irc Flashcards
Insufficienza renale cronica
Definizione insufficienza renale cronica
Può essere definita come una perdita progressiva nel tempo e continuamente aggravante delle funzioni specificatamente renali., quando la funzionalità renale è ridotta, noi possiamo comunque sopperire con la terapia sostitutiva, sino ad un punto in cui il rene non è più in grado di espletare la sua funzione.
Quali sono le patologie che ci possono portare a malattia renale terminale?
- Nefropatie vascolari
- Glomerulonefriti
- Pielonefriti
- Nefropatie ereditarie
- Diabete mellito (con forte incidenza in Sardegna)
- Malattie sistemiche
- Altre patologie che possono coinvolgere il rene
Quando ci si rende conto dell’insufficienza
Fino a quando il rene non perde oltre il 50% della sua funzione noi non ci si accorge dell’insufficienza renale a meno che non si faccia un calcolo del filtrato glomerulare. Questo perché il rene fino al 50% della sua funzionalità riesce a mantenere i parametri apparentemente normali. Soltanto quando la VFG scende al di sotto 30ml/min si riesce a vedere un aumento dell’urea e della creatinina, i marker che noi normalmente chiediamo.
Possiamo fare una stadiazione dell’insufficienza renale cronica, normalmente divisa in 5 stadi:
IRC (insufficienza renale cronica) in fase di compenso o stadio I, dove la FG>90 ml/min. Possiamo parlare insufficienza renale cronica anche quando c’è solo un’alterazione del sedimento urinario
IRC lieve o stadio II; dove FG è compreso tra 89-60 ml/min e c’è un ottimo compenso biochimico
IRC moderata o di grado III con FG compreso tra 59-30 ml/min, divisibile in IIIA o IIIB a seconda del grado di insufficienza. Dando un aumento della creatinina e dell’azotemia sino ad arrivare al IIIB che porta inesorabilmente all’IRC conclamata
IRC conclamata o di grado IV con FG compreso tra 29-15 ml/min
IRC terminale o di grado V con un FG<15 ml/min
Andamento clinico
:I pazienti rimangono, come abbiamo già detto, asintomatici sino alla perdita del 70-80% della massa nefronica. Questo avviene perché i nefroni che rimangono, grazie a fenomeni di adattamento mediati da modificazioni endocrine, cardiocircolatorie, emodinamiche e morfologiche sono in grado di ipertrofizzare le strutture glomerulo-tubulari e di aumentare il flusso e il filtrato per singolo nefrone. In pratica quelli che rimangono si “danno da fare” per sopperire in qualunque modo alla perdita degli altri nefroni.
processo insufficienza terminale
Questo processo porta alla fine alla perdita progressiva degli altri nefroni, perché si ha comunque un iperlavoro dato da un’iperfiltrazione che consegue processi fibrotici e di sclerosi dei nefroni rimasti.
Si riteneva che l’uremia fosse il marker più importante da dosare, ma si è scoperto che così non è. Noi la dosiamo lo stesso perché le altre molecole, quelle tossiche, alcune le conosciamo ma altre no. In realtà quelle che sembrano essere le più tossiche, responsabili dell’espressione di tutta la patologia renale sono le così dette Medio molecole. Però noi andiamo a controllare sia l’urea che la creatinina.
SEGNI E SINTOMI
Quando abbiamo IRC i sintomi, oltre lo scompenso cardiaco, che sopraggiungono coinvolgono tutti gli apparati. In primis abbiamo l’iperpotassiemia, un motivo in più per stare attenti nell’utilizzo degli ACE inibitori e antialdosteronici che fanno riassorbire il potassio, quindi anche la terapia farmacologica va dosata ed adeguata. Uno dei fattori più gravi in presenza di IRC è l’iperpotassiemia perché l’organismo accumulando potassio potrà essere soggetto a svariate complicanze neuromuscolari: Parestesie Fascicolazioni muscolari Debolezza muscolare Paralisi ascendente (inizi alle mani ed ai piedi) Ipotensione Bradicardia Arresto cardiaco
apparati coinvolti in sindrome uremica
- Sistema nervoso
- Apparato muscolo scheletrico
- Emopoiesi
- Apparato respiratorio
- Apparato vascolare
- Apparato gastrointestinale
- Apparato cutaneo
- Apparato endocrino e metabolico
sintomatologia cardiovascolare
Ipotensione
Bradicardia
Arresto cardiaco
Le alterazioni elettrocardiografiche sono caratteristiche: Onda T appuntita a tenda Onda P appiattita fino alla scomparsa QRS slargato Asistolia Fibrillazione ventricolare
Si può passare quindi da un’iperpotassiemia lieve, moderata e grave con asistolia. Si può perdere stupidamente un paziente soltanto per un’iperpotassiemia.
