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H23 - Obstétrique > Hémorragies T1 > Flashcards

Hémorragies T1 Flashcards

1
Q

Que faut-il faire dans tous les cas d’hémorragie?

A

Dans tous les cas d’hémorragie, il faut d’abord apprécier le volume de l’hémorragie et son retentissement sur l’état général.

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Q

Hémorragies au T1: Causes possibles

A

Causes non obstétricales
- Vulve, vagin, col et endocol, anus et appareil urinaire.

Causes obstétricales
Ces causes obstétricales comprenant 3 grands titres :
- Avortement,
- Grossesse ectopique,
- Môle hydatiforme.

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Q

Hémorragies T1: Nommez les causes obstétricales

A

Ces causes obstétricales comprenant 3 grands titres :
- Avortement,
- Grossesse ectopique,
- Môle hydatiforme.

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4
Q

Avortement: Définition

A
  • Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception. En pratique : grossesse de moins de 20 semaines.
  • On distingue: avortement spontané, avortement habituel ou répété, IVG (Interruption Volontaire de Grossesse) et avortement septique.
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Q

Avortement: Définition - Types d’avortement

A
  • avortement spontané
  • avortement habituel ou répété
  • IVG (Interruption Volontaire de Grossesse)
  • avortement septique.
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6
Q

Avortement spontané: Fréquence + étiologiques + anatomopathologie

A
  • Fréquence : 20 à 25% des grossesses
  • Étiologies : anomalies de développement fréquentes, œuf clair, anomalies chromosomiques
  • Anatomopathologie : hémorragie et nécrose
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7
Q

Avortement spontané: Types

A
  1. menace d’avortement
  2. avortement inévitable
  3. avortement incomplet
  4. avortement complet
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8
Q

Avortement spontané: Menace d’avortement - Présentation clinique (signes et sx)

A

Saignements, douleurs, col fermé.

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9
Q

Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation / tests à faire

A
  • L’échographie permet de vérifier que la grossesse est en évolution.
  • Les dosages quantitatifs de B-HCG permettent également de s’assurer que la grossesse évolue normalement avant qu’on ne puisse identifier l’embryon par échographie : en effet, le taux de B-HCG double normalement tous les deux jours.
  • On peut identifier par échographie endovaginale:
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10
Q

Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation
* Rôle du B-HCG?
* Évolution de la valeur

A
  • Les dosages quantitatifs de B-HCG permettent également de s’assurer que la grossesse évolue normalement avant qu’on ne puisse identifier l’embryon par échographie : en effet, le taux de B-HCG double normalement tous les deux jours.
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11
Q

Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation - Ce qu’on peut voir à l’échographie endovaginale + B-HCG associé

A
  • Un sac de grossesse à 5 semaines de grossesse (B-HCG à 1500 UI)
  • Une vésicule vitelline à 5 ½ semaines de grossesse (B-HCG à 5000 UI)
  • Un embryon à 6 semaines de grossesse (B-HCG à 10 000 UI)
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12
Q

Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation - Échographie endovaginale - Utile dans quel contexte? Dans quel contexte la faire obligatoirement?

A
  • L’échographie endovaginale permet d’identifier la grossesse plus précocement que l’échographie abdominale.
  • Lorsqu’une grossesse n’est pas objectivée par l’échographie abdominale on doit obligatoirement faire une échographie endovaginale.
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13
Q

Avortement spontané: Avortement inévitable - Définir

A
  • On entend par avortement inévitable un avortement avec des saignements importants et un col ouvert, laissant présager de l’expulsion de l’œuf à plus ou moins brève échéance.
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14
Q

Avortement spontané: Avortement inévitable - Comment poser le dx?

A
  • L’échographie permet aussi de diagnostiquer des grossesses arrêtées même si les signes cliniques sont minimes et le test de grossesse encore positif.
  • Il s’agit alors également d’un avortement inévitable.
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15
Q

Avortement spontané: Avortement incomplet - Définir / présentation clinique

A

Seulement une partie de l’œuf a été expulsée et les saignements sont le plus souvent encore actifs.

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16
Q

Avortement spontané: Avortement complet - Définir

A
  • L’œuf a été expulsé au complet; il est cependant essentiel de vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide.
  • Attention en présence d’un utérus vide un suivi est nécessaire pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une grossesse ectopique.
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17
Q

Avortement spontané: Avortement complet - Investigation

A
  • L’œuf a été expulsé au complet; il est cependant essentiel de vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide.
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18
Q

Avortement spontané: Avortement complet - À quoi faire attention?

