Hepatologia

Question 1

Os estreitos espaços que separam as placas de
hepatócitos dos sinusoides hepáticos são conhecidos
como…

Answer 1

espaços de Disse

Question 2

Cada espaço-porta possui em seu interior

Answer 2

• uma vênula (ramo da porta),
• uma arteríola (ramo da artéria hepática),
• um dúctulo biliar e vasos linfáticos

todos eles envoltos por uma bainha de tecido conjuntivo.

Question 3

No centro de cada lóbulo hepático está um pequeno

e único vaso venoso…

Answer 3

• a vênula central (ou centrolobular).

* Os sinusoides hepáticos “caminham” para o centro do lóbulo, desembocando na vênula central

Question 4

A veia porta é responsável por… do fluxo sanguíneo hepático, ficando a artéria hepática com apenas…

Cerca de 50-70% da oxigenação do
fígado vem da… e 30-50% da…

Answer 4

70-75%

25-30% do fluxo total.

veia porta

artéria hepática

Question 5

O espaço tubular formado pela união longitudinal

de vários hepatócitos é denominado…

Answer 5

canalículo biliar (ou bilífero)

*Note que os canalículos
biliares não têm parede própria, e são as primeiras
estruturas coletoras de bile

Question 6

Os canalículos biliares formam uma extensa
rede, que continua pelas placas celulares, dirigindo-
se do… para…

Answer 6

centro do lóbulo

periferia

*fluxo retrógado (oposto do sangue)

Question 7

Na periferia, os canalículos biliares desaguam

num…

Answer 7

ducto biliar (canal de Hering) que fica dentro do espaço-porta

*Os ductos biliares vão se unindo
uns aos outros, para formar os ductos hepáticos
(esquerdo e direito), que deixam o fígado.

Question 8

Uma ligeira hipoglicemia (45 a 60 mg/dl)
ocorre em aproximadamente metade dos pacientes
com hepatite viral aguda não complicada.
Como regra, estes pacientes não são
hiperinsulinêmicos. Se a doença hepática
aguda for grave (hepatite fulminante), a hipoglicemia
pode ser acentuada e potencialmente
fatal. Explique

Answer 8

O fígado é o órgão responsável por manter os níveis séricos de glicose (fora dos momentos de alimentação) por meio da glicogenólise e gliconeogênese

***A intolerância a glicose, por outro lado, está
associada mais comumente à doença hepática
crônica e cirrose. As concentrações plasmáticas
de insulina tendem a ser altas, sugerindo um
estado de resistência periférica a este hormônio.
A resistência à insulina também pode refletir
uma maior secreção de glucagon, ou mesmo a
presença do shunt portossistêmico dos pacientes
cirróticos, que faz com que a insulina secretada
pelo pâncreas tenha menos “contato”
com o fígado (impedindo a inibição da gliconeogênese
hepática pela insulina).

Question 9

O fígado gorduroso (esteatose hepática) reflete
habitualmente um acúmulo excessivo de…, resultante de um desequilíbrio entre a biossíntese destes e sua secreção no plasma na forma de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL).

Muitas condições podem ser responsáveis pelo
desenvolvimento da esteatose hepática, e entre
elas destacam-se a

Answer 9

triglicerídios

ingestão de etanol, a desnutrição proteicocalórica, o diabetes mellitus, a terapia com corticoides e a obesidade.

Question 10

São várias as condições que determinam um
aumento do aporte de amônia para o sistema
nervoso central, e cada uma atua de maneira
diferente:

a) Uma doença hepática grave interfere na depuração
da amônia, predispondo diretamente
à encefalopatia hepática;

b) Caso esta doença curse com hipertensão porta,
o desenvolvimento de shunts portossistêmicos
exacerba mais ainda o processo (a amônia
absorvida no intestino vai direto para o sistema
nervoso central, sem passar pelo fígado);

c) Hemorragia digestiva: o metabolismo da
hemoglobina recém-liberada pelas bactérias da
flora intestinal forma amônia, produto do catabolismo
dos aminoácidos… A amônia é imediatamente
absorvida e, nos pacientes com
disfunção hepática crônica, pode exceder a
capacidade dos hepatócitos em metabolizá-la…

d) Equilíbrio eletrolítico e acidobásico: a hipercalemia
e a acidose metabólica podem desencadear
encefalopatia hepática em cirróticos.
Sabemos que a hipercalemia gera acidose. A
amônia circula em dois estados: dissociado
(NH3) e não dissociado (NH4+), este último
chamado amônio. O pH ácido aumenta a
conversão do NH4+ em NH3. Ao contrário do NH4+, o NH3 é lipossolúvel e, portanto, cruza com facilidade
a barreira hematoencefálica…
V ou F

Answer 10

F
d) Equilíbrio eletrolítico e acidobásico: a hipocalemia
e a alcalose metabólica podem desencadear
encefalopatia hepática em cirróticos.
Sabemos que a hipocalemia gera alcalose. A
amônia circula em dois estados: dissociado
(NH3) e não dissociado (NH4+), este último
chamado amônio. O pH alcalino aumenta a
conversão do NH4+ (forma ácida) em NH3
(forma básica). Ao contrário do NH4+, o NH3
é lipossolúvel e, portanto, cruza com facilidade
a barreira hematoencefálica…

Question 11

A primeira substância formada a partir da protoporfirina
é a biliverdina, mas esta é rapidamente
reduzida à bilirrubina livre insolúvel,
que é liberada dos macrófagos para o plasma.
A bilirrubina livre imediatamente se combina
com a albumina plasmática, para manter a sua
solubilidade, sendo transportada dessa forma
na corrente sanguínea. A bilirrubina ligada à
albumina é chamada de bilirrubina indireta
ou não conjugada

O hepatócito desempenha um papel primordial
no metabolismo da bilirrubina, e três fases básicas
são reconhecidas:

Answer 11

1) Captação;
2) Conjugação;
3) Excreção.

*Dessas etapas, a terceira (excreção) parece
ser a que limita a velocidade do processo, e
é a mais suscetível quando ocorre dano na
célula hepática

Captação
A bilirrubina não conjugada ligada à albumina
chega ao hepatócito e se dissocia, penetrando
a célula e ligando-se a proteínas citoplasmáticas
(de forma a impedir seu retorno ao plasma).

Conjugação
A bilirrubina não conjugada é insolúvel em
água e precisa ser convertida num derivado
hidrossolúvel, para que possa ser excretada do
hepatócito para a bile. Este processo é efetuado
no citoplasma do hepatócito, por conjugação
da bilirrubina com o carboidrato glucoronídeo,
realizada pela importante enzima glucoroniltransferase.
Uma vez conjugada ao glucoronídeo,
a bilirrubina passa a ser chamada de
bilirrubina direta ou conjugada

Excreção para a Bile
A bilirrubina conjugada agora precisa sair do
hepatócito e ganhar os canalículos biliares. Este
processo é chamado de excreção e depende de
ATP. Por isso, como já dito, constitui a etapa
limitante do metabolismo da bilirrubina, e é a
primeira a ser afetada quando de um distúrbio
do hepatócito. Qualquer alteração desta etapa
significa acúmulo de bilirrubina direta no hepatócito,
que então “regurgita” de volta para o
plasma

Question 12

Após o seu aparecimento na luz intestinal, a

bilirrubina direta pode seguir dois caminhos:

Answer 12

1- Ser excretada nas fezes;
2- Ser metabolizada em urobilinogênio (maior parte).

**Uma vez no intestino grosso, cerca de 50% da
bilirrubina conjugada é convertida em urobilinogênio
(uma substância altamente hidrossolúvel)
pelas bactérias intestinais no cólon ascendente.
Uma pequena parte do urobilinogênio
é reabsorvida pela mucosa intestinal de
volta ao fígado e corrente circulatória de onde
é excretada pelos rins através da urina em quantidade
que não excede 4 mg/dia. Por isso, todo
exame de urina (EAS) apresenta positividade
para urobilinogênio (mas não para bilirrubina!).
Após exposição da urina ao ar, o urobilinogênio
se oxida em urobilina, enquanto nas fezes,
após oxidação, transforma-se em estercobilina,
contribuindo para as colorações características
da urina e das fezes. Parte do urobilinogênio
que chega ao fígado é excretado novamente
na bile

***Nas situações em que a excreção hepática está
aumentada, como na produção exagerada de
bilirrubina (hemólise), os níveis de urobilinogênio
urinários podem subir muito,

Question 13

A BI,
em virtude de estar fortemente ligada à albumina
(e também por ser insolúvel em água), não é filtrada
pelo glomérulo normal. Já a BD, nas condições
em que circula no sangue, é filtrada no
glomérulo e acaba aparecendo na urina. Portanto,
a hiperbilirrubinemia direta acarreta bilirrubinúria
V ou F

Answer 13

V

Question 14

Os distúrbios do metabolismo da bilirrubina
podem ocorrer através de cinco mecanismos
básicos. Cite-os

Answer 14

Galeria (foto 1)

Question 15

Numa classificação mais simplista, porém muito
popularizada, existem três grandes grupos
de icterícia:

Answer 15

• Hemolítica (produção): predomina BI
• Hepatocelular (captação – conjugação – excreção): Mista, predomina BD
• Obstrutiva (colestática): Mista, predomina BD

Question 16

Devido a sua elevada frequência (7% da população
caucasiana), é o distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina mais comumente encontrado pelo médico

predomina no sexo masculino
(3:1) e resulta de uma leve deficiência da enzima
que realiza a conjugação da BI dentro do hepatócito
(ou seja, uma deficiência hereditária
“leve” de glucoronil-transferase). Comporta-se
de forma benigna, sem complicações, embora
seja crônica, caracterizando-se por uma hiperbilirrubinemia
indireta leve e persistente

Na maioria das vezes a icterícia se inicia em
torno dos 20 anos de idade, mas costuma ser tão
leve que o paciente geralmente só se dá conta
após exames laboratoriais de rotina, ou então
após um período de jejum prolongado (em que
ela se acentua – ver adiante). Os níveis de bilirrubina
total raramente ultrapassam 5 mg/dl

Tipicamente a icterícia se agravará após:
(1) Jejum prolongado ou retirada das gorduras
da dieta;
(2) Exercício intenso;
(3) Ingestão de álcool;
(4) Administração de ácido nicotínico.

suspeita-se desta síndrome quando o paciente apresenta hiperbilirrubinemia não conjugada leve e persistente, mas:
a) Não há outros sinais ou sintomas sistêmicos;
b) Não há hemólise laboratorialmente reconhecida;
c) As provas de função hepática são normais;
d) A biópsia (não necessária) é normal – embora
em alguns casos possa haver depósitos inespecíficos
de lipofuscina na zona centrolobular

Não é necessário tto. Alguns pacientes, por motivos puramente
estéticos (como modelos), podem receber fenobarbital
cronicamente em baixas doses para reduzir
a intensidade da icterícia. Esta droga aumenta
a atividade da glucoronil-transferase

A única consequência clínica potencial é o acúmulo de algumas drogas de metabolização hepática. Um exemplo é o quimioterápico irinotecan, que pode causar diarreia e mielotoxicidade.

Answer 16

síndrome de Gilbert

Question 17

Os recém-nascidos desenvolvem hiperbilirrubinemia
indireta que pode atingir 45 mg/dl (a
BD está caracteristicamente ausente). Em
geral, essas crianças morrem dentro do primeiro
ano de vida (decorrente do kernicterus),
embora tenha sido relatada sobrevivência até
os 30 anos. A BI, ao contrário da BD, passa
facilmente a barreira hematoencefálica, provocando
efeitos tóxicos no SNC. As provas
de função hepática são normais, assim como
a histologia hepática.

A plasmaférese é considerada o melhor tratamento
clínico para esses pacientes. A fototerapia
pode reduzir de maneira temporária e
transitória o nível de bilirrubina não conjugada,
pela formação de um isômero “excretável” na
bile ou urina.

Da mesma forma, a inibição da
síntese de bilirrubina, pela administração de
inibidores da heme-oxigenase, como a tin-
-protoporfirina ou a tin-mesoporfirina, é útil
nas crises. O fenobarbital (indutor da transferase)
não é eficaz, já que não há nenhuma enzima
para ser induzida.
O transplante hepático é a única opção definitiva
de cura.

Answer 17

Síndrome de Crigler-Najjar Tipo I

Deficiência completa da glucoronil trasnferase

*O tipo II resulta de uma deficiência parcial
(moderada a grave) da glucoronil-transferase,
e suas consequências são menos graves que no
tipo I. Os níveis séricos de BI são relativamente
mais baixos (6 a 20 mg/dl), a icterícia pode
não aparecer até a adolescência e as complicações
neurológicas são raras. A bile contém
quantidades variáveis de BD.
O fenobarbital é eficaz na redução dos níveis
séricos de BI, na medida em que é um “indutor”
da transferase, e pode ser utilizado, inclusive,
na diferenciação entre o tipo I e o tipo II da
síndrome, já que no primeiro não há resposta
a esse medicamento.

Question 18

também conhecida
como icterícia crônica idiopática, é um
distúrbio hereditário que resulta de um defeito na
fase de excreção, secundário a um defeito no gene
MRP2 – os hepatócitos não conseguem mais
excretar a bilirrubina já conjugada para a bile.
Trata-se de condição típica de judeus Sefarditas
(isto é, originários da região do Irã/Iraque)…

Os níveis de bilirrubina estão entre 2-5 mg/dl na
maioria dos casos (mas podem chegar a 25 mg/
dl). Predomina a fração direta, embora os níveis
de BI também estejam aumentados. Os anticoncepcionais
orais podem acentuar a icterícia, ou
mesmo produzir o primeiro episódio desta.

Os pacientes com esta síndrome ou são assintomáticos,
ou apresentam sintomas gastrointestinais
vagos, como hepatomegalia discreta
e hipersensível. Os estigmas de colestase, como
prurido e esteatorreia, em geral estão ausentes.
Os níveis séricos de fosfatase alcalina (bem
como qualquer outra enzima hepática) estão
caracteristicamente normais.
Neste contexto,
a dosagem da coproporfirina urinária confirma
o diagnóstico: nestes pacientes, apesar de os
níveis serem normais, a fração predominante
é a coproporfirina I, em vez da coproporfirina
III (que predomina em pessoas normais).

centrolobular
dos lóbulos hepáticos é característico (embora
a biópsia hepática seja desnecessária para
o diagnóstico).
Este pigmento representa a deposição tecidual
de polímeros de metabólitos da bilirrubina que
não consegue ser excretada. Macroscopicamente
o fígado adquire uma coloração completamente
enegrecida!
O prognóstico da síndrome de Dubin-Johnson
é excelente e não há necessidade de tratamento

Answer 18

Síndrome de Dubin-Johnson

Question 19

É um distúrbio do armazenamento da bilirrubina
conjugada, que acaba retornando ao sangue antes
de ser excretada na bile – em muitos aspectos é
semelhante à síndrome de Dubin-Johnson. Diferencia-
se desta por haver aumento de 3-5 vezes
nos níveis urinários de coproporfirina e pelo fato
de não haver pigmentação característica nos hepatócitos
– aqui a biópsia também é desnecessária

Answer 19

Síndrome de Rotor

*olhar foto 2 galeria

Question 20

A histopatologia demonstra acúmulo de pigmento
biliar nos hepatócitos e células de Kupffer.
Nos casos de doença do sistema de drenagem
biliar intra ou extra-hepático, observa-se dilatação
dos canalículos biliares entre os hepatócitos,
edema e degeneração hepatocitária (por efeito
detergente dos ácidos biliares), apoptose e alterações
nos espaços-porta (proliferação de dúctulos
biliares, edema, infiltrado neutrofílico).
Clinicamente, o paciente apresenta icterícia
(forte predomínio da BD) e o restante da síndrome
colestática: além da icterícia, colúria,
acolia fecal, prurido. O prurido tem fisiopatogênese
desconhecida, e parece estar relacionado
a um aumento no tônus opioidoérgico
(tanto que melhora com a administração de um
antagonista dos receptores opioides, o naloxone).
Também pode ter um componente de acúmulo
de ácidos e sais biliares na pele… A esteatorreia
e a deficiência de vitaminas lipossolúveis,
especialmente a vitamina K (coagulopatia),
ocorrem nos casos mais acentuados.

Laboratorialmente, as enzimas presentes
na superfície dos canalículos e dúctulos
biliares se elevam na corrente sanguínea, pelo
efeito detergente dos ácidos biliares. São elas:
fosfatase alcalina e gama-GT (gama-glutamil-
transpeptidase). A enzima 5’-nucleotidase
também é muito citada pela literatura estrangeira
como um eficiente marcador de colestase
a ser usado em conjunto com a fosfatase alcalina,
exatamente como a gama-GT.

Answer 20

Síndrome colestática

*Colestase intra-hepática
As causas de colestase intra-hepática incluem
as condições em que o hepatócito é incapaz de
excretar a bile (hepatite), e aquelas em que há
algum problema com a drenagem da bile pela
árvore biliar dentro do próprio parênquima
hepático. As principais são:
(a) Hepatite viral (especialmente a hepatite A
aguda);
(b) Hepatite tóxica e medicamentosa (principalmente
fenotiazinas e estrogênios);
(c) Doenças infiltrativas do fígado;
(d) Cirrose biliar primária (uma doença autoimune
dos dúctulos biliares).

** Colestase Extra-Hepática
A colestase extra-hepática ocorre por obstrução
de alguma grande via biliar (principalmente o
colédoco). As principais causas de obstrução
são os cálculos e as neoplasias. A colangite
esclerosante é uma doença autoimune que leva
a estenoses múltiplas no sistema biliar extra e
intra-hepático.

Question 21

• Icterícia Rubínica (alaranjada) →

Answer 21

Leptospirose (disfunção hepatocelular + vasodilatação cutânea).

Question 22

Icterícia associada a Telangiectasias, eritema palmar, linhas brancas transversais nas unhas (sinal de Muehrcke= hipoalbuminemia), diminuição de pilificação
secundária →

Answer 22

Cirrose

Question 23

Icterícia + sopro arterial sobre o fígado →

Answer 23

Hepatite alcoólica

Carcinoma hepatocelular

Question 24

Vesícula palpável indolor (ou mesmo visível

– Sinal de Courvoisier) + Icterícia →

Answer 24

Neoplasia periampular

Question 25

No paciente ictérico, os níveis séricos aumentados de fosfatase alcalina e gama-GT confirmam a existência de colestase, mas não definem o local da obstrução V ou F

Answer 25

V *Lembrar que a atividade da Fosfatase Alcalina (FA) também pode estar aumentada em distúrbios ósseos e na gestação, por isoformas diferentes. Da mesma maneira, é importante lembrar que a atividade da Gama-Glutamil-Transpeptidase (GGT) pode ser exacerbada por certos medicamentos ou pelo álcool (mesmo na ausência de um distúrbio hepático) – como esta enzima não é encontrada no osso, valores normais indicam que o aumento da FA é de origem óssea. Conclusão: a FA e a GGT devem ser analisadas em conjunto

Question 26

Os... constituem um indicador muito sensível de colestase, mas este teste não costuma ser disponível

Answer 26

ácidos biliares séricos

Question 27

Os maiores níveis de aminotransferases são observados nas... Nas obstruções biliares agudas por cálculo há um predomínio inicial e transitório das aminotransferases em relação às enzimas canaliculares, quadro que se inverte passados alguns dias (isto é, o aumento é inicialmente maior em ALT/AST do que em FAL/ GGT, mas, depois, predomina o aumento de FAL/GGT sobre ALT/AST).

Answer 27

hepatites virais, hepatite isquêmica | e na intoxicação por paracetamol

Question 28

Quando a AST se eleva mais que a ALT, numa relação > 2:1, devemos pensar em

Answer 28

hepatite alcoólica. *Outras possíveis causas são esteato-hepatite não alcoólica, hepatite fulminante por doença de Wilson ou evolução de qualquer hepatopatia crônica para cirrose.