Ovviamente ci sarà un’alterazione degli equilibri acido base quando il FG<50 ml/min, per diventare un’acidosi evidente in caso di FG<20 ml/min, perché il compenso polmonare non è più sufficiente a mantenere un pH adeguato. Quindi acidosi metabolica, con una riduzione dei bicarbonati, che non viene più compensata dal tampone polmonare.
Effetti su apparato cardiovascolare: Ipertensione arteriosa, lo sono quasi tutti i pazienti (per ritenzione idrosalina, aumento della renina) Ipertrofia ventricolare sinistra Pericardite Edema polmonare acuto Scompenso cardiaco
Manifestazioni neurologiche,
solo negli stadi più tardivi di IRC:
Confusione
Allucinazioni
Sonnolenza
Coma
Tremori con fini scosse muscolari durante i movimenti degli arti (asterixis e mioclonie anche se più tipici dell’insufficienza epatica)
Neuropatia periferica (più frequente) coinvolgendo il sistema nervoso periferico. Sono pazienti che stanno male perché hanno la così detta “restless leg syndrome” ovvero la sindrome delle gambe senza riposo. Sono pazienti che non riescono a stare a letto perché hanno bisogno di muoversi in continuazione per cercare di alleviare il dolore fisico alle gambe. Questo è dovuto alla neuropatia periferica data da un accumulo di sostanze che vanno a danneggiare i nervi periferici
La sintomatologia gastroenterica
è contraddistinta da:
Nausea e vomito
Gastrite spesso associata a positività per l’Helycobacter Pilori
Manifestazioni polmonari
date da accumulo di liquidi: Dispnea ingravescente 1. Edema polmonare 2. Versamento pleurico 3. Infezioni polmonari dato dall’edema polmonare 4. Calcificazioni polmonari
Manifestazioni endocrine
nel paziente uremico con compromissione dell’attività sessuale nell’uomo, ma nella donna avremo cicli anovulatori e irregolarità mestruali sino a giungere all’amenorrea. Infatti, è difficile che una donna con IRC e trattamento dialitico possa avere una gravidanza.
Alterazioni del metabolismo:
Ridotta tolleranza ai carboidrati
Dislipidemia
Iper-catabolismo proteico
L’ipertensione svolge un ruolo grave perché finisce per aggravare tutti questi quadri che abbiamo visto, contraddistinta da un aumento delle resistenze periferiche
ANEMIA
L’anemia accompagna quasi sempre IRC, ci sono pochissimi casi dove non è presente, al contrario di altre malattie renali dove è difficile che sia presente come nel rene policistico.
Insieme all’anemia ci sarà un’alterata funzione emopoietica con alterata chemiotassi leucocitaria, alterazione dell’adesività piastrinica quindi alterazione dei fattori della coagulazione e immunodepressione. L’anemia sarà da considerarsi come fattore aggravante anche per insufficienza cardiaca e coronarica.
Perché in sostanza c’è l’anemia? L’anemia in pazienti in IRC è iporigenerativa e detta normocromica e normocitica direttamente correlata ad un deficit di eritropoietina, che per il 90% è prodotto dal rene. Questa anemia sarà solo parzialmente corretta dalla dialisi.
Il deficit di eritropoietina non è l’unico fattore che influisce sull’anemia, spesso questi pazienti sono mal nutriti per via della dieta che fanno da lungo tempo. Potremo dunque avere stati carenziali di ferro e vitamine, malnutrizione ipoproteica o perdite ematiche occulte. Molti di questi pazienti soffrono di gastrite, quasi tutti hanno dei problemi intestinali e quindi spesso c’è una perdita ematica occulta che noi non vediamo.
Anche tutti quei fattori che abbiamo già detto: urea, la creatinina e tutte quelle medio molecole che noi abbiamo in circolo finiscono per influire negativamente su la vita dei globuli rossi. Normalmente la vita di un eritrocita è di 120 giorni, in questi pazienti non arrivano a 70-90 giorni, una morte precoce perché non vivono più in un ambiente ottimale. Inoltre, la resistenza degli eritrociti è ridotta da un’importante stress ossidativo.
Altro motivo di sanguinamento è dato da un’alterazione della coagulazione, quindi un tempo di sanguinamento prolungato.
L’eritropoietina, prodotta in laboratorio, può essere somministrata ai pazienti per evitare che giungano a situazioni così gravi.
