glomerulonefriti Flashcards
1
Q
classificazioni glomerulonefriti
A
classificate sulla base del danno al glomerulo, si hanno gloemrulonefriti primitive, secondarie, in base all’andamento in acute, subacute, croniche e sulla base della patogenesi in infettiva, tossica (da farmaci) ed immunomediata
2
Q
gmn, meccanismi di formazione immunocomplessi,
A
produzione in situ, deposizione i c circolanti, autoanticorpi, nei casi ad evoluzione favorevole scompare la causa e gli ic, nei casi sfavorevoli continua la produzione di ic o altre ig, fino a cronicizzazione
3
Q
glomerulo nefrite, comparti funzionali
A
capillare glomerulare, mesangio, epitelio viscerale
4
Q
gmn, estensione della patologia
A
viene classificata sulla base del numero di glomeruli coinvolti in diffusa, coinvolgendo tutti o quasi i glomeruli o focale, inferiore al 50%, e sulla base della porzione del glomerulo coinvolto, globale, intero, segmentaria, una parte
5
Q
sede del danno,
A
endotelio, mesangio, epitelio
6
Q
metodo di danno
A
Accumulo di I.C. (immunofluorescenza) • Deposizione di matrice (fattori di crescita) • Proliferazione cellulare • Essudazione (PMN, Lc, Mac, Pc) • Fibrosi – sclerosi • Necrosi
7
Q
GMN: presentazione clinic
A
in due modi, sindrome nefritica, e sindrome nefrosica
8
Q
sindrome nefritica
A
ematuria (danno endoteliale)
• funzione renale normale o ridotta
• ipertensione arteriosa (Ren-AnT-Ald)
• edemi da ritenzione di sodio e di acqua
9
Q
sindrome nefrosica
A
edema (volto, mani e piedi)
• proteinuria > 3,5 g/24,
• ipoalbuminemia
• alterazioni metabolismo lipidico
10
Q
glomerulopatia a lesioni minime
A
solo come sindrome nefrosica
11
Q
gmn membranosa
A
prevalentemente nefrosica, poso nefritica
12
Q
gmn segmentaria focale
A
prevalent nefrosica, meno nefritica
13
Q
gmn proiferativa mesangiale
A
sia nefrosica che nefritica
14
Q
gmn membrano proliferativa
A
sia nefrosica che nefritica
15
Q
gmn proliferatica
A
poco nefrosica, molto più nefritica
16
Q
gmn a lesioni minime epidemiologia
A
epidemiologiaEtà: infanti, adolescenti, M/F = 2/1
17
Q
sede del danno gmn a lesioni minime
A
epitelio (90% delle GMN pediatriche)
18
Q
eziologia gmn a lesioni minime
A
infezioni, allergie
19
Q
patogenesi gmn a lesioni minime
A
attivazione T-linfociti, citochine epiteliotossiche
20
Q
CLINICA gmn a lesioni minime
A
sindrome nefrosica
21
Q
decorso gmn a lesioni minime
A
guarisce dopo terapia
22
Q
lesioni istologiche gmn a lesioni minime
A
Non lesioni microscopiche
• Vacuolizzazione tubulare (proteine)
• M.E.: fusione/scomparsa dei pedicelli
• Semilune epiteliali indice di progressione
• IF: negativa
• Possibile evoluzione in glomerulosclerosi focale e
segmentaria
23
Q
gmn focale e segmentaria, sede del danno
A
epitelio
24
Q
età gmn focale e segmentaria
A
tutte
25
eziologia gmn focale e segmentaria
idiopatica, infezioni (HIV), eroina, farmaci,
| evoluzione da altra GMN
26
patogenesi gmn focale e segmentaria
alterazione della MB, fusione dei pedicelli,
| necrosi epiteliale, aderenze, collasso capillare
27
clinica gmn focale e segmentaria
proteinuria lieve, sindrome nefrosica
28
decorso gmn focale e segmentaria
Decorso: evoluzione in IRC (8-10 aa.)
29
gmn focale e segmentaria, istologia
```
Fusione dei pedicelli
• Necrosi epiteliale
• Aderenza all’epitelio parietale
• Fibro-sclerosi parcellare
• Microtrombosi
• Essudato PMN intra-glomerulare
```
30
gmn acuta post infettiva, sede danno
endotelio e mesangio
31
gmn post infettiva, epide
età infantile
32
rapporto maschio e femmina gmn acuta post inf
3 1
33
gmn post infettiva etiol
streptococco b-emolitico di gruppo A, anticorpi ciroclanti,
34
manifestazioni gmn post infettiva
sindrome nefritica
35
decorso gmn post infettiva
guarigiona 90
36
gmn post acuta, istologia
Accumulo di I.C. in sede mesangiale e subepiteliale
• Edema diffuso
• Chemiotassi di PMN
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi a cielo stellato
37
gmn membranosa, caratteristiche
Sede del danno: mesangio (25% delle GMN)
• Età: adulti (30-50 aa.), M>F
• Etiologia: Fattori genetici (Bw35 e DR4)
• Patogenesi: < clearance mesangiale, I.C. di IgA1,
lisi mesangiale
• Clinica: microematuria persistente (50%),
macroematuria (+ emoftoe), sindrome nefrosica
• Decorso: possibile lenta progressione in IRC
38
gmn membranosa, istologia
```
Depositi densi mesangiali
• Lesioni focali e segmentarie
• Proliferazione mesangiale
• Semilune epiteliali indice di progressione
• IF: depositi di IgA1
```
39
altre glomerulonefriti, membranose, caratteristiche
Sede del danno: mesangio (25% delle GMN)
• Età: adulti (30-50 aa.), M>F
• Etiologia: HBV, HCV, neoplasie, farmaci
• Patogenesi: I.C. in situ
• Clinica: sindrome nefrosica
• Decorso: imprevedibile progressione in IRC
40
altre gmn membranose, istologia
Ispessimento M.B. e della parete capillare
• Ipertrofia e lisi epiteliale
• Sclerosi glomerulare
• Danno tubulo-interstiziale
41
gmn membrano proliferativa, caratteristiche
Sede del danno: mesangio
• Età: adolescenti, giovani
Tipo I: depositi sotto-endoteliali
• Etiologia: infettiva (endocardite, ascessi, malaria)
collagenopatie (LES), crioglobulinemia
• Patogenesi: I.C. circolanti / in situ
• Clinica: sindrome nefrosica (50%), proteinuria
asintomatica (30%), sindrome nefritica (20%)
• Decorso: lenta progressione in IRC
42
gmn membrano proliferativa di tipo i
Depositi sotto-endoteliali di IgG/M/A, C3, C4
• Proliferazione mesangiale
• Ispessimento M.B.
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi granulari sotto-endoteliali
43
gmn membrano proliferativa di tipo ii, caratteristiche
Sede del danno: mesangio
• Età: giovani (15-30 aa.)
• Etiologia: sconosciuta
• Patogenesi: C3, auto-Ab IgG
• Clinica: sindrome nefrosica (50%), proteinuria
asintomatica (30%), sindrome nefritica (20%)
• Decorso: + rapida progressione in IRC
44
gmn membrano proliferativa di tipo ii , caratteristiche istologiche
Depositi mesangiali, densi nella M.B.
• Proliferazione mesangiale
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi densi nelle anse capillari e nel
mesangio
45
gmn proliferativa extracaoillare caratteristiche
```
Sede del danno: endotelio / mesangio
• Età: giovani (15-30 aa.) e anziani
• Etiologia: Auto-Ab anti-MB, altre GMN
• Patogenesi: auto-AB IgG, ANCA
• Clinica: sindrome nefritica + alveolite emorragica
• Decorso: rapida progressione in IRC
```
46
gmn proliferativa extracapillare caratt istologiche
Depositi mesangiali
• Lesioni segmentarie/circumferenziali
• Proliferazione mesangiale con sclerosi precoce
• Semilune epiteliali
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi Auto-Ab extra-capillari
47
gmn secondarie, tipi
```
• Diabetica
• Lupica
• Amiloidosica
• Gravidica
• S. di Goodpasture
Cfr. 6d. Rene: nefropatie vascolari secondarie
```
48
Definizione glomerulonefriti
si intende un danno del glomerulo bilaterale e diffuso.