Question 29

Se o tempo de protrombina estiver alargado (com atividade de protrombina reduzida), a administração parenteral de 10 mg de vitamina K o faz retornar ao normal nos casos de colestase, havendo pouca ou nenhuma alteração nas icterícias hepatocelulares (é a chamada “prova da vitamina K) V ou F

Answer 29

V

Question 30

Na suspeita de cirrose biliar primária, deve ser solicitada a pesquisa do...

Answer 30

anticorpo antimitocôndria

Question 31

O “hepatograma” é dividido entre as enzimas hepáticas e as provas de função hepática. As enzimas são as transaminases (aminotransferases), como a ALT (TGP) e a AST (TGO). ALT (TGP) = alanina aminotransferase ou transaminase glutâmico-pirúvica; AST (TGO) = aspartato aminotransferase ou transaminase glutâmico-oxalacética. Na síndrome de lesão hepatocelular (hepatite aguda), encontramos grande aumento das transaminases (5-20x) e pouco aumento da fosfatase alcalina e da gama-GT. Já na síndrome de colestase (coledocolitíase, por exemplo) encontramos exatamente o inverso: pouco ou nenhum aumento das transaminases (2-3x) e grande aumento da fosfatase alcalina e da gama-GT. Dentre as “provas de função hepática”, destacam- se a albumina e o tempo de protrombina (INR). Estas medem o poder de síntese dos hepatócitos; quando gravemente disfuncionantes, sintetizam menos albumina (hipoalbuminemia) e menos fatores da coagulação (TAP alargado). O TAP é melhor do que o PTTa, por medir a via extrínseca, dependente do fator VII, que é o primeiro fator da coagulação que se torna depletado (dada a sua curta meia-vida plasmática). A amônia sérica (11-32 μmol/L) está elevada na insuficiência hepática; esta última mede a função detoxificadora do fígado. V ou F

Answer 31

V

Question 32

Tabela com os tipos de vírus da hepatite, transmissão, incubação e formas crônicas

Answer 32

Galeria (foto 3)

Question 33

Todas as hepatites virais (agudas e crônicas) são doenças de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓ- RIA no Brasil, devendo a notificação ser feita em até sete dias V ou F

Answer 33

V

Question 34

Vale ressaltar que a febre alta é um achado comum da hepatite viral, principalmente em um curso “fulminante” V ou F

Answer 34

F Vale ressaltar que a febre alta é um achado incomum nas hepatites virais agudas, devendo levar à consideração de outros diagnósticos (ex.: virose respiratória, dengue, leptospirose, colangite bacteriana, etc.). A febre alta pode, no entanto, acompanhar uma hepatite viral de curso “fulminante”

Question 35

Manifestações clínicas da fase prodrômica das hepatites virais

Answer 35

Mal-Estar, Astenia, Anorexia, Náuseas e Diarreia; Febre e Sinais das Vias Aéreas Superiores; Perda ou Perversão do Paladar (Clássica); Artralgias e/ou Artrite (15%); Rash/Urticária; Esplenomegalia (10%); Glomerulonefrite Aguda.

Question 36

Após um período de vários dias a poucas semanas, | a fase prodrômica evolui para a fase..., caracterizada clinicamente pelo surgimento de...

Answer 36

ictérica icterícia, associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido (síndrome colestática).

Question 37

A última fase das hepatites virais é a..., marcada clinicamente pela percepção, por parte do paciente, da melhora dos sintomas (com volta gradual da sensação de bem-estar) e pela melhora dos sinais desenvolvidos durante a fase ictérica (icterícia, colúria e acolia fecal).

Answer 37

fase de convalescência

Question 38

Hemograma nas hepatites virais

Answer 38

É comum a leucopenia por queda de neutrófilos e linfócitos, logo evoluindo para linfocitose. O aumento do percentual de linfócitos atípicos pode ocorrer, assemelhando-se ao hemograma da mononucleose infecciosa. A leucocitose neutrofílica é rara e geralmente ocorre nos casos de hepatite fulminante. Algumas formas de hepatite aguda que fazem diagnóstico diferencial com a viral podem cursar com leucocitose – é o caso típico da hepatite alcoólica aguda, em que a leucocitose vem acompanhada de importante desvio à esquerda (aumento de neutrófilos e bastões). A leptospirose é outra causa de icterícia aguda que também pode cursar com leucocitose neutrofílica (pois se trata de uma infecção bacteriana).

Question 39

a magnitude na elevação das aminotransferases guarda relação direta com o prognóstico da hepatopatia V ou F

Answer 39

F a magnitude na elevação das aminotransferases não guarda relação direta com o prognóstico da hepatopatia

Question 40

Na síndrome hepatocelular, vista nas hepatites virais, qual a fração da bilirrubina aumenta mais? por quê?

Answer 40

BD. Em relação ao metabolismo da bilirrubina, a injúria da célula hepática (hepatócito) compromete mais a etapa da excreção de bilirrubina para os canalículos biliares do que as etapas de captação e conjugação. Isso vem do fato de a excreção de bilirrubina do hepatócito ser um processo altamente dependente de ATP (energia). Por isso, nas hepatites é comum o aumento predominante da bilirrubina direta

Question 41

alguns pacientes evoluem com componente colestático associado (“colestase intra-hepática”), com elevações moderadas da fosfatase alcalina e gama-GT. Isso é particularmente visto na chamada...

Answer 41

“forma colestática da hepatite A”, mas pode ocorrer em outras hepatites virais.

Question 42

a..., a... e o... são os principais parâmetros de mau prognóstico da hepatite viral aguda, pois significam insuficiência hepática aguda

Answer 42

encefalopatia hepática hipoalbuminemia alargamentodo TP

Question 43

É um vírus de RNA, com capsídeo icosaédrico, desprovido de envelope, pertencente à família Picornaviridae, gênero Hepatovirus. Apesar de terem sido demonstradas variações no genoma deste vírus (são descritos seis genótipos distintos), existe apenas um sorotipo Atualmente, no Brasil, o grupo mais acometido é o das crianças com idade abaixo de dez anos, com pico de incidência na faixa etária entre 5-6 anos.

Answer 43

HAV

Question 44

é a hepatite viral mais relacionada à síndrome colestática intra-hepática, cursando com prurido intenso, colúria e acolia fecal, bem como com elevação moderada da fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubina direta. Nas formas sintomáticas clássicas, as aminotransferases começam a se elevar ainda no período de incubação, normalizando 3-4 semanas após o início dos sintomas.

Answer 44

HAV

Question 45

Existe falso-positivo para a elevação do IgM | anti-HAV?

Answer 45

Sim, o fator reumatoide pode causar | falsa positividade nesse teste.

