40 kcal/dag) og proteinfattig kost (0.5 g/kg legemesvægt per dag)
3) energirig (35-40 kcal/dag) og proteinrig kost (1.5-2.0 g/kg legemesvægt per dag)
4) total parenteral ernæring
5) Standard kost suppleret med forgrenede aminosyrer

Answer 54

3) energirig (35-40 kcal/dag) og proteinrig kost (1.5-2.0 g/kg legemesvægt per dag)

Question 55

Hvilken af følgende mekanismer er hovedansvarlig for nyresvigt ved fremskreden levercirrose?

1) Nefrosklerose
2) Perifer arterial vasokontraktion
3) Nedsættelse af hjertets minutvolumen
4) Nedsat systemisk vaskulær modstand
5) Øget intraabdominalt tryk

Answer 55

4) Nedsat systemisk vaskulær modstand

Question 56

Efter blødning fra oesophagus varicer bliver en patient med alkoholbetinget skrumpelever og dårlig leverfunktion bevidstløs og der indledes behandling af hepatisk encefalopati.

Følgende udsagn er korrekt:

1. Forekomst af nystagmus er et hyppigt fund
2. Peroral indgift af protein er kontraindiceret
3. Muskeltonus kan være øget
4. Hans encefalopati behandles med Tiamin i.v.
5. Der indledes krampeprofylakse med Diazepam.

Answer 56

3. Muskeltonus kan være øget

Question 57

48-årig kvinde med alkoholisk levercirrose og ascites. Under behandling i tre dage med 100 mg spironolacton og 40 mg furosemid har hun uændret ascites, og vægten er stadig ca. 10 kg over den anslåede ascitesfri vægt. S-Creatinin er steget lidt til 125 µmol/l. S-Na 120 mmol/l. Koagulationsfaktor 2+7+10 er 0,30. Hun er blevet lidt sløv.

Bedste behandlingsplan nu vil være:

1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret.
2. Indskærpe rådet om saltfattig kost og fordoble dosis af både spironolacton og furosemid.
3. Give frisk frosset plasma for at korrigere koagulationsfaktorerne og herefter foretage terapeutisk ascitespunktur med albuminsubstitution.
4. Henvise til TIPS.
5. Foretage terapeutisk ascitespunktur nu og give albumin i.v. (8 g for hver liter ascites).

Answer 57

1. Pausere med diuretika. Diagnostisk ascitespunktur nu og terapeutisk senere, når S-Creatinin og S-Na er korrigeret.

Question 58

Hvilken af følgende mekanismer er hovedansvarlig for nyresvigt ved fremskreden levercirrose?

1. Nefrosklerose
2. Primær arterial vasokontraktion
3. Nedsættelse af hjertets minutvolumen
4. Nedsat systemisk vaskulær modstand
5. Øget intraabdominalt tryk

Answer 58

4. Nedsat systemisk vaskulær modstand

Question 59

1.Hvilke af følgende blodprøver er ikke relaterede til anførte tilstande i forbindelse med cirrose?

1. Bestemmelse af koagulationsfaktorer, albumin og bilirubin i plasma mhp prognose
2. Bestemmelse af B-Trombocytter mhp portal hypertension
3. Bestemmelse af P-immunglobuliner mhp på cirrose
4. Bestemmelse af P-Ammoniak mhp hepatisk encephalopati
5. Bestemmelse af P-ALAT mhp leverfunktion

Answer 59

5. Bestemmelse af P-ALAT mhp leverfunktion

Question 60

56-årig kvinde med primær biliær cirrose er indlagt med blødning fra øsofagusvaricer. Ved endoskopi er disse grad 3 med stedvise røde pletter. Blødningen er stoppet efter terlipressin i 3 dage. Hun har astma og får b2-agonist-inhalationer p.n.

Som sekundær profylakse vil du vælge:

1. TIPS
2. Propranolol
3. Endoskopisk behandling (banding)
4. Både propranolol og endoskopisk behandling (banding)
5. Propranolol og b2-agonist-inhalationer i fast dosering.