A
  • Attention en présence d’un utérus vide un suivi est nécessaire pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une grossesse ectopique.
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19
Q

Avortement spontané: Menace d’avortement - Traitement

A

observation et repos après confirmation à l’échographie que la grossesse est évolutive.

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20
Q

Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement

A
  • Dans les cas où les saignements et/ou les douleurs sont importantes on fera un curetage, d’autant que le col est très souvent largement ouvert.
  • Dans les cas où les symptômes sont minimes et que l’échographie a démontré que la grossesse n’était plus en évolution, on est devenu beaucoup plus conservateur. (misoprostol 800 mg par voie vaginale)
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21
Q

Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement - Avant vs maintenant + expliquez

A
  • Il était en effet traditionnel de faire un curetage après dilatation du col (D&C).
  • Maintenant on est souvent moins interventionniste.
  • L’expulsion peut se faire spontanément dans les jours qui suivent le diagnostic d’une grossesse arrêtée.
  • Certaines patientes désirent attendre l’expulsion spontanée.
  • Par contre, dans la plupart des cas, les patientes ne désirent pas attendre l’expulsion spontanée.
  • On prescrit alors des prostaglandines (Misoprostol) selon un protocole précis de surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception.
  • L’avortement se complète plus rapidement avec la médication.
  • Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide 7 à 10 jours après la prise de la médication ou après l’avortement spontané.
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22
Q

Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement - Misoprostol
* C’est quoi?
* Avantages
* Suivi

A
  • On prescrit alors des prostaglandines (Misoprostol) selon un protocole précis de surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception.
  • L’avortement se complète plus rapidement avec la médication.
  • Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide 7 à 10 jours après la prise de la médication ou après l’avortement spontané.
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23
Q

Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement - Nom du médicament pour expulsion + sa dose + sa posologie

A

Misoprostol 800 mcg par voie vaginale à répéter une fois après 24 heures si la première dose de médication n’a pas été efficace.

24
Q

Avortements habituels: Définition + étiologies

A
  • Définition : trois ou plus consécutifs.
  • Étiologie : hormonales, infectieuses, vasculaires, génétiques ou insuffisance cervicoisthmique.
25
Q

Avortements habituels: Investigation + traitement

A
  • Investigation et traitement : souvent complexe; habituellement dans des cliniques spécialisées.
26
Q

Interruption volontaire de grossesse: Définir

A
  • Interruption de grossesse à la demande de la patiente
27
Q

Interruption volontaire de grossesse: Complications des avortements

A

COMPLICATIONS DES AVORTEMENTS:
- Infection. L’infection peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur.
- Augmentation à long terme du risque de prématurité par insuffisance cervicoisthmique s’il y a eu des dilatations et curetages de façon répétée.
- Hémorragies, rarement graves dans nos milieux.
- Perforation utérine si curetage

28
Q

Grossesse ectopique: Définition

A

Implantation de la grossesse partout ailleurs que dans la cavité utérine

29
Q

Grossesse ectopique: Fréquence

A

Varie selon les populations, environ 1 pour 200 grossesses.

30
Q

Grossesse ectopique: Étiologies

A

Nombreuses causes dont une infection pelvienne antérieure

31
Q

Grossesse ectopique: Anatomopatholgie - Localisation

A

Localisation : le plus souvent dans l’ampoule tubaire.

32
Q

Grossesse ectopique: Évolution naturelle

A
  • Avortement tubaire,
  • Rupture : dans la cavité péritonéale ou dans le ligament large.
33
Q

Grossesse ectopique: Signes et symptômes

A

Grande variabilité des signes et symptômes ++ :
- Douleurs, aménorrhée: douleur latéralisée (FID / FIG)
- Saignements légers (pas de caillots ou de saignements abondants contrairement à l’avortement)
- Syncope, masse pelvienne
- Signes de choc: tension artérielle ↓, pouls ↑
- Anémie, fièvre légère
- Leucocytose

34
Q

Grossesse ectopique: Diagnostic

A
  • Le diagnostic a longtemps été l’un des plus difficile en gynécologie, mais est devenu plus aisé avec la meilleure sensibilité des tests de grossesse et l’échographie endovaginale.
  • À un certain taux de B-HCG on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine. Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion de grossesse ectopique.
35
Q

Grossesse ectopique: Diagnostic - Signes de forte suspicion

A
  • À un certain taux de B-HCG on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine.
  • Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion de grossesse ectopique.
  • On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI (unités internationales) ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique. La présence de la vésicule vitelline et/ou de l’embryon confirme que la grossesse est intra-utérine. Tant que la vésicule vitelline ou que l’embryon ne sont pas vus, on ne peut être confirmer qu’il s’agit d’une grossesse intra-utérine.
36
Q

Grossesse ectopique: Quand peut-on confirmer qu’une grossesse est bien intra-utérine?

