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Flashcards in Gynéco Cancéro Deck (95):
0

FdR du K du sein (5)

Femme, âge 50-75
Hyperoestrogénie++
Fc génétique: ATCD fam, mutation BRCA1++ ou BRCA2++
Fc environnemt: niveau SE élevé, alim riche en graisses, sédentarité, atcd irr
Mastopathie bénigne: dysplasie mammaire, papillome intracanalaire multiple

1

Hyperoestrogénie

puberté précoce
ménoP tardive
nullipare, pas d'allaitement
1è grossesse tardive
ATCD K endomètre
THS
Obésité

2

Types histos de K du sein

MALINS:
AdénoK canalaire infiltrant+++ (métas!)
AdénoK intracanalaire= K in situ (pas de métas)

BÉNINS:
Kyste mammaire (liquide, cyclique)
Adénofibrome (nodule mobile)
Mastopathie fibro-kystique (kystes+fibrose+hyperplasie)

3

Dépistage de masse du K du sein

Femmes entre 50 et 74 ans
Mammo bilat 1x/2ans
2 incidences par sein: face+oblique externe
2 lectures du cliché
PEC100% par sécu

4

Dépistage individuslisé du K du sein

Ssi FdR (ATCD fam++)

Palpation à chaque cs gynéco
Autopalpation 1x/M

5

Bilan clinique du K du sein

Recherche des FdR
Date d'apparition, évolution...
Signes G: AEG, dlrs mammaires
Signes d'appel de méta (fc osseuse++)

Examen des seins bilat comparatif+++
Palpation des aires GGl, schémà daté signé
Ex gynéco: TV, spec, FCV
Ex général

6

Examen des seins

Bilatéral et comparatif, schéma daté
Ex debout puis couchée, bras pendant puis au-dessus de la tête

Inspection: asym, peau d'orange, inflamm, retraction
Rétraction ou déviation du mammelon, écoulement

Palpation cadran par cadran
-malignité: nodule dur, irr, adhérent++, indolore
-s du capiton: adhérences à la peau
-manoeuvre de Tillaux: adhérences profondes au grand pectoral (palpation pdt adduction contre-R)

Aires GGL: axillaires et sus-clavs

7

DG positif de K du sein

Mammo bilat comparatif
double incidence double lecture
Classification ACR

Écho mammaire bilat comparative
Recherche signes de malignité

Biopsies mammaires si ACR4 ou 5
Sous AL en ambu
Envoi en anapath et IHC
Microbiopsie au pistolet ou macrobiopsie au mammotome

Ca 15.3 inutile au DG, suivi+++

8

Signes de malignité du K du sein à l'écho (4)

Nodule hypoéchoG
Contours irr, densité hétéroG
Cône d'ombre post
Grand axe vertical

9

Critères de classification ACR

Contours
Densité
Taille par rapport à la palpation
Rétraction cut
Calcifications
-annulaires ou vermiculaires
-cupuliformes ou irrégulières
-punctiformes ou groupées en foyer
Architecture

Si aucun des critères suspect, ACR inf 3 et bénin: mammo à 6M
Sinon, suspect, ACR4 ou ACR5: histo+++

10

Bilan d'extension du K du sein

Aires GGL
Ex gynéco
Ex général pour pt d'appel

Scinti osseuse
Rx tho
BHC+écho hépatique

+Ca 15.3 pour suivi

+/- TDM cérébrale...

11

Indications au conseil génétique ds K du sein

3 K du sein dans la mm famille
ATCD K au 1er degré avant 40ans
Âge avant 35 ans
Homme

Recherche BRCA1-2 après consentement éclairé écrit

NB: il faut évoquer également le Sd de Lynch (CCR, endomètre)

12

Pronostic du K du sein
Facteurs de mauvais pronostic

Survie globale à 5ans= 70%

CLINIQUE
Âge inf 35ans, grossesse, homme
T2, N+, M+
Atteinte cutanée, forme inflamm
HISTO
Taille tumorale sup 2cm
Grade histopronostique élevé, contingent in situ
Nombre de GGL envahis
Absence de Rc hormonaux++
Surexpression de HER2+++
Embols péritumoraux vasculaires
Cinétique de prolifération tumorale élevée