Answer 60

3. Endoskopisk behandling (banding)

Det vilv ære pænt skidt at gå ind og blokere endes astma medicin. Hun må nøjes med banding. Det reducerer nu også blødningsrisikoen til omkring 30% så det er helt ok

Question 61

En patient med levercirrhose har fået foretaget ascitestapning. Patienten har spontan bakteriel peritonitis når celletælling af ascitesvæsken viser at….

1. Leukocyttalet > 250/mikroliter
2. Granulocyttallet > 250/mikroliter
3. Leukocyttallet > 500/mikroliter
4. Andel granulocytter > 25 %
5. Diagnosen kan ikke stilles ved celletælling, men kræver dyrkning af ascitesvæsken.

Question 62

I Child-Pugh-score ved cirrose indgår ikke:

1) Ascites
2) Encefalopati
3) P-Koagulationsfaktorer 2+7+10 / INR
4) S-Bilirubin
5) S-Creatinin

Answer 62

5) S-Creatinin

Question 63

En 30-årig kvinde er indlagt med nyopstået icterus: Se blodprøver i vedhæftet billede.

Den biokemiske profil passer bedst med:

1) Alkoholisk levercirrose med portal hypertension
2) Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi
3) Cirrose og hepatocellulært karcinom
4) Alkoholisk hepatitis og folinsyremangel
5) Kronisk overdosering ved paracetamol

Answer 63

1) Alkoholisk levercirrose med portal hypertension

Question 64

1.En patient med kendt levercirrose bliver indlagt pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Der er udtalt ascites og ankelødemer. Der er 388 neutrofilocytter per µl ascites væske.

Hvilket tiltag er på det foreliggende mindst relevant?

1) Inj. Cefuroxim 1 g x 2 i 5 dage
2) Intravenøs infusion af albumin
3) Spironolacton 100 mg + furosemid 40 mg
4) Propranolol 80-160 mg per os
5) Daglig vejning og bestemmelse af S-Na, S-K samt S-creatinin

Answer 64

4) Propranolol 80-160 mg per os

Question 65

1.45-årig mand i behandling med diuretika mod inkompenseret alkoholisk cirrose (ascites) indlægges i dårlig almentilstand. Der ses diverse blå mærker efter fald. Han har moderat ascites. Hans bevidsthedsniveau er svækket, og han kan kun lige besvare spørgsmål med ja og nej. Temperatur 37,6. S-Creatinin 170 µmol/l (60-105).

Det vigtigste nu er at:

1. Foretage systematisk undersøgelse for infektioner herunder subakut bakteriel peritonitis.
2. Iværksætte ”levercoma-regime”, dvs. Laktulose til der er løse afføringer og ernæring i sonde.
3. Holde pause med diuretika og give glukose i.v. som behandling af den prærenale uræmi.
4. Bestille CT af cerebrum for at udelukke intrakraniel blødning.
5. Alle ovenstående

Answer 65

5) Alle ovenstående

Question 66

Kontraindikationer til diagnostisk ascitespunktur hos en patient med cirrose og ascites?

1. Ingen
2. Dårlig leverfunktion
3. Trombocytter under 40 *109/L
4. Koagulationsfaktor II+VII+X under 0,40
5. Trombocytter under 40 *109/L og Koagulationsfaktor II+VII+X under 0,40

Answer 66

1. Ingen

Question 67

1.En 65 årig mand med biopsi-påvist levercirrose behandles for ascites. Han har fortsat alkoholindtag og i forbindelse med tidligere indlæggelser har han været encefalopatisk Trods tablet furix 40 mg x 2 daglig og tablet spirix 100 mg x 2 daglig danner han fortsat en del ascitesvæske. Ved yderligere øgning i dosis af vanddrivende får han nyrepåvirkning. Hans per orale væskeindtag er omkring 2000 ml dagligt.