Question 46

``` De acordo com o Ministério da Saúde, pode ser necessário o afastamento do paciente de suas atividades (principalmente crianças que frequentam creche ou escola) durante ```

Answer 46

as primeiras duas semanas da doença, e não mais que um mês após o início da icterícia.

Question 47

O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA pertencente à família Hepadnaviridae, sendo bastante diferente do vírus da hepatite A. Estruturalmente, possui um envoltório lipoproteico e um núcleo central denso (core). O envoltório lipoproteico expressa um antígeno, denominado antígeno de superfície (...). O núcleo central denso possui outro antígeno, conhecido como... Um terceiro e importante antígeno do vírus B, denominado... é secretado na corrente sanguínea pelos hepatócitos infectados somente na vigência de elevadas taxas de replicação viral. Existe ainda mais um antígeno, cuja função até pouco tempo atrás era desconhecida: o ... Trata-se de uma molécula que estimula a transcrição de genes viraise celulares, que inclusive pode estimular a transcrição de genes de outros vírus, como o HIV (quando há coinfecção HBV-HIV).

Answer 47

HBsAg HBcAg “antígeno e” (HBeAg) “antígeno x” (HBxAg)

Question 48

O HBsAg é produzido em grande quantidade durante a infecção pelo vírus B, sendo facilmente detectado por exames sorológicos mesmo quando o vírus não se encontra em estado replicativo. Este antígeno circula na forma de pequenas partículas livres, esféricas ou tubulares, cujas concentrações plasmáticas são cerca de 1.000 vezes maiores que as concentrações do vírus completo. Por este motivo, costuma-se dizer que o HBsAg é um

Answer 48

marcador da presença do HBV no corpo, esteja o vírus | ativo ou não

Question 49

Hoje se reconhece a existência de dez genótipos distintos do HBV (nomeados com letras do alfabeto), os quais apresentam diferenças significativas na sequência de nucleotídeos do genoma. A prevalência desses genótipos varia conforme a região geográfica: no Brasil, os mais frequentes são os genótipos A, D e F. Parece que o genótipo pode influir na taxa de resposta ao tratamento, bem como na chance de complicações (ex.: os genótipos A e B teriam melhor resposta ao interferon, e os genótipos C e F teriam maior chance de evoluir para hepatocarcinoma). Todavia, a determinação do genótipo do HBV não possui relevância prática, uma vez que essa informação – pelo menos por enquanto – não condiciona qualquer mudança no algoritmo terapêutico. V ou F

Answer 49

V

Question 50

A transmissão perinatal responde por 20-25% dos casos de transmissão vertical, sendo, por conseguinte, o tipo mais importante. Ela ocorre por: (1) microtransfusões de sangue materno durante as contrações uterinas, (2) ruptura da membrana amniótica com exposição do feto ao sangue e às secreções contaminadas, (3) contato das mucosas fetais com sangue e secreções contaminadas presentes no canal vaginal V ou F

Answer 50

F A transmissão perinatal responde por 90-95% dos casos de transmissão vertical

Question 51

Quando se iniciam os primeiros sinais e sintomas da hepatite B, dois importantes eventos costumam ser evidentes:

Answer 51

- aumento das aminotransferases - aparecimento do anticorpo contra o antígeno do core, o anti-HBc

Question 52

O... aparece no soro logo após o HBsAg (1-2 semanas), juntamente com os sintomas da hepatite. Este anticorpo permanece positivo por 4-5 meses. Em conjunto com o HBsAg, compõe os dois marcadores sorológicos mais importantes para o diagnóstico de hepatite B aguda. O... aparece pouco tempo depois do IgM, permanecendo positivo indefinidamente, mesmo que ocorra cura (cicatriz sorológica) ou cronificação da doença.

Answer 52

anti-HBc IgM anti-HBc IgG

Question 53

Imagem com os marcadores e fases clínicas da HBV

Answer 53

Galeria (foto 4)

Question 54

a presença do HBsAg por mais de seis meses significa cronificação da infecção V ou F

Answer 54

V

Question 55

Uma hepatite será | considerada “fulminante” quando...

Answer 55

evoluir para encefalopatia hepática (por insuficiência hepática) num período de oito semanas a partir do início do quadro clínico

Question 56

Clinicamente, o início de uma evolução ruim é com frequência prenunciado pela acentuação dos sintomas gastrointestinais durante a fase ictérica e do surgimento de febre persistente. A própria icterícia também se intensifica, e o fígado experimenta uma redução de seu volume à palpação abdominal. A partir de então surgem gradualmente os sintomas de insuficiência hepática, como flapping, distúrbios eletrolíticos, distúrbios da consciência entre outros. As aminotransferases tendem a sofrer... de seus níveis séricos, e pode haver leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda.

Answer 56

redução *Laboratorialmente, a hepatite fulminante se caracteriza por extensa necrose do parênquima hepático, com desenvolvimento precoce dos anticorpos anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe, e desaparecimento dos antígenos virais correspondentes. “A gravidade do dano hepático está intimamente relacionada com a velocidade de desaparecimento do HBV”... O anti-HBc IgM é encontrado em altíssimos títulos.

Question 57

A relação entre hepatite B e esta forma de vasculite necrosante sistêmica se baseia no fato de que cerca de 30% dos portadores de... apresentam positividade para o HBsAg. Os imunocomplexos envolvendo antígenos do HBV e os anticorpos dirigidos contra eles parecem mediar, nestes casos, a agressão à parede vascular

Answer 57

Poliarterite nodosa (PAN)

Question 58

se manifesta como uma erupção maculopapular, eritematosa, não pruriginosa e simétrica sobre a face, membros e nádegas, que costuma persistir por 15 a 20 dias. As mucosas são poupadas e é comum o surgimento de adenopatia inguinal e axilar. Esta acrodermatite é extremamente associada à circulação do HBsAg em crianças, especialmente aquelas com menos de 4 anos de idade. As evidências clínicas de lesão hepatocelular podem coincidir com o início das manifestações cutâneas, ou, mais comumente, se iniciam quando a dermatite começa a melhorar

Answer 58

Acrodermatite papular (doença de Gianotti)

Question 59

A positividade do HBsAg indica a presença do HBV no organismo, sendo compatível com as seguintes situações clínicas:

Answer 59

1- Hepatite B aguda; 2- Hepatite B crônica; 3- Estado de portador assintomático do vírus

Question 60

A negatividade do HBsAg torna bastante improvável, mas não exclui a possibilidade de hepatite B. V ou F

Answer 60

V *Isso porque existe um momento no curso da infecção aguda, geralmente no final da fase ictérica, em que o HBsAg pode começar a circular em níveis indetectáveis ou estar realmente ausente. Tal situação é conhecida como “janela imunológica” e justifica a presença de um resultado negativo (na verdade falso-negativo) para este antígeno, em um paciente possuidor do HBV. Outra explicação para a hepatite B aguda HBsAg negativa é a presença de níveis muito baixos, aquém da sensibilidade do exame sorológico, ou ainda, infecção por um “mutante de escape” (ver adiante). Esta condição vem sendo chamada atualmente de “hepatite B oculta”.

Question 61

Se o paciente for negativo para HBsAg e positivo | para IgM anti-HBc, deve ser considerado...

Answer 61

na janela imunológica para o antígeno de superfície, e o diagnóstico de hepatite B aguda recente também deve ser firmado

Question 62

Quando temos somente o anti-HBc IgG positivo, ficamos com a seguinte dúvida: será que o paciente é possuidor de hepatite B crônica e o HBsAg está falsamente negativo (porque circula em níveis muito baixos), ou será que o HBsAg está realmente ausente, e a presença da IgG representa apenas uma infecção por vírus B antiga, já completamente curada, numa espécie de cicatriz imunológica? Para responder a esta pergunta, devemos observar o último marcador, o...

Answer 62

anti-HBs - (IgG anti-HBc + / anti-HBs +), é sinal que o paciente teve sim um episódio de hepatite no passado, mas curou-se completamente e adquiriu imunidade (“cicatriz imunológica”). - Por outro lado, se este anticorpo estiver ausente (IgG anti-HBc + / anti-HBs –), nos restam duas possibilidades: o paciente tem hepatite B crônica ou o paciente teve hepatite B curada há muito tempo, quando eventualmente o anti- -HBs desaparece e o anti-HBc IgG se mantém. Somente a pesquisa do DNA viral poderá esclarecer essa dúvida..

Question 63

Quando se encontra HBsAg e anti- | -HBs concomitante positivos, devemos pensar em...

Answer 63

- erro laboratorial - infecção por diferentes tipos de HBsAg - anti-HBs não neutralizante (mutante por escape)

Question 64

Principais combinações de testes da infecção pelo HBV e sua interpretação

Answer 64

galeria (foto 5)

Question 65

Com razoável frequência, o vírus da hepatite B adquire mutações durante o seu processo replicativo. Uma das mais importantes e conhecidas é a que ocorre na região pré-core do DNA, levando a uma falha na expressão do antígeno “e” (HBeAg). Esta mutação se associa à ocorrência de...

Answer 65

hepatite aguda fulminante e exacerbações de quadros de hepatites crônicas pelo HBV, produzindo maiores graus de morbidade e mortalidade que os observados nas infecções pelo HBV selvagem Dito de outro modo, o mutante pré-core é uma variante mais agressiva do vírus B!

Question 66

São vírus que sofreram alteração no HBsAg, impedindo a atividade neutralizante do anti- -HBs (ficando resistentes a ele). Estes pacientes podem apresentar altos títulos de anti-HBs na presença do HBsAg, ou mesmo desenvolver hepatite B sem positivar o HBsAg (positivando apenas o anti-HBc, IgM ou IgG, dependendo se a hepatite for aguda ou crônica).

Answer 66

Mutantes por escape

Question 67

Em que situações que estará indicado o uso de tenofovir na mãe a partir da 28a semana de gestação (isto é, no terceiro trimestre), podendo a medicação ser suspensa 30 dias após o parto (caso a paciente não tenha indicação de manter o tratamento)?

Answer 67

> HBeAg reagente; > Carga viral > 200.000 UI/ml; > ALT > 2x limite superior de normalidade.

Question 68

é um RNA-vírus. Atualmente a literatura o divide em dois subgrupos: (1) genótipos 1 e 2 – vírus primariamente humanos, responsáveis pela clássica doença epidêmica semelhante à hepatite A, comum na Ásia e na África; (2) genótipos 3 e 4 – vírus primariamente suínos, prevalentes em rebanhos de porcos (tanto selvagens quanto domésticos) em todo o globo, incluindo países desenvolvidos do ocidente.

Answer 68

HEV

Question 69

Não há relato de cronificação da hepatite E epidêmica, e a doença predomina em adolescentes e adultos jovens. Trata-se de uma condição relativamente agressiva (a proporção de casos que apresenta infecção clinicamente aparente é grande) cuja taxa média de letalidade gira em torno de 5%. É digno de nota que existe um subgrupo onde a ocorrência de formas graves tende a ser maior:

Answer 69

as gestantes. * Nelas (principalmente quando a infecção é adquirida no terceiro trimestre), os casos de hepatite fulminante chegam a 20-30% do total

Question 70

Diferentemente da hepatite E “epidêmica”, a | forma “autóctone” predomina em...

Answer 70

pessoas mais velhas Acredita-se que a doença acometa diversas faixas etárias mas, com exceção dos idosos, ela costuma ser subclínica ou mesmo assintomática! Quanto maior a idade do paciente, maior a chance de surgirem manifestações clínicas na infecção pelos genótipos 3 e 4 do HEV!!! Os homens também são mais afetados do que as mulheres, numa proporção de 3:1. As exatas razões para todos esses fenômenos ainda são um mistério

Question 71

Outras manifestações características da hepatite E “autóctone” são os achados extra-hepáticos. Artrite, pancreatite e aplasia de medula, por exemplo, já foram claramente associados à infecção pelos genótipos 3 e 4 do HEV. Todavia, as manifestações extra-hepáticas mais frequentes são as...

Answer 71

neuropatias: síndrome de Guillain-Barré, paralisia de Bell, polineuropatia periférica, ataxia e encefalopatia (confusão mental)

Question 72

Existem duas formas clinicoepidemiológicas distintas de hepatite E: (1) hepatite E “epidêmica”, associada aos genótipos 1 e 2; (2) hepatite E “autóctone”, associada aos genótipos 3 e 4. A primeira é uma doença aguda e autolimitada semelhante à hepatite A, transmissível pela via fecal-oral e de predomínio em adolescentes e adultos jovens, prevalente na Ásia e na África. Sua maior peculiaridade é o fato de acarretar elevado risco de hepatite fulminante em gestantes... A segunda é uma verdadeira zoonose, transmitida pelo consumo de carne de porco mal cozida ou contato com suínos. Expressa- se preferencialmente em pessoas mais velhas, em geral com um padrão de “agudização de uma hepatopatia crônica de base”, ou com manifestações extra-hepáticas (principalmente neurológicas) exuberantes. Há relatos de cronificação da hepatite E “autóctone” em imunocomprometidos, inclusive com evolução para cirrose hepática e suas complicações. V ou F

Answer 72

V

Question 73

pertence à família Flaviviridae, gênero Hepacivirus, e é composto por RNA de cadeia simples envolto por um capsídeo proteico contido dentro de um envelope lipídico. Possui diversos genótipos, o que tem extrema relevância prática (diferentes respostas ao tratamento). Já foram descritos 7 genótipos, diversos subtipos e mais de 100 cepas diferentes. O mais frequente em nosso meio é o genótipo 1 (64,9% dos casos). Os outros genótipos que circulam no Brasil são o 3 (30,2%), o 2 (4,6%), o 4 (0,2%) e o 5 (0,1%). Além das diferenças sorotípicas, é extremamente mutagênico, o que torna a criação de uma vacina bastante difícil, e explica também a enorme capacidade que esse vírus tem de “escapar” do sistema imune do hospedeiro

Answer 73

HCV

Question 74

A transmissão vertical ocorre em cerca de... dos bebês nascidos de mães com carga viral elevada (> 10^5 cópias/ml). A coinfecção pelo HIV parece multiplicar esse risco por 4A transmissão vertical ocorre em cerca de 5% dos bebês nascidos de mães com carga viral elevada (> 105 cópias/ml). A coinfecção pelo HIV parece multiplicar esse risco por 4

Answer 74

5%

Question 75

aleitamento não deve ser evitado, mesmo se a mulher estiver em uso do tratamento antiviral específico para o HCV V ou F

Answer 75

F aleitamento deve ser evitado se a mulher estiver em uso do tratamento antiviral específico.

Question 76

A hemotransfusão como via de contágio da hepatite C torna-se mais provável em portadores crônicos do vírus que têm história de transfusão antes de

Answer 76

1993 (ano de introdução da | sorologia anti-HCV nos bancos de sangue).

Question 77

A probabilidade de um paciente agudamente infectado se tornar portador crônico do HCV é de aproximadamente

Answer 77

80%.

Question 78

Dos métodos que pesquisam o RNA viral (“métodos de amplificação molecular”), o mais empregado na prática é a PCR (reação em cadeia da polimerase). Estes testes são chamados genericamente de HCV-RNA. O tipo de PCR recomendado para diagnóstico pelo Ministério da Saúde é a

Answer 78

PCR quantitativa (que já fornece a carga viral).

Question 79

A pesquisa de anticorpos anti-HCV pelo método “RIBA” pode ser solicitada quando temos anti-HCV positivo e HCV-RNA negativo: um RIBA positivo nesta situação sugere infecção prévia curada. Atente para o fato de que nem todos os autores concordam com a realização rotineira do RIBA, e o protocolo do Ministério da Saúde não o recomenda V ou F.

Answer 79

V * Como é feito o RIBA (Recombinant Immunoblot Assay)? Diferentes antígenos do vírus C são separados por eletroforese numa tira de gel, criando “bandas” contendo antígenos virais de acordo com o peso molecular. O soro do paciente é incubado no sistema... Depois de um tempo, a tira é lavada de modo a remover os anticorpos não ligados a nenhuma banda. Adicionam-se então substâncias “reveladoras”, que mostram se os anticorpos presentes no soro do paciente se ligaram ou não a alguma banda específica... Os novos RIBA (3a geração) são “positivos” se duas ou mais bandas forem marcadas (contato prévio com o vírus C). Uma única banda marcada é um resultado “indeterminado”. Se nenhuma banda for marcada (RIBA “negativo”) conclui-se que o anti-HCV é “falso- -positivo” (o paciente nunca teve contato com o vírus C, e o anti-HCV positivo é devido a uma “reação cruzada” com algum outro anticorpo).

Question 80

A genotipagem do HCV deve ser feita em casos selecionados para tratamento

Answer 80

F A genotipagem do HCV sempre deve ser feita após confirmação do diagnóstico (anti-HCV e HCV-RNA positivos), uma vez que tal informação é indispensável para definir a melhor estratégia terapêutica

Question 81

O tratamento da hepatite C aguda com drogas antivirais pode prevenir a evolução para a forma crônica da doença e, por este motivo, sempre que possível deve ser realizado! A taxa de cura pode chegar a … Constatou- se que, quanto mais precoce for o tratamento, maior a chance de resposta virológica sustentada!!!

Answer 81

98%

Question 82

Os critérios para início do tratamento agudo do | HCV são:

Answer 82

1. Pacientes SINTOMÁTICOS (ex.: icterícia): aguardar 12 semanas após início dos sintomas. Se o HCV-RNA continuar positivo após este período, iniciar o tratamento; 2. Pacientes ASSINTOMÁTICOS COM DATA DE INFECÇÃO CONHECIDA (ex.: monitoramento pós-acidente perfurocortante): iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico; Pacientes ASSINTOMÁTICOS COM DATA DE INFECÇÃO DESCONHECIDA, mas nos quais se suspeita de infecção aguda (ex.: populações de alto risco que monitoram regularmente o anti-HCV, como homens que fazem sexo com homens ou usuários de drogas endovenosas, que desenvolvem anti-HCV positivo recente, confirmado por HCV-RNA também positivo): - repetir HCV-RNA na quarta semana após o primeiro exame. Caso não ocorra diminuição da carga viral de pelo menos 2 log10, iniciar o tratamento. Caso a carga viral tenha se reduzido mais do que 2 log10, não iniciar o tratamento e repetir o HCV-RNA na 12ª semana após o primeiro exame. Se positivo, iniciar tratamento. Se negativo, paciente curado (repetir novamente o HCV-RNA após 24 e 48 semanas, a fim de confirmar a ocorrência de clareamento viral definitivo).

Question 83

O vírus da hepatite D (delta) ou HDV é um vírus RNA defectivo que necessita da função do vírus B (HBV) para a sua facilitar sua disseminação (os vírions do HDV necessitam do envelope sintetizado pelo HBV para terem sua formação completa). Na auencia do HBV, o HDV se replica, mas não causa doença V ou F

Answer 83

F O vírus da hepatite D (delta) ou HDV é um vírus RNA defectivo que necessita da função do vírus B (HBV) para a sua sobrevivência e disseminação (os vírions do HDV necessitam do envelope sintetizado pelo HBV para terem sua formação completa).

Question 84

O HDV pode infectar o indivíduo de forma simultânea com o HBV, ao que chamamos de... (hepatite aguda B + D), ou então pode infectar alguém cronicamente infectado pelo HBV, ao que se denomina.... A dependência do HDV em relação ao HBV é tão grande que a duração da infecção do primeiro nunca ultrapassa a duração da infecção deste último.

Answer 84

coinfecção superinfecção

Question 85

A hepatite D tende | a ser, em comparação com a hepatite B isolada, ...

Answer 85

mais grave e com maior probabilidade de levar à hepatite fulminante, hepatite crônica grave e cirrose. * cerca de 70% dos pacientes com superinfecção evoluem para cirrose hepática num período tão curto quanto 2 anos. A mortalidade da superinfecção varia entre 2-20%, o que é cerca de 10x maior que na hepatite B isolada 1- A coinfecção HDV + HBV aumenta a frequência de hepatite fulminante de cerca de 1% para 5%. 2- A superinfecção da hepatite B crônica pelo HDV cursa com hepatite fulminante em até 20% dos casos, ou então piora o prognóstico da doença, com maior evolução para cirrose (70% em dois anos). 3- Todo paciente HBsAg+ que reside ou esteve em área endêmica para o vírus D deve realizar exames para a pesquisa deste agente

Question 86

O vírus D é o único entre os vírus das hepatites A a E que é diretamente citopático. Esse é o principal mecanismo implicado na hepatite D aguda, enquanto na forma crônica predomina a lesão mediada pela resposta imune. - Pode ser detectada elevação do anticorpo anti-LKM-3 durante a infecção pelo vírus D. - A presença do vírus D inibe a replicação do vírus B. Todavia, isso, por algum motivo, não ocorre em pacientes HIV positivos V ou F

Answer 86

V

Question 87

Uma forma peculiar de hepatite D é a chamada... na qual o quadro histológico revela necrose hepatocelular moderada – com balonização de hepatócitos – e hepatócitos aumentados de volume por conta da presença de gotículas de gordura em volta do núcleo. Essas células infiltradas com gordura são denominadas células de mórula ou espongiócitos, o que justifica o outro nome dessa forma de hepatite D: hepatite espongiocitária.

Answer 87

febre de Lábrea (em referência a uma região | da bacia amazônica, no alto Purus),

Question 88

Descreva o escore de METAVIR

Answer 88

ESTÁGIO DA FIBROSE/CIRROSE - F0: ausência de fibrose - F1: expansão fibrótica periportal - F2: com septos fibrosos porta-porta (mais de um) - F3: com septos fibrosos portocentrais - F4: cirrose GRAU DE ATIVIDADE NECROINFLAMATÓRIA - A0: ausente - A1: leve - A2: moderada - A3: acentuada Valores de F ou de A ≥ 2 são compatíveis com necessidade de tratamento

Question 89

A chance de evolução para cirrose hepática ao longo de 20 anos, no portador de hepatite B crônica, beira os ... Dos pacientes com cirrose, ... evolui com hepatocarcinoma

Answer 89

50% 5-15%

Question 90

na hepatite C crônica o hepatocarcinoma só se desenvolve se houver cirrose pré-estabelecida, enquanto que, na infecção crônica pelo vírus B, o hepatocarcinoma pode surgir na ausência de cirrose em até 30-50% dos casos V ou F

Answer 90

V

Question 91

Que fatores aumentam a chance de cronificação do | vírus B?

Answer 91

- Idade (quanto menor, maior o risco), - sexo masculino, - imunodepressão, - DRC (principalmente se em programa de hemodiálise ou transplante renal), - infecção pelo HIV, - síndrome de Down - doenças linfoproliferativas.

Question 92

Que fatores aumentam a chance de cirrose hepática e | hepatocarcinoma no portador de hepatite B crônica?

Answer 92

- Álcool, - fumo, - sexo masculino, - extremos de idade, - história familiar de hepatocarcinoma, - aflatoxinas (presentes na dieta), - replicação viral persistente, - genótipos C e F, - mutante pré-core, - coinfecção pelo HIV, HDV, HCV - outras hepatopatias crônicas.

Question 93

A hepatite B crônica possui três fases evolutivas... e, por vezes, uma quarta fase... Atualmente, tem-se considerado ainda a existência de uma quinta fase em alguns pacientes: a fase “não reativa” que caracteriza a chamada hepatite B oculta.

Answer 93

(imunotolerância, imunoeliminação e soroconversão) (reativação) *As duas primeiras fases compõem o período REPLICATIVO do vírus. A primeira é a de Imunotolerância, que no adulto dura o tempo do período de incubação (4-24 semanas) e na criança (transmissão perinatal) pode durar décadas (10-30 anos). Nesta fase, há intensa replicação viral (HBeAg positivo, anti-HBe negativo, DNA viral > 20.000 cópias/ml), pois o sistema imunológico ainda não “reconheceu” os hepatócitos infectados, por um mecanismo pouco compreendido. As aminotransferases são normais e não há lesão hepática apreciável na biópsia! A transmissibilidade é máxima neste período A segunda fase é a de Imunoeliminação (imunoclearance), na qual ocorre importante lesão hepatocitária pelo ataque imune às células hepáticas infectadas pelo vírus B, associado a uma replicação viral ainda em níveis elevados (HBeAg positivo, anti-HBe negativo, DNA viral de valor variável). Neste momento, as aminotransferases sobem e a biópsia hepática demonstra lesão necroinflamatória e fibrose A terceira fase é NÃO REPLICATIVA e chamada de Soroconversão, definida pelo HBeAg negativo, anti-HBe positivo e DNA viral indetectável, ou detectável em níveis baixíssimos. Há regressão parcial ou total da lesão necroinflamatória hepática, embora possa persistir a fibrose, e as aminotransferases voltam ao normal. Esses pacientes são ditos portadores inativos. O tratamento antiviral não está indicado no portador inativo, e o prognóstico daqueles que permanecem indefinidamente nessa fase é bom. Durante a soroconversão costuma haver uma nova elevação das enzimas hepáticas e mais um período de agressão hepatocitária (o chamado “flare”)... Na maioria das vezes, o HBsAg (marcador da hepatite B crônica) permanece positivo indefinidamente, embora em alguns pacientes esse antígeno negative com o surgimento do anti-HBs (0,5-2% ao ano), quando então dizemos que ocorreu a CURA ESPONTÂNEA da hepatite B crônica, com HBsAg negativo e anti-HBc IgG e anti-HBs positivos

Question 94

existem indícios de que raros pacientes que evoluíram para o que sempre se considerou como a “cura” da hepatite B (HBsAg negativo, anti-HBc IgG positivo e anti-HBs positivo) podem voltar a ter replicação viral, mesmo com a persistência do referido perfil sorológico (isto é, mesmo com anti-HBs positivo)! É a chamada...

Answer 94

“hepatite B oculta” *se caracteriza por novo aumento das aminotransferases e da carga viral (e às vezes até do HBeAg), a despeito do HBsAg negativo e anti-HBs positivo... A explicação é a seguinte: o vírus que infectou esses pacientes (cujo DNA permanece incorporado ao genoma do hospedeiro indefinidamente, mesmo após controle da replicação viral) já tinha uma mutação “de escape” no HBsAg (deleção da região pré-S1), a qual só é expressa na vigência de imunodepressão. Assim, mesmo tendo controlado a infecção antes, portadores desse vírus mutante que desenvolvem imunodepressão por qualquer motivo podem ter retorno da replicação viral, que acontece sem que haja produção do HBsAg. Logo, o anti-HBs existente PERDE SUA CAPACIDADE NEUTRALIZADORA e a doença retorna, podendo, inclusive, ser grave

Question 95

As manifestações extra-hepáticas da hepatite B são típicas da hepatite B crônica. Nesse contexto, a principal é a... pela... Esta complicação é bem mais comum em crianças, sendo quase sempre uma... com remissão espontânea em 30-60% dos casos (coincidindo com a soroconversão HBeAg para anti-HBe). Em adultos, a lesão pode ser.... Outra manifestação extra-hepática típica da hepatite B crônica é a...

Answer 95

síndrome nefrótica glomerulopatia por imunocomplexos nefropatia membranosa nefropatia membranosa (mais típica) ou membranoproliferativa Poliarterite Nodosa (PAN).

Question 96

A biópsia hepática não é obrigatória na hepatite B, pois, conforme veremos adiante, seus resultados não são imprescindíveis para a tomada de decisões terapêuticas V ou F

Answer 96

V

Question 97

Carga viral suprimida do HBV =

Answer 97

< 10.000 cópias/ml ou < 2.000 UI/ml | 1 unidade internacional (UI) = 5,26 cópias

Question 98

``` No indivíduo que já está cirrótico, a negativação ou supressão da carga viral do HBV não reduz a chance de descompensação hepática nem propicia aumento no tempo de sobrevida V ou F ```

Answer 98

F Mesmo no indivíduo que já está cirrótico, a negativação ou supressão da carga viral comprovadamente reduz a chance de descompensação hepática, e propicia aumento no tempo de sobrevida

Question 99

A manifestação extra-hepática mais frequente da hepatite C crônica é a... Possíveis manifestações dermatológicas da hepatite C incluem ... A síndrome de Sjögren também é descrita em associação ao HCV, assim como a fibrose pulmonar intersticial e linfoma de células B

Answer 99

crioglobulinemia mista (tipo II), que, quando sintomática, pode cursar com vasculite cutânea e glomerulonefrite membranoproliferativa (por deposição de imunocomplexos contendo antígenos virais e crioglobulinas). a porfiria cutânea tarda e o líquen plano

Question 100

portadores de hepatite C crônica têm chance aumentada de desenvolver qual câncer além do hepatocrcinoma?

Answer 100

Linfomas não Hodgkin de células B, como linfoma folicular, linfoma linfocítico crônico, linfoma linfoplasmacítico e linfoma da zona marginal. Uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado (isto é, não associada ao mieloma múltiplo) também pode ser encontrada.

Question 101

A evolução da infecção pelo vírus C é a seguinte: após a infecção aguda (geralmente assintomática), cerca de ... resolvem (eliminam o vírus espontaneamente) e ... cronificam. Dos casos de infecção crônica, ... evoluirá para cirrose hepática em menos de 20 anos (“progressores rápidos”), ... entre 20-50 anos (“progressores intermediários”) e ... após mais de 50 anos (“progressores lentos”).

Answer 101

20% 80% 1/3 1/3 1/3

Question 102

A “insuficiência hepática fulminante” é uma síndrome que se origina de súbita e intensa disfunção hepatocelular, sendo clinicamente marcada pela ocorrência de

Answer 102

- encefalopatia (com ou sem edema cerebral), - coagulopatia - predisposição a infecções *OBS: definições de hepatite fulminante: - Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas após o início da doença, em pacientes SEM hepatopatia prévia; - Surgimento de encefalopatia dentro de 2 semanas após o início da icterícia, em pacientes COM hepatopatia prévia **classificação proposta por O’Grady: - Insuficiência hepática hiperaguda: início de encefalopatia nos primeiros 7 dias após o início do quadro; - Insuficiência hepática aguda: início de encefalopatia entre 8 e 28 dias após o início do quadro; - Insuficiência hepática subaguda: início de encefalopatia e

Question 103

quanto mais aguda for a insuficiência hepática (ex.: hiperaguda), maior será a chance de surgir

Answer 103

edema cerebral

Question 104

A dose tóxica mínima do paracetamol é... na criança e... no adulto. Em pessoas previamente hígidas, os sintomas da intoxicação só costumam aparecer quando elas tomam doses superiores a 250 mg/ kg (crianças) e 12 g (adultos) num período de 24h. Preste muita atenção no seguinte conceito: pacientes com... podem sofrer toxicidade com doses menores de paracetamol

Answer 104

150 mg/kg 7,5 g disfunção hepática prévia ou uso crônico de álcool ou drogas que também induzam o citocromo P-450 (ex.: anticonvulsivantes)

Question 105

doses inferiores a 4 g/dia de paracetamol são seguras na maioria dos pacientes! O prognóstico da hepatite fulminante por paracetamol é relativamente bom, com número significativo de doentes recuperando a função hepática sem necessidade de transplante. Nos casos onde o diagnóstico é precoce, podemos lançar mão de um antídoto eficaz, a...

Answer 105

N-acetilcisteína

Question 106

O livro Sleisenger (referência em Gastro) cita que as quatro principais drogas associadas à insuficiência hepática idiossincrásica nos EUA são:

Answer 106

isoniazida (19%), propiltiouracil (9%), fenitoína (7%) valproato (7%). *As reações idiossincrásicas são raras, ocorrendo em 1/10.000 ou 1/1.000.000 de pacientes-ano. Curiosamente, a maioria dos indivíduos é do sexo feminino (70%) e a icterícia costuma surgir dentro dos primeiros 6 meses de uso da droga (isto é, comumente a idiossincrasia gera quadros de insuficiência hepática subfulminante)... ``` **O prognóstico é péssimo, com baixa probabilidade de recuperação espontânea após suspensão do fármaco e, em geral, o transplante hepático é necessário... O cogumelo de nome Amanita phalloides pode causar IHF associada à insuficiência renal aguda, sendo principalmente encontrado na Europa Central. ```

Question 107

As principais e mais precoces alterações laboratoriais laboratoriais que indicam comprometimento grave da função sintética do fígado são

Answer 107

- o alargamento do Tempo de Protrombina (TP) | - redução dos fatores V e VII para níveis abaixo de 50% do normal.

Question 108

Devemos suspeitar de hepatite fulminante em todo paciente ictérico, com síndrome de lesão hepatocelular, que desenvolva encefalopatia, edema cerebral, coagulopatia, infecções bacterianas, insuficiência renal, hipoglicemia e acidose lática. O fígado experimenta uma rápida redução de seu tamanho, e as aminotransferases, que no início do quadro ictérico tendem a grandes elevações séricas, costumam sofrer redução progressiva na medida em que há significativa perda da massa de hepatócitos. V ou f

Answer 108

V

Question 109

Causa mais comum de more na hepatite fulminante

Answer 109

hipertensão intracraniana e herniação cerebral secundárias ao edema cerebral *O mecanismo fisiopatogênico do edema cerebral é incerto. Contudo, acredita-se que neurotoxinas provenientes do tubo digestivo (que não foram metabolizadas pelo fígado doente) são capazes de causar lesão nos astrócitos (gerando edema tipo citotóxico) e nas células endoteliais e membrana basal dos vasos cerebrais (gerando edema tipo vasogênico)

Question 110

quais são as indicações de monitorização invasiva da PIC (Pressão Intracraniana) na HF?

