Travail prématuré Flashcards
(81 cards)
1
Q
Travail à terme: Semaines
A
- La définition d’un fœtus ou d’un nouveau-né à terme est bien établie: il s’agit d’un fœtus ou d’un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles.
2
Q
Travail prématuré: Quelle semaine?
A
- Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours.
- Donc, un nouveau-né est prématuré s’il naît avant 37 semaines. (voir annexe I, pages I et II).
3
Q
Travail prématuré: Taux de prématurité - définir
A
On l’exprime en taux de prématurité, soit le pourcentage d’enfants nés avant 37 semaines d’aménorrhée.
4
Q
Travail prématuré: Taux de prématurité - valeur
A
- On l’exprime en taux de prématurité, soit le pourcentage d’enfants nés avant 37 semaines d’aménorrhée.
- Ce taux varie énormément d’un milieu à un autre, d’un pays à l’autre; il peut varier de 5% à 40% et même plus.
- Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7 et 8% et ne semble pas vouloir diminuer.
- Les pays européens de l’Ouest et du Nord ont depuis de nombreuses années depuis de nombreuses années les chiffres les plus bas, aux alentours de 5%.
5
Q
Travail prématuré: Causes
A
Les causes sont multiples :
1- Rupture spontanée des membranes.
2- Infection. On pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’œuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines. Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à ce type d’infection que l’on appelle
chorioamionite.
3- Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta que du fœtus.
4- Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs.
5- Utérus surdistendu : polyhydramnios, grossesse multiple.
6- Mort fœtale.
7- Insuffisance cervico-isthmique.
8- Malformation utérine : utérus didelphe ou bicorne par exemple.
9- Anomalie d’implantation du placenta : placenta prævia, décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI).
10- Grossesse avec stérilet.
11- Maladie maternelle grave.
12- Causes inconnues. En effet, très souvent, la cause du travail prématuré ne peut être identifiée.
6
Q
Travail prématuré: Causes - Infections
- expliquez
- fréquence
A
- Infection. On pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’œuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines.
- Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourraient être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorioamionite.
7
Q
Travail prématuré: Causes - membranes
A
Rupture spontanée des membranes
8
Q
Travail prématuré: Causes - conception
A
Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta que du fœtus.
9
Q
Travail prématuré: Causes - causes en lien avec le passé
A
Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs.
10
Q
Travail prématuré: Causes - utérus surdistendu
A
Utérus surdistendu : polyhydramnios, grossesse multiple.
11
Q
Travail prématuré: Causes - mort foetale
A
mort foetale
12
Q
Travail prématuré: Causes - insuffisance
A
Insuffisance cervico-isthmique
13
Q
Travail prématuré: Causes - malformation utérine
A
Malformation utérine : utérus didelphe ou bicorne par exemple
14
Q
Travail prématuré: Causes - anomalies d’implantation du placenta
A
- Anomalie d’implantation du placenta : placenta prævia, décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI).
15
Q
Travail prématuré: Causes - moyen de contraception
A
grossesse avec stérilet
16
Q
Travail prématuré: Causes - maladie maternelle grave
A
maladie maternelle grave
17
Q
Travail prématuré: Causes - causes inconnues
A
En effet, très souvent, la cause du travail prématuré ne peut être identifiée.
18
Q
Travail prématuré: quel élément influe énormément sur le pronostic et sur la conduite à adopter?
A
Un élément important du pronostic est la rupture ou non des membranes: la conduite diffère selon que les membranes sont rompues ou non.
19
Q
2 types de travail prématuré qu’il est essentiel de différencier pour la prise en charge
A
- travail prématuré avec membranes intactes
- travail prématuré avec membranes brisées
20
Q
Travail prématuré avec membranes intactes: diagnostic - sur quoi est-il fait?
A
D’abord il faut savoir que le diagnostic du travail se fait sur 2 éléments :
- Des contractions utérines régulières
- Une modification du col
21
Q
Contractions Braxton Hicks:
- Définir
- décrire
- quand devient-elle inquiétante?
A
- L’utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement d’une façon normale (contractions de Braxton Hicks).
- Ces contractions sont habituellement de faible intensité et irrégulières.
- On commence à s’inquiéter lorsque les contractions surviennent à une fréquence de 4 à l’heure ou plus.
22
Q
Travail prématuré avec membranes intactes: diagnostic - quels doivent être les changements observés au niveau du col pour avoir un diagnostic?
A
- Pour porter officiellement le diagnostic de travail, il faut que le col se modifie, soit qu’il s’efface, soit qu’il s’ouvre ou les deux.
- Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail.