Med henblik på at behandle hans ascites vælger du nu…

1. At henvise ham til levertransplantation
2. At henvise ham til diætist med henblik på at øge det per orale proteinindtag
3. At henvise ham til trans-jugulær porto-systemisk shunt-anlæggelse (TIPS)
4. Tilbyde patienten gentagne ascites-tapninger suppleret med humant albumin
5. Anlægge et blivende ascites-dræn

Answer 67

4. Tilbyde patienten gentagne ascites-tapninger suppleret med humant albumin

Question 68

1.En 45-årig mand med kendt cirrose er indlagt med behandlingsrefraktær ascites. Han sover, men kan vækkes og har flapping. Bilirubin 250 mol/l. Albumin 25 g/l. INR 2,0.

Hans leverfunktion kan mest præcist beskrives som:

1. Child-Pugh grad C
2. Child-Pugh grad A
3. Dekompenseret
4. Los Angeles grad C
5. Los Angeles grad B

Answer 68

1. Child-Pugh grad C

Question 69

En 30-årig kvinde er indlagt med nyopstået icterus: Den biokemiske profil passer bedst med.

1) Alkoholisk levercirrose med portal hypertension
2) Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi
3) Cirrose og hepatocellulært karcinom
4) Alkoholisk hepatitis og folinsyremangel
5) Kronisk overdosering ved paracetamol

Answer 69

1) Alkoholisk levercirrose med portal hypertension

Question 70

En 45-årig kvinde med nyopdaget ascites har bl.a. følgende laboratorieskema.

• *Den mest sandsynlige diagnose er:**
  1) Autoimmun hepatitis

2) Spontan bakteriel peritonitis
3) Inkompenseret alkoholisk cirrose
4) Malign sygdom i peritoneum
5) Alkoholisk hepatitis

Answer 70

3) Inkompenseret alkoholisk cirrose

Question 71

1.En 45-årig tidligere nyrerask mand med inkompenseret cirrose som følge af hæmokromatose er for 2 uger siden sat i behandling med spironolakton 100mg og furosemid 40mg pga ascites. Han kommer nu til kontrol og har tabt sig 10 kg. Han er træt og mat. Har fraktur af columna (vertebra L4) efter fald udløst af svimmelhed. BT 105/40 mm Hg, puls 98/min. Der er stadig en del ascites, men ingen deklive ødemer eller halsvenestase. P-Na 121 mM (135-145), P-K 5,2 mM (3.5-4,5), P-Kreatinin 197 mikromol/l (65-105).

Du vil nu

1) Øge furosemid dosis
2) Pausere spironolakton og furosemid
3) Give vasopressinantagonist
4) Udtømme resterende ascites
5) Give NSAID og tramadol for smerter og substituere med Natriumklorid i.v.

Answer 71

2) Pausere spironolakton og furosemid

Question 72

1.En 57-årig mand med kendt inkompenseret skrumpelever indbringes akut med spændt ascites, dårlig almentilstand, uro og konfusion og får diagnosticeret spontan bakteriel peritoneit. Der iværksættes relevant antibiotisk behandling og gives albumin i.v. I løbet af det næste døgn bliver han tiltagende forvirret og sløv. Der er bilateralt øget muskeltonus og flere suggilationer på thorax og underekstremiteter. P-Koagulationsfaktor 2, 7, 10 er 0.55 arb enh.(>0.60), P-Bilirubin 45 (<20), P-Na 128mM (135-14), P-Kreatinin 99 (65-105).

Hvilket fund er uventet?

1) Asterixis (flapping)
2) Positiv Babinski refleks
3) Nystagmus
4) Trombocytopeni
5) Højt P-Ammonium

Answer 72

3) Nystagmus

Question 73

Om denne patient, hvis thorax rtg er vist nedenfor og som har forstørret lever og let ascites gælder det at:

1. Der er med stor sandsynlighed portatrombose
2. Kan være forklaret af inkompenseret cirrose
3. Er der ankelødemer drejer det sig om hjerteinsufficiens
4. Er der icterus er det ikke hjerteinsufficiens
5. Er proteinindholdet lavt er malign sygdom usandsynlig.