Answer 110

Encefalopatia grau III e IV Pcts que serão submetidos ao Tx *Antes de implantar o cateter de PIC é mandatório realizar uma TC de crânio, para afastar outras doenças que possam justificar as alterações do sensório e que possam requerer tratamento específico (ex: AVE hemorrágico). **A coagulopatia deve ser avaliada e corrigida antes do procedimento de implantação... Lembre-se que todo paciente com monitorização da PIC também deve ser monitorizado quanto à sua pressão arterial (monitorização invasiva de PAM – Pressão Arterial Média – com cateter arterial). O objetivo desta última medida é permitir a estimativa da PPC (Pressão de Perfusão Cerebral = PAM menos PIC)

Question 111

Critérios de West-Haven para graduação da EH

Answer 111

- Ausente: nenhuma anormalidade detectada - Mínima: alterações nos testes psicométricos ou neurofisiológicos - Grau 1: falta de atenção, euforia, ansiedade, desempenho prejudicado, distúrbios do sono - Grau 2: flapping; letargia, desorientação leve tempo e espaço, mudança súbita personalidade - Grau 3: flapping; sonolento, mas responsivo a estímulos, confusão e desorientação importante, comportamento bizarro - Grau 4: coma

Question 112

Manejo da EH

Answer 112

• Lactulose: menos eficaz do que na EH das hepatopatias crônicas. Se houver íleo, não deve ser administrada por via oral ou por sonda nasogástrica, mas por via retal. Alguns autores recomendam a descontinuação de seu uso se não houver melhora do nível de consciência após 3 ou 4 semanas de tratamento. Além disso, na presença de íleo, a lactulose retida pode causar hemorragia digestiva baixa; • Correção de fatores agravantes: hipoxemia, hipoglicemia, sepse, hipocalemia e hemorragia digestiva devem ser rapidamente identificados e controlados; • Metronidazol/Neomicina: potencialmente úteis (neomicina pode causar nefrotoxicidade nestes pacientes); • Antibióticos para descontaminação seletiva do cólon (Neomicina): pelo risco de nefrotoxicidade devem ser evitados; • Antagonistas de benzodiazepínicos (Flumazenil): sem eficácia comprovada, exceto nos casos de uso prévio de benzodiazepínicos por motivo de agitação psicomotora, quando pode melhorar o nível de consciência. Para o tratamento da agitação psicomotora, nos casos estritamente necessários (de extrema agitação), as drogas utilizadas podem ser: • Benzodiazepínicos de curta ação: midazolan, lorazepan, clordiazepóxido; • Morfina.

Question 113

Para o manejo da coagulopatia assintomática leve a moderada tem-se o plasma fresco congelado recomendado como profilaxia de sangramento V ou f

Answer 113

O tratamento da coagulopatia assintomática leve a moderada é a simples observação e a monitorização continuada do TP (ou fator V). O plasma fresco congelado NÃO é recomendado como profilaxia de sangramentos, pois pode piorar o edema cerebral e a má distribuição hídrica, além de interferir na avaliação da função hepática

Question 114

O envolvimento cardíaco é frequente na HF e | geralmente se manifesta através de

Answer 114

bradicardia, fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares ou bloqueios atrioventriculares. *Pode haver supradesnível de ST, por vezes acentuado. Hemodinamicamente, pacientes com IHF têm um débito cardíaco aumentado, baixa resistência vascular periférica e hipotensão arterial relativa, sendo um padrão hemodinâmico semelhante ao encontrado na sepse. A origem das alterações microcirculatórias é multifatorial, e acredita-se que os principais mecanismos implicados sejam os seguintes: (1) menor depuração hepática de substâncias endógenas vasoativas; (2) liberação de actina pelos hepatócitos necrosados, que sofre polimerização na circulação periférica e lesa as células endoteliais; (3) ocorrência de CIVD, com piora da disfunção endotelial e isquemia de múltiplos tecidos

Question 115

A hipocalemia e a alcalose metabólica devem ser abordadas e tratadas corretamente na insuficiência hepática, pois, como você sabe, estes dois fatores são potenciais desencadeantes (ou agravantes) de...

Answer 115

encefalopatia hepática, *pelo estímulo à síntese renal de amônia e transformação do amônio (NH4 +) em amônia (NH3), esta última capaz de cruzar a barreira hematoencefálica.

Question 116

Tabela com aspectos clínicos e seus respectivos manejos na HF

Answer 116

Galeria (foto 6 e 7)

Question 117

O transplante ortotópico de fígado (TxH) é a única terapia comprovadamente eficaz em aumentar a sobrevida na IHF V ou F

Answer 117

V

Question 118

Descreva os Critérios do King’s College para transplante hepático na IHF. *A positividade para esses critérios identifica pacientes com maior risco de óbito com o tratamento clínico isolado, e prediz a necessidade de TxH precoce.

Answer 118

- Pacientes com IHF secundária ao paracetamol  pH na admissão < 7,3 ou...  Lactato arterial > 3,5 mEq/L 4h após ressuscitação volêmica ou...  Lactato arterial > 3,0 mEq/L 12h após ressuscitação volêmica ou...  INR ≥ 6,5 (tempo de protrombina > 100s) + Cr > 3,4 mg/dl + encefalopatia grau III ou IV. - IHF não associada ao paracetamol: INR > 6,5 (tempo de protrombina > 100s)... ou três dos parâmetros seguintes:  Etiologia: reação idiossincrásica a uma droga, hepatite viral não A, não B, hepatite de causa desconhecida, hepatite por halotano;  Idade < 10 e > 40 anos;  Intervalo icterícia-EH > 7 dias;  Bilirrubina total > 17,5 mg/dl;  INR > 3,5 (tempo de protrombina > 50s

Question 119

o escore MELD (Model for End-stage Liver Disease), um importante e bem estabelecido preditor de mortalidade em hepatopatas crônicos na fila de espera por um transplante hepático, pode ser usado para avaliar a gravidade ou o prognóstico de pacientes com IHF V ou F

Answer 119

F Observação importante: o escore MELD (Model for End-stage Liver Disease), um importante e bem estabelecido preditor de mortalidade em hepatopatas crônicos na fila de espera por um transplante hepático, NÃO pode ser usado para avaliar a gravidade ou o prognóstico de pacientes com IHF, pois esta condição e a cirrose são duas entidades bem diferentes

Question 120

Embora a importância clínica da gamaglutamil transferase esteja ligada às doenças do fígado e das vias biliares, sua maior concentração é encontrada no...

Answer 120

tecido renal

Question 121

Existem duas características fundamentais dos sinusoides hepáticos, que os distinguem dos demais capilares do corpo – (1) eles são altamente fenestrados (fenestra = “janela”, isto é, contêm verdadeiros “buracos” em sua parede) e (2) são desprovidos de membrana basal (facilitando a saída de macromoléculas para fora do vaso)... Assim, todas as substâncias presentes no sangue podem atravessar livremente as fenestras sinusoidais e alcançar o espaço de Disse, que fica entre o sinusoide e o hepatócito. Tal espaço representa o interstício lobular, e contém as células mais importantes para a gênese da cirrose hepática – as

Answer 121

células estreladas ou células de Ito * As células estreladas normalmente são “quiescentes” (isto é, apresentam pouca atividade metabólica) e têm a função primordial de armazenar vitamina A. Entretanto, na presença de certos estímulos (ex.: atividade necroinflamatória crônica no parênquima) podem se transformar em células altamente capazes de sintetizar matriz extracelular (em particular colágeno tipo I e III). Essa transformação é induzida por efeitos parácrinos de citocinas pró-inflamatórias, secretadas pelas células de Kupffer ativadas e outras células do sistema imunológico

Question 122

O que é Cirrose Hepática?

Answer 122

Cirrose hepática é um processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por dois componentes: (1) fibrose hepática “em ponte”, com formação de shunts vasculares no interior dessas traves fibróticas, (2) rearranjo da arquitetura lobular nos chamados nódulos de regeneração, desprovidos de comunicação com uma veia centrolobular. É a resposta comum do parênquima hepático a qualquer estímulo lesivo persistente, representado geralmente por inflamação e necrose hepatocitária

Question 123

um dado semiológico | patognomônico de cirrose é

Answer 123

o encontro de redução do lobo hepático direito (< 7 cm) à hepatimetria de percussão, associado a um lobo esquerdo aumentado, palpável abaixo do gradil costal, de superfície nodular e consistência endurecida...

Question 124

Tabela com as principais manifestações clínicas da cirrose

Answer 124

Galeria (foto 8)

Question 125

os achados clínicos da cirrose hepática não são específicos de nenhuma etiologia, exceção feita aos seguintes sinais, que são sugestivos de etiologia alcoólica:

Answer 125

* Intumescimento de parótidas; * Contratura palmar de Dupuytren; * Neuropatia; * Pancreatite crônica associada.

Question 126

A grande “pista diagnóstica” que as aminotransferases | nos fornecem é a seguinte:

Answer 126

numa hepatopatia sem cirrose, os níveis de ALT (TGP) costumam ser maiores que os de AST (TGO), dando uma relação ALT/AST > 1. A partir do momento em que a cirrose se instala, é típica uma inversão desse padrão, com o paciente apresentando ALT/AST < 1. Exceção deve ser feita aos casos de doença hepática alcoólica – neste contexto, a relação ALT/AST costuma ser < 1 mesmo nas fases pré-cirróticas...

Question 127

qual a origem da hipergamaglobulinemia na cirrose?

Answer 127

O cirrótico apresenta tendência aumentada à ocorrência do fenômeno de translocação intestinal bacteriana (bacteremia espontânea a partir do trato gastrointestinal). O menor clearance hepático de bactérias presentes no sangue portal, bem como a “fuga” dessas bactérias pelos shunts portossistêmicos, explicam tal fato. Assim, o braço humoral do sistema imunológico (linfócitos B) sofre um certo grau de hiperestimulação constante na cirrose hepática, o que pode resultar em hipergamaglobulinemia policlonal quando da presença de cirrose hepática avançada e hipertensão porta grave. Lembrar também que na doença hepática alcoólica há típico aumento da fração IgA; na cirrose biliar primária há aumento característico da fração IgM, e na hepatite autoimune há elevação de IgG.

Question 128

A hiponatremia é um marcador de péssimo prognóstico na cirrose avançada com ascite. Seu mecanismo é a incapacidade de excretar água livre, decorrente do

Answer 128

excesso de Hormônio Antidiurético (ADH). * Este excesso, por sua vez, é estimulado pela redução do volume circulante efetivo (secreção “não osmótica” de ADH)

Question 129

a biópsia hepática percutânea não deve ser | realizada em pacientes possivelmente cirróticos com

Answer 129

atividade de protrombina < 50% ou INR > 1,30 ou plaquetas < 80.000/mm³. Caso a biópsia seja estritamente necessária nestes indivíduos, devemos corrigir previamente os distúrbios da coagulação, com transfusão de plasma e/ou plaquetas, podendo- se obter também pela coleta de tecido pela via transjugular...

Question 130

Descreva a classificação funcional de Child-Turcotte modificada por Pugh.

Answer 130

Galeria

Question 131

Principais etiologias de cirrose

Answer 131

Galeria (foto 10)

Question 132

Segundo dados nacionais de prevalência, cerca de 43% dos casos relatados de cirrose hepática estão associados à

Answer 132

hepatite crônica C, de maneira isolada ou em conjunto com hepatite crônica B ou doença hepática alcoólica. *Além disso, 37% dos pacientes possui história de etilismo, com ou sem associação às hepatites crônicas virais. **Com base nestes dados, estima-se que a hepatite C crônica e a doença hepática alcoólica sejam responsáveis por cerca de 80% dos casos de cirrose no Brasil

Question 133

se caracteriza pela presença de níveis séricos reduzidos do principal inibidor da elastase dos neutrófilos (...).

Answer 133

deficiência de alfa-1-antitripsina ([a1-antitripsina] < 85 mg/dl) * O gene que codifica a a1-antitripsina é chamado de “PI”, e mais de 100 alelos anormais do PI já foram identificados. O alelo saudável mais frequente é designado M e os alelos que conferem maior risco de enfisema pulmonar, quando em homozigose, são chamados de Null, Z e S. Os portadores de homozigose ZZ ou NullHong Kong NullHong Kong também possuem risco de hepatopatia crônica. ** No caso do enfisema pulmonar, a fisiopatologia envolve destruição dos septos alveolares pela elastase neutrofílica, que atua sem a contraposição de seu inibidor natural (isto é, a a1-antitripsina). Mas no caso da cirrose hepática, o mecanismo é a polimerização e acúmulo da a1-antitripsina mutante no interior dos hepatócitos! Este acúmulo, por mecanismos pouco compreendidos, gera lesão crônica no parênquima hepático, e pode evoluir para cirrose... O diagnóstico de deficiência de a1-antitripsina deve ser suspeitado diante do seguinte cenário clínico: JOVEM + CIRROSE HEPÁTICA/ENFISEMA PULMONAR (principalmente se o enfisema for nos lobos inferiores) + HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA. ***A confirmação deve ser feita através de genotipagem da a1-antitripsina. O tratamento específico é a reposição enzimática, que tem sido usada com sucesso para retardar a progressão do enfisema pulmonar, porém, não produz qualquer efeito sobre a doença hepática

Question 134

É interessante notar que a histopatologia da “cirrose cardíaca”, descreva-a

Answer 134

apresenta algumas peculiaridades... Geralmente (ex.: cirrose por hepatite viral crônica), a formação dos septos fibrosos se dá a partir dos espaços-porta em direção à veia centrolobular ou outros espaços-porta (são as “pontes” de fibrose porta-centro e porta-porta). Como na cirrose cardíaca as lesões necróticas (necrose hemorrágica) inicialmente são mais intensas na zona 3 do ácino hepático (região centrolobular), a fibrose se inicia a partir da veia centrolobular em direção aos espaços porta e outras veias centrolobulares. O aspecto clássico da cirrose cardíaca é a presença de pontes de fibrose interligando várias veias centrolobulares poupando os espaços-porta

Question 135

A galactosemia clássica é um erro inato do metabolismo, de caráter autossômico recessivo, causado pela deficiência de galactose-1-fosfato- -uridiltransferase (GALT), que se não reconhecido e tratado resulta em

Answer 135

- desnutrição - hepatopatia crônica - catarata - retardo mental progressivos

Question 136

Existem três formas clínicas diferentes de tirosinemia hereditária (tipos 1, 2 e 3), um erro inato do metabolismo de caráter autossômico recessivo causado por mutações nos genes envolvidos com o catabolismo da tirosina, que resulta em níveis séricos aumentados desse aminoácido. - Tipo 1 (tirosinemia hepatorrenal – a forma mais grave de todas): A enzima deficiente neste caso é a Fumarilacetoacetato Hidrolase (FAH), que normalmente se localiza nos hepatócitos e células do túbulo proximal, justificando seu quadro clínico ser caracterizado por lesão hepática crônica (que evolui para cirrose) e lesão tubular renal (que evolui com disfunção completa do túbulo proximal, gerando a síndrome de Fanconi). As manifestações clínicas tendem a ser precoces, com o paciente apresentando hepatomegalia, baixo ganho pôndero-estatural e elevados níveis séricos de tirosina já na primeira infância. Se não reconhecida e tratada pode levar à falência hepática no segundo ano de vida ou – nos sobreviventes sobreviventes – gera cirrose hepática e carcinoma hepatocelular ainda na infância Atualmente existe um tratamento específico: a Nitisinona (previamente chamada de NTBC). Usuários desse medicamento devem complementar a estratégia terapêutica fazendo restrição dietética de fenilalanina e tirosina V ou F

Answer 136

V

Question 137

A cirrose hepática é responsável por virtualmente todas as mortes de causa não pulmonar em pacientes com fibrose cística! O acúmulo de material eosinofílico amorfo nos pequenos ductos biliares gera uma reação inflamatória progressiva que culmina em

Answer 137

Cirrose Biliar Focal (CBF) *A CBF pode evoluir para cirrose biliar multilobular. A cirrose biliar também pode surgir em decorrência da obstrução persistente do colédoco terminal por fibrose da cabeça do pâncreas

Question 138

Os cistos de colédoco respondem por 2 a 5% das colestases extra-hepáticas neonatais, principalmente nos países asiáticos. Suas manifestações clínicas, laboratoriais e histológicas são indistinguíveis dos achados na atresia biliar. Na verdade, os cistos sintomáticos neonatais são geralmente associados à atresia do colédoco. Eventualmente, pode-se palpar uma massa subepática, a qual deve motivar a confirmação diagnóstica através de USG. Icterícia obstrutiva, colangites de repetição e dor abdominal são comuns. Nos pacientes que se mantém assintomáticos ou pouco sintomático, não é necessário remover os cistos V ou F

Answer 138

F Uma vez que 5 a 15% dos cistos sofrem degeneração maligna na vida adulta, a excisão precoce do cisto é mandatória. A técnica cirúrgica de escolha é a excisão com anastomose coledocojejunal.

Question 139

é uma doença de herança autossômica recessiva que constitui a segunda causa mais frequente de colestase intra-hepática familiar, perdendo somente para a síndrome de Alagille Se inicia nos primeiros 6 a 12 meses de idade, com icterícia de intensidade variável, prurido intenso e persistente, colúria e hipocolia fecal. Há hepatomegalia com ou sem esplenomegalia. Em consequência da colestase crônica, surgem deficit de crescimento, síndrome de má absorção, deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Não há tratamento que evite a evolução da doença: a maioria dos afetados evolui com cirrose e insuficiência hepática, necessitando de TOF.

