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H23 - Obstétrique > Hémorragies T2 et T3 > Flashcards

Hémorragies T2 et T3 Flashcards

1
Q

Hémorragies T2 et T3: Gravité de la situation

A
  • L’hémorragie vaginale, lors des deux derniers trimestres est une complication qui peut être grave et ce, même si l’hémorragie est peu abondante.
  • La patiente doit toujours être dirigée vers l’hôpital pour évaluation et prise en charge.
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2
Q

Hémorragies T2 et T3: D’où peut provenir le saignement?

A

Le saignement peut parfois provenir des voies génitales basses, (col, vagin, vulve, anus, urètre) mais le plus souvent, il s’agit soit d’un placenta prævia, soit d’un Décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré (DPPNI).

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3
Q

Hémorragies T2 et T3: À quoi faire attention lorsque l’on fait nos tests cliniques? Expliquez

A

On ne doit pas pratiquer de toucher intra-cervical ou même vaginal, tant que le placenta prævia n’a pas été éliminé par échographie, car cela pourrait entraîner une hémorragie importante qui pourrait même être très grave

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4
Q

Hémorragies T2 et T3: Quoi toujours vérifier? Expliquez

A
  • Comme pour les saignements du premier trimestre, on doit aussi vérifier le groupe sanguin de la patiente en présence d’un saignement du 2ième ou du 3ième trimestre pour l’administration d’immunoglobulines anti D (Winrho) si elle est de groupe Rh négatif.
  • Voir document sur l’isoimmunisation.
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5
Q

Placenta praevia: Définition

A
  • Classiquement, un placenta est dit prævia lorsqu’il est situé au niveau, ou très près de l’orifice interne du col.
  • Par définition un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col (mesure effectuée par échographie endo-vaginale).
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6
Q

Placenta praevia: Critères? Comment faire?

A
  • Classiquement, un placenta est dit prævia lorsqu’il est situé au niveau, ou très près de l’orifice interne du col.
  • Par définition un placenta est prævia lorsque son bord inférieur est à moins de 2 cm de l’orifice interne du col (mesure effectuée par échographie endo-vaginale).
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7
Q

Placenta praevia: Classification américaine

A

Remarque : Dans la classification américaine, le terme prævia prêtre à confusion; en effet étymologiquement, prævia signifie “en travers du chemin “.

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8
Q

Placenta praevia: Mythes par rapport à la définition

A
  • Beaucoup pensent que le terme placenta prævia implique que le placenta est en avant de la présentation et recouvre le col.
  • Tel n’est pas le cas : en effet, nous allons voir que très souvent le placenta prævia est seulement inséré bas et se trouve à côté de la présentation.
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9
Q

Placenta praevia: Degrés

A

1- Placenta inséré bas
2- Placenta recouvrant partiel
3- Placenta recouvrant total
4- Placenta marginal

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10
Q

Placenta praevia: Degrés - Plus fréquent

A

Le placenta inséré bas est le plus fréquent, rencontré dans près de la moitié des cas de placenta prævia.

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11
Q

Image placenta marginal

A

La figure ci-dessous montre un placenta marginal dont le bord inférieur arrive juste au niveau de la marge de l’orifice interne du col.

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12
Q

L’insertion placentaire est-elle définitive?

A
  • L’insertion placentaire n’est habituellement pas définitive et elle pourra remonter avec la formation du segment inférieur.
  • On voit très souvent un placenta recouvrant ou inséré bas lors de l’échographie à 20 semaines.
  • Seulement quelques-uns de ces placentas resteront prævia.
  • Lorsque le placenta est prævia ou inséré bas à l’échographie de dépistage on doit faire un contrôle échographique de la localisation placentaire vers 32 semaines.
  • Ce contrôle se fait toujours par une échographie endovaginale.
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13
Q

Placenta praevia: Quoi faire si le placenta est praevia lors de l’échographie à 20 semaines?