49
TipologieLa glomerulonefrite possGMN immunomediata
| Definizione glomerulonefrite immunomediataono essere divise in: di glomerulonefriti
primitiva
secondaria, se legata ad una malattia sistemica, come amiloidosi, LES, diabete, la cistinosi ecc.
Inoltre, sulla base del loro andamento,possono essere divise in acute, subacute e croniche.
La patogenesi è di diversa origine e talvolta è difficile determinare da che cosa si è avuto il danno glomerulare. Secondo la patogenesi possono essere classificate in:
4. infettiva (HCV, streptococco beta emolitico di cui ora se ne vedono di meno ma negli anni passati erano abbastanza importanti, malaria)
5. tossica
6. da farmaci
7. immunomediata quando vie:il danno è dato dalla produzione in situ a livello glomerulare di immunocomplessi circolanti o da autoanticorpi anti membrana basale che l'organismo produce contro una parte del glomerulo.ne coinvolto il sistema immunitario.
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Andamento della patologia gmn immunomediata:
è diversa da paziente a paziente, a volte può andare incontro anche a guarigione spontanea, specialmente nei bambini, data la possibilità dell'organismo di smaltire gli autoanticorpi. Nel caso in cui gli anticorpi non fossero smaltiti, si andrebbe incontro ad un danno progressivo e continuo nel tempo per cui si può avere la cronicizzazione di questo processo. L'eventuale guarigione del processo può avvenire o con le terapie cui il pz viene sottoposto o spontaneamente, nel caso in cui non avvenisse un'auspicata guarigione la patologia potrebbe portare il soggetto ad un'insufficienza renale cronica.
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Patogenesi della glomerulonefrite immunomediata:
L' organismo del pz non riconosce più una parte della membrana basale del glomerulo e produce anticorpi che si legano all'antigene. Ad un certo punto la membrana basale per ragioni che possono essere varie, può esporre una parte, produce l'anticorpo, l'anticorpo si lega all'antigene e distrugge una parte della membrana basale e lì inizia la patologia. Gli immunocomplessi , o di origine circolatoria o di origine membranosa,si depositano sulla membrana basale , distruggendola e provocando il danno
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Classificazione delle glomerulonefriti
Le glomerulonefriti possono essere classificate in base all'estensione del danno in:
diffuse, se sono interessati tutti i glomeruli
focali, se è interessata una parte dei glomeruli (<50%), per quanto riguarda il numero dei glomeruli. Se si considera la porzione del glomerulo se esso è interessato totalmente si parla di focale, se è interessata una parte del glomerulo si parla di segmentaria.
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Sede del danno, glomerulonefrite
La sede del danno può essere l'endotelio, il mesangio o l'epitelio.
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Cause di patologia, glomerulonefrite:
L'accumulo di immunocomlpessi , visibili unicamente con la biopsia accoppiata all'immunofluorescenza.
la deposizione di matrice, quindi fattori di crescita che aumentano la parte del mesangio
la proliferazione cellulare,
essudazione per esempio i polimorfonucleati, che poi stimolano attraverso il rilascio di citochine la deposizione di matrice aumentando la parte del mesangio e tutto ciò porta alla fibrosi, alla sclerosi del glomerulo e alla necrosi del glomerulo stesso e di alcune cellule, creando quindi il danno renale che ci porterà poi all'insufficienza renale.
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Presentazione clinica, gloemrulonefrite,
Dal punto di vista clinico la glomerulonefrite si può presentare in due modi fondamentali come sindrome nefritica o sindrome nefrosica.
Sindrome nefritica, caratteristiche 1 ematuria, indice di danno endoteliale e quindi i globuli rossi passano nelle urine, la funzione renale può rimanere normale o essere compromessa, ci può essere ipertensione arteriosa , attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, per cui si avrà ritenzione di sodio e acqua e quindi vedremo il paziente edematoso.
Oppure si può presentare con una sindrome nefrosica, in cui si ha una proteinuria importante superiore ai 3,5 gr nelle 24 ore e, dato che avremo il passaggio soprattutto di albumina, avremo un'ipoalbuminemia, il paziente si presenterà con edemi al volto, alle mani, ai piedi fino ad avere uno stato anasarcatico nelle fasi terminali, e infine ci saranno alterazioni del metabolismo lipidico (quando c'è sindrome nefrosica c'è anche una iperlipidemia).
La glomerulonefrite a lesioni minime si presenta sempre come una sindrome nefrosica, con proteinuria molto importante.
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sindrome nefrosica cause
Può essere idiopatica, o secondaria, dovuta al coinvolgimento del rene nel corso di altre patologie sistemiche (lupus, amiloidosi, neoplasie).
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cCaratteristiche istopatologiche sindrome nefrosica:
la barriera glomerulare è alterata, i pedicelli dei podociti non riescono più a filtrare le urine per cui le proteine passano tranquillamente : si ha proteinuria, addirittura fino a 18-20 gr di proteinuria nelle 24 ore. Se si cerca di riequilibrare con l'albumina in vena si può avere l'effetto opposto, cioè aumenta la proteinuria ed aumenta il danno renale.
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Sintomi sindrome nefrosicaCause sindrome nefrosica
: edema, proteinuria, ipercolesterolemia, lipiduria. C'è un'alterata distribuzione anionica nella barriera glomerulare, quindi alterazione dei pori che causa proteinuria. Quindi, in sintesi sono presenti: una perdita proteica, ridotta sintesi epatica di albumina e un aumentato catabolismo dei tubuli prossimali che determina ipoalbuminemia, un aumentato riassorbimento del sodio nel tubulo distale e di conseguenza edema, che compare soprattutto nella zona periorbitale prevalentemente al risveglio, edema agli arti inferiori, soprattutto in area pretibiale, con segno della fovea positivo. Inoltre, possibile presenza di edemi al viso, alle gambe, e d inoltre se questo è una condizione permanente, si può andare incontro a versamento ascitico, pleurico, pericardico fino ad arrivare all'anasarca ,da drenare con un catetere nel pericardio ed iniettare deglli steroidi per placare l'infiammazione.
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Alterazione metabolica sindrome nefrosica
disprotidemia e anche iperlipemia, c'è un aumento della produzione epatica di lipoproteine e anche un ridotto catabolismo delle lipoproteine che ci porta ad avere ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, aumento delle LDL e VLDL, aspetto lattescente del siero , ipoalbuminemia. La permeabilità aumentata della membrana glomerulare aumenta le proteine filtrate, si presenta proteinuria, riduzione della protidemia che porta a un'aumentata sintesi proteica a livello epatico che alla fine si traduce in un aumento dei lipidi.
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Aspetto del siero in sindrome nefrosica:
biancastro, lattescente, soprattutto per l'aumento dei trigliceridi)se non viene corretto, porta ad una aterosclerosi accelerata con lipiduria all'esame urine.uando è presente anche una diminuzione della protidemia abbiamo anche una ipovolemia
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Meccanismo patogenetico edemi in sindrome nefrosica:
la ritenzione di acqua e sodio e quindi questo è il meccanismo che porta alla formazione degli edemi, l'ipoalbuminemia porta anche ad aumentata suscettibilità alle infezione, a ipercoagulabilità e trombofilia, a perdita urinaria di ferro e zinco e rame; porta anche alla perdita di proteine, (ipoproteinemia),globuline,la globulina legante la tiroxina, porta alla perdita urinaria della globulina che lega il colecalciferolo (vitamina D), alla perdita di colesterolo acil-transferasi. Si presenta quindi stato anasarcatico, infezioni, anemia, malnutrizione, trombosi, aterosclerosi accelerata (causata dalla dislipidemia), ma poi abbiamo anche altri sintomi: l'iperparatiroidismo, ipotiroidismo, ipocorticismo, alterata farmacocinetica dei farmaci e bilancio azotato negativo. Tutto questo è una sindrome nefrosica.