Answer 139

Colestase intra-hepática familiar progressiva (sigla em inglês, PFIC), também chamada de Doença de Byler

Question 140

pode ser subdividida didaticamente em duas formas: a forma sindrômica (síndrome de Alagille), associada a várias outras malformações congênitas; e a variedade não sindrômica, caracterizada pela presença isolada de colestase intra-hepática congênita sem anomalias extra-hepáticas. A síndrome de Alagille constitui a causa mais comum de colestase intra-hepática familiar, sendo também chamada de displasia artério-hepática. É uma doença autossômica dominante que acomete mais comumente crianças do sexo masculino, as quais geralmente nascem pequenas para a idade gestacional. As principais manifestações clínicas da síndrome são: − Fácies típico: fronte e orelhas proeminentes, olhos fundos e com hipertelorismo e hipognatismo; − Voz estridente e aguda; − Colestase com icterícia variável, prurido (com 3 a 6 meses de vida) e xantomas tardios. As enzimas hepáticas estão elevadas e as aminotransferases discretamente aumentadas, com síntese hepática preservada; − Cardiopatias congênitas, principalmente estenose de um ramo periférico da artéria pulmonar ou estenose da valva pulmonar. Outras anomalias que podem surgir incluem defeito de septo atrial, coarctação da aorta e tetralogia de Fallot; − Defeitos do arco vertebral, com fusão incompleta de corpos vertebrais ou do arco anterior (deformidade em borboleta); − Anomalias oculares, notadamente o embriotoxon posterior; − Anomalias renais: rins displásicos, ectasia tubular renal, rim único, hematúria; − Alterações neurológicas e retardo mental: arreflexia, ataxia e oftalmoplegia, associadas à deficiência de vitamina E; − Hipogonadismo com micropênis. O tratamento é baseado no suporte nutricional com reposição de vitaminas lipossolúveis e no uso de UDCA. São alternativos a colestiramina e o fenobarbital. O prognóstico é melhor na variante sindrômica. Nesta, apenas 30 a 40% desenvolvem complicações graves da doença, o que ocorre em mais de 70% dos portadores da forma não sindrômica, os quais frequentemente evoluem com cirrose hepática

Answer 140

Rarefação de Ductos Biliares Interlobulares (RDBIL)

Question 141

Quantidade de álcool que deve ser ingerida por dia para que o indivído desenvolva formas graves da doença hepática alcóolica

Answer 141

Em homens,as formas graves da doença em geral só parecem quando o consumo é > 80 g/dia por mais de 10 anos, ao passo que, nas mulheres, este limiar é um pouco mais baixo: > 30-40 g/dia por mais de 10 anos. *A maior suscetibilidade do sexo feminino ao dano hepático induzido pelo álcool é explicada em parte pela menor concentração da enzima álcool-desidrogenase na mucosa gástrica... É por isso, inclusive, que os níveis séricos de etanol são maiores nas mulheres em comparação com os homens, após a ingestão de uma mesma dose de bebida alcoólica

Question 142

Fatores responsáveis por amplificar o dano hepático associado ao álcool

Answer 142

- hepatites virais crônicas (B e C) - obesidade - outras hepatopatias (ex.: hemocromatose) - Desnutrição

Question 143

excesso de etanol absorvido pela circulação porta é metabolizado predominantemente na região... do lóbulo hepático, local onde existe a maior concentração da enzima ... Durante tal processo o oxigênio acaba sendo intensamente consumido, o que gera hipóxia centrolobular. A hipóxia prejudica o funcionamento das mitocôndrias, bloqueando a oxidação dos ácidos graxos que, desse modo, se acumulam no interior da célula na forma de gotículas de gordura (esteatose). O principal metabólito do etanol é o ..., molécula que logo após ser formada se liga covalentemente a diversas proteínas teciduais, criando “neoantígenos”. Estes induzem uma resposta autoimune que compõe o processo necroinflamatório do parênquima hepático (hepatite) Outro fator contribuinte é o aumento de permeabilidade da mucosa intestinal induzido diretamente pelo álcool, o que faz aumentar a absorção de toxinas bacterianas como o lipopolissacarídeo (LPS ou “endotoxina”). A translocação de LPS para o fígado através da veia porta estimula as ... a produzir citocinas como o TNF-alfa, que amplifica todos os processos já descritos.

Answer 143

centrolobular álcool-desidrogenase acetaldeído * O acetaldeído também é diretamente tóxico, promovendo peroxidação das membranas celulares e necrose hepatocitária células de Kupffer (macrófagos hepáticos)

Question 144

Em relação ao tamanho das vesículas de gordura, a esteatose da DHA costuma ser...

Answer 144

MACROvesicular, | mas pode ser microvesicular ou “mista”

Question 145

Cite causas de esteatose macro e microvesicular

Answer 145

MACROVESICULAR - Álcool - Desnutrição - Obesidade - Diabetes Mellitus - Corticosteroides - Nutrição Parenteral Total MICROVESICULAR - Álcool - Esteatose Aguda da Gravidez - Síndrome de Reye - Ácido Valproico - Tetraciclina - “Doença dos Vômitos da Jamaica”

Question 146

Dizemos que a esteatose hepática está sendo complicada por um quadro de “hepatite alcoólica” sobreposta quando todas as alterações a seguir forem notadas na biópsia hepática:

Answer 146

1- Necrose Hepatocitária; 2- Infiltrado Neutrofílico; 3- Distribuição Perivenular (central) do Infiltrado; 4- Corpúsculos de Mallory.* *Alguns autores argumentam que os corpúsculos de Mallory não são “obrigatórios” para o diagnóstico, uma vez que na prática eles raramente são encontrados. Os corpúsculos de Mallory (também chamados de “hialino de Mallory”) são acúmulos intracitoplasmáticos de material eosinofílico. Não parecem ter papel direto no dano hepático, representando, na verdade, apenas uma consequência da lesão induzida pelo etanol... Apesar de clássicos da hepatite alcoólica, também podem aparecer em outras condições como: esteato-hepatite não alcoólica, doença de Wilson, cirrose biliar primária, desnutrição grave, após cirurgia de derivação jejunoileal para obesidade mórbida e após uso de certas drogas, como amiodarona e griseofulvina.

Question 147

O que define a existência de “esteato-hepatite” é a presença de necrose hepatocitária e infiltração por leucócitos num parênquima esteatótico. Na esteato-hepatite alcoólica o tipo de leucócito predominante é o

Answer 147

neutrófilo polimorfonuclear

Question 148

A esteatose hepática “pura” costuma ser assintomática, com o paciente apresentando apenas hepatomegalia ao exame físico. Alguns portadores de esteatose muito intensa referem desconforto no quadrante superior direito do abdome, além de náuseas e discreta icterícia. Já a esteato-hepatite alcoólica geralmente se manifesta com uma ampla gama de sinais e sintomas! Anorexia, hepatomegalia dolorosa, febre e icterícia acentuada constituem a síndrome clássica de apresentação. Cumpre ressaltar que a hepatite alcoólica também pode ser assintomática, sendo reconhecida apenas por alterações laboratoriais sugestivas (ver adiante), num paciente com história de etilismo importante... Ascite e hemorragia digestiva por rotura de varizes esofagogástricas não ocorrem nesse estagio, sendo necessário que um quadro de cirrose hepática para que elas aconteçam em um paciente V ou F

Answer 148

F Ascite e hemorragia digestiva por rotura de varizes esofagogástricas complicam até 30% dos casos de hepatite alcoólica aguda, mesmo na ausência de cirrose pré-estabelecida. Tal fato é explicado por um hipertensão porta “transitória”, decorrente do edema hepatocelular difuso. *Casos graves de hepatite alcoólica aguda são mais propensos a desenvolver infecções bacterianas intercorrentes (ex.: pneumonia, ITU, bacteremia), e a falência hepática fulminante pode ser a primeira manifestação em alguns doentes.

Question 149

Na esteato-hepatite alcoólica, por outro lado, a elevação das aminotransferases é a regra, apresentando, contudo, uma curiosa peculiaridade: relação AST/ALT > 2 sempre. É digno de nota que raramente a AST ultrapassa 300 U/l em valores absolutos... Fosfatase alcalina e gama-GT também aumentam na hepatite alcoólica, mas nunca > 3x o LSN! Entre 60-90% dos casos cursam com hiperbilirrubinemia direta, e níveis > 10 mg/dl indicam hepatite alcoólica “grave” V ou F

Answer 149

V

Question 150

Tabela com achados laboratoriais da esteato-hepatite alcoólica

Answer 150

ENZIMAS HEPÁTICAS - Relação AST/ALT > 2 - AST geralmente ≤ 300 U/l - FAL e GGT aumentadas até 3x o LSN PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA - Hiperbilirrubinemia direta - Hipoalbuminemia - TAP/INR alargados ALTERAÇÕES METABÓLICAS - Hiperglicemia - Hipertrigliceridemia - Hiperuricemia - Hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia (desnutrição) - Ácido fólico reduzido ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS - Anemia macrocítica - Leucocitose com desvio à esquerda (às vezes reação leucemoide) - Plaquetopenia (10%) - Hipergamaglobulinemia policlonal (até 75%)

Question 151

Cite medicamentos que, em um contexto adequado de apoio psicossocial, podem contribuir com a abstinência alcoólica em alcoolistas

Answer 151

(1) naltrexone, (2) acamprosato (3) baclofeno.

Question 152

portadores de hepatite alcoólica aguda que apresentam ENCEFALOPATIA e/ou um ÍNDICE DE FUNÇÃO DISCRIMINANTE DE MADDREY ≥ 32 (IFD) se beneficiam da...

Answer 152

Corticoterapia por um mês (com redução da mortalidade em curto prazo). O esquema de escolha é: prednisolona 32 mg/dia VO (ou doses equivalentes de outras formulações de glicocorticoide). *A prednisolona é preferida em relação à tradicional prednisona porque esta última requer conversão hepática à prednisolona (forma ativa), um processo que pode estar comprometido na hepatite alcoólica grave ** Se houver alguma contraindicação ao corticoide, a droga de escolha passa a ser a pentoxifilina (400 mg VO 3x dia durante um mês), que também reduz mortalidade em curto prazo, principalmente por reduzir a ocorrência de síndrome hepatorrenal.

Question 153

O surgimento de... num paciente com hepatite alcoólica tem sido considerado o melhor preditor isolado da chance de óbito nos próximos 90 dias.

Answer 153

injúria renal aguda

Question 154

Descreva o questionário CAGE

Answer 154

C) Alguma vez você já sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? (Cut down) A) As pessoas o aborrecem por que criticam o seu modo de beber? (Annoyed) G) Você se sente culpado/chateado consigo mesmo pela maneira como costuma beber? (Guilty) E) O senhor costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? (Eye-opener)

Question 155

Tabela com as principais síndromes psiquiátricas do alcoolismo

Answer 155

Galeria (foto 11)

Question 156

Cite causas de DHGNA além da síndrome metabólica

Answer 156

1. Desnutrição proteicocalórica (Kwashiorkor) Comum em crianças de países pobres, quadros semelhantes podem ser observados nos portadores de doenças crônicas que ficam muito desnutridos... Qual é o mecanismo? O tecido adiposo mobiliza suas reservas lipídicas (estimulado pelo deficit calórico), porém, a síntese hepática de proteínas está comprometida (deficit proteico), reduzindo a quantidade de lipoproteínas secretadas. Assim, em vez de serem exportados na forma de lipoproteínas, os ácidos graxos acabam se acumulando no fígado, o que lesa os hepatócitos! 2. Cirurgias para obesidade mórbida Existem dois tipos de cirurgia bariátrica – as restritivas e as “mal-absortivas”. Cirurgias mal-absortivas “puras” foram abandonadas devido à alta incidência de complicações, como a falência hepática por esteato-hepatite aguda!!! A grande causa desta complicação é a hiperproliferação bacteriana, que resulta em INTOXICAÇÃO HEPÁTICA POR LIPOPOLISSACARÍDEO (LPS). A exclusão de um longo segmento intestinal favorece esse supercrescimento da microbiota... Na tentativa de solucionar tal problema associou-se a técnica de derivação biliopancreática, mas ela também apresenta desvantagens (anemia, doença ulcerosa, diarreia)... Hoje, as técnicas de cirurgia bariátrica conjugam componentes restritivos e mal-absortivos (este último em menor escala que antigamente). 3. Perda ponderal rápida Dietas com menos de 600 kcal/dia induzem uma lipólise periférica exagerada, e o fígado não dá conta de metabolizar tanto ácido graxo (vide o mecanismo da desnutrição). Além do mais, é bem conhecido o risco de colelitíase neste contexto... Um estudo sugeriu limitar a velocidade de perda ponderal dos pacientes obesos em no máximo 1,5 kg/semana para os adultos e 500 g/semana para as crianças... 4. Nutrição parenteral total A grande quantidade de gorduras infundida na veia pode ultrapassar a capacidade hepática de metabolizar lipídios, que então se acumulam no parênquima hepático. 5. Drogas Diversos medicamentos podem causar infiltração gordurosa hepática, o que ocorre pela interferência no metabolismo lipídico (por exemplo, é comum a inibição da betaoxidação mitocondrial). (Corticoides, Tetraciclina, Ácido Valproico, Antirretrovirais, AINES, Amiodarona, Nifedipina, Tamoxifeno, Diltiazem, Cloroquina, Estrogênios, Hidrazina, L-Asparaginase, Metotrexate, Bleomicina) 6. Intoxicações Exposição ocupacional a certas toxinas como: • DDT, tetracloreto de metila, fósforo amarelo, produtos petroquímicos, antimônio, sais de bário, cromo, tálio, urânio... O perfil dos pacientes acometidos é típico: quase todos são homens e jovens! Geralmente não se observam os fatores de risco para a síndrome metabólica, e a grande maioria obtém a cura com o afastamento do trabalho... 7. Gravidez A esteatose hepática aguda da gravidez é uma complicação tardia (terceiro trimestre) e muitas vezes fatal!!! É mais frequente quando o feto é masculino, e nas mulheres com deficiência da 3-hidroxiacil-CoA-desidrogenase (uma enzima mitocondrial do sistema de betaoxidação). O tratamento é a remoção imediata do feto! Pode recorrer em gestações subsequentes... 8. Síndrome dos vômitos da Jamaica Causada pela ingestão de certas frutas comuns na Jamaica que, às vezes, podem estar contaminadas pela Hipoglicina A (uma toxina do ambiente). Esta substância inibe o sistema de betaoxidação mitocondrial (gerando esteatose hepática), o que torna o fígado dependente do metabolismo glicídico para obter energia... O processo da gliconeogênese também acaba sendo afetado, e o paciente evolui com um quadro de hipoglicemia grave, que pode resultar em óbito. 9. Infecções O genótipo 3 do vírus da hepatite C tem sido associado ao desenvolvimento de esteatose hepática! O mecanismo é desconhecido, mas parece haver correlação entre a carga viral e a intensidade da infiltração gordurosa. Na infecção pelo genótipo 1 (mais frequente), a esteatose só é vista nos portadores de comorbidades como a síndrome metabólica, e não por um efeito direto do vírus 10. Miscelânea Hipotireoidismo, síndrome de Cushing, diverticulose do delgado com supercrescimento bacteriano, doença inflamatória intestinal, anemia grave, lipodistrofia, abetalipoproteinemia, galactosemia, tirosinemia, doença de Wilson, síndrome

Question 157

Evidências recentes indicam que os principais fatores envolvidos na gênese da resistência à insulina são oriundos do TECIDO ADIPOSO, especialmente quando ele se prolifera de forma exagerada (obesidade)!!! Adipócitos “abarrotados” de gordura aumentam a secreção de... e diminuem a secreção de... As consequências da resistência insulínica não se restringem apenas ao descontrole glicêmico... Também observamos com frequência alterações cutâneas (como a acantose nigricans), musculoesqueléticas (cãibras), hiperandrogenismo e anovulação (ovários policísticos) e... ESTEATOSE HEPÁTICA

Answer 157

TNF-alfa Adiponectina.

Question 158

Como a resistência insulínica causa esteatose hepática?

Answer 158

* A RI induz aumento da lipólise periférica; * A RI induz aumento da captação hepática de lipídios; * A RI induz uma diminuição na betaoxidação mitocondrial; * A RI induz aumento na biossíntese de triglicerídeos.

Question 159

Por que alguns indivíduos com DHGNA desenvolvem esteato-hepatite não alcoólica?

Answer 159

A sobrecarga do citoplasma hepatocitário é capaz de ativar alguns sistemas enzimáticos, como a via da IKK-beta (Inhibitor Kappa-Kinase beta), que fosforila e ativa o fator de transcrição NFkB, que por sua vez se dirige ao núcleo e induz a célula a sintetizar TNF-alfa e Interleucina-6. O TNF-alfa em altos níveis dentro do fígado exerce uma série de efeitos locais... O mais importante deles é a disfunção da mitocôndria, que em vez de oxidar os ácidos graxos (betaoxidação), começa a fazer a peroxidação destas substâncias. Ácidos graxos peroxidados são poderosas Espécies Reativas de Oxigênio (ERO)!!! São estas ERO que promovem o estresse oxidativo responsável pelo desenvolvimento de Esteato-Hepatite Além do mais, o gradiente hepático de TNF- -alfa gera quimiotaxia, atraindo e ativando leucócitos no parênquima

Question 160

``` Parece que a Angiotensina II também tem papel na ativação das células estreladas. Constatou-se que os níveis séricos dessa substância são preditores independentes do risco de fibrose hepática na DHGNA. Além disso, um pequeno ensaio clínico mostrou que os Antagonistas do Receptor de Angiotensina II podem “atrasar” o desenvolvimento de cirrose (e até mesmo revertera fibrose inicial) nos hipertensos portadores de DHGNA que são tratados com esta droga V ou F ```

Answer 160

V

Question 161

Em relação a fosfatase alcalina, seus níveis não sobem muito na DHGNA (no máximo até 2 vezes o valor normal), de tal modo que, se a fosfatase alcalina subir mais do que isso (por exemplo, 5 a 10 vezes o valor normal) a principal suspeita diagnóstica deve recair sobre uma doença biliar (que pode estar associada à DHGNA) ou uma infiltração do parênquima hepático (por exemplo, por doença neoplásica metastática) V ou F

Answer 161

V

Question 162

a clássica “assinatura patológica” da esteato-hepatite alcoólica (esteatose macrovesicular + inflamação lobular + corpúsculos de Mallory) só pode ser encontrado ou na...

Answer 162

DHA ou na DHGNA * na hepatite autoimune esperamos a clássica “hepatite de interface” (infiltrado inflamatório concentrado no espaço porta formando uma “linha de frente” com as arestas do lóbulo hepático. Os hepatócitos mais periféricos vão sendo progressivamente destruídos na medida em que o processo avança na direção centrolobular)

Question 163

é o exame mais acurado na avaliação não invasiva da esteatose hepática

Answer 163

RM

Question 164

A Hepatite Autoimune (HAI) é uma doença típica de mulheres jovens em que um processo de hepatite crônica caracterizado pela “hepatite de interface” se acompanha de hipergamaglobulinemia e positividade para certos marcadores sorológicos, como

Answer 164

- FAN e antimúsculo liso (HAI tipo 1 – forma mais comum da doença) - anti-LKM (HAI tipo 2 – variante que predomina em crianças) - anti-SLA (HAI tipo 3 – forma mais agressiva).

Question 165

Em 10% dos casos a HAI se apresenta de forma aguda, assumindo, ocasionalmente, um padrão “fulminante”. No restante, a HAI segue um curso tipicamente insidioso, evoluindo com queixas progressivas de fadiga, anorexia, icterícia e artralgia. Em mulheres, são comuns ainda as queixas de amenorreia (que pode ser a primeira manifestação clínica da doença), hirsutismo e acne V ou F

Answer 165

F Em 40% dos casos a HAI se apresenta de forma aguda

Question 166

O risco de carcinoma hepatocelular em portadores de HAI com cirrose hepática é de cerca de

Answer 166

1% ao ano (inferior ao da | cirrose causada por hepatites virais crônicas).

Question 167

as enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT) em geral estão bastante aumentadas na HAI V ou F

Answer 167

F as enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT) em geral são normais ou discretamente aumentadas... Quando tais enzimas têm aumentos proeminentes, temos que pensar numa síndrome de superposição entre HAI e cirrose biliar primária, ou entre HAI e colangite esclerosante primária

Question 168

Um achado laboratorial característico é a hipergamaglobulinemia (> 2,5 g/dl). Trata-se de uma hipergama “policlonal”, que pode justificar um resultado “falso-positivo” na pesquisa...

Answer 168

do fator reumatoide, bem como em diversas sorologias virais, incluindo hepatite C (o RIBA e o PCR para HCV-RNA serão negativos nestes casos).

Question 169

Tabela com os tipos de HAI

Answer 169

Galeria (foto 12)

Question 170

A biópsia hepática é sempre indicada na avaliação de um caso suspeito de HAI: o achado de “hepatite de interface” não é patognomônico, pois pode ser observado em outras hepatites crônicas, no entanto, num contexto clinicolaboratorial sugestivo de HAI tal achado confere especificidade ao diagnóstico V ou F

Answer 170

V

Question 171

``` A imunossupressão com... representa a base da conduta terapêutica e comprovadamente induz melhora dos sintomas, do laboratório (hepatograma, hipergamaglobulinemia) e das alterações histopatológicas. A principal indicação de tratamento é a existência de HAI “grave”, definida pela presença de qualquer um dos abaixo: ``` 1. Sintomas de hepatite crônica; 2. Aumento das aminotransferases ≥ 10x o LSN; 3. Aumento das aminotransferases ≥ 5x o LSN + gamaglobulinas ≥ 2x o LSN; 4. Achados histopatológicos “severos”, como necrose em ponte e necrose multilobular.