A
  • Lorsque le placenta est prævia ou inséré bas à l’échographie de dépistage on doit faire un contrôle échographique de la localisation placentaire vers 32
    semaines. Ce contrôle se fait toujours par une échographie endovaginale.
  • Seulement quelques-uns de ces placentas resteront prævia.
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14
Q

Placenta praevia: Peut-on faire une échographie endovaginale?

A
  • Oui, parce que la sonde ne va pas jusqu’au placenta
  • C’est d’ailleurs le contrôle de suivi d’un placenta pravia observé à la semaine 20 (à la semaine 32) se fait par échographie endovaginale!
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15
Q

Placenta praevia: Fréquence

A

Un bon chiffre à retenir est 0,5%; cela veut dire qu’une patiente enceinte sur 200 va présenter un placenta prævia clinique.

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16
Q

Placenta praevia: Étiologie

A
  • On ne sait pas pourquoi l’œuf va se nider à la partie basse de la cavité utérine plutôt que dans le fond.
  • Si le placenta est très large et étendu, il y aura plus de risque qu’il soit prævia; c’est le cas des grossesses gémellaires. Le placenta semble aussi attiré par les cicatrices de césarienne
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17
Q

Placenta praevia: FDR

A
  • On a remarqué que le placenta prævia est plus fréquent chez les multipares et les patientes plus âgées. C’est l’âge qui semble être le facteur déterminant.
  • Si le placenta est très large et étendu, il y aura plus de risque qu’il soit prævia; c’est le cas des grossesses gémellaires.
  • Le placenta semble aussi attiré par les
    cicatrices de césarienne.
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18
Q

Placenta praevia: Risques

A

Le placenta prævia peut être associé à des anomalies de l’insertion dans l’endomètre qui peuvent avoir des répercussions graves lors de la délivrance.
Il s’agit de placentas :
- Accreta : le placenta s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre
- Increta : le placenta s’est inséré plus profondément dans le myomètre
- Percreta : le placenta traverse le myomètre et atteint la séreuse

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19
Q

Placenta praevia: Types d’insertions dans l’endomètre

A
  • Accreta : le placenta s’est inséré légèrement en profondeur dans le myomètre
  • Increta : le placenta s’est inséré plus profondément dans le myomètre
  • Percreta : le placenta traverse le myomètre et atteint la séreuse
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20
Q

Placenta praevia: Expliquez à quoi ressemble le saignement + les sx associés

A
  • L’hémorragie par le placenta prævia est typiquement une hémorragie indolore de la fin du 2ième trimestre ou du 3ième trimestre. Cela explique par la formation du segment inférieur.
  • Cette hémorragie peut être très abondante, mettant en jeu la vie de la patiente. Néanmoins, on a remarqué que la première hémorragie est rarement grave
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21
Q

Placenta praevia: Sang maternel ou foetal?

A

L’hémorragie est faite de sang maternel.

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22
Q

Placenta praevia: Abondance de l’hémorragie

A
  • Cette hémorragie peut être très abondante, mettant en jeu la vie de la patiente. Néanmoins, on a remarqué que la première hémorragie est rarement grave.
  • Cette hémorragie peut être qualifiée de capricieuse. Les hémorragies subséquentes sont souvent plus importantes.
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23
Q

Placenta praevia: Comment prévenir les saignements?

A

Malheureusement il est impossible de prévoir quand l’hémorragie va survenir ou se répéter, ni quelle va être son abondance.

