Fysiologi: Diuretika

Question 1

Er følgende udsagn om diuretika sande eller falske?

1. Furosemid har direkte vasodilaterende virkninger. Ved intravenøs furosemid-behandling af lungeødem bidrager denne vasodilatation til fald i hjertets påfyldningstryk.
2. Anvendelse af aldosteron-receptor antagonister er ofte forbundet med udvikling af hyperurikæmi eller gigt.
3. Thiazid-diuretika kan anvendes til behandling af hypercalcæmi, da thiazid-diuretika reducerer den passive, paracellulære reabsorption af calcium i nyrerne.
4. Anvendelse af loop-diuretika er meget ofte forbundet med udvikling af hyponatremi, da loop-diuretika ikke påvirker den interstitielle hypertonicitet i nyremarven.
5. Thiazid-diuretika skal anvendes med forsigtighed hos patienter med diabetes mellitus, da thiazid-diuretika kan nedsætte glukosetolerancen og øge blodglukosekoncentrationen

Answer 1

1. Sandt
2. Falsk
3. Falsk
4. Falsk
5. Sandt

Question 2

Figuren nedenfor viser 3 klasser af diuretika til venstre (A, B og C) og til højre ses en række typiske bivirkninger (1-5).

Angiv de typiske bivirkninger for hver type diuretikum således: A-x, y osv.

Answer 2

A-1, 4,5;

B-1,5;

C-2,3

Question 3

Renal plasmaclearance af furosemid er ca. 1 ml/kg/min, og furosemid er ca. 97-99% proteinbundet i plasma.

Redegør for, hvordan clearance kan være så høj, når furosemid helt overvejende er proteinbundet

Answer 3

• Clearance vil for en voksen så være ca 70 ml per min.
• Når furosemid er proteinbundet i så høj grad, kan udskillelse ikke ske via glomerulær filtration.
• Der kan kun være tale om tubulær sekretion via organisk-anion transport system og ekstraktion fra plasma.
• I svaret forventes ikke detaljeret redegørelse for OAT/MRP og ketoglutarat koblet dicarboxylat trp. mm

Question 4

Angiv om følgende udsagn om tiazid-diuretika er sande eller falske?

1. De kan bruges til at øge udskillelsen af K+i urinen.
2. De virker primært på Na+-Cl–cotransporteren i nefronets proximale tubulus.
3. Længerevarende behandling med thiazider har en vasodilaterende virkning, der bidrager til at nedsætte det systemiske arterielle blodtryk.
4. De kan bruges til at reducere hjertets fyldningstryk.
5. De kan effektivt kombineres med loop-diuretika for at opnå en synergistisk virkning på Na+-udskillelse.

Answer 4

1. Sandt, tiazid-diuretika medfører tab af Na+ hvilket øger Na+reabsoptionen i samlerørs systemet, og driver derved K+secernering.
2. Falsk, de virker primært på Na+-Cl–cotransporteren i nefronets distale tubulus
3. Sandt, thiazid-afhængig vasodilation bidrager til at nedsætte det systemiske arterielle blodtryk.
4. Sandt, thiazider reducerer blod volumen grundet deres diuretiske virkning.
5. Sandt, thiazider kan effektivt kombineres med loop-diuretika for at opnå en synergetisk virkning på Na+-udskillelse, fordi loop-diuretika øger mængden af Na+som leveres til den distale konvolutte tubulus, hvor thiaziderne kan blokere Na+-Cl–cotransporteren.

Question 5

En 63-årig mand lider af udtalt ødem i ankler og underben på grund af hjertesvigt.

Hans praktiserende læge har behandlet ham med furosemid (loop-diuretikum) i 2 uger. Inden behandlingen med furosemid måles patientens glomerulære filtrationsrate (GFR) til 50 ml/min.

Angiv, for hver af nedenstående udsagn, om det er korrekt eller forkert:

1. Lægen bør holde øje med patientens kaliumkoncentration i blodet, da hyperkaliæmi (forhøjet kaliumkoncentration) er en almindelig bivirkning ved loop-diuretika.
2. Lægen bør undgå at bruge en kombination af furosemid (loop-diuretikum) med hydrochlorthiazid (et diuretikum af thiazid-typen), da brugen af begge diuretika kan resultere i metabolisk acidose (lav pH i blodet).
3. Kombinationsbehandling med furosemid (loop-diuretikum) og enalapril (ACE-hæmmer) er ikke en effektiv behandling, da øget aktivitet af renin-angiotensin-aldosteron-systemet ikke forekommer ved behandling med loop-diuretika.
4. Lægen vil under behandlingen med furosemid muligvis kunne observere en nedsat GFR på grund af et reduceret intravaskulært volumen og reduceret perfusion af nyren.
5. Lægen vil muligvis kunne observere øget GFR under behandlingen med furosemid, da behandling med diuretika kan medføre en reduktion i det centrale venetryk og forbedret hjertefunktion, hvilket kan resultere i forbedret nyreperfusion

Answer 5

1.