23
Q
Travail prématuré avec membranes intactes: diagnostic - qu’est-ce que le “faux travail”?
A
- Pour porter officiellement le diagnostic de travail, il faut que le col se modifie, soit qu’il s’efface, soit qu’il s’ouvre ou les deux.
- Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail.
24
Q
Travail prématuré avec membranes intactes: diagnostic - en pratique, quelle fréquence et durée de contractions nous fera suspecter un travail prématuré?
A
D’une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2 heures ou plus.
25
Travail prématuré avec membranes intactes: diagnostic - comment le diagnostic de travail est-il CONFIRMÉ?
* **Le diagnostic de travail prématuré sera confirmé par l’identification d’une modification du col en présence de contractions utérines régulières à moins de 37 semaines de grossesse.**
* *On sera d’autant plus vigilant que la patiente est à risque d’accoucher prématurément (grossesse gémellaire, accouchements prématurés antérieurs).*
26
Travail prématuré avec membranes intactes: diagnostic - chez quels types de patientes faut-il être particulièrement vigilants et suspecter le travail prématuré?
On sera d’autant plus vigilant que la patiente est à risque d’accoucher prématurément (grossesse gémellaire, accouchements prématurés antérieurs).
27
Travail prématuré avec membranes intactes: diagnostic - qu'est-ce que le médecin traitant doit faire lorsqu'il suspecte un travail prématuré?
* Il est du devoir du médecin traitant d’informer la patiente d’appeler le service obstétrical de garde dès qu’elle présente de telles contractions.
* Une fois amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile voire impossible de l’arrêter.
28
Travail prématuré avec membranes intactes: quels éléments doivent être pris en compte pour la prise en charge? comment faire?
* Le diagnostic de l’âge de la grossesse est évidemment très important et il faudra en reconsidérer tous les éléments.
* L’état du fœtus et sa présentation devront également être précisés.
* On aura pour cela souvent recours à l’échographie au chevet.
29
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - médicament
* Précisons tout de suite que, contrairement aux idées du public et même de membres du corps médical, il n’existe pas aujourd’hui de médicament capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.
30
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement
* Le traitement de la prématurité doit être axé sur la prévention, lorsque le travail prématuré survient, il est parfois déjà trop tard.
* La prévention de la prématurité ne peut être envisagée dans le cadre de ces notes de cours.
* Nous en reparlerons à l’externat mais disons qu’on fonde aujourd’hui beaucoup d’espoir sur l’utilisation de la progestérone naturelle par voie vaginale.
31
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - Que faire lorsqu’une patiente présente un travail prématuré?
- **Hospitalisation**.
- **Repos**.
- **S’assurer de l’âge de la grossesse en révisant les échographies précoces**.
- **Enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines (cardiotocographie)**.
- **Diagnostic de la présentation** (manœuvres de Leopold et échographie), mise en place d’un soluté avec un **antibiotique à large spectre** comme l’Ampicilline.
- Cette antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à ce que la patiente ait accouché. Si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse les antibiotiques.
- **Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux** (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques): PCR chlamydia et gonorrhée et recherche de vaginose bactérienne.
- Entre 24 et 34 6/7 semaines : **injection intramusculaire de corticostéroïdes** pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus, injection qui devra être répétée après 24 heures.
- **Tocolyse** : on entend par tocolyse l’administration de médicaments tocolytiques, c’est-à-dire de substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines. Répétons que le médicament tocolytique parfait n’existe pas.
- Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront
de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir. On emploie à l’heure actuelle : la **Nifédipine** principalement et plus rarement des inhibiteurs des prostaglandines (Indométacine).
32
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - général
- Hospitalisation.
- Repos
33
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - quoi regarder sur les échographies anciennes?
S’assurer de l’âge de la grossesse en révisant les échographies précoces.
34
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - quoi monitorer?
Enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines (cardiotocographie).
35
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - manoeuvres / examen physique
* Diagnostic de la présentation (manœuvres de Leopold et échographie)
* Mise en place d’un soluté avec un antibiotique à large spectre comme l’Ampicilline.
36
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - antibio
- lequel / type d'antibio
- quelle voie?
- pourquoi?
* mise en place d’un soluté intra-veineux avec un antibiotique à large spectre comme l’Ampicilline.
* Cette prescription d’antibiotiques a pour but de protéger le fœtus et le futur nouveau-né contre une éventuelle infection et, peut-être, de permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré.
37
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - antibio - les continuer jusqu'à quand?
* Cette antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à ce que la patiente ait accouché.
* Si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse les antibiotiques.
38
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement
- quels prélèvements à faire? pour quelles pathos?
- pourquoi?
* Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques): PCR chlamydia et gonorrhée et recherche de vaginose bactérienne.
39
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - corticostéroïdes
- entre quelle et quelle semaine?
- pourquoi?
- quelle voie d'administration?
* Entre 24 et 34 6/7 semaines : injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus, injection qui devra être répétée après 24 heures.
40
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - tocolyse
- c'est quoi?
- efficacité?
- pourquoi les utilise-t-on?
- quelles molcéules?
* Tocolyse : on entend par tocolyse l’administration de médicaments tocolytiques, c’est-à-dire de substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines.
* Répétons que le médicament tocolytique parfait n’existe pas.
* Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.
* On emploie à l’heure actuelle : la Nifédipine principalement et plus rarement des inhibiteurs des prostaglandines (Indométacine).
41
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - tocolyse
- utilité
- nom des molécules utilisées
* Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.
* On emploie à l’heure actuelle : la Nifédipine principalement et plus rarement des inhibiteurs des prostaglandines (Indométacine).
42
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - Nifédipine
- voie d'administration
- mécanisme d'action
- nom commercial
- effet désiré sur la patiente
* La Nifédipine (Adalat) s’administre per os.
* Ce médicament est un antagoniste du calcium.
* C’est en antagonisant l’action du calcium que la Nifédipine aide à inhiber les contractions utérines.
43
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - Indométacine
- efficacité
- risques
* rappel: c'est un des inhibiteurs des prostaglandines
* L’Indométacine est efficace, mais présente des risques pour le fœtus comme la fermeture prématurée du canal artériel donc on l’utilise peu.
44
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - nom des molécules utilisées pour la tocolyse
1. nifédipine (Adalat): le plus utilisé
2. Indométacine: moins utilisé (risques associés)
45
Travail prématuré avec membranes intactes: traitement - tocolyse
- objectif de la médication
- quand est-elle arrêtée?
* La tocolyse est prescrite pour tenter d’arrêter le travail le temps d’administrer les corticostéroïdes.
* La tocolyse est cessée 24 heures après la dernière dose de corticostéroïdes.
46
Travail prématuré avec membranes intactes: dire les soins requis pour le nouveau-né selon l'âge de la grossesse (si l'accouchement a lieu)
* À ce stade, selon l’âge de la grossesse, le médecin traitant devra se demander si les conditions locales vont permettre de prendre soin du nouveau-né si l’accouchement se produit malgré le traitement entrepris.
* On pense, en effet, que le meilleur incubateur de transport est l’utérus maternel.
* L’accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre tertiaire, (niveau III), tel l’hôpital St-Justine à Montréal ou le Centre mère-enfant Soleil à Québec, car le nouveau-né va exiger des soins très spécialisés.
* Certains hôpitaux bien équipés de niveau II, pourront traiter des nouveau-nés entre 32 et 37 semaines.
47
Travail prématuré avec membranes intactes: quel est le meilleur incubateur de transport?
* On pense, en effet, que le meilleur incubateur de transport est l’utérus maternel.
48
Travail prématuré avec membranes intactes: transférer ou non la mère dans un centre tertiaire?
* Le jugement du médecin en périphérie sera parfois mis à rude épreuve afin de décider s’il transférera la patiente en travail prématuré avec le risque qu’elle accouche pendant le transport ou s’il la gardera dans son milieu en sachant que le transfert du prématuré n’offre pas le maximum de chance à l’enfant.
49
Travail prématuré avec membranes intactes: nommez les manoeuvres qui peuvent faire diminuer / arrêter les contractions
Dans plus de la moitié des cas, les manœuvres décrites ci-dessous seront efficaces et les contractions diminueront et cesseront :
- On gardera la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas.
- L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col. Un col qui mesure 25 mm ou plus est un élément de bon pronostic. On utilise la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins.
- Chaque cas doit être envisagé individuellement.
- Par contre, si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, on se préparera pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré.
- Si la présentation est du siège, on procèdera à une césarienne.
- Si le travail reprend après que l’on a cessé les antibiotiques, on reprendra ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente n’accouche pas.
- Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4 cm et que l’accouchement semble inévitable on administre du Sulfate de Magnésium aux patientes de 34 semaines et moins. L’administration de sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né de moins de 34 semaines.
50
Travail prématuré avec membranes intactes: manoeuvres pour faire diminuer / arrêter les contractions - observation et surveillance
- On gardera la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas.
51
Travail prématuré avec membranes intactes: manoeuvres pour faire diminuer / arrêter les contractions - échographie vaginale
- dangers
- élément de bon pronostic
- quand utiliser cet outils?
* L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col.