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24
Q

Placenta praevia: Diagnostic CLINIQUE

A
  • C’est maintenant un diagnostic échographique fait par sonde vaginale. Anciennement le diagnostic clinique consistait en un examen vaginal et endocervical si le col le permettait.
  • Le risque de déclencher une hémorragie importante et dangereuse était très grand.
  • Répétons que depuis l’avènement de l’échographie, on n’utilise plus l’examen vaginal pour le diagnostic de placenta prævia.
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25
Q

Placenta praevia: Diagnostic - Avant vs maintenant

A
  • C’est maintenant un diagnostic échographique fait par sonde vaginale. Anciennement le diagnostic clinique consistait en un examen vaginal et endocervical si le col le permettait.
  • Le risque de déclencher une hémorragie importante et dangereuse était très grand.
  • Répétons que depuis l’avènement de l’échographie, on n’utilise plus l’examen vaginal pour le diagnostic de placenta prævia.
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26
Q

Placenta praevia: Diagnostic PARACLINIQUE

A

L’échographie abdominale combinée à l’échographie vaginale, va permettre de faire le diagnostic de placenta praevia.

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27
Q

Analyse de cette échographie

A
  • L’échographie ci-haut, (fig. V-3), montre un placenta prævia recouvrant total.
  • Il s’agit d’une coupe longitudinale. La tête de la patiente est à gauche et ses pieds à droite.
  • La patiente avait eu une césarienne à la grossesse précédente. Le placenta était accreta au niveau de la cicatrice utérine et on a dû enlever l’utérus (hystérectomie) lors de la césarienne.
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28
Q

Placenta praevia: Principe de traitement

A
  • Le principe de traitement est : seulement lorsque l’utérus sera vide seront écartés les risques d’hémorragie.
  • Cependant, il faut tenir compte des risques pour le nouveau-né si la grossesse est loin du terme.
29
Q

Placenta praevia: Traitement - 4 groupes

A
  1. grossesse pas à terme mais l’hémorragie s’arrête
  2. grossesse à 37 semaines ou plus
  3. patiente en travail
  4. hémorragie sévère
30
Q

Placenta praevia: Traitement - Si grossesse pas à terme, mais l’hémorragie s’arrête

A
  • La grossesse n’est pas à terme mais l’hémorragie s’arrête. C’est le cas le plus fréquent.
  • La patiente, même si elle ne saigne plus, devra rester dans un environnement qui permet d’intervenir rapidement au cas où une nouvelle hémorragie se produisait.
  • Parfois cela veut dire qu’elle devra rester hospitalisée jusqu’à l’accouchement selon son lieu de résidence (distance de l’hôpital).
  • Cela peut poser des problèmes financiers et personnels importants pour la patiente et son entourage.
  • On accouche alors ces patientes dans deux circonstances :
    1. Si elles se remettent à saigner de façon importante
    2. Si on atteint le terme, c’est-à-dire 37 semaines de grossesse
    En présence d’un placenta prævia, l’accouchement se fait par césarienne.
31
Q

Placenta praevia: Traitement - Si grossesse pas à terme, mais l’hémorragie s’arrête - Dans quel contexte accouche-t-on ces patientes?

A
  • Si elles se remettent à saigner de façon importante
  • Si on atteint le terme, c’est-à-dire 37 semaines de grossesse

En présence d’un placenta prævia, l’accouchement se fait par césarienne.

32
Q

Placenta praevia: Traitement - Si grossesse pas à terme, mais l’hémorragie s’arrête - Type d’accouchement si placenta praevia

A

En présence d’un placenta prævia, l’accouchement se fait par césarienne.

33
Q

Placenta praevia: Traitement - Si grossesse est à 37 semaines ou plus

A

La grossesse est à 37 semaines ou plus. On n’a alors aucun intérêt à attendre et on procédera à la césarienne.

34
Q

Placenta praevia: Traitement - Si la patiente est en travail

A

La patiente est en travail. Même si la grossesse est loin du terme, on n’aura d’autre alternative que de procéder à une césarienne en urgence si on n’est pas capable d’arrêter le travail.