Answer 171

glicocorticoide + azatioprina * É praxe repetir a biópsia hepática após 18 meses de tratamento, com o objetivo de confirmar a ocorrência ou não de “remissão completa”.

Question 172

A... é uma hepatopatia autoimune crônica caracterizada pela destruição seletiva dos pequenos ductos biliares intra-hepáticos, o que promove alterações histopatológicas bastante estereotipadas e resulta num quadro clinicolaboratorial de colestase intra-hepática progressiva. Trata-se de uma doença insidiosa, que predomina em mulheres com idade entre 40-60 anos, sendo comumente diagnosticada por acaso quando da demonstração de níveis séricos elevados de fosfatase alcalina em indivíduos assintomáticos. Existe um marcador sorológico específico, o..., com os demais exames refletindo as consequências da colestase (hipercolesterolemia, icterícia, deficiência de vitaminas lipossolúveis). O prognóstico não é bom na ausência do tratamento com..., porém, o diagnóstico precoce e o início do tratamento em fases incipientes conseguem prevenir ou pelo menos atrasar a evolução para cirrose hepática

Answer 172

antiga “cirrose biliar primária”, agora denominada Colangite Biliar Primária (CBP), autoanticorpo antimitocôndria ácido ursodesoxicólico

Question 173

Alguns fatores ambientais são capazes de desencadear a CBP em indivíduos geneticamente predispostos, por exemplo: (1) infecções por..., ..., Novosphingobium aromaticivorans e Betaretrovirus humano; (2) vacinação com...; (3) tabagismo; (4) terapia de reposição hormonal; (5) exposição a...

Answer 173

Chlamydophila pneumoniae, E. coli Lactobacillus na prevenção da vaginite recorrente tintas de cabelo.

Question 174

Boa parte dos pacientes com CBP permanece assintomática por anos, sendo o início da doença tipicamente insidioso. Os primeiros sintomas que costumam ser notados são ... Ao exame físico, notam-se hepatoesplenomegalia e uma típica alteração cutânea indicativa de hipercolesterolemia acentuada (consequência da colestase intra-hepática): as lesões... Icterícia, esteatorreia e sinais e sintomas de hipertensão porta costumam ser manifestações tardias, indicativas de cirrose hepática. Desmineralização óssea (osteopenia/osteoporose) pode acontecer em decorrência da deficiência de vitamina D. Muitos pacientes desenvolvem quadros de disautonomia com hipotensão ortostática e agravamento da sensação de fadiga, além de deficit cognitivo, ambos de mecanismo pouco compreendido.

Answer 174

a fadiga e o prurido xantomatosas (xantoma = “tumor amarelo”), que são depósitos de colesterol na pele *O prurido desses pacientes é secundário ao acúmulo de ácido lisofosfatídico no organismo. Tal fenômeno, por sua vez, é decorrente de um aumento na atividade da enzima autotaxina, o que é diretamente induzido pela doença.

Question 175

A primeira alteração laboratorial observada na CBP (geralmente com o paciente ainda assintomático) é o aumento da ... Na medida em que a colestase intra-hepática evolui, é muito comum o surgimento de hipercolesterolemia, com aumento particularmente pronunciado dos níveis de ... Somente em estágios avançados é que sobrevém a hiperbilirrubinemia (com predomínio da fração direta).

Answer 175

fosfatase alcalina sérica HDL (Lipoproteína de Alta Densidade).

Question 176

O autoanticorpo antimitocôndria está presente em 95% dos casos, sendo sensível e específico para o diagnóstico de CBP (S = 95%, E = 98%) V ou F

Answer 176

V *Ele tem como antígeno alvo uma porção da enzima piruvato desidrogenase mitocondrial (a fração “di-hidrolipoamida acetiltransferase”). O antimitocôndria é uma imunoglobulina da classe IgM, explicando o aumento de IgM na eletroforese de proteínas do paciente.

Question 177

Critérios Diagnósticos de CBP (AASLD)

Answer 177

1. Presença do Antimitocôndria. 2. Hepatograma sugestivo de colestase (comumente aumento isolado da fosfatase alcalina). 3. Biópsia hepática mostrando colangite destrutiva não supurativa, com lesão dos ductos biliares interlobulares. Presença de 2 desses 3

Question 178

O prurido na CBP é tradicionalmente abordado com... Outros fármacos que se mostraram benéficos no controle do prurido da CBP são: ondansetron (4 mg VO conforme necessidade, até 3x dia) e a sertralina (75-100 mg/dia). O primeiro é um antiemético antagonista do receptor 5-HT3 de serotonina, o segundo é um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina no SNC. Casos refratários e insuportáveis podem ser submetidos à plasmaférese

Answer 178

colestiramina (4 g diluído em água 3x ao dia). Este quelante de ácidos biliares atua aumentando a eliminação intestinal de substâncias relacionadas ao prurido que se acumulam no corpo do paciente.

Question 179

A droga que se mostrou mais eficaz em tratar especificamente a CBP é o ... Tal fármaco comprovadamente atrasa a progressão da doença, em particular se iniciado em fases precoces, estabilizando a histologia hepática e aumentando a sobrevida em longo prazo. A necessidade de um transplante hepático pode ser protelada e até mesmo evitada em muitos indivíduos... O fato é que 20% dos pacientes tratados apresentam normalização do hepatograma dentro de dois anos, proporção que aumenta para 40% após cinco anos. O principal efeito colateral é o ganho de peso e, eventualmente, diarreia

Answer 179

ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg/dia, dividido em 1-2 tomadas)

Question 180

é uma anomalia hereditária transmitida de forma autossômico- -recessiva, que se caracteriza pelo acúmulo tóxico de cobre no organismo. Este metal está normalmente presente na estrutura de diversas enzimas e ligado a proteínas transportadoras plasmáticas, as ceruloplasminas, que evitam que ele circule na forma livre. Em condições normais, sua eliminação se dá através do metabolismo hepático de todas essas proteínas, com subsequente excreção na bile

Answer 180

Doença de Wilson *O defeito genético subjacente à doença de Wilson consiste numa inativação do gene ATP7B. Este gene é responsável pela síntese de uma proteína de membrana do hepatócito que realiza a transferência do cobre (ATP- -dependente) do citoplasma para os canalículos biliares

Question 181

manifestações clínicas do excesso de cobre são raras antes dos seis anos de idade, e metade dos pacientes não tratados permanece assintomática durante a adolescência. V ou F

Answer 181

V

Question 182

Em crianças com DW, os sintomas... são mais proeminentes, enquanto nos adultos é comum encontrarmos a sobreposição de sintomas...

Answer 182

hepáticos (forma hepática) neuropsiquiátricos (forma neurológica). * Forma hepática: Os efeitos tóxicos do cobre sobre o fígado podem determinar qualquer um dos três tipos de lesão: a) hepatite crônica ativa; b) hepatite fulminante; c) cirrose ** forma neurológica: Distonia, Tremores, Disartria, Hipertonia, Espasmos, Disfonia, Rigidez, Contraturas, Disfagia

Question 183

anéis formados por depósitos de cobre na membrana de Descemet da córnea, que adquirem uma coloração verde-dourada. Nunca interferem com a visão, mas indicam que o cobre hepático foi liberado e produziu lesão cerebral.

Answer 183

Anéis de Kayser-Feischer

Question 184

Quando um paciente com doença neurológica ou psiquiátrica não apresenta os anéis de Kayser-Fleischer ao exame clínico, pode-se praticamente excluir a DW do diagnóstico diferencial V ou F

Answer 184

V

Question 185

Os rins também podem ser afetados pela doença de Wilson. Depósitos de cobre nos... podem justificar glicosúria, aminoacidúria, acidose tubular renal tipo II, ou mesmo todas em conjunto, no espectro da ...

Answer 185

túbulos proximais | síndrome de Fanconi.

Question 186

Além da DW, que outras condições podem reduzir os níveis séricos de ceruloplasmina?

Answer 186

desnutrição, síndrome nefrótica, insuficiência hepática e a presença do “traço” da doença de Wilson

Question 187

O método padrão-ouro para a confirmação | diagnóstica da DW é a

Answer 187

biópsia hepática, com quantificação da quantidade de cobre (em microgramas) por grama de peso seco de tecido. * Valores > 200 mcg/g confirmam o diagnóstico na ausência de colestase obstrutiva prolongada (esta última situação também aumenta o cobre hepático, e pode justificar o surgimento dos anéis de Kayser-Fleischer).

Question 188

Antes de indicar a biópsia hepática para diagnóstico de DW, podemos lançar mão de testes que avaliam o metabolismo do cobre, a fim de detectar indícios da existência de sobrecarga deste oligoelemento. O exame mais útil com este intuito é

Answer 188

a dosagem de cobre na urina de 24h. *Valores > 100 mcg/dia, num paciente com sintomas compatíveis, são muito sugestivos do diagnóstico!

Question 189

Para pacientes com DW em fase pré-sintomática ou com doença hepática compensada, sem evidências de acometimento do SNC, a estratégia de escolha para o manejo é

Answer 189

a suplementação diária de zinco pelo resto da vida. * O zinco é comprovadamente eficaz na DW, sendo em geral bem tolerado. Ele atua principalmente pela inibição da absorção intestinal de cobre, favorecendo um balanço negativo deste elemento (pela eliminação urinária do excesso de cobre). Outro efeito do zinco é a indução da síntese hepática de metalotioneína, um quelante endógeno de cobre expresso no citoplasma do hepatócito, que ajuda a reduzir o cobre livre

Question 190

Quando o indivíduo se apresenta com doença hepática descompensada (ex.: ascite, hemorragia digestiva alta, encefalopatia), a literatura atual recomenda uma avaliação especificamente padronizada da gravidade do quadro. O método sugerido é chamado de índice de Nazer (Tabela 2), e consiste num escore capaz de predizer o prognóstico da falência hepática induzida pela DW... Um índice de Nazer < 7 indica tratamento clínico, sendo a estratégia de escolha uma combinação de zinco (para reduzir a absorção intestinal de cobre) com um quelante (drogas que aumentam ativamente a eliminação urinária de cobre), de preferência o trientine. Não se deve administrar zinco e trientine ao mesmo tempo, pois o trientine forma um complexo inabsorvível com o zinco no tubo digestivo, bloqueando o efeito terapêutico de ambas as medicações. O intervalo entre a tomada de cada droga deve ser de no mínimo uma hora. Um índice de Nazer > 9 indica péssimo prognóstico e baixa probabilidade de resposta ao tratamento clínico, sendo recomendável proceder diretamente ao Transplante Ortotópico de Fígado (TOF). Nazer entre 7-9 requer avaliação individualizada da conduta V ou F

Answer 190

V

Question 191

A deposição excessiva de ferro nas células parenquimatosas, em especial do... acaba por estimular a peroxidação lipídica e produção de radicais livres, lesando-as e promovendo fibrose progressiva

Answer 191

fígado, pâncreas e coração

Question 192

Por outro lado, 30 a 60% dos pacientes com hemocromatose avançada têm diabetes mellitus, sendo 70% insulinodependentes. Tanto a resistência à insulina quanto a sua diminuição de produção são encontradas. A presença de diabetes piora o prognóstico. V ou F

Answer 192

V

Question 193

Em pacientes com hemocromatose que apresentam estágios avançados de ICC, o tratamento com flebotomia e deferoxamina é paliativo, geralmente não se obtendo boa resposta V ou F

Answer 193

F Mesmo nos casos avançados de ICC, pode-se obter boa resposta clínica após depleção de ferro através de programa de flebotomias em associação com deferoxamina.

Question 194

na hemocromatose há uma maior predisposição a infecções, notadamente por... Especula-se que a maior oferta de ferro não ligado a transferrina e uma possível disfunção dos linfócitos CD8 e macrófagos possam ter algum papel nesta predisposição

Answer 194

Yersinia enterocolitica, Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes e Pasteurella pseudotuberculosis.

Question 195

Descreva a regras dos 3 As para suspeita de hemocromatoe em estágios clínicos iniciais

Answer 195

- Astenia crônica imotivada e/ - Artralgia e/ou - Aminotransferases elevadas sem motivo aparente, principalmente quando a elevação for inferior a três vezes o limite superior da normalidade:

Question 196

Qual a importância do índice de saturação da trasnferrina no contexto da hemocromatose?

Answer 196

o IST é o teste isolado mais sensível para a identificação fenotípica de homozigotos para HH. É calculado a partir do quociente entre o ferro sérico e a capacidade total de ligação do ferro, multiplicado por 100. O valor normal do IST situa-se entre 30 e 40%, sendo geralmente maior que 60% nos homens e maior que 50% nas mulheres com HH clínica. É um índice mais estável que o ferro sérico e mais precoce, já que frequentemente se eleva já na adolescência dos pacientes com HH. É sabido que o IST é mais sensível para o diagnóstico de HH do que a ferritina sérica, a qual só se torna elevada na presença de grandes acúmulos de ferro.

Question 197

A deferoxamina é um agente quelante do ferro introduzido na prática clínica há mais de 20 anos. Entretanto, não é recomendada habitualmente no tratamento da HH já que é uma droga de alto custo, de administração trabalhosa (geralmente como infusão subcutânea contínua em um período de 12 horas por 4 a 6 dias por semana através de uma bomba especial portátil) e, sozinha, é praticamente ineficaz neste tipo de doença, pois possibilita a excreção diária de apenas 20 a 90 mg de ferro. Além disso, existem complicações potenciais com o uso crônico da deferoxamina tais como infecções por Yersinia spp, lesões retinianas e de nervo acústico. A deferoxamina poderá ser útil, todavia, como coadjuvante das flebotomias em alguns casos de HH com...

Answer 197

cardiopatia ou naqueles indivíduos | que não toleram o programa de sangrias.

Question 198

O tratamento da hemocromatose não reverte a cirrose já estabelecida, mas proporciona uma nítida melhora clínica e laboratorial da disfunção hepática presente. Ele reduz também a dependência à insulina dos pacientes com diabetes mellitus, melhora a pigmentação anormal da pele, os distúrbios cardíacos determinados pela síndrome, o mal-estar geral, a astenia e as dores abdominais, se já presentes. Por outro lado, as flebotomias não melhoram o hipogonadismo e suas consequências, não impedem o aparecimento e a progressão da artropatia e não impedem o surgimento de Carcinoma Hepatocelular (CHC). V ou F

Answer 198

V

Question 199

Tabela com a classificação das hepatopatias farmacoinduzidas

Answer 199

galeria (foto 13)

Question 200

casos onde múltiplas possibilidades etiológicas são aventadas poderiam ser resolvidos pelo encontro de certos achados (incomuns) bastante sugestivos de hepatopatia farmacoinduzida: infiltração eosinofílica hepática ou formação de granulomas no parênquima V ou F