* Un col qui mesure 25 mm ou plus est un élément de bon pronostic.
* On utilise la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins.
52
Travail prématuré avec membranes intactes: manoeuvres pour faire diminuer / arrêter les contractions - comparaison d'un cas à l'autre
Chaque cas doit être envisagé individuellement.
53
Travail prématuré avec membranes intactes: manoeuvres pour faire diminuer / arrêter les contractions - quelle situation nous fait penser que la mère accouchera réellement?
Par contre, si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, on se préparera pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré.
54
Travail prématuré avec membranes intactes: manoeuvres pour faire diminuer / arrêter les contractions - que faire si la présentation est en siège?
Si la présentation est du siège, on procèdera à une césarienne.
55
Travail prématuré avec membranes intactes: manoeuvres pour faire diminuer / arrêter les contractions - que faire si les contractions reprennent après avoir césser les antiobios?
Si le travail reprend après que l’on a cessé les antibiotiques, on reprendra ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente n’accouche pas
56
Travail prématuré avec membranes intactes: manoeuvres pour faire diminuer / arrêter les contractions - à quelles patientes administre-t-on du sulfate de magnésium? expliquez
* Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4 cm et que l’accouchement semble inévitable on administre du Sulfate de Magnésium aux patientes de 34 semaines et moins.
* L’administration de sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né de moins de 34 semaines.
57
Travail prématuré avec membranes rompues: le fait que les membranes soient rompues impliquent quoi?
La rupture des membranes vient ajouter un risque, surtout infectieux, au fœtus et à la mère.
58
Travail prématuré avec membranes rompues: est-ce que rupture des membranes = travail?
* Il faut préciser que la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines.
* Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas suite à la rupture des membranes.
59
Travail prématuré avec membranes rompues: diagnostic de la rupture des membranes - comment peut-on faire le dx?
- Clinique; la patiente perd une grande quantité de liquide clair, à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin.
- Paraclinique; test à la nitrazine, le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre.
- Test de cristallisation en fougère (fern test); la haute teneur en œstrogènes du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical.
- Il existe aussi des tests d’immunodosages rapides et spécifiques qui permettent de détecter, au niveau vaginal, des protéines spécifiques qui ne sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique. Ces tests sont peu utilisés dans nos milieux entre autres car ils sont très dispendieux.
60
Travail prématuré avec membranes rompues: diagnostic de la rupture des membranes - méthode clinique
- Clinique; la patiente perd une grande quantité de liquide clair, à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin.
61
Travail prématuré avec membranes rompues: diagnostic de la rupture des membranes - méthode paraclinique
Paraclinique; test à la nitrazine, le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre.
62
Travail prématuré avec membranes rompues: diagnostic de la rupture des membranes - fern test
Test de cristallisation en fougère (fern test); la haute teneur en œstrogènes du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical.
63
Travail prématuré avec membranes rompues: diagnostic de la rupture des membranes - tests d'immunodosages
- fonctionnement
- avantages
- désavantages
* Il existe aussi des tests d’immunodosages rapides et spécifiques qui permettent de détecter, au niveau vaginal, des protéines spécifiques qui ne sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique.
* Ces tests sont peu utilisés dans nos milieux entre autres car ils sont très dispendieux.
64
Travail prématuré avec membranes rompues: causes de la rupture des membranes
Les causes de la rupture prématurée de membranes ne sont pas connues, mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines.
65
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite
Toutes les manœuvres qui ont été décrites précédemment dans le cas de membranes intactes s’appliquent à l’arrivée de la patiente; on **y ajoutera les tests de diagnostic pour la rupture prématurée des membranes**.
Pour mémoire :
- Hospitalisation.
- Repos.
- S’assurer de l’âge de la grossesse en révisant les échographies précoces.
- Enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines (cardiotocographie).
- Diagnostic de la présentation (manœuvres de Leopold et échographie).
66
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - antibios
Dans les cas de rupture prématurée des membranes, la prescription d’antibiotiques a pour but de protéger le fœtus et le nouveau-né, mais semble aussi permettre de prolonger la grossesse.
67
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - antibios
- quel antibio?
- quelle voie d'administration?
- durée du traitement
* Lorsque la rupture des membranes est confirmée on prescrit l’antibiothérapie par voie intraveineuse pendant 48 heures, (Ampicilline et Érythromycine), suivie pendant cinq jours d’une antibiothérapie par voie orale (Amoxyl et Érythromycine).
* On prescrit donc une antibiothérapie pour 7 jours lorsque les membranes sont rompues prématurément.
68
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - antibios - quoi faire si l'accouchement a lieu?
