Ginecologia Endócrina Flashcards
SOP
Fisiopatologia:
Anovulação-> infertilidade
O problema ta no ovário
Fisiologia normal:
Células da teca: produzem LH -> que produz androstenediona e testosterona (por via da gordura pode transformar estrona)
Células granulosas: produzem FSH -> enzima aromatose converte hormônio masculino em -> estrogênio e estrona
Na sop: MAIS estrogênio ( que é o formado da gordura -GATILHO INICIAL DESSE CICLO)-> feedback postivo com LH e negativo com FSH
Ciclo vicioso: mais estrona (pq são geralmente gordas) -> mais LH -> mais androgênio -> que não consegue aromatizar porque precisa do estímulo do FSH. Com mais androgênio-> mais estrona (CILO VICIOSO)
São folículo mal desenvolvidos -> pq FSH baixo
Não tem ovulação porque não LH por mais que esteja alto, NÃO TEM O PICO
Estrogênio um pouco alto mas as custos de estrona -> espessamento do endométrio-> risco de CA (não tem a ação fa progesterona pra frear isso) ENDOMETRIO, MAMA, etc
Não tem fase secretora porque não ovula
Outro mecanismo:
Obesidade -> resistência insulina-> hiperinsulinemia -> estimula LH (na teca) -> produz mais androgenios
Outro mecanismo:
Hiperinsulinemia -> diminui SHBG (produzido no fígado)-> mais testosterona livre
NÃO TEM CAUSA ESPECÍFICA: multifatorial
o amenorreia e/ou menstruações infrequentes
o hiperandrogenismo
• hirsutismo
• ache
• alopecia androgênica
DIAGNÓSTICO:
2 de 3 critérios:
• menstruações infrequentes/amenorreia
• hiperandrogenismo (clínico -FERRIMAN > 4) OU laboratorial)
• US TV com ovários de aspecto multicístico (basta 1 ovário: com mais de 20 cistos entre 3 e 9 mm OU ovário com >= 10mm3)
FENÓTIPO A: tem os 3
FENÓTIPO B: tem os 2 (sem usg)
- LH pode ficar 2 ou até mais vezes maior que o FSH (mas não é parâmetro diagnóstico)
Diagnóstico diferencial:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o hiperplasia adrenal congênita (é a não clássica- surge depois de um tempo na vida)
•17-OH-progesterona
o outras causas de amenorreia
• TSH (hipotireoidismo) e prolactina (hiperprolactinemia)
o tumor produtor de androgênios
Os acima é pra fazer de rotina pra excluir.
Esses abaixo é a depender:
• testosterona total, DHEA e S-DHEA
o síndrome de Cushing
• cortisol
Exame físico:
Importante verificar PA e circunferência abdominal
Tratamento:
Geral
o dieta e exercício físico
Padrão menstrual
o progesterona (14° dia)
• ACO -> estrogênio de baixa dose pra diminuir espessamento do endométrio
• outros métodos hormonais
• DIU hormonal
ACO -> o componente estrogênico tem ação anti-androgênica (produz mais SHBG no fígado), por isso não precisa ser necessariamente com progegesterona anti-androgênica
Outras opções:
• ACO
Se não funcionar depois de 4 meses de tto com ACO:
• espironolactona
• finasterida
Se sinais de resistência insulínica: acantose, glicemia alta, circ. abdominal: > 80 -> metformina dose gradual
P/ infertilidade
o citrato de clomifeno: aumenta o pulso de hormônios pelo estimulo GNRH -> MAIS efeito colateral
o inibidores de aromatase: inibe aromatosa -> menos estrogenio -> em reposta aumenta FSH pra produzir mais estrogênio -> MENOS efeito colateral
TEM QUE TRATAR TODO MUNDO, PORQUE SOP DA UM MONTE DE COMPLICAÇÃO
Hiperprolactinemia
Prolactina: produzida na hipófise anterior (adeno-hipófise)
Estimulada por:
• serotonina
•B-endorfinas
• TRH
• estrogênios
Inibida por:
DOPAMINA
MUITA prolactina: DIMINUI GNRH ( porque ele entende que não precisa produzir mais prolactina pq já tem muita) -> MENOS FSH e LH -> MENOS E e P -> amenorreia
Causas fisiológicas:
Gestação, lactação, sexo, orgasmo, exercício físico e stress
Causas PRINCIPAL patológica:
1)Fármacos
Os principais: antidepressivos, metildopa, anfetaminas, procinéticos e ACO
CUIDADO! ACO AUMENTA PROLACTINA, PROLACTINA DIMINUI LIBIDO, MAS AUMENTA NO SEXO E ORGASMO!