Answer 200

V

Question 201

``` à menor suspeita de hepatotoxicidade após a introdução de um novo medicamento (ex.: aumento de ALT > 5x o LSN), o mesmo deve ser imediatamente suspenso V ou F ```

Answer 201

F à menor suspeita de hepatotoxicidade após a introdução de um novo medicamento (ex.: aumento de ALT > 3x o LSN), o mesmo deve ser imediatamente suspenso

Question 202

Com exceção da toxicidade pelo paracetamol, em que um antídoto específico é comprovadamente benéfico (...), e da toxicidade pela tetraciclina (...), nos demais casos só podemos oferecer tratamento de suporte e o transplante ortotópico de fígado, quando indicado

Answer 202

N-acetilcisteína onde a L-carnitina se mostrou benéfica

Question 203

Em algumas horas o paciente apresenta náuseas, vômitos e diarreia, manifestações iniciais que regridem rapidamente, sendo seguidas por uma fase assintomática. Os sinais clínicos e laboratoriais de dano hepático tornam-se evidentes 24 a 48 horas após a ingestão do fármaco. São comuns níveis séricos de aminotransferases > 5.000 UI/L, e a lesão hepática grave pode resultar em insuficiência hepática progressiva, com encefalopatia, coagulopatia, hipoglicemia e acidose láctica.

Answer 203

Intoxicação por paracetamol

Question 204

O tratamento inicial da superdosagem do paracetamol consiste em medidas de suporte e descontaminação gástrica, como o uso de carvão ativado pela via oral (1 g/kg de peso, dose máxima 50 g), dentro das primeiras 4h da ingestão tóxica. Deve-se administrar N-acetilcisteína (NAC) a pacientes de alto risco, isto é, aqueles que ingeriram quantidades previsivelmente tóxicas do fármaco! Nestes casos, a NAC reduz a gravidade da necrose hepática e a taxa de mortalidade, principalmente se administrada ANTES da elevação das aminotransferases. Como regra geral, recomenda-se que a NAC seja administrada, nestes indivíduos, dentro das primeiras... da ingestão

Answer 204

8h

Question 205

Três drogas do esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) possuem potencial para lesão hepática aguda. A associação isoniazida + rifampicina tem sinergismo hepatotóxico. Das três, a isoniazida é a mais estudada. Essa droga tem um metabólito chamado acetilidrazina – o verdadeiro responsável pela lesão hepática, formado pelo sistema do citocromo P450. As drogas indutoras deste sistema enzimático, como a rifampicina, aumentam os níveis do metabólito, aumentando a chance de hepatotoxicidade. Os indivíduos... são mais suscetíveis ao acúmulo desse metabólito, pois a sua transformação para a substância atóxica diacetilidrazina está lentificada

Answer 205

acetiladores lentos

Question 206

Quando o paciente está em uso do esquema RHZE, um aumento de até 150 UI/ml das aminotransferases, estável ou em involução, não justifica a suspensão das drogas Porém, se houver icterícia ou elevação de aminotransferases acima desses níveis, a conduta deve ser suspender todo o esquema RIPE e introduzir droga por droga, com intervalo de quatro dias V ou F

Answer 206

F Quando o paciente está em uso do esquema RIPE, um aumento de até 250 UI/ml das aminotransferases, estável ou em involução, não justifica a suspensão das drogas

Question 207

1 a 3% dos pacientes que recebem amiodarona desenvolvem lesão hepática mais grave, que se assemelha, histologicamente, à..., com infiltração gordurosa dos hepatócitos, necrose focal, fibrose, infiltrados de leucócitos Polimorfonucleares (PMN) e corpúsculo de Mallory

Answer 207

hepatite alcoólica aguda

Question 208

Até 6% dos pacientes tratados com este agente anti-hipertensivo desenvolvem alterações assintomáticas nas provas de função hepática. A hepatotoxidade clinicamente óbvia, que habitualmente se assemelha à hepatite viral aguda ou à hepatite ativa crônica, é muito menos comum e surge, em geral, nas 20 semanas após o início da administração de metildopa. O teste de Coombs pode se tornar positivo nos usuários desse fármaco, porém não se correlaciona com o desenvolvimento de lesão hepática

Answer 208

Alfa metildopa

Question 209

Tipicamente, a hepatotoxidade desse farmaco manifesta-se como síndrome aguda de dor no hipocôndrio direito, febre e sintomas colestáticos variáveis. O quadro clínico pode imitar bastante o da colecistite aguda ou colangite, e, em alguns casos, exige exploração cirúrgica. O prognóstico é sempre excelente, porém a reação pode sofrer recidiva alguns dias após a readministração do fármaco.

Answer 209

Eritromicina

Question 210

Este medicamento pode estar raramente associado a um quadro de injúria hepática grave, semelhante à hepatite viral (em termos de histopatológico e laboratório), porém, cursando também com sinais proeminentes de “hipersensibilidade” (do tipo “doença do soro”). Os sintomas começam dentro de seis semanas do seu uso, apresentando-se com mal-estar, febre alta, linfadenopatia e rash cutâneo. O hemograma revela leucocitose neutrofílica, linfocitose atípica e eosinofilia. A hepatite difere da hepatite viral aguda apenas por conter eosinófilos no infiltrado portal

Answer 210

fenitoína

Question 211

Qual a função da carnitina

Answer 211

molécula responsável pelo transporte de ácidos graxos para o interior da mitocôndria, onde sofrem betaoxidação

Question 212

a administração de L-carnitina pela via endovenosa (50 mg/kg/dia) reduz de forma importante a morbimortalidade associada à hepatotoxicidade da fenitoína. mas não ácido valproico V ou F

Answer 212

F ``` a administração de L-carnitina pela via endovenosa (50 mg/kg/dia) reduz de forma importante a morbimortalidade associada à hepatotoxicidade do ácido valproico ```

Question 213

Resumos das alterações hemodinâmicas associadas à cirrose

Answer 213

Galeria (foto 14) Obs.: fibrose pulmonar > aumento da pressão no sistema porta > aumento da produção de NO > vasodilatações esplâncnica... Translocação de gram - LPS contribuem com vasodilatação sistêmica

Question 214

Por que em pacientes cirróticos com ascite o uso de altas doses de diuréticos pode desencadear uma IRA por hipovolemia?

Answer 214

Imaginemos que você prescreveu 100 mg de espironolactona + 120 mg de furosemida por dia. Nos três dias subsequentes, o paciente perdeu uma média de 2 kg de peso/dia. Agora, ele se encontra bastante enfraquecido, taquicárdico (120 bpm), hipotenso (80 x 50 mmHg) e oligúrico. O que aconteceu? Você fez uma dose muito alta de diurético para um paciente que já tinha um “volume arterial efetivo” reduzido. O resultado não poderia ser outro: ele descompensou a hipovolemia e evoluiu com insuficiência renal aguda oligúrica, provavelmente de padrão pré-renal. Para evitar esse desfecho, sempre comece com uma dose mais baixa de diurético nesses pacientes “virgens de tratamento” – não esqueça que ele tem um estado hemodinâmico que funciona como uma hipovolemia relativa! Conforme veremos adiante, recomenda-se que o tratamento diurético para a ascite promova uma redução em torno de 0,5 kg/dia no peso do paciente e de 1 kg/dia se, além da ascite, houver também edema de membros inferiores...

Question 215

foram identificadas benzodiazepinas endógenas que se acumulam em pacientes com encefalopatia hepática. Isso explica o porquê de alguns pacientes obterem melhora dos sintomas com...

Answer 215

flumazenil – um antagonista benzodiazepínico

Question 216

É definida pela presença de alterações neuropsiquiátricas só detectadas pelos testes neuropsicométricos, pelo fato de serem sutis. Tais alterações geralmente não são percebidas nem pelo paciente, nem pelo médico, mas estão presentes em até 70% dos cirróticos! Exames complementares como o eletroencefalograma podem reforçar o diagnóstico, mas, na prática, em geral NÃO se recomenda a pesquisa deste tipo de encefalopatia em todos os cirróticos, pois seus critérios diagnósticos não são bem estabelecidos

Answer 216

Encefalopatia hepática mínima (subclínica)

Question 217

O asterixis (ou flapping) não é patognomônico da encefalopatia hepática! Pode ocorrer em outras condições importantes na prática médica, como a .

Answer 217

- encefalopatia urêmica - carbonarcose da DPOC - pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia - intoxicação pelo lítio

Question 218

Classificação da encefalopatia hepática

Answer 218

Galeria (foto 15)

Question 219

Principais fatores desencadeadores da EH

Answer 219

- Hemorragia digestiva alta; - Hipocalemia; - Alcalose metabólica ou respiratória; - Desidratação/hipovolemia; - Diuréticos tiazídicos ou de alça (furosemida); - Infecções (incluindo a peritonite bacteriana espontânea); - Uso de sedativos (benzodiazepínicos e barbitúricos); - Dieta hiperproteica; - Procedimentos cirúrgicos; - Constipação intestinal; - Hipóxia; - Shunts portossistêmicos: espontâneos (ex.: esplenorrenal) e cirúrgicos (incluindo o TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

Question 220

Todo paciente com ascite e encefalopatia deve ter sua ascite investigada para infecção, mesmo na ausência de sinais infecciosos V ou F

Answer 220

V

Question 221

Uma das formas de estimar a intensidade da EH é por meio da dosagem da amônia sérica V ou F

Answer 221

F A dosagem sérica de amônia não é recomendada de rotina; geralmente encontra-se elevada na encefalopatia hepática, porém sua especificidade é baixa (existem diversas patologias que podem elevar a amônia). E mais: seus níveis séricos não têm boa correlação com o grau de encefalopatia!!!

Question 222

a restrição proteica na dieta não está indicada de rotina no tratamento da EH aguda. Contudo, nos pacientes com encefalopatia hepática aguda ou crônica refratária ao tratamento com lactulose e/ou antibióticos a manipulação dietética tem papel adjuvante: nestes casos recomenda-se substituir fontes proteicas animais (ex.: carnes, ovos, leite) por fontes proteicas vegetais (ex.: soja). Vale lembrar que pacientes com EH estágio III ou IV devem ficar em dieta zero pelo menos nas primeiras 24-48h, e tão logo comecem a se recuperar, a dieta deve ser reintroduzida V ou F

Answer 222

V

Question 223

é considerada a “pedra mestra” na terapia da encefalopatia hepática aguda esporádica, tendo uma eficácia oscilando entre 70-80%. Tem uma grande vantagem sobre os outros açúcares dissacarídeos (como a sacarose, a lactose e a frutose): ela não é “quebrada” pelas dissacaridases presentes nas microvilosidades dos enterócitos do intestino delgado e, portanto, consegue atingir o cólon de forma intacta. Seu principal mecanismo de ação vem do fato de ser metabolizada pelas bactérias colônicas em ácidos graxos de cadeia curta (ácido lático e ácido acético), reduzindo o pH do lúmen colônico para em torno de 5,0. Com o pH mais ácido, o NH3 (amônia) é convertido em NH4 + (amônio), este último inabsorvível pela mucosa intestinal. O resultado é a menor absorção de amônia e a melhora do quadro da EH. Também age pelo seu efeito catártico (laxante)

Answer 223

Lactulose A dose da lactulose deve ser 20-30 g (30-45 ml da solução disponível no mercado) de duas a quatro vezes por dia. A “meta” é fazer com que o paciente tenha de 2-3 evacuações pastosas por dia.

Question 224

Quais paciente com EH, fora do contexto da infecção, se beneficiam do uso de ATB? Quais opções de atb?

Answer 224

pacientes intolerantes ou refratários à lactulose * o antibiótico NÃO deve substituir a lactulose: tais pacientes utilizam lactulose + antibiótico para o controle da EH. O mais tradicional é a neomicina, na dose 2-8 g/dia VO, em quatro tomadas (6/6h). Ou seja, uma dose inicial de 500 mg VO 6/6h e máxima de 2 g VO 6/6h. Mesmo sendo pouco absorvido (menos de 4% da dose), este aminoglicosídeo pode ser ototóxico e nefrotóxico, principalmente quando tomado por longo tempo. Outro antibiótico clássico é o metronidazol, na dose 250 mg VO 8/8h, porém apresenta um grande limitante ao seu uso crônico: o desenvolvimento de neuropatia periférica. A rifaximina 550 mg VO 12/12h recentemente ganhou espaço no tratamento da EH, após alguns estudos terem sugerido que ela é tão ou mais eficaz que os antimicrobianos anteriormente citados, com a vantagem de não apresentar efeitos colaterais significativos

Question 225

Portadores de cirrose alcoólica que ainda bebem podem se apresentar com quadros de alteração do estado mental que têm componentes tanto de encefalopatia hepática quanto de abstinência alcoólica. O tratamento da abstinência alcoólica envolve o uso de benzodiazepínicos, porém sabemos que esta classe de drogas deve ser evitada no contexto da encefalopatia hepática (já que os benzodiazepínicos podem desencadear ou agravar esta última)... Como proceder então?

Answer 225

os benzodiazepínicos são excelentes sedativos, e até podem ser usados em quadros de Agitação Psicomotora (APM) mesmo em portadores de encefalopatia hepática “pura”, quando se julga que o paciente põe em risco sua integridade física e a de terceiros, e principalmente quando ele não responde ao tratamento farmacológico padrão da APM, que consiste no uso de antipsicóticos (ex.: haloperidol) em baixas doses. Logo, perante a suspeita das duas síndromes combinadas, principalmente se houver APM importante e refratariedade ao antipsicótico, com risco à integridade física, podemos e devemos lançar mão dos benzodiazepínicos! O detalhe está na escolha da droga específica

Question 226

Qual a primeira escolha de benzodiazepínico em cirróticos?

Answer 226

lorazepam de todos os fármacos benzodiazepínicos é o que apresenta maior eliminação RENAL

Question 227

As principais indicações de albumina exógena | nos cirróticos são:

Answer 227

(1) tratamento da PBE; (2) tratamento da SHR (3) após a paracentese de alívio nas grandes ascites. Nesta última situação, a fim de evitar o agravamento da hipovolemia com a retirada de um grande volume de líquido peritoneal (que contém albumina), recomenda-se repor de 6-8 g de albumina por cada litro de líquido ascítico retirado, nas paracenteses acima de cinco litros

Question 228

Considera-se um sinal laboratorial de insuficiência hepática pela avaliação do TP quando:

Answer 228

Atividade de Protrombina < 50%; | INR > 1,7.

Question 229

No paciente hepatopata, o TP alargado (com atividade de protrombina baixa e INR alto) também pode ter outra explicação, diferente da insuficiência hepatocelular, qual é ela e como diferenciar essas duas entidades

Answer 229

colestase! A colestase intra ou extra-hepática reduz a secreção biliar e, portanto, há menos sais biliares chegando ao intestino para auxiliar na absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). A má absorção da vitamina K pode causar uma coagulopatia pela redução na síntese dos fatores II, VII, IX e X, mais uma vez predominando a depleção do fator VII Por isso, todo hepatopata com TP alargado deve ser submetido a uma prova terapêutica com vitamina K exógena, dose única, ou por até três dias, de 10 mg SC ou IV, obtendo- -se novo TP (INR) 24h depois. Se houver resposta significativa do coagulograma, há uma boa chance do paciente ter colestase!

Question 230

O paciente hepatopata que está sangrando | por coagulopatia deve ser tratado com

Answer 230

reposição de plasma fresco congelado (o único hemoderivado que fornece todos os fatores da coagulação). *Não adianta fazer só vitamina K (pois o problema pode não ser colestase e, mesmo se for, o efeito da vitamina K demora mais de 12h para acontecer) e não adianta fazer crioprecipitado (que contém apenas fibrinogênio, fvWb e os fatores VIII e XIII). Existe controvérsia a respeito do uso de fator VII ativado recombinante: apesar de ser eficaz na restauração da reserva hemostática, tal droga pode “ir além da conta”, aumentando o risco de trombose aguda! O fator VIIa recombinante tem sido reservado para os casos de hemorragia refratária

Question 231

O INR, por ter correlação direta com a probabilidade de sangramento, tem um papel importante na determinação de quais pacientes cirróticos apresentam maior chance de sangrar V ou F

Answer 231

F na cirrose hepática, o INR não possui correlação direta com o risco de sangramento! Isso é explicado pela diminuição concomitante da fibrinólise endógena (mediada pelo plasminogênio, que também é produzido no fígado). Assim, mesmo com INR alargado, podem ocorrer fenômenos tromboembólicos, principalmente em pacientes hospitalizados por infecções agudas (pois nesta situação soma-se o efeito pró-trombótico sistêmico das citocinas pró-inflamatórias e o fato de o paciente geralmente estar acamado).

Question 232

episódios de anemia hemolítica aguda autolimitada podem se desenvolver em etilistas crônicos com hepatopatia gordurosa ou cirrose. Os pacientes apresentam dor abdominal intensa em quadrante superior direito, icterícia, hiperlipidemia e anemia hemolítica, quadro que conhecemos como

Answer 232

Síndrome de Zieve A patogênese é desconhecida

Question 233

Anemia Hemolítica com Acantócitos: cerca de 5% dos pacientes com disfunção hepatocelular avançada desenvolvem uma anemia hemolítica grave, marcada pela presença de múltiplos.... O mecanismo parece estar relacionado ao aumento do teor de colesterol na membrana eritrocítica, sem um aumento correspondente da lecitina. A esplenectomia pode corrigir apenas parcialmente esta anemia

Answer 233

Anemia hemolítica com acantócitos ...acantócitos na periferia

Question 234

Descreva o espaço de Traube. | qual é o valor normal do tamanho do baço no US?

Answer 234

As bordas são as seguintes: sexta costela superiormente, linha axilar média lateralmente e margem inferior costal inferiormente. O diâmetro cefalocaudal máximo é de 13 cm

Question 235

A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma forma de insuficiência renal funcional (isto é, não acompanhada de alterações histopatológicas renais), que ocorre geralmente em indivíduos com hepatopatia crônica avançada, insuficiência hepática grave e hipertensão portal. É caracterizada pela perda progressiva da função renal, secundária à ... (com consequente diminuição da Taxa de Filtração Glomerular – TFG) e ... (principalmente no leito mesentérico), havendo queda da resistência vascular periférica e, eventualmente, hipotensão arterial.

Answer 235

vasoconstrição renal vasodilatação extrarrenal

Question 236

A... parece ser um evento | precoce na gênese da SHR.

Answer 236

vasodilatação esplâncnica * Essa vasodilatação leva a uma diminuição do volume circulante efetivo, com ativação dos sistemas renina-angiotensina- aldosterona e noradrenérgico (simpático), cuja ação, por sua vez, ocorrerá predominantemente nos rins, levando à vasoconstrição renal. Estudos mostram que a causa da vasodilatação esplâncnica é a translocação bacteriana intestinal. Germes Gram-negativos do lúmen intestinal atravessam a mucosa lesada (cuja predisposição é maior no cirrótico), alcançando linfonodos mesentéricos e induzindo a secreção de citocinas como IL-6 e TNF-alfa por macrófagos locais. Tais citocinas estimulam o endotélio dos vasos mesentéricos a produzir quantidades absurdas de óxido nítrico, levando à vasodilatação nesta região

Question 237

A apresentação clinicolaboratorial depende do | tipo de SHR. Existem dois: tipo 1 e tipo 2. Descreva-os

Answer 237

O tipo 1 é caracterizado pela rápida progressão da insuficiência renal (< 2 semanas), havendo aumento da creatinina sérica para além do dobro do valor inicial (atingindo, por definição, níveis superiores a 2,5 mg/dl), ou uma queda no clearance de creatinina para < 50% do valor inicial, atingindo um nível absoluto < 20 ml/ min. O quadro clínico é compatível com uma insuficiência renal aguda oligúrica. O prognóstico da SHR tipo 1 é extremamente ruim na ausência de tratamento. Na SHR tipo 2, a creatinina sérica é > 1,5 mg/dl e/ou o clearance de creatinina é < 40 ml/min, mas a evolução é mais insidiosa e o prognóstico a curto prazo, mesmo sem tratamento, é melhor.

Question 238

Os CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME HEPATORRENAL, segundo o International Ascites Club são: - Cirrose com ascite. - Creatinina sérica > 2 mg/dl ou aumento ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou ≥ 50% do valor basal em até sete dias*. - Ausência de melhora da creatinina sérica após dois dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1 g/kg/dia). - Ausência de choque. - Ausência de uso recente ou atual de drogas nefrotóxicas. - Ausência de doença parenquimatosa renal, definida por: (1) proteinúria > 500 mg/dia; (2) hematúria > 50 células por campo de grande aumento e (3) US renal anormal V ou F

Answer 238

F - Creatinina sérica > 1,5 mg/dl ou aumento ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou ≥ 50% do valor basal em até sete dias*. *Em 2015 os critérios diagnósticos de SHR do International Ascites Club foram revisados para incorporar a definição mais atual de Injúria Renal Aguda (IRA). O antigo ponto de corte para o valor de creatinina (Cr > 1,5 mg/dl) continua válido, porém deve-se ter em mente que, devido à queda na produção endógena de creatinina, em consequência à própria hepatopatia, muitos pacientes que já poderiam receber um diagnóstico de SHR não se apresentarão com Cr > 1,5 mg/dl... Logo, a incorporação do conceito moderno de IRA aumenta a sensibilidade dos critérios diagnósticos de SHR!

Question 239

Fatores precipitantes da SHR

Answer 239

- Sangramento gastrointestinal. - Infecção (especialmente PBE). - Diurese intensa com rápida perda de peso. - Paracentese de grande volume sem reposição de albumina.

Question 240

Manejo da SHR

Answer 240

O tratamento conservador compreende medidas gerais, tais como: repouso, manutenção do estado euvolêmico e retirada de agentes nefrotóxicos (principalmente aminoglicosídeos e anti-inflamatórios). Paracenteses de alívio (de pequeno volume) podem ser necessárias para amenizar o desconforto da ascite. O tratamento farmacológico está baseado na combinação de drogas com ação vasoconstrictora esplâncnica + infusão de albumina (1 g/kg no primeiro dia seguido de 20-40 g/dia). O vasoconstrictor de escolha é a terlipressina, com taxas de resposta completa (creatinina sérica abaixo de 1,5) de aproximadamente 60%. Alternativas possíveis são: (1) noradrenalina; (2) a combinação de midodrina (um agonista α1-adrenérgico seletivo) com octreotide (um análogo da somatostatina). A resposta inicial à terapia deve ser observada em três dias, podendo- se manter o esquema por 14 dias ou até a resolução completa do quadro O TIPS é uma alternativa nos pacientes que não obtiveram boa resposta com o tratamento farmacológico (principalmente na SHR tipo II), porém seu uso é limitado devido ao risco de encefalopatia e da exclusão para o procedimento dos pacientes com história de encefalopatia severa, bilirrubina > 5 mg/dl, Child-Pugh > 11 e disfunção cardíaca ou pulmonar importante. A terapia de substituição renal não aumenta a sobrevida, mas pode ser usada como ponte para o transplante hepático. O transplante hepático é considerado o tratamento de escolha da SHR, sendo o único tratamento que efetivamente aumenta a sobrevida. Em indivíduos com SHR, a taxa de sobrevida em três anos é de cerca de 60%, uma taxa discretamente menor quando comparada aos pacientes sem SHR (70-80%).

Question 241

O desenvolvimento da SHR pode ser prevenido em dois contextos clínicos: (1) na peritonite bacteriana espontânea, através da .... (2) na hepatite alcoólica aguda, através do ...

Answer 241

infusão de albumina (1,5 g/kg de peso no primeiro dia, depois 1 g/kg de peso no terceiro dia) uso da pentoxifilina, um inibidor do TNF-α.

Question 242

O termo Síndrome Hepatopulmonar (SHP) se | refere a uma tríade clínica composta por:

Answer 242

1) Doença hepática crônica; 2) Hipoxemia: com gradiente alvéolo arterial aumentado (indicando a presença de shunt arteriovenoso); 3) Evidências de alterações vasculares intrapulmonares, referidas como “Dilatações Vasculares IntraPulmonares (DVIP)" *A disfunção respiratória depende basicamente da presença das DVIP, que funcionam como shunt arteriovenoso pulmonar. O sangue dessaturado “bypassa” alguns alvéolos ao prosseguir pelos vasos dilatados, misturando-se ao restante do sangue que sai dos pulmões. A mistura do sangue dessaturado (vindo das DVIP) com o sangue do restante do parênquima determina hipoxemia. **A fisiopatogenia da SHP não é conhecida, mas a principal hipótese é o aumento na circulação pulmonar de vasodilatadores endógenos (ex.: NO), resultante do deficit de detoxificação hepática (por insuficiência hepatocelular e por formação de anastomoses portossistêmicas). Uma vez que a SHP tem sido descrita em doenças que cursam com hipertensão portal e função hepática preservada, deduz-se que a pressão portal elevada constitui uma condição suficiente para o seu desenvolvimento.

Question 243

O shunt da SHP não é considerado verdadeiro (como na SARA), pois responde à suplementação de oxigênio inalatório V ou F

Answer 243

V

Question 244

A SHP pode ocorrer em 5-10% dos pacientes com cirrose hepática independente da etiologia, mas também pode se desenvolver em doenças não cirróticas, tais como

Answer 244

- esquistossomose - fibrose hepática congênita - hipertensão portal não cirrótica. Além disso, a síndrome já foi descrita após derivação portocava e derivação esplenorrenal, assim como na vigência de hepatite fulminante e na rejeição pós-transplante hepático

Question 245

Cite achados clínicos clássicos da SHP

Answer 245

- platipneia (dispneia que piora com a posição sentada ou em pé). A platipneia é um achado clássico!!! - ortodeoxia: hipoxemia desencadeada ou agravada pela posição ortostática, outro achado clássico! A ortodeoxia é definida como um decréscimo ≥ 10% na PaO2 quando se passa da posição supina para a posição sentada ou em pé. A ortodeoxia é importante para a definição clínica da SHP. Pode ser explicada pela localização preferencial das DVIP nas bases pulmonares

Question 246

a saturação de O2pode estar falsamente aumetada nos pacientes com hiperbilirrubinemia V ou F

Answer 246

F a saturação de O2pode estar falsamente diminuída nos pacientes com hiperbilirrubinemia

Question 247

O... é o exame não | invasivo mais importante para o diagnóstico

Answer 247

ecocardiograma contrastado Consiste na administração endovenosa periférica de verde de indocianina ou solução fisiológica “agitada” (para a formação de microbolhas). No indivíduo normal, não há passagem do contraste para as cavidades esquerdas, pois este fica retido no leito microvascular pulmonar. Se o contraste passar, fica a pergunta: será o shunt intracardíaco ou intrapulmonar? Na comunicação intracardíaca anormal aparecerá opacificação imediata das câmaras esquerdas após a chegada das microbolhas nas câmaras direitas do coração, enquanto na presença de SHP ocorrerá opacificação tardia nas câmaras esquerdas, entre 3 a 6 batimentos cardíacos após a chegada das microbolhas no ventrículo direito

Question 248

Pelo acúmulo de substâncias endotélio-tóxicas não depuradas pelo fígado, as artérias pulmonares periféricas sofrem remodelamento, com vasoconstrição, hiperplasia da média, espessamento da íntima e formação de trombos in situ. Existe a hipótese (não comprovada) de que pequenas embolias pulmonares de repetição, com pequenos trombos provenientes do sistema porta submetido à estase, possam contribuir com a gênese dessa entidade

Answer 248

hipertensão portopulmonar uma síndrome semelhante à hipertensão pulmonar primária, só que associada à hipertensão porta

Question 249

Tecnicamente, a hipertensão porta é definida por uma pressão na veia porta... No entanto, como a mensuração direta da pressão na veia porta é muito complicada, outra definição habitualmente utilizada se refere a uma forma indireta de avaliação: o chamado Gradiente de Pressão Venosa Hepática (HVPG, em inglês), que quando... identifica a existência de hipertensão porta. O HVPG, então, é calculado pela diferença entre a pressão “encunhada” e a pressão venosa hepática “livre

Answer 249

> 10 mmHg (normal = 5 a 10 mmHg) > 5 mmHg (normal = 1-5 mmHg)

Question 250

A rede colateral constituída pela veia gástrica esquerda (diretamente da veia porta) e pelas veias gástricas curtas (pela veia esplênica), que drenam, através das veias esofagianas e paraesofagianas, para a veia..., é a mais importante clinicamente, pois determina a formação das “temidas” varizes esofagogástricas

Answer 250

ázigo (no tórax)

Question 251

Outros sítios de importância em que ocorre a formação de colaterais incluem: - Recanalização da veia umbilical, ligando o ramo esquerdo da veia porta com as... A acentuação desta rede colateral dá origem ao sinal semiológico conhecido como. É a chamada “circulação colateral abdominal tipo portocava”. - Plexo venoso hemorroidário, conectando as veias... com as veias... A acentuação do fluxo sanguíneo nestes vasos colaterais, em consequência à hipertensão porta, justifica o surgimento de....

Answer 251

veias epigástricas (sistema cava) “cabeça de medusa” ---------------------------------------- hemorroidárias superiores (tributárias da mesentérica superior e, logo, do sistema portal) hemorroidárias médias e inferiores (que drenam para o sistema cava). varizes anorretais

Question 252

A presença de varizes retais em pacientes com hipertensão portal justifica o aumento da incidência de hemorroidas nessa população V ou F

Answer 252

É importante compreender que varizes retais não são a mesma coisa que hemorroidas!!! Os vasos que dão origem às hemorroidas não apresentam comunicação com o sistema porta, logo, a incidência de hemorroidas não está aumentada na hipertensão porta

Question 253

Cite causas de HP intrahepática sinusoidal

Answer 253

- Cirrose | - Hepatite aguda/crônica

Question 254

causa mais comum de HP intra-hepática Pré-Sinusoidal

Answer 254

Esquistossomose *Nas fases precoces da esquistossomose hepática, a HP é decorrente de uma reação granulomatosa nas vênulas hepáticas (localizadas nos espaços -porta), provocada pela deposição de ovos do parasita. Essa resposta inflamatória leva à fibrose e obliteração das vênulas portais, com manifestações de HP na ausência de injúria hepatocelular importante, determinando uma HP pré-sinusoidal. Sabemos que ao longo do tempo, os espaços-porta tornam-se intensamente fibrosados (fibrose de Simmers)

Question 255

É a principal causa de hipertensão portal pré- -hepática. Esta desordem é mais frequentemente encontrada na população pediátrica, tendo sua origem a partir de uma infecção na veia umbilical. Na população adulta encontramos como causa importante a cirrose hepática e as desordens trombofílicas (presentes em 60% dos casos). O carcinoma hepatocelular, complicando uma cirrose preestabelecida, também pode se apresentar como trombose de veia porta. Outras condições associadas incluem a doença intestinal inflamatória, as síndromes mieloproliferativas, hemoglobinúria paroxística noturna, complicação de escleroterapia, gravidez, uso de contraceptivos, etc.

Answer 255

Trombose da veia porta

Question 256

Na presença de hipertensão porta segmentar causada por trombose da veia esplênica devemos pensar em...

Answer 256

Patologias pancreáticas (pancreatite crônica, ca de pâncreas...)

Question 257

descrita como uma mucosa com áreas esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas (por vezes sangrantes), dando o aspecto de “pele de cobra”. Seu reconhecimento, através da endoscopia, é difícil, porém útil no diagnóstico diferencial de hemorragias digestivas altas

Answer 257

Gastropatia hipertensiva portal

Question 258

As varizes esofagianas evoluem para sangramento em pelo menos 30-40% dos casos e são a causa mais comum de hemorragia digestiva alta em pacientes com hipertensão porta. Para os pacientes que sobrevivem à hemorragia inicial, cerca de... voltam a sangrar novamente em um período de um ano, com uma letalidade de 30%.

Answer 258

70%

Question 259

Classificação das varizes esofagianas

Answer 259