Cette antibiothérapie est cessée si l’accouchement a lieu
69
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - prélèvements
Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques): PCR chlamydia et gonorrhée et recherche de vaginose bactérienne.
70
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - entre 24 et 34 6/7 semaines
- Injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation des poumons du fœtus. Injection qui devra être répétée 24 heures plus tard.
- La tocolyse est prescrite dans ce cas pour laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir sauf s’il y a des signes d’infection. En cas d’infection clinique on doit procéder à l’accouchement.
- Là encore, dépendant de l’âge de la grossesse, le médecin devra penser à transférer sa patiente dans un milieu spécialisé. Dans la majorité des cas, la patiente va entrer en travail et on l’accouchera en se préparant à prendre soin du nouveau-né prématuré qui risque en plus d’être infecté. S’il s’agit d’une présentation du siège, on procédera à une césarienne.
- On administrera du sulfate de magnésium pour la neuro-protection lorsque le col ≥ 4 cm et que l’accouchement est inévitable si la grossesse est à moins de 34 semaines.
71
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - si l'accouchement ne se produit pas
* Si l’accouchement ne se produit pas, la conduite prête à de nombreuses discussions selon les milieux.
* En effet, rappelons que la rupture des membranes prédispose à l’infection du contenu utérin (fœtus, liquide amniotique, membranes et placenta).
* Cette infection pourrait même, de proche en proche, menacer la mère.
* Lorsque les membranes sont rompues on doit mettre dans la balance les risques d’infections fœtale et maternelle versus les risques liés à la prématurité
72
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - si l'accouchement ne se produit pas - conduite actuelle
- Hospitalisation.
- Repos.
- Pas d’examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions utérines régulières. En effet, l’examen intracervical peut favoriser l’infection et entraîner des contractions; on préfère l’examen au spéculum même s’il est moins précis.
- Dépistage de l’infection; chez la mère (fièvre, augmentation des globules blancs) et chez le fœtus (tachycardie fœtale).
- Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement.
- Au moindre signe d’infection maternelle ou fœtale, on procède à l’accouchement, autant que possible par voie vaginale ou par césarienne si le fœtus est en siège. L’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement.
73
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - si l'accouchement ne se produit pas - examen intracervical
* Pas d’examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions utérines régulières.
* En effet, l’examen intracervical peut favoriser l’infection et entraîner des contractions; on préfère l’examen au spéculum même s’il est moins précis
74
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - si l'accouchement ne se produit pas - dépistage de l'infection
Dépistage de l’infection; chez la mère (fièvre, augmentation des globules blancs) et chez le fœtus (tachycardie fœtale).
75
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - si le travail survient
Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement.
76
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - si signe d'infection
* Au moindre signe d’infection maternelle ou fœtale, on procède à l’accouchement, autant que possible par voie vaginale ou par césarienne si le fœtus est en siège.
* L’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement.
77
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - facteurs à considérer lorsqu'on considère accouchement vs pas d'accouchement vs transfert en centre tertiaire
* On cherche à aller le plus loin possible pour que le fœtus soit plus mature au niveau pulmonaire.
* Tôt en grossesse le risque de prématurité (membranes hyalines) est plus grand que celui de l'infection.
* Un autre facteur intervient également, c'est la qualité des soins néonataux.
* S’ils sont excellents, on hésite moins à terminer plus tôt la grossesse.
78
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - selon l'âge de la grossesse, préconiste-t-on l'expectative ou l'accouchement?
* S’il n’y a pas de signe d’infection on préconise l’expectative lorsque le fœtus a moins de 34 semaines.
* Entre 34- 36 semaines la conduite idéale n’est pas encore claire, c’est du cas par cas: expectative versus accouchement.
* À plus de 36 semaines lorsque les membranes sont rompues, on déclenche le travail.
79
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - si accouchement
- quand donner des antibios?
- quand faire une césarienne?
* L’antibiothérapie à large spectre sera prescrite dès le début du travail et poursuivie jusqu’à l’accouchement.
* Si le fœtus est en présentation de siège, on procédera à une césarienne.
80
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite
- pourquoi est-il important de surveiller le nouveau-né?
- quand donner des antibios au nn?
* Dans tous les cas, le nouveau-né devra être surveillé de près car il est en effet, à risque d'infection.
* On administrera souvent de façon systématique une antibiothérapie au nouveau-né en présence d’une rupture prolongée des membranes.
81
Travail prématuré avec membranes rompues: conduite - dans quel cas on déclenche l'accouchement d'emblée?
Si la patiente rompt ses membranes à 36 semaines de grossesse ou plus, on déclenchera le travail d’emblée.