13

Schéma de ttt curatif du K du sein

CHIRURGIE PREMIÈRE=traitement local mammaire
(sauf si T4: chimio néoadj pour réduire taille tumorale)
(sauf si sein inflamm: CI chir)
Exérèse complète de la tumeur
-conservateur: tumorectomie (inf 3cm)
-non conservateur: mastectomie
Ex anapath extempo, recherche de Rc hormonaux++ et HER2++

GANGLION=traitement régional gglr homolatéral
Exérèse du GGL sentinelle (tumeur inf 2cm, ADP non palpables) puis ex anapath extempo
Curage GGLr axillaire homolat si envahissement à l'anapath (CI la radioT axillaire!!)

RADIOTHÉRAPIE externe post-op
Champs mammaires et GGL
=diminue le risque de récidive locorégionale

Si N+: chimio adjuvante
Si tumeur hormonosensible: HORMONOTHÉRAPIE
-Tamoxifène 5ans si non ménopausée
-anti-aromatases
Si tumeur HER2+: ANTI-HER2
-Herceptin (!!cardiotoxicité)

14

Hormonothérapie dans le K du sein

Ssi tumeur hormonosensible

Si non ménopausée: Tamoxifène 5ans
Si ménopausée: Anti-aromatase

!! vérifier absence de K de l'endomètre: metrorragies

15

Ppale complication des anti-HER2

Cardiotoxicité: IC++

16

PEC du K du sein

RCP, PPS, cs d'annonce
Arrêt THS ou POP !!

CHIR, GGL, RADIOTH
+/- chimio, hormonoth, anti-HER2

PEC100%
Pres prothèse capillaire et mammaire externe si pas de reconstruc°
Curage ax: kiné et éducation, prévention du lymphoedème
CI POP ou THS
Apprentissage auto-palpation
Psycho de soutien, assoc de malades

Cs 1x/6M pdt 5ans puis 1x/an à vie avec mammo +/- écho
Auto-palpation
Tamox: écho pelvienne 1x/an pour K endomètre

17

2 effets secondaires ppaux du tamoxifène

MTEV
K endomètre

18

Effet secondaire ppal de l'anastrozole

Ostéoporose
Donc ODM

19

Définition des lésions pré-cancéreuses du col utérin

=CIN
Anomalies de l'eP pavimenteux=exocol=non invasives !
Ou à la jonction pavimento-cylindrique (JPC)=sensibles à HPV+++

K du col= franchissement de la MB

20

Cancers hormonodépendants

Sein et endomètre

21

FdR de K du col utérin

Infection à HPV+++ (types 16 et 18)
Tabac, bas niveau SE
1er rapports précoces, partenaires multiples
Multiparité
ID (pour HPV)

22

Vaccination anti-HPV

Toutes les filles de 11 à 14 ans
Rattrapage: 15 à 19 ans ou dans l'année suivant les 1ers rapports sexuels

Gardasil (16/18/6/11) ou Cervarix (16/18)
Remboursement à 65% par CPAM
Ne dispense pas des FCV !!

23

Classification des lésions pré-cancéreuses

Dysplasie légère=CIN 1=bas grade
Ne dépasse pas le 1/3 inf de l'eP

Dysplasie modérée=CIN 2=haut grade
Ne dépasse pas le 1/3 moyen

Dysplasie sévère=CIN 3=haut grade
Toute la hauteur de l'eP (mais la MB est respéctée!)

24

Dépistage du K du col: indications et modalités

1er frottis à 25ans puis 1x/3ans jq 65ans

En dehors des règles, pas d'infection
Exocol+JPC par spatule d'Ayre
Endocol par cytobrosse
Etalement direct sur lame, à adresser au cytologiste

25

Dépistage du K du col: CAT devant résultats

Pas de C glandulaires= JPC non prélevé=FCV à refaire

KoïloC=C vacuolisées= infection par HPV

C anormales: anomalies nucléo-CTP
=colposcopie avec biopsie et examen cyto+++

FCV ininterprétable=ASCUS: 3 possibilités
-FCV à 6M puis 1an
-test HPV: élimine LIE si neg++
-colposcopie d'emblée

NPO: devant tout FCV anormal: bilan IST+partenaire !!!