2)Hipotireoidismo -> hipogonadismo hipogonadotrófico
3)Adenoma hipofisário
Adenoma = benigno
Microadenoma: <1cm
Macroadenoma: >= 1cm
P > 100
RM de hipófise -> sela turca
A hipófise produz: GH, Acth, Fsh, LH, TSH e prolactina. Então paciente com adenoma: vai ter aumento desses hormônios.
4) Insuficiência hepática e renal
5)Tumores malignos
CA de ovário, pulmão, rim, fígado
Diagnóstico:
Clínico + lab (P > 20-25, TSH, função hepática e renal…)
Pode ser que tumor dê P< 100 -> excluir outras causas e pedir RM
TTO:
Micro:
-assintomático: ñ trata
-sintomático: trata cabergolina (agonista dopaminérgico)
Macro
carbegolina
Se naofuncionar: cirurgia
Se nao funcionar: radioterapia
Obs.: se já tiver sintomas compressivos é cirugia logo de urgência
Se for grávida:
Micro: suspende
Macro: se sintomático é que continua
Amenorreia secundária
Fluxograma:
BETA-HCG, TSH e PROLACTINA
Negativos?
TESTE DA PROGESTERONA (forçar que fase secrotora exista)
Por 10 dias
+: sangrou dps -> anovulação -> investigar SOP
-: outras causas
Negativo?
TESTE DO ESTROGÊNIO E PROGESTERONA (SIMULAR CICLO MENSTRUAL)
Positivo (sangrou)? Ótimo
NEGATIVO?
OLHAR CAUSA ANATÔMICA (obstrução-> não tem jeito de sangrar)
Principal: SÍNDROME DE ASHERMAN: sinequias -> tto: lise na histeroscopia
…
Quando o TESTE E e P +: verificar FSH e LH: se baixos: HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO. Se FSH e LH: se altos: HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO (problema no hipotálamo ou hipófise). Fazsr:
TESTE DO GnRH
FSH e LH baixo: CAUSA
HIPOTALÂMICA
FSH e LH inalterado: CAUSA HIPOFISÁRIA
Causas hipotalâmicas:
o exercício físico: opioides endógenos -> inibe GNRH
o anorexia/bulimia: cortisol -> inibe GNRH
o hiperprolactinemia: inibe GNRH
o hipotireoidismo: TSH alto -> inibe TRH (como é no hipotálamo, ele acaba inibindo também o GNRH)
Causas hipofisárias:
Síndrome de SHEEHAN: gestante que teve DPP, atonia (CAUSA OBSTÉTRICA DE SANGRAMENTO) e para de menstruar depois do parto -> necrose da hipófise-> PANHIPOTUARISMO
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO (problema no ovário)
-Principal causa: genético (disgenesia gonadal)-> SÍNDROME DE TURNER
Obs.: Síndrome de Savage: ovário RESISTENTE ao estímulo do FSH e LHs (mas é a exceção porque não é genético)
Amenorreia primária
Dividir:
1) >13 anos sem caracteres sexuais
1.1) PEDIR FSH
FSH ALTO:
Causa ovariana: TUNER (X0), SWYER (XY - disgenesia gonodal pura -> tem tudo de mulher mas é infatil) ou SAVAGE (ñ tem a ver com genética)
FSH BAIXO
Causa central
-Fazer teste do GNRH -> p/ diferencia de hipotálamo ou hipófise
-Se FSH e LH baixo: causa hipotálamo -> Síndrome de Kallman (XX) (problema nos neurônios olfatorios -> anosmia) e as outras mesmas causas q na amenorreia secundária
-Se FSH e LH inalterados: hipófise -> são causas hipofisarias que é mais específico (craniofarengioma, etc), D Atraso constitucional; Deficiência de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH);
2) > 15 anos com caracteres
Fazer exame ginecológico e pedir USG
SE TIVER ÚTERO E VAGINA:
1)Pensar logo em criptomenorreia: himen imperfurado ou septo uterino transverso
2)Anovulação crônica- SOP? Ir para o fluxograma de amenorreia secundaria
SE NÃO TIVER ÚTERO E VAGINA:
-> Morris (XY) ou Rokitansky (XX)
Endometriose
Maior causa de dismenorreia secundária
Maior causa de dismenorreia crônica (> 6 meses)
Local mais comum: ligamentos uterossacros
2 mais comum: ovários
Endometrioma: endometriose do ovário, tem uma cápsula
Endometriose profunda: > 5mm
Estímulo do estrogênio
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
10%
O brancas
Alta nível socioeconômico socioeconômico
fatores genéticos
ansiedade
o menarca precoce e menopausa tardia
• nuliparidade
Esses 2 últimos tem a ver por causa do estimulada do estrogênio: mesma coisa pro CA de endométrio e mama