35
Q

Placenta praevia: Traitement - Si hémorragie très sévère

A
  • L’hémorragie est très sévère. Lorsque l’hémorragie est si sévère qu’elle entraîne des risques fœtaux ou maternels il faut sans délai évacuer l’utérus même si le fœtus est prématuré ou immature. On procède à une césarienne d’urgence.
  • Dans tous les cas, il y a des risques de saignements importants.
  • Cela veut dire qu’il faudra toujours être prêt à une réanimation d’urgence et avoir des produits sanguins en réserve.
  • Dans de rares cas, il n’est pas possible d’assurer l’hémostase, en particulier lorsque le placenta est accreta, increta ou percreta. On doit alors procéder à l’hystérectomie (ablation de l’utérus), ce qui, évidemment, entraîne la stérilité de la patiente.
36
Q

Placenta praevia: Traitement - Si hémorragie très sévère - À quoi se préparer?

A
  • Dans tous les cas, il y a des risques de saignements importants.
  • Cela veut dire qu’il faudra toujours être prêt à une réanimation d’urgence et avoir des produits sanguins en réserve.
  • Dans de rares cas, il n’est pas possible d’assurer l’hémostase, en particulier lorsque le placenta est accreta, increta ou percreta. On doit alors procéder à l’hystérectomie (ablation de l’utérus), ce qui, évidemment, entraîne la stérilité de la patiente.
37
Q

Placenta praevia: Pronostic

A
  • Alors que le placenta prævia représente un fléau fœtal, néonatal et maternel dans les pays en voie de développement, le pronostic s’est considérablement amélioré dans nos pays, en particulier pour la mère.
  • Néanmoins, il faut rester vigilant et ne pas pratiquer des manœuvres intempestives qui pourraient entraîner des hémorragies catastrophiques. Le nouveau-né est souvent prématuré et ces patientes devront être transférées dans les centres tertiaires où des soins intensifs néonataux sont disponibles.
38
Q

Placenta praevia: Que faire s’il y a un risque d’accouchement prématuré?

A

On administrer des corticostéroïdes à la mère selon l’âge gestationnel s’il y a un risque d’accouchement prématuré (voir la section sur le travail prématuré).

39
Q

Décollement prématuré du placenta normalement inséré: Définition

A

Le terme en lui-même est descriptif; la définition officielle est :
- Décollement du placenta de son aire d’implantation utérine avant l’accouchement

40
Q

Décollement prématuré du placenta normalement inséré: Différence avec placenta praevia

A
  • On oppose donc le placenta prævia qui est trop près ou sur le col et le DPPNI qui se décolle mais en étant normalement inséré.
  • Cependant, un placenta prævia peut aussi se décoller.
41
Q

Décollement prématuré du placenta normalement inséré: Synonymes

A

Il existe de nombreux synonymes :
- Hémorragie rétroplacentaire
- Hématome rétroplacentaire
- Abruptio placenta, ablatio
- Accidental hemorrage
- Séparation prématurée du placenta normalement inséré

42
Q

DPPNI: Où va le sang habituellement?

A

Habituellement, le sang résultant du décollement, s’infiltre sous les membranes et finit par s’extérioriser d’abord dans le vagin, et ensuite à l’extérieur.

43
Q

DPPNI: Qu’est-ce qu’une hémorragie cachée?

A
  • La figure ci-contre illustre une hémorragie cachée (fig. V5).
  • Dans ce cas, le sang rétroplacentaire n’a pas décollé les membranes et ne s’est donc pas extériorisé. La perte sanguine peut être faussement sous-évaluée dans ces cas d’hémorragies cachées.
  • Cela peut aussi favoriser les coagulopathies de consommation (CIVD).
44
Q

DPPNI: Hémorragie cachée - Risques / dangers

A
  • Dans ce cas, le sang rétroplacentaire n’a pas décollé les membranes et ne s’est donc pas extériorisé. La perte sanguine peut être faussement sous-évaluée dans ces cas d’hémorragies cachées.
  • Cela peut aussi favoriser les coagulopathies de consommation (CIVD).
45
Q

DPPNI: Fréquence

A
  • La fréquence varie beaucoup selon les publications d’autant que les critères de diagnostic ne sont pas bien standardisés.
  • En fait, le diagnostic devrait être porté lorsqu’une patiente présente une hémorragie provenant de l’utérus et que le placenta est normalement inséré; ceci, quelle que soit l’importance de l’hémorragie et des signes et symptômes associés.
46
Q

DPPNI: Quels devraient être les critères diagnostics?