26

Place de la colposcopie dans le K du col

Systématique devant tout FCV anormal

Ambu, J8-J14, schéma daté signé
Examen sans preparation: aspect du col, anomalies visibles
Coloration à l'a acétique: JPC colorée en blanc
Coloration au lugol: LIE non colorées, exocol brun
Biopsie des zones iodo-negatives, et examen histo en anapath pour classification

27

Traitement des LIE

CIN1: surveillançe par colposcopie+FCV à 6M
Disparition spontanée++
Si persistance: électrorésection à l'anse diathermique+ex histo, vaporisation au laser

CIN2 ou 3: conisation + ex anapath
Chirurgicale ou à l'anse diathermique

Surveillance: FCV et test HPV à 6M
Examen clinique et FCV 1x/an pdt 10ans

28

Types histos du K invasif du col

Carcinome épidermoïde+++ sur eP exocervical pavimenteux

Adénocarcinome sur eP cylindrisue endocervical (mauvais pronostic)

29

Classification des K invasifs du col de l'utérus

FIGO 0= intra-eP

FIGO 1= carcinome limité au col

FIGO 2= carcinome étendu aux structures juxta-utérines (1/3sup du vagin, paramètres)

FIGO 3= carcinome étendu aux limites pelviennes (1/3inf du vagin, paroi pelvienn)

FIGO 4= envahissement O de voisinage/métas

30

Bilan clinique et DG+ du K du col

ATCD gynéco-obst, DDR
Contraception, THS, asp-AVK
Date et résultat du dernier FCV+++
Metrorragies provoquées+++ (rouge indolore)
Leucorrhées (infection associée?)
Signes d'envahissement régional: épreintes...

Spec: tumeur bourgeonnante, ulcérée, saignant au contact, base indurée

Examen sous valves++
Au bloc, sous AG, schéma daté signé
TV/TR: ex de la tumeur, des paramètres, vessie rectum
Écho endoV/endoR/cystoscopie
Biopsie et examen anapath+++ =stades FIGO

Marqueur SCC pour suivi

31

Bilan d'extension du K du col

Touchers pelviens
-TV: induration étendue, indolore, saignant au contact, vagin
-TR: ext paramètres, carcinose péritonéale
Palpation des aires GGLr
Point d'appel de métas

IRM pelvienne++: volume tumoral, extension locale et régionale: paramètres, fistules

TDM TAP: recherche ADP++, métas, hydronephrose

+/- lymphadenectomie coelioscopique: ex extempo des GGL
+/- PET-scan

NPO séro VIH !!!

32

Pronostic du K du col

Survie à 5ans = 70%

33

PEC du K du col

RCP, PPS, cs d'annonce, bilan pré-thérap

Selon FIGO
Ia
-ttt conservateur: conisation du col
-ttt non conservateur:hyesterect totale si ménoP
Ib à IIb prox=
-inf 4cm et N0=bon prono=
--curiethérapie utérovaginale neoadj (6S)
--puis colpo-hysterectomie élargie+lymphadenectomie
--radiotherapie externe adj sur GGL
-sup 4cm ou mauvais pronos
--RCC néo adj
--colpohysterectomie élargie+lymphadenectomie
--radiothérapie externe adj sur GGL
IIb distaux à IV:
-RCC néoadjuvante
-curietherapie utéro-vaginale syst après
-+/- chir de rattrapage

PEC100%, soutien psy, assoc
Soins palls si fin de vie, PEC dlr

Surv cs 1x/3M pdt 2ans puis 1x/6M pdt 3ans puis 1x/an à vie
Dosage SCC, frottis du dôme vaginal+++

34

FdR du K de l'endomètre

ATCD fam de K de l'endomètre
ATCD de K du spectre HNPCC (colon, grêle, rein), sein
Hyperplasie endométriale atypique
Hyperoestrogénie absolue ou relative ++

35

Types histos du K de l'endomètre

K H-dep !!!