Answer 73

2. Kan være forklaret af inkompenseret cirrose

Question 74

Denne patient, der har lave koagulationsfaktorer og høj basisk fosfatase i plasma har som årsag hertil formentlig:

1. Hepatocellulært carcinom
2. Levermetastaser
3. Kronisk pankreatit
4. Trombose af a hepatica
5. Cirrhosis hepatis

Answer 74

5. Cirrhosis hepatis

Question 75

52-årig mand, kendt med levercirrose og diætbehandlet diabetes mellitus, indlægges med konfusion. Patienten har for en uge siden afsluttet behandling for urinvejsinfektion. Grundet knætraume påbegyndt behandling med Paracetamol og Tradolan.

Blodprøver: Hbg 6,7 mmol/L, leukocytter 3,0 10E9/L, Na 133 mmol/L, K 4,0 mmol/L, Kreatinin 95 µmol/L, CRP 3 mg/L

Hvad er den sandsynligste årsag til konfusionen?

a. Infektion
b. Dehydrering
c. Hyponatriæmi
d. Behandling med Tradolan
e. Hypoglykæmi

Answer 75

d. Behandling med Tradolan

Question 76

E20

En75-årigkvindeindlæggesmedtræthed.Hunharværetgeneretafhudkløeogharhaftet

mindre vægttab. Objektivt findes hun tydelig ikterisk. Leverbiopsi viser cirrhose. Hun

2 benægter alkoholindtag. Hun er overvægtig med et BMI på 29 kg/m .

Biokemiske og serologiske undersøgelser viser

• Hæmoglobin: 7.5 mmol/l (normal: 7,3 - 9,5 mmol/L)
• Ferritin: 300 μg/L (15 – 290 μg/L) Transferrin-mætning: 45%
• ALAT: 35 (10-45 U/l)
• Basisk fosfatase: 250 U/l (35-105 U/l) Bilirubin: 55 μmol/l (5 - 25 μmol/l)
• IgA: 4.0 g/l (0,8-3,9 g/l)
• IgG: 14.3 g/l (6,1-14,9 g/l)
• IgM: 5.2 g/l (0,39-2,08 g/l).
• Actin-antistof er negativt Anti-mitokondrieantistof er stærkt positiv

Den mest sandsynlige diagnose er, at hun har cirrhose på baggrund af…

• A. Primær biliær cholangitis (PBC)
• B. Fedtlever
• C. Autoimmun hepatitis
• D. Primær scleroserende cholangitis (PSC)
• E. Primær hæmokromatose

Answer 76

A. Primær biliær cholangitis (PBC)

Question 77

E20

En 48-årig kvinde har fået konstateret cirrhose på baggrund af autoimmun hepatitis. Hun er behandlet med glukokortikoid (prednisolon) og på den baggrund er hendes ALAT og IgG blevet næsten normal.

Du skal nu starte en forebyggende behandling. Hvilken behandling vil du vælge?

1. Methotrexate samtidig med , at du udtrapper prednisolon langsomt
2. Tumor necrosis factor alfa (Infliximab) samtidig med, at du udtrapper prednisolon langsomt
3. Urso-deoxycholsyre (Ursofalk) samtidig med at du udtrapper prednisolon langsomt
4. Behandlingen med glukokortikoid skal fortsætte, men aftrappes til den lavest mulige dosis, der holder sygdommen i ro
5. Azathioprin samtidig med, at du udtrapper prednisolon langsomt

Answer 77

5. Azathioprin samtidig med, at du udtrapper prednisolon langsomt

Question 78

E20

Henry er en tidligere rask 56-årig mand. Til et helbredtjek hos egen læge fortæller Henry, at han har drukket en flaske vin dagligt i de sidste tyve år. Han har ingen symptomer udover, at han måske føler sig mere træt, end han tidligere har gjort. Egen læge henviser ham til en ultralydsscanning af leveren og tager blodprøver. Ved scanningen beskrives leveren forstørret og med puklet overflade.

På afdeling S fortages en fibroskanning med en værdi på

38 kPa (svært forhøjet).