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Quali sono quindi quelle malattie glomerulari che ci portano a una sindrome nefrosica idiopatica?
La glomerulonefrite a lesioni minime, la focale segmentaria, la membranosa e membrano-proliferativa di vari tipi.Domanda: Come fa la l'ipoproteinemia a dare iperlipidemia? Perché c'è una stimolazione a livello epatico di produzione di proteine, l'albumina non ce la fa quindi cerca di produrre altre proteine (perché la produce ma la perdiamo), quindi il fegato cerca di darsi da fare producendo lipoproteine.
Quindi questo può essere anche il motivo del rischio trombotico? Si, e anche perché perdiamo delle altre sostanze importanti per la coagulazione, perché quando c'è una proteinuria così massiva si perde tutto, si perdono tutte le proteine.
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Diagnosi
Per fare diagnosi certa di glomerulonefrite è indispensabile fare una biopsia renale.
64
BIOPSIA RENALE Come si effettua?
Necessario controllare che, trattandosi di una manovra invasiva, il profilo coagulativo del paziente sia nella norma, il pz deve essere tenuto digiuno.
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Come posizionare il pz in biopsia cutanea?
Pz a digiuno, prono, cuscinetto sotto il rene per spingerlo.
66
Come viene effettuata la biopsia
.Si tratta di una biopsia eco-guidata (in passato si faceva senza ecografia, ma si calcolava la distanza del rene rispetto alla spina iliaca sulla base di una radiografia, si infilava l'ago, si faceva respirare il paziente e in base all'oscillazione dell'ago si era quasi sicuri di essere entrati nel rene). Con l'ecografo si va a vedere il polo inferiore del rene, si osserva anche la vascolarizzazione sulla base della presenza eventuale dell'arteria polare inferiore. Dopo aver fatto un'anestesia locale, si effettua un taglietto, si fa penetrare l'ago con diametro differente, da 16 a 18 gauge, si prelevano tre frustoli. Il tessuto prelevato si mette in fisiologica e si sottopone al giudizio di un anatomopatologo. Prima si utilizza il microscopio ottico per osservare se in quel frustolo che ci sono i glomeruli,se non ci sono abbastanza glomeruli si fa un altro prelievo.
67
Come tratta l'anatomopatologo il campione da biopsia renale?
L'anatomo-patologo lo osserva al microscopio ottico,lo divide e fa una sezione per la microscopia ottica, una sezione per la microscopia elettronica e un piccolo frustolo con i glomeruli se possibile per l'immunofluorescenza.
68
Glomerulonefrite a lesioni minime Sede del danno
a sede del danno è epiteliale e rappresenta il 90% delle glomerulonefriti che si trovano in età pediatrica; colpisce soprattutto i bambini; i maschi sono più colpiti con un rapporto di 2:1.
69
Eziologia glomerulonefrite a lesioni minime
L'eziologia è infettiva e spesso si sviluppa in pazienti che hanno anche diatesi allergica, la patogenesi consiste nell'attivazione dei linfociti T che produco delle citochine che sono epitelio tossiche che danneggiano l'epitelio: si evolve in una sindrome nefrosica con decorso spesso favorevole che guarisce sia sotto terapia o che spontaneamente.
70
Cosa osservo alla biopsia nella glomerulonefrite a lesioni minime
Se si va a fare la biopsia al microscopio ottico non si vedrà nulla e apparentemente il glomerulo sembra intatto senza lesioni, mentre al microscopio elettronico si vedrà la fusione o la scomparsa dei pedicelli, che dunque determina il passaggio delle proteine. Se si fa l'immunofluorescenza essa risulterà negativa.
71
Evoluzione della glomerulonefrite a lesioni minime se non trattata:S
e però questa patologia non guarisce con la terapia che noi instauriamo può evolvere in una patologia molto più grave che è la glomerulosclerosi focale segmentaria.
72
Glomerulosclerosi focale sClinica gmn focale segmentaria:egmentaria, dove danno
Anche qui il danno è nell'epitelio, si trova spesso in età pediatrica, maLa clinica è molto variabile, può esserci una proteinuria lieve o una sindrome nefrosica. Il decorso però è ben diverso rispetto alle glomerulonefriti a lesioni minime perché spesso conduce nell'arco di otto-dieci anni ad un’insufficienza renale cronica, che porta il pz in dialisi. può coinvolgere tutte le età.
73
Istopatologia gmn focale segmentaria
:Le lesioni sono fusione dei pedicelli, necrosi epiteliale, aderenza all'epitelio parietale, sclerosi parcellare, microtrombi ed essudato con granulociti all'interno del glomerulo.
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Glomerulonefrite acuta post-infettiva, epidemiologia:
è più frequente in età infantile ma si può presentare anche in età adulta; i maschi sono più colpiti rispetto alle femmine; spesso l'agente eziologico è lo streptococco beta emolitico di gruppo A residente in faringe,hse non trattato può portare ad una glomerulonefrite piuttosto grave.
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PClinica gmn acuta post streptococcica atogenesi gmn acuta poststreptococcica
Per quanto riguarda la patogenesi si formano degli immunocomplessi circolanti che vanno a depositarsi sul glomerulo, danneggiandolo. C'è accumulo di immunocomplessi in sede mesangiale e sub epiteliale, abbiamo edema diffuso, chemiotassi di polimorfonucleati e l'imEsordisce con una sindrome nefritica caratterizzata soprattutto da ematuria e quindi il paziente avrà le urine con sangue, color lavatura di carne. munofluorescenza a cielo stellato.
76
Evoluzione gmn poststreptococcica
Se tutto va bene la guarigione è assicurata, nel 90% dei casi i pazienti guariscono, ma qualche volta però procede e porta ad una insufficienza renale cronica.
77
Glomerulonefrite a lesione minima, patogenesi
È un'alterazione soprattutto dovuta a una perdita delle cariche anioniche sulla membrana basale glomerulare e sull'epitelio, che si rendono responsabili dell'abnorme passaggio di albumina nel glomerulo.
78
Epidemiologia gmn a lesione minima:
È frequente in età pediatrica, il picco di massima frequenza è nei bambini di 3-4 anni, e 1/3 dei bambini può avere una storia pregressa di atopia (asma, eczema, rinite), nel senso che questi bambini possono essere più esposti rispetto ad altri. Di solito queste patologie si presentano in bambini affetti da infezioni poco tempo prima, con una latenza media di 10 gg.
79
Fattori scatenanti gmn a lesioni minima
I fattori scatenanti possono essere di tipo allergico o infettivo, quindi c'è un'attivazione dei linfociti T che probabilmente producono una linfochina non ben identificate, che possono avere un'azione tossica sul podocita del glomerulo, che porta quindi alla perdita di sialoglicoproteine del latte.
80
Alterazioni istopatologiche gmn
:C'è assenza di lesioni istologiche glomerulari e tubulari al microscopio ottico, il glomerulo è indenne.
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Diagnosi gmn a lesioni minime:
L'immunofluorescenza è negativa, ma se andiamo a vedere la microscopia elettronica (ecco perché è importante avere un frustolo sufficiente per prendere dei pezzi per ottica, elettronica e fluorescenza) a forte ingrandimento ci sono dei punti in cui c'è una fusione dei pedicelli. La scomparsa dei pedicelli alla microscopia ottica ed elettronica consente di fare diagnosi
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Decorso clinico gmn a lesDiagnosi glomerulonefrite focale:ioni minime:
per questa patologia è variabile, di solito i bambini guariscono dopo il primo episodio di sindrome nefrosica; però spesso possono avere anche un secondo o un terzo episodio, perché possono ben rispondere alla terapia steroidea e guarire completamente, ma ci sono pazienti che poi alla fine possono invece diventare steroido- resistenti o steroido- dipendenti e quindi possono avere nel corso degli anni episodi di questa patologia.