Adénocarcinome+++

36

Classification des K de l'endomètre

FIGO 1=limité au corps de l'utérus
FIGO 2=atteinte du col de l'utérus
FIGO 3=extension intra-pelvienne
FIGO 4=ext extra-pelvienne (vessie, dig/méta)

37

Bilan clinique et DG+ de K de l'endomètre

Femme ménopausée, FdR, comorb (HTA, DB)
Hyperoestrogénisme
Metrorragies post-ménopausiques+++
-brunes, spont, indolores, irrégulières
Leucorrhées, dlr pelv
Signes dig ou uro

Ex gynéco
-TV: utérus globuleux, mou, sensible
-spec: saignement du col?
-FCV
-ex des seins !! (K Hdep associé!)

Écho pelvienne endoV (dépistage)
-augmentation anormale de l'épaisseur de l'endomètre
-évaluer le degré d'infiltration du myométre+++
-doppler: vasc anormale, ascite, ADP iliaque

Hystéroscopie au tube rigide sous AL+++
-Visualise la tumeur bourgeonnante, saignement contact
-siège/taille/extension, schémà daté signé
-curetage biopsique étagé+++
-envoi des biopsies en anapath
-cystoscopie et rectoscopie pour extension dans le mm temps

38

Bilan d'extension du K de l'endomètre

Aires GGLR (Troisier), palpation abdo
TR: paramètres, ADP, carcinose péritonéale
Sd myogène paranéoplasique

IRM pelvienne+++: évalue l'invasion du myométre, extension aux annexes, paramètres et O de voisinage

TDM TAP pour GGL et métas

Cysto-rectoscopie dans le mm tps que l'hystéroscopie

Mammo bilat !!: dépistage du K du sein

39

PEC du K de l'endomètre

RCP PPS cs d'annonce, bilan préop

HYSTERECTOMIE totale avec annexectomie bilat et lymphadectomie iliaque bilat
Laparo

+/- curiethérapie++
+/- radioth adj++

Chimio si stade 4 inopérable (palliatif)

CI à vie à THS
PEC100%, soutien psy, assoc, soins pall, pec douleur

Surv cs 1x/3M puis 1x/6M puis 1x/an à vie
Ex gynéco complet, frottis du dôme vaginal
Écho pelvienne à 6M puis 1x/an

40

Définition du fibrome

Tumeurs bénignes développées à partir du myomètre
=Léïomyomes

Favorisé par les oestrogènes

Hyperplasie endometriale associée quasi-constante (donne des troubles hemorragiques)

41

Bilan clinique du fibrome

Péri-ménopause+++ (hyperoestrogénie), ATCD fam
Asympto+++
Méno ou metrorragies, signes u ou dig

TV: tumeur régulière, ferme, indolore, mvts solidaires de l'utérus
Spec: col, FCV
Seins: dépistage K
Ex général: IU, TVP, prolapsus, sd anémique

42

Bilan complémentaire du fibrome

Écho pelvienne abdo et endoV
-masse solide hypoéchoG à contours reg
-nombre, siège, taille, type
-déforma° utérus, hypertrophie endometriale

+/- hystéroscopie si tbles hemorragiques

RETENT: NFS et TP-TCA

PRETHERAP: préop et terrain (FCV et mammo)

Pas d'IRM, pas d'hysterographie

43

Fibrome + grossesse

Pas de conséquence sur la grossesse

Risque de necrobiose aseptique du fibrome

44

Complications du fibrome

NECROBIOSE ASEPTIQUE++
=ischémie du fibrome (grossesse+++)
Douleur intense+fièvre+fibrome ramolli
Écho: image en cocarde

HEMORRAGIE: méno ou metrorragies

COMPRESSION
-urétrale: hydronephrose, PNA
-vésicale: SFU, IU
-rectale: constipation, pesanteur anale
-vasc: OMI, TVP

TORSION d'un fibrome pédiculé

Dégénerescence maligne, infertilité

45

PEC d'un fibrome

Ambu, chir programmée
ABSTENTION thérap si fibrome asympto!!!