A
  • On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI (unités internationales) ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique.
  • La présence de la vésicule vitelline et/ou de l’embryon confirme que la grossesse est intra-utérine. Tant que la vésicule vitelline ou que l’embryon ne sont pas vus, on ne peut être confirmer qu’il s’agit d’une grossesse intra-utérine.
37
Q

Grossesse ectopique: Diagnostic - Examen de dernier recours

A

La laparoscopie peut confirmer le diagnostic et permettre le traitement mais elle n’est pas toujours nécessaire.

38
Q

Grossesse ectopique: Ddx

A
  • Salpingite aiguë et chronique
  • Menace d’avortement
  • Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
  • Torsion d’un kyste ovarien
  • Appendicite
39
Q

Grossesse ectopique: Pronostic

A
  • La grossesse ectopique peut encore être dangereuse dans les milieux peu organisés.
  • Heureusement, chez nous, le pronostic est excellent.
40
Q

Grossesse ectopique: Traitement

A
  • Chirurgical par laparoscopie : le traitement est le plus souvent conservateur (salpingotomie); on tente d’éviter d’enlever la trompe (salpingectomie),
  • Médical : dans les cas où le diagnostic est fait très tôt, on traite médicalement avec du Méthotrexate ce qui permet d’éviter la chirurgie.
41
Q

Grossesse ectopique: Traitement - Nom du médicament si traitement médical

A

Méthotrexate

42
Q

Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse interstitielle

A
  • Interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus
43
Q

Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse combinée

A
  • Combinée : une grossesse dans l’utérus et une ectopique aussi appelée grossesse hétérotopique
44
Q

Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse abdominale

A
  • Abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal; la grossesse poursuit son évolution dans la cavité péritonéale
45
Q

Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse ovarienne

A
  • Ovarienne : à l’intérieur de l’ovaire
46
Q

Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse cervicale

A
  • Cervicale : au niveau du col utérin
47
Q

Môle hydatiforme: Définition

A
  • Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta
  • Le gros danger est la transformation MALIGNE en choriocarcinome
48
Q

Môle hydatiforme: Dangereux?

A
  • Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta
  • Le gros danger est la transformation MALIGNE en choriocarcinome
49
Q

Môle hydatiforme: Fréquence? Où?

A
  • Environ 1 pour 2000 grossesses
  • Beaucoup plus fréquente en Afrique et en Asie
50
Q

Môle hydatiforme: Anatomopathologie

A
  • Macroscopique : vésicules
  • Microscopique : œdème des villosités choriales
51
Q

Môle hydatiforme: Présentation clinique (signes et sx)

A
  • Saignements
  • Vomissements importants en raison du B-HCG augmenté
  • Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
  • Kystes de l’ovaire (hyperstimulation par B-HCG)
  • Prééclampsie précoce possible
52
Q

Môle hydatiforme: Diagnostic

A
  • Clinique : les hémorragies, le volume utérin augmenté, les kystes de l’ovaire, les vésicules, la prééclampsie précoce
  • Paraclinique : B-HCG très élevé
  • Aspect typique à l’échographie, ce qui permet maintenant un diagnostic précoce
53
Q

Môle hydatiforme: Pronostic

A
  • Plus à risque d’hémorragie importante
  • Bon pronostic lorsque traitement et suivi sont faits adéquatement
  • Le gros danger est la transformation en choriocarcinome (environ 5%), tumeur hautement maligne mais pour laquelle la chimiothérapie est très efficace et permet le plus souvent une guérison définitive
54
Q

Môle hydatiforme: Traitement

A
  • Évacuation de la môle par curetage, risques hémorragiques et risque de perforation de l’utérus
55
Q

Môle hydatiforme: Suivi?

A
  • La surveillance après traitement est capitale pour dépister le plus tôt possible l’apparition d’un choriocarcinome. Cette surveillance se fait principalement avec des dosages sériés de B-HCG pendant une période de 6 mois
  • La patiente doit avoir une contraception efficace pendant ces six mois de surveillance
56
Q

Saignement T1: Quoi TOUJOURS VÉRIFIER? Expliquez

A
  • Également important! On doit toujours vérifier le groupe sanguin de la patiente lors d’un saignement du 1er trimestre.
  • Si elle est de groupe Rh négatif on doit administrer des immunoglobulines (Winrho) pour prévenir le développement d’une iso- immunisation.
  • Voir document sur isoimmunisation.

H23 - Obstétrique (29 decks)

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