Terapia gmn a lesioni minime: Steroidea, antibiotica.
Glomerulosclerosi focale, caratteristiche clinche ed istopatologiche, È più impegnativa, è caratterizzata da importante proteinuria e da lesioni focali e segmentarie che interessano i glomeruli, soprattutto quelli della zona iuxtamidollare, clinicamente molto variabile.
Patogenesi gmn focale, poco conosciuta, presente familiarità,si è ipotizzato che ci sia un locus cromosomico 1q25 -1q31 che può essere in alcuni casi responsabile di questa patologia, ma non sempre è presente:a volte non si sa perché il pz vada incontro a patologia.
Epidemiologia gmn focale, spesso si manifesta nei bambini, addirittura il 60% intorno ai 5 anni, e che però un 15-20% può presentarsi in soggetti adulti, soprattutto tra la quarta e la quinta decade, quando c'è una sindrome nefrosica.
Causa gmn focale: questa patologia è idiopatica, salvo che non venga identificata qualche alterazione
Clinica gmn focale: Alcune volte esordisce con una sindrome nefrosica, altre senza. Può essere anche associata ad altre patologie ,sono varie, ma eziologie diverse possono dare la stessa compromissione a livello renale. Le forme senza sindrome nefrosica sono associate a reflusso vescico- ureterale che nei bambini se non viene riconosciuto presto e non viene corretto chirurgicamente (fino ad una certa età comunque si aspetta per la possibilità di risoluzione spontanea) può andare a danneggiare il rene. Nel 70-90% dei casi c'è una proteinuria asintomatica ,in genere è presente una proteinuria molto importante, scarsamente selettiva, spesso c'è microematuria, il complemento è normale ( C3 e C4 e li troviamo bassi, ). Spesso nel 10-30% si possono trovare immunocomplessi circolanti e dislipidemia piuttosto grave. Spesso è presente ipertensione arteriosa, all'esordio è presente insufficienza renale acuta, soprattutto nell'adulto. Spesso non rispondono alla terapia immunosoppressiva e c'è un'evoluzione verso l'insufficienza renale cronica ,verso la dialisi ed eccezionalmente il trapianto. La disgrazia di questa patologia è che può recidivare nel trapianto.
Fattori di rischio gmn focale:Si può avere glomerulosclerosi focale nel diabete, negli eroinomani, nelle vasculopatie, nella pielonefrite e anche in pregressa glomerulonefrite acuta se non ben trattata o se non ha risposto alla terapia in atto.
Terapia glomerulonefrite focale; risponde alla plasmaferesi perché un fattore che danneggia il glomerulo in circolo c'è, ma è sconosciuto, e la plasmaferesi rimuove in maniera non selettiva qualsiasi cosa trovi.: della presenza di questo fattore è indice la tendenza alla recidiva. Quando queste pazienti vengono sottoposte a il trapianto si sottopongono subito, a parte alla terapia immunosoppressiva, alla plasmaferesi, prima di fare il trapianto, infatti si è vista essere in grado di ralleIn sostanza, la membrana basale glomerulare aderisce alla parete epiteliale, c'è occlusione trombotica dei capillari, deposizione del materiale ialino ed è un danno molto importante del glomerulo, in immunofluorescenza. ntare o di prevenire recidive.
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Glomerulonefrite membranosa, diagnosi
la diagnosi è bioptica, si presenta con deposizione di materiale elettrondenso sul versante epiteliale della membrana basale glomerulare con ispessimento della parete
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Andamento clinico gmn membranosa
si presenta come sindrome nefrosica.
85
Epidemiologia gmn membranosa:
È frequente nell'adulto e più rara nel bambino, è colpito prevalentemente il sesso maschile tra la quarta e la quinta decade.
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Diagnosi gmn: eCause gmn membranosa
fattori responsabili possono essere: virus, come il virus dell'epatite B e C, parassiti, autoanticsami di routine, infezione in atto, markers, tc con parsimonia, può causare insufficienza renale acuta in quanto nefrotossica, unicamente utilizzabile in caso di sospetto tumore, comnque la si effettua unicamente nel caso di ecografia, cerchiamo poi i markers tumorali, eco addome e torace, puoi, cuore, prostata nell'uomo con psa elevato, donna consulenza ginecologica, controllo linfonodi, eventuale gastroscopia e colonscopia,
Esami ematochimici: abbiamo detto che guardiamo i markers tumorali e poi i markers di autoimmunità, cerchiamo le immunoglobuline e il complemento, e controlliamo anche l'esame urine, controlliamo la proteinuria perché può essere anche importante in una malattia, controlliamo la funzionalità e il diabete quindi glicemia, glicosuria ed emoglobina glicata perché ci dice come varia nel corso del tempo la glicemia, poi facciamo l'elettroforesi perché ci dice che abbiamo ipoalbuminemia ma soprattutto è importante il picco monoclonale e quindi un'eventuale ipotesi di mieloma. Con la raccolta delle urine delle 24h controlliamo la proteinuria e cerchiamo le catene leggere sia nel siero che nelle urine per il mieloma.orpi, antigeni neoplastici.
87
Presentazione clinica: gmn membranosa
sindrome nefrosica, microematuria, ipertensione,insufficienza renale,
88
Lesioni gmn membran:
La lesione in questo caso è rappresentata da depositi in sede sotto-epiteliale e che successivamente invadono la membrana basale
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DiagnStadi evoluzione mgn:osi gmn
fluorescenza è positiva per immunoglobuline (ecco perché ci serve cercarle) e per il C3, quindi il complemento. Naturalmente non tutto è così facile, perché queste alterazioni evolvono lentamente nel testadio 1: fase iniziale, apparentemente glomeruli pressoché normali, i depositi elettrondensi che sono in sede sotto-epiteliale, i pedicelli naturalmente anche in questo caso sono sempre fusi perché è quello che poi alla fine determina la presenza della proteinuria;
stadio 2: cominciano a vedersi questi spikes che poi vanno a invadere tutta la membrana e si chiama a “denti di pettine”, molto caratteristico
stadio 3: i depositi aumentano rispetto al precedente, sembrano delle propaggini della membrana basale
Stadio 4: i depositi aumentano ulteriormente
Alla fluorescenza si vedono i depositi granulari di immunoglobuline e anche di C3 e C4. Quindi quando uno fa la fluorescenza già è immunizzato per la diagnosi. Qui vediamo l'ispessimento della membrana basale alla microscopia elettronica.mpo e possono dar luogo a quattro stadi
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Decorso clinico gmn membranosa:
Decorso variabile, si può anche andare incontro ad una remissione spontanea.
Il decorso clinico può essere variabile perché se è idiopatica ci può anche essere una remissione spontanea tant'è che quando non si trova la causa, quando abbiamo escluso tutte le cause secondarie, spesso prima di fare la terapia in questi pazienti si aspetta un po' perché nel giro di qualche tempo ci può essere anche una remissione spontanea, naturalmente devono essere controllati perché sono anasarcatici,bisogna prevenire le trombosi ,sottoporre il pz a screening in quanto a volte la proteinuria può essere talmente massiva che si può avere anche una trombosi della vena renale,con un'evoluzione verso l'insufficienza renale cronica se non c'è remissione e i fattori prognostici sfavorevoli sono soprattutto la proteinuria persistente e quando all'esordio la creatinina è elevata perché significa che c'è già una compromissione della funzione renale.
Il podocita è il vero responsabile di questo processo patologico, quindi in risposta a possibili stimoli ambientali e in pazienti anche geneticamente predisposti questo podocita espone questi epitopi antigenici che diventano bersaglio di anticorpi in grado di attivare il complemento e di determinare il danno della membrana basale glomerulare.
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Glomerulonefrite membrano-proliferativa
È caratterizzata da sindrome nefrosica nel 50% dei casi e sindrome nefritica nel 20% dei casi, e qualche volta proteinuria asintomatica nel rimanente 30%. Però può essere presente ipertensione, riduzione del filtrato glomerulare e anemia, il che significa che il paziente ha già un danno renale importante.