Tt meds:
-macroproG+++ PO entre J15 et J25 du cycle
-supp martiale: Tardyféron 4M
-antalgiques: paracétamol

Ttt chir si échec ou c°
-conservateur=myomectomie (endoscopique ou laparo+++)
-non conservateur=hysterectomie totale+annexectomie bilat si ménopausée
+/-embolisation radio-interventielle pré-chir si fibromes multiples

CI aux DIU si myome sous-muqueux
Surv clinique si abstention (pas d'écho)

46

FdR de K de l'ovaire

Âge sup 50ans
ATCD irr pelvienne
THS
1ères règles précoces, ménoP tardive
Nulliparité
ATCD perso/fam de K gynéco
Mutation BRCA1-2 ou HNPCC

Fc protecteurs: POP, multiparité, allaitement

47

Type histologique ppal de K de l'ovaire

Cystadénocarcinome séreux+++

=Kyste organique épithélial séreux

48

Classification des K de l'ovaire

FIGO 1=limité aux ovaires
FIGO 2=ext pelvienne
FIGO 3=métas péritonéale
FIGO 4=métas à distance

49

Bilan clinique de K de l'ovaire

Âge, ATCD, ménoP
Circonstances de découverte, DDR
Contraception, THS
Asympto+++, pesanteur pelvienne, dysménorrhée, signes locaux ou AEG

Palpation abdo: masse sus-pubienne
TV: masse latéro-ut, K si dure/irr/fixe/indolore/bilat
Spec: integrité du col, saignement
Seins: sd sein-ovaire!!

Extension: HMG, ascite++, ADP, carcinose péritonéale (TR)

50

DG+ de K de l'ovaire

Écho pelvienne abdo et endoV bilat comparative
Aspect du kyste bénin ou malin

Coelioscopie diagnostique
Si kyste bénin persistant plus de 3M ou suspicion de malignité
Info conversion laparo
1er temps explo: cytologie péritonéale
Tt conservateur (kystectomie) ou non (ovariectomie)
Respecter l'integrité du kyste
Envoi en anapth

51

DG de K de l'ovaire posé, quels autres examens

PRÉ-CHIR
Risque de malignité
-Ca 125+++, Ca 19.9
-echoD AP: ovaire controlat, c°
Bilan d'ext si risque de malignité
-TDM TAP injectée: carcinose, ascite, métas
-IRM AP injectée

Recherche mutation BRCA1-2 !

Bilan préop: ECG-Rxtho-cs anesth-Goe-Rh-RAI
Opérabilité

52

Complications des tumeurs ovariennes

Torsion d'annexe+++
Hémorragie intra-kystique
Rupture de kyste
Compression extrinsèque
Dégenerescence maligne

53

Torsion d'annexe

Douleur pelvienne intense brutale latéralisée résistante
Défense, touchers pelviens douloureux

HCG pour éliminer GEU
Écho pelv abdo et intraV: dlr intense au passage de la sonde, kyste volumineux, arrêt de la vascularisation au doppler

Urgence chir! Risque de necrose ovarienne en 6h
Info patiente: laparoconversion et annexectomie
Coelio dg et thérapeutique en urgence: conservateur ou radical
Ex anapath

54

Hemorragie intra-kystique

Douleur pelvienne latéralisée brutale
Évolution rapidement favorable sous 1-2h (=/ torsion)

Écho: kyste ovarien à contenu hétéroG, niveau liquidien++

Antalgiques, coelio si persistance

55

Rupture de kyste

Douleur pelvienne brutale spont résolutive en qq jours

Écho: lame liquidienne dans cul-de-sac

56

Pronostic du K de l'ovaire

Survie à 5ans: 30%

57

PEC d'un kyste fonctionnel de l'ovaire

Surveillance simple 3M
Contrôle écho à 3M
Si kyste persiste: Ca125 et écho abdo puis coelio DG

58

PEC d'un K de l'ovaire

RCP PPS cs d'annonce bilan préop

TT CHIR curatif, laparo++ (ou conversion d'une coelio DG)
1er tps explo: biopsies péritonéales, de l'ovaire, examen extempo et classification FIGO
2è tps: réduc° tumorale maximale: hysterectomie totale+annexectomie totale et curage gglr bilat iliaque et lomboaortique
Schéma daté signé dans CR opératoire

CHIMIOTH ADJ à commencer le + tôt possible après la chir
Sels de platine+taxane
Radioth inutile !