A
  • En fait, le diagnostic devrait être porté lorsqu’une patiente présente une hémorragie provenant de l’utérus et que le placenta est normalement inséré; ceci, quelle que soit l’importance de l’hémorragie et des signes et symptômes associés.
  • Le diagnostic du décollement placentaire et un diagnostic clinique.
  • Dans ces conditions, la fréquence des DPPNI est de 1/150.
47
Q

DPPNI: Type de diagnostic + fréquence

A
  • Le diagnostic du décollement placentaire et un diagnostic clinique.
  • Dans ces conditions, la fréquence des DPPNI est de 1/150.
48
Q

DPPNI: Variation entre les formes cliniques

A

Les formes cliniques varient beaucoup.

49
Q

DPPNI: Quelles sont les différentes formes cliniques?

A
  1. légère
  2. intermédiaire
  3. sévère
50
Q

DPPNI: Forme légère
* Présentation clinique
* État de la patiente
* État de l’utérus
* État du foetus

A
  • La patiente présente un saignement vaginal, en général peu abondant
  • Les signes vitaux sont normaux
  • L’utérus peut présenter quelques contractions ou un tonus augmenté
  • Le cœur fœtal, n’est pas, ou peu, perturbé
  • C’est la forme la plus fréquente
51
Q

DPPNI: Forme sévère
* Présentation clinique
* État de la patiente
* État de l’utérus
* État du foetus

A
  • La patiente présente une hémorragie importante avec état de choc
  • L’utérus est en contracture et très douloureux
  • Peut entraîner la mort foetale
52
Q

DPPNI: Forme sévère - Complications

A

Des complications graves peuvent alors survenir comme :
- Une coagulopathie
- Une insuffisance rénale
- Une apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couvelaire). Cette complication survient lorsque le sang pénètre dans le muscle utérin.

53
Q

DPPNI: Forme intermédiaire

A
  • Évidemment, toute forme intermédiaire peut exister.
54
Q

DPPNI: Étiologie - Facteur déterminant

A
  • On se souvient que le placenta prævia est plus fréquent chez les multipares et les patientes plus âgées.
  • Il en est de même pour le DPPNI, mais c’est la parité qui semble être le facteur déterminant (fig. V-6).
55
Q

DPPNI: Étiologie - Causes

A

Les causes du DPPNI restent encore inconnues, mais on a relevé certaines associations :
- Hypertension artérielle, soit chronique, soit due à la grossesse, on la rencontre dans approximativement 50% des cas
- Rupture prématurée des membranes, particulièrement, après une décompression soudaine
- Grossesses multiples, polyhydramnios
- Traumatisme abdominal, thrombophilie
- Tabagisme, cocaïnomanie
- Léiomyomes utérins (fibromes), en particulier ceux placés derrière l’insertion placentaire

56
Q

DPPNI: Récurrence

A
  • Il faut toujours se souvenir que le risque de survenue d’un DPPNI lors d’une autre grossesse est élevé.
  • On peut considérer que le risque est multiplié par dix.
57
Q

DPPNI: Anatomopathologie

A
  • L’hémorragie se fait initialement dans le decidua basalis, puis il va se former un hématome.
  • On a vu que l’hématome peut rester localisé derrière le placenta (hémorragie cachée) mais, le plus souvent, il va décoller les membranes et finir par s’extérioriser à la vulve (hémorragie extériorisée)
58
Q

DPPNI: Présentation clinique

A

La symptomatologie est très variable. La plupart du temps, il s’agit d’une patiente dans le 2ième ou le 3ième trimestre de la grossesse présentant un tableau :
- D’hémorragie vaginale d’abondance légère ou moyenne
- De douleurs lombaires
- D’utérus sensible ou douloureux
- De contractions utérines
- De tétanie utérine légère (l’utérus se relâche mal)
- Le cœur fœtal est présent bien qu’il puisse présenter des anomalies (décélérations) surtout si le décollement est important

59
Q

DPPNI: Comment faire le diagnostic?