Clínica
DOR INTENSA: assintomática (a quantidade não tem a ver com mais sintomas), cíclica (antes e durante menstruação doi) ou acíclica (em quadros avançados, pela inflamação com o tempo -> aderências)
DISPANEURIA: profunda
INFERTILIDADE: pela inflamação que deixa o líquido tubário hostil ou obstrução
TOQUE BIMANUAL: “pelve comgelada” = fixa
Diagnóstico
USG e RM ajudam
Padrão-ouro: videolaparoscópica + ressecção + anatomopatológico
Adenomiose: endometrio dentro do miometrio -> sangra e doi também que nem endometriose. Podem estar juntos. Adenomiose é mais de mulher 40-45 anos
Tratamento -> DEIXAR EM AMENORREIA:
RESSECÇÃO DOS FOCOS VISÍVEIS
NÃO deseja gestar
analgésicos e AINE’s
ACO contínuo -> o estrogênio da pílula é baixo e a progesterona consegue consegue bloquear o efeito dele
progesterona (dienogeste) -> dienogeste é 4 geração -> menos efeito androgênico-> seria o ideal só progesterona, porque BLOQUEIO DA OVULAÇÃO -> mas só ela dá sangramento de privação
DIU levonorgestrel
Qualquer outro método com progesterona: pílula trimestral, implante…
análogo do GnRH -> bloqueia o eixo -> menopausa precoce
DESEJA gestar
11 taxas fertilidade após laparoscopia
TRATAMENTO EMPÍRICO
não deseja gestar
o sem endometriomas > 6 cm
sem lesões ureter OU intestino com sinais obstrutivos
Fazer ACO contínuo por 3 meses: se melhorar é porque é endometriose -> não precisa laparoscopia
Quem tem mais quantidade, não necessariamente tem mais sintomas como falado acima, porém quanto mais quantidade mais chance de recidiva
Associação com CA epitelial de ovário
CA-125 não serve pra nada aqui, mas pode ta aumentado
Obs.:
Assim como os progestagênios isolados, o uso de pílulas combinadas de estrogênios e progestagênios é indicado
como tratamento de primeira linha.
Nenhuma combinação mostrou-se superior no tratamento clínico da endometriose e ainda não há consenso se a administração deve ser contínua ou cíclica, ou sobre a forma de apresentação - oral, injetável, adesivo ou anel vaginal.
Mioma
SÓ OPERA SE FOR SINTOMÁTICA!
ESTÍMULO DO ESTROGÊNIO (BEM MAIS) E PROGESTERONA
-Tabagismo: fator protetor (ele diminui estrógeno -> inclusive faz menopausa precoce), assim como no CA de mama
-Aumenta na menacme e tem outro pico com 30-50, aumenta na gestação (hormônios bombando) diminui na menopausa,
- tumor benigno da celula muscular lisa -> “fibroma” -> linhagem MONOCLONAL
-Fatores de risco: 30- 50 anos, negra, carnes vermelhas, obesa, HAS
Mioma submucoso e intramural: sangra
Mioma subseroso: doi
Toque bimanual: aspecto perolado, útero duro
DIAGNÓSTICO:
USG TVG
Diagnóstico diferencial:
ADENOMIOSE
o pré-menopausa
o sangramento + dor -> mioma sangra mais do que doi
o exame físico: útero aumentado
o USG
PÓLIPO
o Qualquer idade
o É a “língua”
o Imagem hiperecogênica (diferente de MIOMA QUE É HIPOECOGENICO)
Clínica
A maioria assintomática (como na endometriose)
Mas pode sangrar ou doer (doer é menos)
Mulher pós-menopausa: muito difícil ter pq o mioma involui nessa época (mulher sem hormônio)-> por isso SANGRAMENTO PÓS-MENOPAUSA pensar em CA DE ENDOMETRIO
Tratamento:
*Trata quem for sintomático
Sintomas leve/moderado ou sangramento pequeno: tratamento clínico (progesterona contínua)
Ou
Sintomas mais fortes e sangramento mais forte:
o miomectomia
• submucoso: histeroscopia cirúrgica
• intramural: laparoscopia ou laparotomia
• subseroso: laparoscopia ou laparotomia
PROLE DEFINIDA e muitos miomas e ENDOMETRIOMA > 6cm: histerectomia
Endometrioma grande é muito provável que já esteja espalhado em vários cantos
Análogos do GNRH pode ajudar para aquelas que sangram muito -> deixa em amenorreia -> melhor HB e o mioma diminui, mais fácil de tirar
Embolização das artérias uterinas pela via femoral é uma opção, mas é menos eficaz