PEC100%, soutien lsy, soins pall, douleur

Contrôle à 6M: TDM TAP+++
Clinique et Ca 125 1x/6M

59

Indices de pearls

POP 0,3
ProG 0,5
DIU cuivre 0,6
Préservatif 2
Retrait 9

60

Mécanisme d'action de la POP
Mécanisme d'action des microprogestatifs
Mécanisme d'action des proG de 3è génération

RétroC nég sur l'axe HT/HP: pas de pic de LH donc pas d'ovulation
Inhibe la croissance folliculaire
Atrophie endometriale
Modifie la glaire cervicale

Local: modifie la glaire cervicale
Atrophie endometriale
Ne bloquent pas l'ovulation !

Bloque l'ovulation
Atrophie endometriale
Modification de la glaire

61

CI de la POP

ABSOLUES
ATCD thrombo-emboliques++ (max les 12 premiers mois et maintenu après+++)
ATCD de K hormono-dep (sein/endometre)
Tabac chez une femme de plus de 35ans
HTA sévère, lupus, dyslip, IHC sévère

RELATIVES
Âge sup 40ans
FdR CV
FdR de MTEV: varices, chir, allaitemt, obésité
Post-partum

62

Effets secondaires de la POP

Risque thrombo-emboliques+++
Augmentation LDL, HDL, TG++
Intolérance au glucose, glycogénoL
Metrorragies, baisse de libido
Prise de poids, depression

Effet protecteur sur K ovaire
Effet favorisant sur K du sein ?

63

Bilan préthérapeutique de la POP

Recherche de CI aux POP
Prise de PA, poids
Pas d'examen gynéco !!

Pas d'examen co
Seulement bilan de thrombophilie si MTEV

À +3M de début de pilule:
-bilan lipidique
-gly à jeûn
-+/-IST + partenaire

Info sur IST: ne dispense pas de préservatif !!!
Info sur modalités de prise, CAT en cas d'oubli

64

Modalités de prescription de la POP

INSTAURATION
Prendre 1er cp le 1er jour des règles
Puis 1cp/j PO à heure fixe pdt 21j puis arrêt 7j
Ne pas tenir compte de la survenue des règles (=hemorragie de privation): maintenir le cycle 21-7

OUBLI
Si inf 12h, prendre la pilule immédiatement et finir la plaquette normalement
Si sup 12h prendre la pilule immédiatement, finir la pq et associer préservatif
+/-contraception d'urgence si rapport inf 72h

SURVEILLANCE
Contrôle à +3M: tolérance, ES, EAL, gly
Consult à +1an: FCV, EAL, gly 1x/5ans

65

Indications et CI de la pilule microprogestative

Contraception du PP: 1er cp 10J après l'acc
CI à la POP

Tumeurs Hdep: sein/endomètre
Accident thrombo-embolique évolutif

66

Ppal effet secondaire de la pilule microproG

FdR de GEU+++

67

Modalités de prescription de la pilule microprogestative

Après interrog, ex mammaire bilat

1cp/j PO à heure fixe tous les jours, y compris pdt les règles
Préservatif pdt 2S car efficacité à partir de J14

Si oubli:
Inf 3h: prendre immédiatement, finir pq normalement
Sup 3h: idem, associer préservatif
Si rapport inf 72h, contraception d'urgence

68

Indications et CI de la pilule proG de 3G

CI aux POP, méthode de choix devant microproG
Mais non remboursée

Tumeur Hdep
Accident thrombotique évolutif

69

Modalités de prescription de la pilule microproG 3G

Après interrog, ex mammaire bilat

1cp/j PO à heure fixe tous les jours, y compris pdt les règles
Efficace immédiatement

Si oubli:
Si inf 12h, prendre pilule immédiatemt, finir la pq à l'heure habituelle
Si sup 12h, idem et associer préservatif
Rapport inf 72h, contraception d'urgence