Questa glomerulonefrite viene chiamata anche mesangio-capillare, può essere determinata da immunocomplessi che si formano in situ, quindi abbiamo forme primitive e secondarie, microangiopatie trombotiche e paraproteinemie.
Patogenesi immunologica nel tipo I, antigeni ancora non ben identificati; possibile predisposizione genetica, soprattutto con deficit congeniti di C3 e presenza di fattore nefritico responsabile di una continua attivazione del complemento.
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Decorso clinico
inizio insidioso, proteinuria asintomatica (non è così importante per cui il paziente a volte non se ne accorge), ematuria microscopica che quindi se non fa l'esame urine spesso non se ne accorge lo stesso; in genere possono esserci delle infezioni delle prime vie respiratorie che passano così un po' inosservate. Qualche volta invece il quadro può essere più importante perché può esserci macroematuria e la sindrome nefrosica si può sviluppare secondariamente.
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Esami di laboratorio
C3 ridotto, quindi quando facciamo quegli esami che abbiamo visto quando viene il paziente (in questo caso l'esordio è diverso perché non abbiamo quella proteinuria così importante, ma può esserci) ma il complemento è ridotto, soprattutto il C3 e spesso anche altre frazioni del complemento come C1q e C4, noi il C1q non lo dosiamo quindi non si pone il problema ma il C4 sì, e abbiamo proteinuria non selettiva che come qualcuno giustamente aveva detto si va a vedere se abbiamo proteinuria selettiva o no.
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Aspetto istologico
proliferazione delle cellule mesangiali e della matrice, c'è un doppio contorno della membrana basale e un aumento del volume del glomerulo (lo vedete com'è bello grosso e aumentato).
[Quando andrete in anatomia patologica a vedere il vetrino e avrete la possibilità di vedere una biopsia renale e la guarderete con attenzione e imparerete a capire riesce a vedere anche cose come questa che sono addirittura dei polimorfonucleati, dei globuli bianchi che stanno infiltrando il glomerulo e che quindi creeranno un danno al glomerulo. Non sempre è così facile vederli, ovviamente per gli anatomopatologi sarà anche normale ma per noi che andiamo lì a vederci le celluline senza capirci niente diventa quasi emozionante.]Vedete che spesso si pongono queste cose qui che si chiamano semilune perché sono proliferazioni della capsula di Bowman che quindi aumenta di volume e comprime il glomerulo. La fluorescenza è positiva per le immunoglobuline e C3.
L'evoluzione da ipertensione arteriosa, progressione verso l'insufficienza renale e naturalmente i segni prognostici sfavorevoli sono la creatinina aumentata all'esordio, la proteinuria in range nefrosico, la presenza di queste crescents che abbiamo visto prima e ricordo che questa è una patologia che può recidivare anche dopo un trapianto renale.
Risparmio il tipo II e tipo III, anche perché sono sovrapponibili.
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GLOMERULONEFRITI CON SINDROME NEFRITICA
È presente in genere un insulto glomerulare di tipo immunitario: la lesione è infatti indotta da immunocomplessi. Questa è determinato da 4 tipi di fattori:
Sito di formazione e deposizione di immunocomplessi: i depositi subepiteliali non sono infiammatori (a differenza di quelli mesangiali e subendoteliali).
Meccanismo di formazione: possono formarsi in loco e sono fortemente nefritogeni.
Qualità biologiche degli anticorpi: esistono degli immunocomplessi che fissano il complemento e che sono quindi ancora più dannosi.
Quantità di anticorpi presenti: se sono tanti e sono circolanti e si depositano massivamente sul glomerulo, è chiaro che il danno sarà più importante.
È importante ricordare che esistono depositi subepiteliali, mesangiali e subend
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Perché si parla di sindrome nefritica?
Perché si ha la comparsa di ematuria, mentre negli altri casi era presente solo una sindrome nefrosica.
Tuttavia non tutte queste patologie si presentano unicamente come sindrome nefritica o nefrosica, spesso può esserci un’intersecazione fra sindrome nefritica e nefrosica, e possono presentarsi sia in un modo sia nell'altro.
L'ematuria è la caratteristica più importante quando si parla di sindrome nefritica, ma c’è sicuramente una proteinuria associata, e una riduzione del filtrato glomerulare.
A causa della riduzione del filtrato glomerulare si avrà una ritenzione idrica e una conseguente ipervolemia, edema, contrazione della diuresi, accumulo di liquidi e infine, se non si pone rimedio tempestivamente, cardiomegalia, un aumento delle dimensioni del cuore dovuto al fatto che l'organo deve lavorare contro un volume molto più importante di quello normale.
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Quadro clinico di una sindrome nefritica
4. Ematuria: spesso si ritrovano cilindri eritrocitari nel sedimento.
5. Proteinuria: è presente, ma non è importante come nella sindrome nefrosica.
6. Riduzione del filtrato glomerulare
7. Oliguria: contrazione della diuresi, ossia emissione nelle 24 ore di una quantità di urina inferiore ai 500/400 ml.
8. Ipertensione arteriosa: dovuta alla riduzione di sodio e acqua.
9. Edema
GN acuta post infettiva
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gn post infettiva
Agenti eziologici responsabili
Lo streptococco beta emolitico del gruppo A è quello maggiormente responsabile, ma possono esserci anche altri fattori batteri e non: stafilococco, pneumococco, leptospira, toxoplasmosi, salmonella. Anche dei virus possono essere agenti eziologici di questa patologia: virus dell'epatite B, virus della varicella, virus del morbillo, della mononucleosi infettiva, citomegalovirus.
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GN post streptococcica
Rappresenta il prototipo di queste patologie.
È più frequente nel bambino in età infantile (6-7 anni), rara sotto i 3 anni, ma può colpire anche l'adulto, quindi nel caso di un paziente adulto non possiamo escludere a priori la GN post streptococcica.
Rapporto maschi/femmine è di 2:1.
Segue in genere infezioni delle alte vie respiratorie (solitamente della faringe), e il ceppo batterico più coinvolto è lo streptococco beta emolitico del gruppo A, in particolare il tipo 12 (GN post streptococcica).
Il fattore che determina il danno, ossia il fattore nefritogeno, è la proteina M, ma esistono anche altri antigeni dello stesso ceppo che possono conferire nefrogenicità, e sono l'endostreptosina e l'esotossina B.
Le malattie coinvolte sono faringo tonsilliti, scarlattina, ma anche infezioni cutanee che sono passate inosservate, fascite necrotizzante (infezione del muscolo che porta anche ad un edema importante della gamba, tanto che viene chirurgicamente trattato, e quindi drenato; in casi estremi può portare alla perdita dell'arto).
Tuttavia la faringo-tonsillite è la malattia più importante in questo tipo di patologie.
La cosa più importante da tenere presente è che nel corso di queste infezioni si formano degli anticorpi e degli immunocomplessi che poi vanno a depositarsi sul glomerulo (a livello sottoepiteliale), determinando il danno. Le caratteristiche istologiche sono molto chiare, sono presenti le tipiche “gobbe”.
Il decorso (e quindi la sintomatologia) è variabile.
Di solito si ha un’infezione tonsillare o faringea, poi guarisce e sembra scomparsa, ma dopo 10-15 giorni, o una settimana, compare la glomerulonefrite, che a prima vista può sembrare strana agli occhi del medico, ma a seguito dell'anamnesi ci si rende conto della precedente infezione batterica o, come abbiamo visto, virale.
L'anamnesi è molto importante.
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post streptococcicq sintomatologia
Più frequente è la macroematuria, (vi ricordo che presenta un caratteristico color rosso lavatura di carne), ma non sempre la patologia esordisce in questo modo così evidente, a volte invece, se si vanno ad analizzare le urine, è presente una microematuria. La prima è più frequente, ma non è detto che non possa esordire anche con una semplice microematuria.