• Svaret er forkert, i stedet er hypokaliæmi (en lav kaliumkoncentration i blodet) en hyppigt forekommende bivirkning ved behandling med loop diuretika.

2.

• Svaret er forkert, både furosemid og thiazid-diuretika kan give anledning til metabolisk alkalose (forhøjet pH).

3.

• Svaret er forkert, loop-diuretika inducerer tab af salt og vand, hvilket resultere i en forøget aktivering af RAAS-systemet.

4.

• Svaret er rigtigt, en kraftig furosemid-induceret reduktion af extracellulær volumen kan resultere i en reduktion af hjertets minutvolumen.
• Reduceret minutvolumen kan resultere i reduceret organperfusion herunder nyrerne.
• En reduktion i den renale blodgennemstrømning kan resultere i et fald i den glomerulære filtrationshastighed.

5.

• Svaret er rigtigt, hos patienter med hjerteinsufficiens kan længden af ​​hjerte-fibrene (sarkomer længden) øges.
• Derved bliver hjertemuskulaturen svækket og minutvolumen reduceres.
• Furosemid behandling reducerer extracellulær volumen og sænker derved blodtrykket, som kan bidrage til at forbedre hjertefunktionen igen.
• En øget minutvolumen kan resultere i forbedret organperfusion herunder nyrerne.
• En stigning i blodgennemstrømningen i nyren kan føre til en stigning i GFR.

Question 6

En 64-årig mand lider af hypertension og hjertesvigt. Han ankommer med åndenød til sygehuset, hvor han behandles intravenøst med furosemid.

a) Nævn det molekylære mål for furosemid og dets virkningssted i nyren.

b) Manden får lettere ved vejrtrækning allerede nogle minutter efter behandlingens start. Redegør for den underliggende ekstrarenale mekanisme.

Answer 6

a)

Hæmmer luminale Na+/ K+/2Cl^--cotransporter; tykke ascenderende del af Henles slynge. (1 point)

b)

Akut reduktion af det cirkulatoriske volumen; fald i hjertets fyldningstryk (preload) (1 point)

Question 7

En 64-årig mand lider af hypertension og hjertesvigt. Han ankommer med åndenød til sygehuset, hvor han behandles intravenøst med furosemid.

a) Behandling med furosemid kan påvirke plasma ionkoncentrationen i en grad, der er af klinisk relevans. Angiv den typiske ændring i plasma K+, Mg2+og Ca2+.

b) Lægen har besluttet at injicere furosemid med lav hastighed for at undgå en typisk bivirkning ved præparatet. Angiv hvilken bivirkning der er tale om.

Answer 7

c) Reduktion. (1 point)

d) Hypotension (1 point).

Question 8

En patient bringes til akut modtagelse med forværring i kardielt betinget lungeødem (væske i lungerne).

Du vælger at behandle med en type medicin, der øger nyrernes udskillelse af NaCl markant og samtidig hæmmer urin-koncentreringsevnen.

Redgør kort for

• hvilken transportmekanisme i nyrernes tubulussystem der er sandsynligt ”target” (=mål) for medicinen,
• hvor denne transportmekanisme udtrykkes langs tubuli
• hvordan vand normalt transporteres i dette tubulusafsnit
• hvordan calcium og magnesium normalt transporteres i dette tubulusafsnit

Answer 8

• Det drejer sig om NKCC2 eller Na-K-2Cl kotransporteren.
• Det bør nævnes at den flytter 10-20% af filtreret mængde NaCl OG er en integreret del af koncentreringsevnen ved at mediere ”enkelteffekten”, altså NaCl re-absorption uden vand og dermed skabe en koncentrationsgradient som forstærkes ved flow.
• Mekanismen findes i tykke ascenderende ben af henleslyngen eller TAL.
• Vand transporteres ikke, mens den epiteliale lumen-positive potentialgradient befordrer paracellulær optag af calcium og magnesium

Question 9

Ved indgift af lægemidler, der blokerer NCC i distale konvolutte tubulus og NKCC2 i den tykke ascenderende del af Henles slynge, ses ofte tab af kalium til urinen og lav plasmakaliumkoncentration.

Redegør for årsagen.

Answer 9

• Oplagte svar er naturligvis at NKCC2 transporterer K og når den blokeres medfører det kalium tab.
• Herudover er der et betydeligt indirekte (v NCC) K+tab som vil være dels flow- og dels natriummedieret:
  
  • øget tilbud af Na+til samlerørenes hovedceller giver ENaC-medieret Na+optag giver et lumen-negativt potentiale, der øger drivkraften for kalium til samlerørslumen via ROMK