70

Indication des macroprogestatifs

Troubles de la péri-ménopause et THS, fibrome
Pas d'AMM pour la contraception
CI si ATCD thrombo-emboliques

1cp/J PO entre J5 et J25 du cycle

71

Mécanisme d'action des DIU, indication

DIU au cuivre: empêchent nidation, toxicité sur spz
DIU à la proG: empêchent la nidation, atrophie endometriale, modif glaire cervicale

Chez les femmes ayant déjà eu des enfants
Durée d'efficacité: 5ans

72

CI absolues au DIU

Grossesse existante ou potentielle+++
Infection génitale haute récente
Hemorragie génitale non explorée

DIU à la proG: K sein, IHC sévère, MTE évolutive

Ne sont pas des CI: AINS, nulliparité, valvuloP, tbles hémostase

73

Complications du DIU

Lors de la pose: perfora°, échec de la pose, malaise vagal

Après:
-infectieuses: endometrite, salpingite
-hemorragique: ménorragie/metrorragies
-autres: GEU, dysménorrhée, expulsion impossible

74

Modalités de prescription du DIU

Pose du DIU par médecin++, en asepsie stricte
Pendant les règles ou dans les 7J

Retrait si suspicion de grossesse ou ménorragies excessives
Retrait à 5ans

75

Contraception d'urgence

Norlevo=proG 3G
Prise unique 1 cp PO dans les 72h suivant le rapport à risque
Vendu sans ordonnance, gratuit si mineure
Aucune CI

INFO DE LA PATIENTE !!!
-éducation sur les IST
-si pas de règles dans les 3S, test de grossesse
-revoir ou démarrer une contraception classique
-information la patiente sur la survenue probable de metrorragie

76

Stérilisation

1ère consult: demande, certificat daté
Delai de réflexion 7J obligatoire+++ (48h si U)
2ème consult, confirmation par écrit, certificat daté

77

Règlementation de l'IVG

IVG possible avant 14SA (soit 12S de grossesse) !!
Clause de conscience: un médecin peu pratiquer une IVG
Remboursement: 100% si mineure ou CMU, sinon 80%

Mineure: accord d'un majeur écrit ! (Parent ou personne majeure de son choix)

Déclaration à l'ARS obligatoire anonyme par l'établissement ayant pratiqué l'IVG

78

Documents obligatoires pour une IVG

Certificat médical de consultation initiale daté (1ère cs)
Demande d'IVG nominative signée par la patiente (2è cs)

Si mineure: autorisation de l'accompagnateur majeur, ettestation d'entretien social, PEC100%

79

1ère consult pré-IVG

Confirmer et dater la grossesse (avant 14SA), ex gynéco

Info de la patiente++:
-modalités techniques de l'IVG, risques, c°
-aides financières et sociales en cas de maintient de grossesse
-contracept°: choix de la méthode post-IVG
-IST, proposer dépistage VIH
-entretien social (obligatoire si mineur!!)
-remettre dossier d'info écrit de la DDASS

Certificat de 1ère cs daté attestant le désir d'IVG et confirmant le respect du délai légal

Prescription (non obligatoire): HCG, écho, gpe-Rh +/- VIH

80

Schéma de consultations pour une IVG

1ère consult

Entretien social

2è consult

Réalisation de l'IVG

Consult de contrôle

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2è consult pré-IVG

Réalisée par le médecin réalisateur de l'IVG

Confirmation écrite de la main de la patiente
Signature d'un formulaire de consentement écrit

Choix de la méthode par le médecin en accord avec la patiente

Vérification du Gpe-Rh-RAI
!! Si Rh-, Ig anti-D pour p° allo-immunisa°

Si IVG médicamenteuse, prise du med abortif en présence du médecin
Mifépristone PO

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Particularités de l'IVG chez une mineure

Accord écrit d'un majeur (parent ou personne majeure de son choix)
Entretien social obligatoire
Remboursement 100%

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Cs de contrôle d'IVG

Cs de contrôle entre J14 et J21 après IVG
Conseillée mais non obligatoire
Recherche c°
Éducation sur IST et contraception

! Si IVG meds en échec, effet tératogène !

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Que redouter si échec d'une IVG médicamenteuse ?