Quindi un bambino di 8-10 anni può presentare episodi di macroematuria, viso gonfio al risveglio mattutino, contrazione della diuresi (che non sempre è evidente al genitore), aumento di peso, edema periorbitale molto grossolano, ipertensione arteriosa che può degenerare in sintomi più gravi come encefalopatia, stati confusionali e convulsioni, fino ad arrivare allo scompenso cardiocircolatorio (soprattutto in caso in cui invece si tratti di una persona anziana, magari con problemi cardiaci).
Fortunatamente osservare casi di questo tipo nei bambini è sempre più raro perché l’attenzione è maggiore.
Ancora, fra i sintomi possiamo avere febbre di grado lieve, nausea, dolori addominali o lombari.
Nei casi in cui questa patologia venga trascurata, alla nefrite è associata una endocardite batterica.
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esami lab post streptococcica
All'esame urine è presente ematuria, proteinuria e cilindruria.
Si ha una riduzione del filtrato ma mai tale da essere troppo grave (a patto che si intervenga rapidamente), e anche una riduzione del complemento (C3).
Si osservano inoltre valori elevati di TASLO (titolo antistreptolisinico), che non è correlato con la patologia, è una cosa che aumenta nelle prime 3-5 settimane, poi può perdurare nel tempo, anche per mesi dopo che si è risolto il problema.
Inoltre si osserva un aumento della VES, ipoalbuminemia, anemia in genere per emodiluizione.
Cosa vuol dire per emodiluizione?
Vuol dire anemia dovuta all'aumento del volume di sangue circolante per via della ritenzione idrica, quindi non a causa di una ridotta produzione di globuli rossi.
Possiamo trovare immunocomplessi circolanti, qualche volta anche crioglobuline.
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biopsia renale gmn post streptococcica
Dalle immagini possiamo osservare i glomeruli, che sono fortemente aumentati di volume, con aumento della cellularità (aumento delle cellule mesangiali), e nei casi più severi ci può essere anche la formazione di crescents (aumento delle cellule della capsula di Bowman che comprimono il glomerulo), e anche infiltrato ed edema interstiziale. Noi parliamo sempre del glomerulo ma in genere è sempre coinvolto anche l'interstizio.
Nell'immagine in immunofluorescenza (microscopio elettronico): possiamo osservare delle gibbosità che rappresentano gli immunocomplessi che si vanno a depositare e creano
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decorso e prognosi post streptococcica
In genere favorevole: il bambino guarisce nel 90% dei casi in 3-6 settimane.
Il complemento ritorna normale, ma la microematuria può persistere per molti mesi.
Le recidive sono rare, ma qualche volta questi bambini non guariscono e può presentarsi un'insufficienza renale cronica, che rappresenta il problema fondamentale di questa patologia.
Negli adulti è più facile che questo succeda, ma nei bambini in genere il decorso è
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Prevenzione
Non è noto se la terapia antibiotica per la faringite streptococcica, instaurata precocemente, possa ridurre i rischi di sviluppare questa patologia, ma io credo di si, perché gli episodi di GN post streptococcica negli ultimi anni si sono drasticamente ridotti. Ci sono ancora episodi, ma in popolazioni che non hanno un adeguato sistema sanitario.
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GN rapidamente progressive
Tra le glomerulonefriti con sindrome nefritica, a parte la post streptococcica, ve ne sono due molto importanti da ricordare, ma prima voglio dirvi due cose sulla GN rapidamente progressiva (non che la GN rapidamente progressiva non sia importante, in quanto è quella che crea più danno, perché rapidamente progressiva significa che progredisce rapidamente).
La GN post streptococcica produce degli immunocomplessi che vanno poi in circolo e si depositano sui glomeruli, qui invece ci sono degli anticorpi che l'organismo produce contro la membrana basale glomerulare.
È come se noi perdessimo improvvisamente il self control e, per una ragione che non si conosce bene ma che può essere di vari tipi, il nostro organismo non riconosce più quella porzione di membrana basale glomerulare e va a produrre degli anticorpi contro di essa (GN RP di tipo I, ossia da anticorpi anti-MB)
E non solo, perché questa è una patologia che si può complicare molto di più quando si arriva a parlare non di GN da anticorpi anti membrana basale ma quando si parla di Goodpasture.
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Goodpasture
Si arriva a parlare di goodpasture quando, oltre all'interessamento renale, vi è un interessamento polmonare, con emorragie polmonari e un quadro molto molto grave.
Recentemente ho visto un caso clinico di un ragazzino di Olbia di 16 anni ricoverato in rianimazione: aveva un importante edema, non respirava più ed era intubato per la presenza di gravi emorragie polmonari.
In tutto questo abbiamo anticorpi anti membrana basale glomerulare che vanno ad attaccare sia la membrana basale del glomerulo sia a quella dell'alveolo polmonare, portando a complicanze gravi.
In questo caso, ecco perché è importante quello che vorrei farvi vedere, oltre alla terapia medica che consiste nell’assistenza respiratoria, il fattore che ha fatto virare positivamente la prognosi del ragazzo è stata la plasmaferesi.
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goodpasture, eziopatogenesi
Si ha la deposizione di anticorpi diretti verso antigeni specifici della membrana basale glomerulare.
È importante sapere che questi anticorpi si legano alle catene alpha3 del collagene IV, che sono quelle che formano la membrana basale.
Inoltre questi anticorpi si possono legare ad antigeni dell'alveolo polmonare dando l’alveolite emorragica, che è una complicanza di gravità estrema.
È importante che sappiate dire cosa è la malattia di goodpasture qualora vi venga chiesta all'esame.
I fattori responsabili della produzione di questi anticorpi non sono noti: si ipotizzano diversi fattori che causino un danno improvviso della membrana, che quindi scatena la produzione di anticorpi anti-membrana basale.
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sintomatologia good pasture
Febbre, tosse, emoftoe, dispnea, escreato ematico.
Il filtrato glomerulare è normale ma è presente microematuria o macroematuria, se progredisce si può arrivare sino alla oligo-anuria.
Anemia, dovuta alle perdite ematiche polmonari.
Vengono eseguiti degli esami per capire quanto è importante il sanguinamento polmonare: rx torace, BAL (lavaggio broncoalveolare, viene poi analizzato il contenuto cellulare di ciò che viene aspirato, e realizzata una coltura per capire se vi è un agente infettivo responsabile).
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eami lab goodpasture
L'esame urine mette in evidenza delle emazie dismorfiche (perché i globuli rossi mentre vengono filtrati si deformano).
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biopsia renale goodpasture
Nelle forme più gravi sono osservabili all'esame istologico delle semilune che inglobano e ostruiscono il glomerulo, dopodiché diventerà sclerotico e il glomerulo non sarà più in grado di funzionare; ciò caratterizza appunto la forma rapidamente progressiva.
L'esame istologico in immunofluorescenza è molto caratteristico, e quasi da solo permette di fare diagnosi: aspetto “a fumo di sigaretta” , perché il deposito è lineare su tutte le anse del glomerulo.
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fattori prognostici negativi good pasture
Rapido deterioramento della funzione renale: ovviamente più è veloce più difficile sarà il recupero.
Persistenza dello stato oligo-anurico: indica che la condizione è grave e che difficilmente si potrà tornare indietro.
La percentuale delle semilune presenti: se sono tante ovviamente con la terapia queste possono anche regredire ma spesso progressioni e diventano sclerotiche e quindi danneggiano ulteriormente il rene, fino a portare alla sclerosi glomerulare e alla fibrosi delle semilune.
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terapia goodpasture
Il trattamento immunosoppressivo non è sufficiente, ed è necessario associare la plasmaferesi, che migliora il decorso clinico almeno nel 50% dei casi. Non tutti rispondono alla terapia.
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les
È il prototipo di malattia autoimmune: vi è la produzione di tutta una serie di anticorpi, non solo contro il rene, ma contro tutta una serie di organi e apparati.
La variabilità di questa malattia è enorme nella manifestazione clinica.