Blodprøverne viser:

• Natrium: 134 mmol/l (137-145 mM)
• Kreatinin: 82 μmol/l (60 - 100 μmol/l)
• Hæmoglobin: 7.1 mmol/l (7.4 – 9.6 mM)
• Trombocytter: 73 x 10^9/L (145 – 350 x 109/l)
• Leukocytter: 6.2 × 10^9/l (3.0 – 10.0 mia/l) INR: 1.1 (<1.2)
• Albumin: 33 g/l (36-48 g/l)
• ALAT: 80 U/l (10-70 U/l)
• Bilirubin: 36 μmol/l (<25 μmol/l)
• Basisk fosfatase: 109 U/l (35-105 U/l)

På baggrund af scanninger og blodprøver mistænker lægen, at patienter har signifikant portal hypertension med høj risiko for udvikling af gastroøsofageale varicer.

Hvilken blodprøve(r) støtter mistanken om portal hypertension?

• A. Hæmoglobin, trombocytter og INR
• B. Trombocytter
• C. Albumin
• D. ALAT og bilirubin
• E. Bilirubin og basiske fosfataser

Answer 78

B. Trombocytter

Question 79

E20

Henry er kendt med NASH cirrose gennem mange år. Han følges ambulant, er Child-Pugh B og har en MELD score (Model for End-stage Liver Disease) på 16. Han blev indlagt i nat med ændret bevidsthedsniveau. Du husker fra studiet, at hepatisk encephalopati/coma hepaticum er en hjernedysfunktion, som skyldes leversygdom.

Hvilke klinisk fund støtter mistanken om, at hepatisk encephalopati er årsagen til Henrys cerebrale dysfunktion?

• A. Flapping/asterixis/basketremor
• B. Bizaradfærd
• C. Tardivedyskinesier
• D. Takykardiogfeber
• E. Nystagmusogbredsporetgang

Answer 79

A. Flapping/asterixis/basketremor

Question 80

E20

63-årig mand, kendt med levercirrose og diætbehandlet diabetes mellitus, indlægges med konfusion. Patienten er for 4 uger siden påbegyndt behandling med spironolacton 100 mg dagligt pga. ascites og lette benødemer. Dette nu velbehandlet. Ingen opkastning, normal afføring.

Medicinsk behandling i øvrigt: B-combin, Tiamin, paracetamol pn. max x 4 dagligt
Blodprøver: Hb 7,7 mmol/L (referenceværdi: 7.3-9.5), leukocytter 3,0 10E9/L (4.0-10.0 10E9/L), Na 133 mmol/L (135-145), K 4,0 mmol/L (3.5-4.5), Kreatinin 125 μmol/L (60-100 μmol/L), CRP 3 mg/L (< 6 mg/L).

Mest sandsynlige årsag til konfusion er:

• A Hyponatriæmi
• B Dehydrering
• C Infektion
• D Behandling med paracetamol
• E Hypoglykæmi

Answer 80

B Dehydrering

Question 81

E20

52-årig mand, kendt med levercirrose, tidligere alkoholoverforbrug, men intet forbrug de sidste to år. Han har haft flere indlæggelser for hepatisk encephalopati. Han genindlægges nu med en fornyet episode. Han har ingen ascites, ingen tegn på infektion. Normal afføring sidst i går.

Aktuel behandling: Laktulose, xifaxan, Bramino

Blodprøver: Hb 6,7 mmol/L (referenceinterval:8.3-10.5), leukocytter 6,23 10E9/L (4-10), Na 127 mmol/L (135-145), K 4,5 mmol/L (3.5-4.5), Kreatinin 87 μmol/L (60-100), CRP 8 mg/L (<6), INR 1,5 (<1.2), bilirubin 47 μmol/l (<25)

Hvilke behandlingsmuligheder har vi?

• A. Magnesia 1g x 2
• B. Ciprofloxacin
• C. Diætvejledning
• D. Plasmaferese
• E. Transplantationsvurdering

Answer 81

E. Transplantationsvurdering