Effet tératogène

Cs de contrôle !!

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IVG chirurgicale: méthode, avantages et inconvénients

Hospit moins de 12h
Sous AG+++ ou AL
ABP !!
-Dilatation cervicale
-aspiration endo-utérine
-examen anapath non systématique
-surveillance post-op

Avantages: rapidité, quasi pas d'échec, surveill hospit
Inconv: risque anesth, risque chir: perforation ut+++, lésions cervicales
NPO C° communes aux 2 méthodes !

Mesures associées à l'IVG !!

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IVG médicale: méthode, avantages et inconvénients

En ambulatoire, HDJ

D'abord, MIFÉPRISTONE 3cpr en prise inique PO
En présence du médecin à la 2è consult
+/- Ig anti-D p° allo-imm !!

Puis MISOPROSTOL 48h après
Hémorragie=expulsion dans les 3 heures
Associer antalgiques et anti-émetiques

Avantages: bonnes efficacité et acceptabilité, peu coûteux, peu de c°
Inconv: risque d'échec, hémorragie, douleurs, tératoG

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CI et ES de l'IVG médicamenteuse

CI
Mifépristone: asthme sévère non équilibré, ISL, porphyrie
Misoprostol: IHC, IRC, ATCD CV

Effets II
Douleurs abdos et saignements abondants à l'expulsion
Signes digestifs, fièvre, frissons

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IVG med en ville

Le médecin doit être gynéco ou obsté
Achat par le médecin de la mifépristone
Délivrée si médecin conventionné avec un établissement de santé
Qui doit accueillir la patiente si c° ou échec

Précautions particulières:
-limitation IVG inf 7 semaines
-info et CAT si hémorragie++
-insister sur la nécessité de la cs de contrôle
-pres d'antalgiques autres que paracétamol (ex AINS)
-choix laissé à la patiente, proche présent au domicile
-domicile proche de l'hôpital référent 24h/24h
-délivrance des cp de misoprostol lors de la prise de mifépristone
-évaluation psychosociale de la patiente
-pas d'anémie ou d'anomalie de l'hémostase

DEDICACAL

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Mesures associées à l'IVG (7)

P° allo-immunisation
PEC douleur
ABP si FdR ou chir++
Contraception à débuter dès le lendemain
Déclaration anonyme à l'ARS
PEC sociale et psychologique
Consult de contrôle entre J15 et J21

PPP ACDC

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Stratégie thérapeutique de l'IVG

Grossesse inf 7SA, 2 méthodes sont possibles, y compris la med en ville

Grossesse 8-9SA, les 2 méthodes sont possibles, chir+++

Grossesse 10-14SA: chir+++, meds non recommandée

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Complications de l'IVG communes aux 2 méthodes (6)

Échec-rétention
Infection: endometrite/salpingite
Hémorragie: perop ou pdt expulsion
Psy: tjrs proposer soutien psy
Allo-imm: Ig antiD si Rh neg
Diminution de la fertilité: par synéchies, béances ou lésions de l'endomètre

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Indications d'une IMG

Pas de limite de temps, possible jusqu'au terme

Mise en péril grave de la santé de la mère si poursuite de la grossesse
Forte proba que l'enfant soit atteint d'une patho incurable (triso, muco...)

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Modalités de réalisation d'une IMG

Demandée par les parents, pas par le médecin !
Évaluation de la demande par centre pluridisciplinaire de dg anténatal
Certificat médical attestant du risque pour la mère et le foetus par 2 médecins

Si foetus viable: foeticide in utero: anesth+KCl
Décl de l'acc par mifépristone et misoprostol

Déclaration anonyme d'IMG au directeur d'établissement
Déclaration d'enfant né sans vie
PEC psycho des parents

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PEC d'un lymphoedème post-curage axillaire

Manche de compression la journée
Kinésithérapie du membre sup avec drainage lymphatique et élévation
Antisepsie précoce des plaies, éviter les ponctions veineuses
MHD
-ne pas dormir sur ce bras
-pas d'expo au soleil ou à la chaleur
-pas de port de charge lourde sur le bras
-éviter tabac et alcool