A
  • Il faut bien noter que l’échographie va aider au diagnostic en permettant d’éliminer un placenta prævia mais, dans la grande majorité des cas, on ne peut visualiser l’hématome rétroplacentaire à l’échographie.
  • C’est pourquoi le diagnostic du décollement placentaire est un diagnostic clinique.
60
Q

DPPNI: Test de Kleihauer

A

Le test de Kleihauer, qui permet d’identifier des globules rouges fœtaux, dans la circulation maternelle peut aider au diagnostic dans certains cas.

61
Q

DPPNI: Présentation clinique plus rare

A

Plus rarement, on aura d’emblée un tableau d’hémorragie grave accompagné de choc, de tétanie utérine, de douleurs intenses abdominales et lombaires, de mort fœtale.

62
Q

DPPNI: Complications hématologiques

A

On a vu qu’il pouvait s’ajouter aussi des complications hématologiques, rénales ou l’apoplexie utéroplacentaire (utérus de Couvelaire).

63
Q

DPPNI: Traitement - Forme légère - Types

A
  1. si le foetus a plus de 37 sem
  2. si le foetus a moins de 37 sem
64
Q

DPPNI: Traitement - Forme légère - Si le foetus a plus de 37 sem

A
  • Si le fœtus a plus de 37 semaines : on n’a aucun intérêt à continuer la grossesse, car il y a toujours le risque que le DPNNI se répète et s’aggrave.
  • On déclenchera donc le travail sous haute surveillance, toutes les précautions étant prises pour pouvoir effectuer une césarienne d’urgence au besoin.
65
Q

DPPNI: Traitement - Forme légère - Si le foetus a moins de 37 sem

A
  • Si le fœtus a moins de 37 semaines : on temporisera mais sous surveillance étroite.
  • Au moindre signe de souffrance fœtale ou d’hémorragie trop importante on procédera à l’accouchement qui se fera par voie vaginale ou par césarienne selon la situation.
  • On peut considérer un suivi en externe après 7 à 10 jours de stabilité sans saignement.
  • Sinon, selon l’évolution, on planifie l’accouchement entre 37 – 39 semaines.
66
Q

DPPNI: Traitement - Forme légère - Si le foetus a moins de 37 sem - Quand planifie-t-on de faire accoucher la patiente?

A
  • Sinon, selon l’évolution, on planifie l’accouchement entre 37 – 39 semaines.
67
Q

DPPNI: Traitement - Forme grave

A
  • Il s’agit d’une URGENCE qui va nécessiter une réanimation agressive, le pronostic vital maternel est en jeu, surtout si des complications hématologiques ou rénales surviennent.
  • Si le fœtus est encore vivant, on pratiquera une césarienne d’urgence
  • Si le fœtus est mort, on rompra les membranes et on stimulera le travail en espérant éviter une césarienne
  • Néanmoins, si l’hémorragie est trop importante et ne peut être compensée par les transfusions, on n’aura d’autre choix que de pratiquer une césarienne même dans le cas d’un fœtus mort.
68
Q

DPPNI: Traitement - Forme grave - Si le foetus est encore vivant vs s’il est mort

A
  • Si le fœtus est encore vivant, on pratiquera une césarienne d’urgence
  • Si le fœtus est mort, on rompra les membranes et on stimulera le travail en espérant éviter une césarienne
69
Q

DPPNI: Traitement - Forme grave - À quoi penser?

A

Penser à l’administration de corticostéroïdes selon l’âge gestationnel s’il y a un risque d’accouchement prématuré (voir la section sur le travail prématuré).

H23 - Obstétrique (29 decks)

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