Perché si chiama lupus? Perché la prima persona che la descrisse, associò il rash cutaneo provocato dalla malattia ai morsi o graffi di un lupo: l'eritema osservato è molto particolare.
L'esordio di questa malattia è molto variabile ma spesso avviene in età giovanile tra i 15 e i 55 anni, e in questo caso il rapporto femmine/maschi è di 9:1. Le donne sono molto più esposte.
Nell'infanza e oltre i 55 anni il rapporto si riduce un po’, ma è sempre più frequente nelle donne.
L’incidenza è molto elevata: 2-5 nuovi casi per 100.000 persone all’anno.
Terapia estro-progestinica fattore scatenante??? (non si capisce bene cosa dice).
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eziologia les
È sconosciuta ma possono esserci tutta una serie di fattori.
Intanto vi è una patogenesi immunologica. Tra i fattori: predisposizione genetica, influenze ormonali e fattori ambientali, che portano alla perdita di meccanismi regolatori che sono responsabili della tolleranza verso il self.
Anche in questo caso quindi un fattore sconosciuto porta poi alla produzione di anticorpi contro l’organismo stesso.
È importante ricordare la fisiopatogenesi del lupus:
In un soggetto geneticamente predisposto, a causa di fattori scatenanti che possono essere i più vari (fattori ambientali sconosciuti) si ha
L’attivazione delle cellule T
Produzione di anticorpi di classe IgG
Danno a vari organi e apparati
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sintomatologia les
Tra i sintomi più frequenti abbiamo:
Eritema a farfalla: è molto frequente e molto caratteristico.
Fotosensibilità
Ulcere orali
L'eritema a farfalla può non essere così evidente: alle volte il paziente può presentare solo un leggero rossore.
Può esserci un interessamento neurologico, renale, ematologico, o possono essere presenti degli anticorpi anti LE. La malattia è caratterizzata da diverse percentuali di questi anticorpi e i tipi di anticorpi, contro tutta una serie di antigeni (anti DNA nativo, anti-nucleosoma, anti-istone, ecc..).
Qui potete osservare chiaramente l'eritema a farfalla: è un segno caratteristico della malattia. Tuttavia non è sempre così evidente e spesso sono le indagini istochimiche (cioè il riscontro di anticorpi anti-DNA nativo soprattutto) ad indirizzarci verso la corretta diagnosi di questa patologia.
Quello che a noi (che parliamo di nefrologia) interessa è quanto venga interessato il rene in un paziente col lupus. Il rene viene colpito spesso: nel 5-20 % dei casi la glomerulonefrite può essere la prima manifestazione di lupus nel paziente.
Quindi, prima ancora di osservare eritema a farfalla, si osserva glomerulonefrite e danno renale, il che ci porta a fare diagnosi di lupus.
È chiaro che all'inizio può esserci solo positività agli ANA LES, agli ENA LES, agli anti-DNA nativo, il che dipende dalla percentuale di questi anticorpi. Per esempio se a seguito di grosse reazioni abbiamo ANA LES positivo, magari non a valori molto alti, ed un anti-DNA nativo negativo, quindi magari (non si capisce).
Si chiama lupus like, ed è una condizione che assomiglia al lupus ma che non lo è.
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coinvolgimento renale lupus
Quando c’è, ha tutta la sintomatologia delle glomerulonefriti: si osserva proteinuria, microematuria, edemi, alterazione della funzione renale con sedimento telescopico.
Sedimento telescopico significa che si può trovare in questo sedimento un po’ di tutto: microematuria, globuli bianchi, cilindri eritrocitari ma anche leucocitari.
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classificazione who glomerulonefrite
Esistono 6 tipi di glomerulonefrite (lupica), classificati in base alla gravità. In base a quello che viene osservato istologicamente siamo in grado di identificare il tipo di glomerulonefrite.
È importante sapere che al grado istologico della glomerulonefrite corrisponde una certa gravità nella manifestazione clinica.
Classe I: apparentemente i glomeruli sono indenni
Classe II: quando c’è un aumento della matrice mesangiale
Classe III: c’è una proliferazione
Classe IV: il glomerulo è molto impegnato e danneggiato
Classe V
Classe VI: sono presenti le semilune e vediamo il glomerulo che va incontro a collasso.
Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS)
Spesso il lupus può essere complicato dalla presenza in circolo di anticorpi anti-fosfolipidi, oppure si possono trovare de novo. Questa è una condizione molto grave ed è detta sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS).
Questi pazienti, quando è presente tale condizione, possono presentare soprattutto eventi trombotici, piastrinopenia, anticorpi anti-fosfolipidi (vari, come LAC, anti beta2). La cosa più importante è che possono andare incontro ad eventi trombotici di gravità molto elevata.
Una cosa da ricordare è l'esistenza di una sindrome APS catastrofica: gli eventi trombotici in questo caso possono essere estremamente importanti. Possono verificarsi trombosi delle vene renali o dell’ arteria renale, con conseguente infarto renale.
Perché si chiama catastrofica? Perché quando porta a tutta una serie di sintomatologie, il paziente è a rischio di vita. Si ha trombosi diffusa dei piccoli vasi (interessa tutti gli organi e apparati), si può avere un’insufficienza renale acuta o un'insufficienza respiratoria acuta, compromissioni di tipo neurologico (dall'emiparesi sino al coma), livedo reticularis (nelle gambe soprattutto e nell’addome), acrocianosi (cianosi della punta delle dita) che può portare alla gangrena, e naturalmente una sindrome coronarica acuta perché il microcircolo è compromesso in tutti gli organi e apparati.
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glomerulonefrite ad iga
È dovuta a depositi mesangiali di IgA, cioè di immunoglobuline di tipo A, ed è la più comune forma di glomerulonefrite primitiva nel mondo diagnosticata istologicamente.
Ve lo faccio presente perché vi voglio ricordare che la diagnosi vera di glomerulonefrite si fa tramite biopsia renale.
L'eziologia e la patogenesi rimangono ad oggi un enigma, anche se esistono delle ipotesi.
È l'unica fra le nefropatie ad essere definita da caratteristiche immunoistochimiche, quindi con l’istologia e l'immunofluorescenza, piuttosto che dalla microscopia ottica.
Sebbene possa colpire individui di tutte le età, la maggior parte dei casi sono individui tra i 20 e i 40 anni.
È una patologia quasi sempre recidiva nel trapianto.
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classificazione glomerulonefrite ad iga
Esistono forme primitive e forme secondarie.
La nefropatia ad IgA e la porpora di Schonlein-Henoch sono forme primitive.
La nefropatia IgA interessa soltanto il glomerulo, mentre la Schonlein-Henoch è una patologia diffusa a tutto l'organismo, e si manifesta con un’eruzione purpurea soprattutto agli arti inferiori e all'addome.
La nefropatia a IgA si può manifestare anche come complicanza di altre patologie (forma secondaria), ad esempio di malattie del fegato, come la cirrosi. Se c’è una compromissione renale e si procede con una biopsia renale, possiamo trovare una nefropatia. Queste sono forme secondarie, che si possono manifestare anche in malattie dell'intestino quali la celiachia, la colite ulcerosa, il morbo di Crohn (vi ricordo che nel morbo di Crohn si ha ugualmente iperproduzione delle stesse IgA, che possono quindi danneggiare anche il rene).
Ci possono essere anche dei depositi di IgA anche nel Lupus, ma si parla di nefropatia a IgA quando non sono coinvolte queste (non si capisce).
Si parla di nefropatia IgA in corso di … altrimenti si parla di forme primitive.
È molto diffusa in Asia e Oceania, ma è importante anche in Europa, nell’Africa di meno. Queste variazioni nel mondo, che pure risultano confermate da grosse statistiche, sono legate anche al fatto che si utilizzi o meno la biopsia per fare diagnosi (ovviamente in paesi sottosviluppati o in via di sviluppo questo sarà più difficile). La prevalenza della malattia aumenta nelle regioni in cui si utilizza la biopsia renale per fare diagnosi.
