Epanchement pleural Flashcards Preview

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Flashcards in Epanchement pleural Deck (24):
1

Causes de transsudats

Bilatéral:
-Insuffisance cardiaque
-Syndrome néphrotique
-Dialyse péritonéale

Unilatéral:
-Cirrhose
-Atélectasie
-Embolie pulmonaire

2

Signes d'appel cliniques fonctionnels et physiques de l'épanchement pleural

Dyspnée
Douleur thoracique, exacerbée à la respiration
Toux sèche au changement de position (non cloisonné)
Hyerthermie (pneumonie)

3

Examen physique en rapport avec un syndrome pleural liquidien

Silence auscultatoire
matité à la percussion
abolition des vibrations vocales
souffle pleurétique si abondant

4

Conduite à tenir si les signes d'épanchement pleural sont présents

Imagerie thoracique: radio ou scanner
Signes de gravité (détresse respiratoire, choc septique, choc hémorragique)

5

Diagnostic d'épanchement pleural à la radio de thorax

Opacité dense, homogène non systématisée, non rétractile, ligne bordante concave en haut et en dedans

Opacité totale d'un hémithorax si épanchement de grande abondance avec déviation médiastinale vers le côté sain

6

Indication du scanner thoracique dans l'épanchement pleural

En urgence seulement si embolie pulmonaire ou hémothorax, sinon non

Intérêt pour le repérage des poches cloisonnées.

Recherche de lésions associées pour le diagnostic étiologique des exsudats (nodules, masses, plaques pleurales, lymphangite carcinomateuse)

7

Causes des exsudats

Exsudats néoplasiques:
-pleurésie métastatique
-mésothéliome
-hémopathie maligne: Hodgkin ou lymphoïdes non hodgkinien

Exsudats infectieux:
-Para pneumoniques
-pleurésies infectieuses virales
-pleurésie tuberculeuse

Autres exsudats:
-Embolie pulmonaire
-pleurésie bénigne liée à l'amiante
-post traumatique
-rupture oesophagienne
-témoin d'une pathologie sous diaphragmatique (abcès sous phrénique, pancréatite, cancer du pancréas...)
-maladie de système (lupus érythémateux disséminé et polyarthrite rhumatoïde )

8

Causes des exsudats

Exsudats néoplasiques:
-pleurésie métastatique
-mésothéliome
-hémopathie maligne

Exsudats infectieux:
-Para pneumoniques
-pleurésies infectieuses virales
-pleurésie tuberculeuse

Autres exsudats:
-Embolie pulmonaire
-pleurésie bénigne liée à l'amiante
-post traumatique
-rupture oesophagienne
-témoin d'une pathologie sous diaphragmatique (abcès sous phrénique, pancréatite, cancer du pancréas...)
-maladie de système (lupus érythémateux disséminé et polyarthrite rhumatoïde )

9

Conduite à tenir en cas de pleurésie métastatique

Evacuation du liquide (sérohématique, rosé parfois citrin)

Cytologie: retrouve des cellules tumorales dans moins de 30% des cas, n'affirme la nature néoplasique que si le patient et porteur d'un cancer connu, ou si le cancer est retrouvé au cours d'un bilan

Sinon biopsie pleurale: à l'aveugle ou sous thoracoscopie, rechercher un trouble de la coagulation

Scanner pour rechercher:
masse spiculée, épaississement pleural, bourgeons, syndrome interstitiel, adénomégalies

10

Conduite à tenir en cas de pleurésie métastatique

Evacuation du liquide (sérohématique, rosé parfois citrin)

Cytologie: retrouve des cellules tumorales dans moins de 30% des cas, n'affirme la nature néoplasique que si le patient et porteur d'un cancer connu, ou si le cancer est retrouvé au cours d'un bilan
Sinon biopsie pleurale: à l'aveugle ou sous thoracoscopie

Scanner pour rechercher:
masse spiculée, épaississement pleural, bourgeons, syndrome interstitiel, adénomégalies

11

Caractéristiques du mésothéliome

-exposition professionnelle à l'amiante
-asymptomatique au début, douloureux à un stade avancé
-festonnement pleural, épaississement pleural diffus, circonférentiel avec atteinte de la plèvre médiastinale
-rétraction de l'hémithorax
-parfois plaques associées

-Liquide citrin ou sérohématique

-Biopsies sous thoracoscopie+++

12

caractéristiques d'un épanchement parapneumonique non compliqué

faible abondance
liquide clair
pas de germe à l'examen direct et en culture
=> antibiothérapie optionnelle, simple antibiothérapie

13

caractéristiques d'un épanchement parapneumonique compliqué

abondant ou cloisonné
liquide trouble ou purulent
germes présents à l'examen direct ou culture positive

=> traitement par antibiothérapie + évacuation impérative
ponctions, drain ou thoracoscopie

14

caractéristiques d'une pleurésie tuberculeuse

Pleurésie sérofibrineuse
cliniquement aspécifique
pas ou peu de lésion à la radio

exsudat riche en protéine, lymphocytaire, BAAR à l'examen direct rare, 30% positif en culture

Biiopsies pleurales: à l'aveugle (indication la plus rentable ) ou sous thoracoscopie.

15

caractéristiques d'un exsudat accompagnant une embolie pulmonaire

20% des EP s'accompagnent d'un épanchement pleural
épanchement peu abondant
liquide citrin ou sérohématique
exsudat dans 80% des cas, transsudat dans 20% des cas

16

Les deux situations conduisant à ne pas ponctionner l'épanchement

Faible abondance (moins de 10 mm d'épaisseur à l'échographie)

Insuffisance cardiaque gauche

17

3 cas de figure recommandant la ponction dans l'insuffisance cardiaque gauche

-épanchement unilatéral ou asymétrie en absence de cardiomégalie
-présence de douleurs de type pleural ou de fièvre
-abscence de modification de l'épanchement a^rès traitement de l'insuffisance cardiaque

18

Quand ponctionner un épanchement pleural?

-fièvre => étiologie et évacuatrice si para pneumonique
-hémothorax => visée étiologique
-mauvaise tolérance clinique => évacuatrice

19

Condition d'évacuation de tout le liquide lors de la ponction

OUI:
-enquête étiologique requérant une étude tomodensitométrique
-parapneumonique non cloisonné

NON:
-bonne tolérance
-pose d'un drain

20

Examen macroscopique du liquide pleural

Purulent, sérohématique, chyleux

21

Biochimie pour dosages des protides pleuraux

Protides:
<25 : transsudat
>35: exsudat

entre 25 et 35 => dosage des LDH

SI
LDH > 200UI/L
protides pleuraux/sériques > 0,5
LDH pleuraux/sériques > 0,6
=>> Exsudat

22

Cytologie du liquide pleural

Leucocytes > 1000/uL dans les exsudats

Lymphocytaires => tuberculose, pleurésies néoplasiques, lymphoïdes, chylothorax, pleurésies rhumatoïdes

Neutrophile=> infections, embolie pulmonaire ou pancréatite aigue

Eosinophile => pneumothorax, hémothorax, pleurésie médicamenteuse, parasitaire, ou cancer

Cellules tumorales

23

Examen bactériologique du liquide pleural

Examen direct et cultures

24

Examens biologiques de deuxième intention

-pH pleural : <7,2 = drainage
-hématocrite pleural : pleural/sanguin > 0,5 => hémothorax vrai
-Amylase pleurale => pathologie pancréatique
-Glucose : abaissé dans les pleurésies rhumatoïdes et dans les épanchements para pneumoniques compliqués
-triglycérides : >1,1g/L ou > 1,2mmol/L => chylothorax