È la più frequente glomerulonefrite al mondo, e tra le glomerulonefriti è quella che può più spesso portare ad insufficienza renale.
Può insorgere a qualunque età ma è molto più frequente nella seconda e terza decade.
Ha un’incidenza variabile, anche se è diffusa in tutto il mondo, e il rapporto maschi/femmine è di 2:1 in Giappone, e 6:1 in Europa e negli USA. È molto più diffusa nei maschi.
Anche in Italia è abbastanza frequente, come indicano i registri compilati a seguito di biopsia renale.
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manifestazioni clinica glomerulonefrite ad iga
Macroematuria in genere, nel 30% dei casi. Quando si osserva macroematuria si pensa subito ad una nefropatia a IgA. Può esserci anche microematuria, proteinuria persistente, meno frequentemente può esserci una sindrome nefrosica, qualche volta può esserci una sindrome nefritica, e raramente esordisce come un' insufficienza renale acuta, ma può capitare. Si può osservare quindi una persona giovane che improvvisamente presenta una patologia così importante.
Nell’immagine possiamo osservare il sedimento urinario tipico di questa patologia: i globuli rossi sono un po’ dismorfici, i cilindri ematici si vedono bene. Questo rappresenta quindi il quadro istologico delle glomerulonefriti a IgA. Nell’immagine a immunofluorescenza si possono osservare i depositi di IgA.
La diagnosi è quindi istologica, immunoistochimica.
Potete osservare i depositi all'interno in microscopia elettronica.
Questa patologia è stata descritta all’inizio degli anni ’70 ed è stata inizialmente identificata come una forma benigna di glomerulonefrite; si è visto poi che in realtà non lo è, perché oltre il 40% dei pazienti che presentavano questa condizione, andava poi incontro a insufficienza renale terminale.
La sopravvivenza cumulativa renale cosa indica? Indica, di tutti i pazienti con glomerulonefrite in quanti la funzione renale sopravvive a 5 anni (non si parla della sopravvivenza del paziente ma di quella della funzione renale).
Si ha una sopravvivenza cumulativa renale nell'89% dei casi a 5 anni, a 10 anni invece 81% ha una funzione renale normale, mentre la restante parte è andata in insufficienza renale. Il 65% a 20 anni, cioè nel caso di una persona di 40 anni con glomerulonefrite, a 50 anni nel 35% dei casi avrà insufficienza renale e sarà in dialisi.
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decorso glommerulonefrite ad iga
Questa patologia è caratterizzata da un’estrema variabilità nel decorso clinico. Non è detto che pazienti che abbiano macroematuria o importante proteinuria possano andare incontro a questa malattia: non è correlato il grado di macroematuria o di proteinuria sull’evoluzione della funzione renale.
Ciò vuol dire che pazienti con un danno che sembra minimo possono invece andare incontro ad un deterioramento rapido della funzione renale.
Per cui è importante individuare il gruppo di pazienti che devono essere trattati, perché devono essere trattati pesantemente, e questo lo si fa in base al dato istologico.
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patogenesi glomerulonefrite ad iga
Vi sono delle alterazioni delle immunoglobuline, delle IgA, quali:
1. Ridotta attività delle β1,3- galattosil-transferasi nei linfociti B
2. Difetto di galattosilazione della regione cerniera (questa è l'alterazione più importante)
Sono presenti anche altre alterazioni, ma quello che dovete ricordarvi è che esistono delle alterazioni delle IgA, che poi portano al danno renale.
Il difetto della risposta immune delle mucose, poi anche in questo caso come fattore iniziale c’è anche un’infezione delle alte vie respiratorie.
Un’aumentata produzione delle immunoglobuline nel midollo.
Queste immunoglobuline hanno una difettosa galattosilazione
Deposizione glomerulare di IgA alterate
Legame delle IgA1 (alterate) alle cellule mesangiali
Produzione di citochine (fattore di infiammazione)
Essendo aumentate le immunoglobuline, vi è una ridotta clereance da parte del fegato delle Ig, con aggravamento del danno renale
Glomerulosclerosi del rene
Da ricordare anche una componente genetica. Nel 90% dei casi la GN a IgA è sporadica, ma nel 10% dei casi è familiare: si è visto che esistono persone appartenenti allo stesso gruppo familiare che possono presentare la glomerulonefrite a IgA. Quindi sicuramente una parte genetica è coinvolta, anche se ancora non è del tutto chiaro.
È stata descritta anche in Italia: un'analisi di 30 congiunti di famiglie multiple ha permesso di identificare il rapporto dell’insorgenza della malattia con un certo locus su una sequenza cromosomica 6q22-23.
Di sicuro in individui con lo stesso ceppo familiare spesso si presenta, esiste quindi una percentuale ereditaria di rischio, anche se non è del tutto chiaro.
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fattori prognostici negativi nefropatia ad iga
Aumento dei valori della creatinina agli esordi della malattia
Ipertensione arteriosa all’esordio (queste prime due sono quelle che maggiormente poi complicano l'evoluzione della malattia)
Età avanzata
Sesso maschile
Assenza nell’ anamnesi di macroematuria ricorrente (esistono pazienti che ogni tanto hanno episodi di macroematuria male interpretati, magari si pensa che sia colpa di un calcolo renale, o di un’infezione, poi invece la macroematuria si ripresenta 3 o 4 volte di fila e se si va a indagare si vede che può esserci una glomerulonefrite a IgA).
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aspetti istopatologici nefropatia ad iga
Aspetti istopatologici
Il quadro clinico ovviamente è correlato con l'aspetto istologico.
Sicuramente la glomerulonefrite a IgA non è una malattia benigna, perché come abbiamo visto molte persone colpite da glomerulonefrite nel giro di vent’anni possono finire in dialisi.
L’incidenza di persone che sono costrette ad essere sottoposte a dialisi a causa del grave danno renale aumenta se è presente proteinuria, ipertensione, e quando queste due condizioni coesistono; quindi in questi casi anche nel giro di 10 anni vedete che la percentuale di persone che vanno incontro a dialisi è maggiore.
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terapia nefropatia iga
Per la glomerulonefrite a IgA esistono delle terapie: la terapia deve essere obbligatoriamente fatta.
La terapia utilizzata varia, e deve essere finalizzata a trattare i vari effetti che si presentano a causa della glomerulonefrite.
Contrastare le lesioni istologiche
Utilizzare farmaci che abbiano un’azione selettiva
Controllare soprattutto i livelli di pressione arteriosa (sapete che la pressione arteriosa, se non controllata, diventa un fattore assestante di progressione della malattia renale)
Farmaci utilizzati: ACE inibitori e poi immunosoppressori quali corticosteroidi, ciclofosfoamide, azatioprina, micofenolato.
Gli ACE/ANTRA hanno una doppia azione: la prima è quella di controllare l'ipertensione arteriosa, la seconda azione invece è quella che li rende il farmaco di scelta per rallentare l’evoluzione dell’insufficienza renale. Infatti, tra i vari antipertensivi, gli ACE controllano la pressione e riducono la proteinuria (effetto antiproteinurico).
Tra i vari trattamenti c’è anche la plasmaferesi: quando abbiamo un’insufficienza renale rapidamente progressiva la plasmaferesi può essere d’aiuto.
Gli ACE inibitori rappresentano il gold standard nel trattamento a lungo termine di questa patologia.
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protocollo soft
Quello che noi abbiamo chiamato protocollo SOFT, a Sassari, era il risultato della selezione di una serie di pazienti. Abbiamo utilizzato un ciclo di steroidi, non troppo invasivo, e si è visto che invece utilizzando steroidi con dosaggi inizialmente importanti, per poi andare a scalare il dosaggio, il risultato è stato molto buono, perché quasi tutti i pazienti hanno poi mantenuto la funzione renale, con la sola somministrazione di steroidi.
Ovviamente si tratta di pazienti selezionati, che avevano un danno istologico compatibile con questo trattamento. Vedete che il 78% dei pazienti aveva mantenuto la sua funz