``` F1 (pequeno calibre): varizes minimamente elevadas, sem tortuosidades (< 5 mm de diâmetro). ``` F2 (médio calibre): varizes elevadas, tortuosas, ocupando menos de 1/3 do lúmen (entre 5-20 mm). F3 (grosso calibre): varizes elevadas, ocupando mais de 1/3 do lúmen (> 20 mm de diâmetro)

Question 260

A... é a primeira medida em qualquer hemorragia digestiva. A reposição de solução cristaloide e mesmo sangue é recomendada. O emprego de plasma fresco congelado está indicado quando o INR está acima de..., e a transfusão de plaquetas quando a plaquetometria for inferior a...

Answer 260

estabilização da pressão arterial 1. 7 50. 000/mm³.

Question 261

Num paciente com sangramento ativo por varizes esofágicas, deve-se realizar a terapia via EDA imediatamente, mesmo com o paciente instável V ou F

Answer 261

F | Deve-se estabilizar o paciente

Question 262

No tto via EDA das varizes esofágicas sangrantes, a técnica hemostática de escolha é a

Answer 262

ligadura elástica (preferencial à escleroterapia)

Question 263

Descreva a terapia farmacológica das varizes eofágicas sangrantes

Answer 263

É realizada com vasoconstritores esplâncnicos intravenosos, que reduzem o fluxo sanguíneo porta e, portanto, a pressão portal... Citamos a terlipressina (análogo da vasopressina), atualmente considerada a droga de escolha; a somatostatina (pouco disponível no mercado); o octreotídeo e seus derivados (análogos da somatostatina). Estes últimos inibem a ação vasodilatadora esplâncnica do glucagon. A terapia com estas medicações deve ser iniciada de imediato, uma vez diagnosticado o sangramento por varizes, sendo considerada adjuvante à terapia endoscópica ou terapia isolada nas varizes gástricas e na gastropatia hipertensiva portal sangrante. O potencial de controle da hemorragia é de 80%, quando em terapia isolada. A terapia farmacológica é a conduta de primeira linha para a hemorragia das varizes gástricas ou da gastropatia hipertensiva portal

Question 264

Antibioticoterapia profilática não mostrou | benefícios na hemorragia varicosa aguda. Antibióticos só são indicados na suspeita de infecções, como na PBE

Answer 264

F antibioticoterapia profilática também mostrou benefícios na hemorragia varicosa aguda. A terapia deve ser instituída já na admissão, idealmente antes mesmo da endoscopia digestiva. Seu uso mostrou diminuição na mortalidade, baseado principalmente na diminuição da incidência de infecções (como, por exemplo, a peritonite bacteriana espontânea). Estudos mostraram também uma redução na taxa de ressangramento pelas varizes... Tradicionalmente, o antibiótico de escolha tem sido a norfloxacina, na dose de 400 mg 12/12h, por sete dias. Casos graves em que o paciente esteja impossibilitado de utilizar a via oral podem ser manejados com ceftriaxone IV ou IM (1 g 1x/dia), trocando-se posteriormente para norfloxacina oral até completar sete dias

Question 265

Na ausência de procedimentos endoscópicos de urgência ou nos pacientes que permanecem sangrando a despeito da terapia endoscópica e farmacológica, podemos empregar o tamponamento com

Answer 265

Balão de Sengstaken-Blackmore (BSB). * O balão deve ser mantido por curta permanência (idealmente < 24h) até que o paciente encontre- -se estável hemodinamicamente para submeterse a procedimento cirúrgico descompressivo ou o procedimento endoscópico (se ainda não realizado). O tamponamento com balão é eficaz em 90% dos casos, porém a maioria dos pacientes volta a sangrar se não realizada terapia definitiva. As complicações com o uso do balão situam- -se em torno de 20% (ruptura de esôfago, obstrução de via aérea e aspiração pulmonar).

Question 266

A cirurgia de urgência mais utilizada para controle das varizes esofágicas refratárias (em hospitais que não realizam TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) é a

Answer 266

derivação portocava (não seletiva)

Question 267

Fluxograma do manejo das varizes gastroesofágicas sangrantes

Answer 267

Galeria (foto 16)

Question 268

a prevenção de novos sangramentos por varizes gastroesofágicas é feita pela combinação de:

Answer 268

(1) terapia endoscópica e (2) betabloqueadores.

Question 269

Os betabloqueadores... são comprovadamente benéficos em reduzir a incidência de ressangramento, com uma queda em 25-40% da taxa, além de uma tendência na redução da mortalidade em torno de 20%.

Answer 269

não seletivos (propranolol, nadolol)

Question 270

O BB... é preferível, pela sua eliminação exclusivamente renal e pela sua longa meia-vida

Answer 270

nadolol

Question 271

A terapia endoscópica erradicadora de varizes, | como profilaxia secundária, consiste em fazer...

Answer 271

ligaduras elásticas. ``` *Os procedimentos devem ser realizados a cada 1-2 semanas até a erradicação das varizes (geralmente três a cinco sessões), com sucesso obtido em 2/3 dos casos. A ligadura elástica é mais eficaz na prevenção do ressangramento do que a escleroterapia (além de ter menos complicações), sendo novamente o método de escolha. ```

Question 272

TODO paciente com cirrose hepática deve ser submetido à endoscopia digestiva alta para rastrear as varizes esofagogástricas! Nos pacientes sem varizes, a EDA deve ser realizada a cada... anos e, nos pacientes com varizes de pequeno calibre, mas sem sinais de alto risco, a EDA deve ser repetida...

Answer 272

2-3 anualmente.

Question 273

Na presença de varizes de médio ou grosso calibre (classificação F2 ou F3), ou pequeno calibre com sinais de alto risco (ex.: pontos vermelhos, Child B ou C) a profilaxia primária está indicada. Descrava a profilaxia primária

Answer 273

pode-se optar pelo uso de betabloqueadores não seletivos ou pela estratégia de erradicação endoscópica das varizes, isto é, diferentemente da profilaxia secundária (onde ambos os tratamentos devem ser feitos em conjunto), na profilaxia primária devemos escolher apenas um deles

Question 274

uma das complicações do TIPS é..., observada em cerca de 30% dos casos, sendo mais comum quando o shunt possui um diâmetro > 10 mm. Costuma se instalar 2-3 semanas após a implantação do TIPS e geralmente responde às medidas convencionais, como o uso de lactulose. Outro problema comum é... O mecanismo principal é a hiperplasia da chamada pseudo-íntima em seu lúmen

Answer 274

a encefalopatia hepática a estenose

Question 275

1- Quais são as principais indicações de TIPS na cirrose? 2- Quais são as principais complicações? 3- Quais são as contraindicações ao procedimento?

Answer 275

1) - Hemorragia refratária ou recorrente por varizes esofagogástricas apesar de tratamento clínico endoscópico. - Ascite refratária. 2) - Encefalopatia hepática. - Estenose do stent (com retorno dos sintomas de hipertensão portal). 3) (1) Insuficiência cardíaca congestiva; (2) múltiplos cistos hepáticos; (3) hipertensão pulmonar moderada/severa; (4) neoplasias muito vascularizadas; (5) trombose de porta ou de todas as veias hepáticas; (6) encefalopatia hepática refratária; (7) dilatação da árvore biliar.

Question 276

O principal problema da cirurgia de Warren (derivação esplenorrenal distal - uma derivação portosistêmica seletiva) é ...

Answer 276

a ascite *Além de não a melhorar, por manter a hipertensão porta dos sinusoides hepáticos (onde a maior parte do líquido ascítico é produzido), pode até piorá-la, por lesar a circulação linfática retroperitoneal durante o ato cirúrgico. Por isso, em pacientes com ascite moderada ou grave, esta cirurgia é contraindicada **Atualmente, a cirurgia de Warren é a cirurgia de escolha para a prevenção do ressangramento varicoso em cirróticos sem ascite ou com ascite leve refratários às medidas não cirúrgicas. Pode também ser indicada na esquistossomose.

Question 277

Descreva o tto cirúrgico de escolha de acordo com as condições clínicas do paciente no contexto das varizes gastroesofágicas

Answer 277

1- Hipertensão porta com insuficiência hepática avançada: - Transplante hepático. 2- Profilaxia secundária de varizes por cirrose: - Sem ascite: derivação esplenorrenal distal. - Com ascite: derivação portocava calibrada. 3) Cirurgia de urgência no sangramento varicoso: - Derivação portocava não seletiva (na impossibilidade de colocação do TIPS). 4) Esquistossomose hepatoesplênica: - Cirurgia de devascularização

Question 278

Quando o sinal do piparote está positivo?

Answer 278

só é positivo quando a ascite é muito grande, geralmente superior a cinco litros, e ainda pode ser negativo se houver tensão da parede abdominal

Question 279

é o melhor método semiológico para detecção de ascite e baseia- se na análise diferencial dos sons da percussão abdominal, quando o paciente se posiciona em várias angulações de decúbito lateral.

Answer 279

Macicez móvel de decúbito

Question 280

Descreva a técnica do teste da macicez móvel

Answer 280

Inicialmente se faz a percussão do paciente em decúbito dorsal, marcando o local do flanco em que o som fica maciço. Pede-se então que o paciente adote uma angulação de decúbito lateral. Percute-se no local marcado e, se este estiver timpânico agora, configura-se a macicez móvel de decúbito. Geralmente detecta ascite a partir de 1,5 litros

Question 281

Onde realizara punção para paracentese de uma asicte

Answer 281

Para determinar o ponto de punção devemos traçar uma linha imaginária do umbigo à espinha ilíaca ântero-superior esquerda e dividi-la em três partes. Na junção entre o terço médio e o terço inferior, procede-se à inserção da agulha para realização da paracentese. Mas por que deve ser feito do lado esquerdo? Por um motivo simples: o ceco (localizado à direita) é mais fixo em sua posição do que as alças contralaterais, aumentando o risco de perfuração do lado direito

Question 282

Macroscopia do líquido da ascite

Answer 282

(I) Seroso: mais comum – o líquido é claro e transparente ou amarelo-citrino e decorre de várias causas. É o aspecto clássico da cirrose não complicada; (II) Hemorrágico: aspecto serossanguinolento, róseo ou de cor sanguínea mais viva – pode ser observado nas neoplasias e, mais raramente, na peritonite tuberculosa. É importante não se confundir com hemoperitôneo. Mas como diferenciar a ascite hemorrágica de um acidente de punção? Pode ser feito associando-se duas informações: (1) normalmente no acidente de punção o líquido ascítico vai clareando durante a drenagem e (2) o sangue presente na ascite hemorrágica não coagula, ao contrário do sangue do acidente de punção; (III) Turvo: sugestivo de infecção. Pode haver odor fétido; (IV) Lactescente: constituído por líquido branco- amarelado, de aparência leitosa, distinguindo- se duas variedades: (a) Quiloso – caracterizado pela presença de linfa, resulta da obstrução ou ruptura do canal torácico ou de vasos linfáticos quilíferos. As causas mais frequentes são as neoplasias e os traumatismos. (b) Quiliforme – caracterizado pela presença de células endoteliais e leucócitos em estados de degeneração gordurosa (tumores do peritônio), ou de lipídios em abundância (nefrose lipídica). Eventualmente (0,5% dos casos) os pacientes cirróticos podem se apresentar com ascite quilosa; (V) Bilioso: de coloração esverdeada, observado nos traumatismos das vias biliares (inclusive cirúrgicos); (VI) Gelatinoso: amarelado e espesso, de viscosidade semelhante à da gelatina – observado nos tumores mucinosos e no pseudomixoma peritonei.

Question 283

Qual o local de vazamento que gera ascite nos casos de HP?

Answer 283

em condições de HP o fígado literalmente “goteja” linfa para a cavidade peritoneal, formando a ascite. *existem “válvulas de segurança” no meio deste sistema venoso que permitem que haja um “escape” pressórico toda vez que a pressão porta se eleva muito – exatamente como em uma panela de pressão... Os sinusoides hepáticos são esta válvula. Eles são extremamente fenestrados, de forma que qualquer aumento de pressão porta resulta em extravasamento de líquido (linfa hepática) para a cavidade peritoneal. **As obstruções pré-sinusoidais dificilmente geram ascite porque não envolvem os sinusoides hepáticos – é o caso da esquistossomose, em que a obstrução ocorre nos espaços- -porta. Como não há “válvulas de escape”, estes pacientes acabam desenvolvendo um quadro clínico marcado por manifestações graves de HP, como circulação colateral, varizes de esôfago sangrantes e esplenomegalia severa, mas sem ascite. Menos comumente surge ascite naqueles que desenvolvem concomitantemente hipoalbuminemia grave ou mesmo cirrose.

Question 284

``` É a segunda causa mais comum de ascite. Embora na maioria dos casos se revele um líquido amarelo-citrino, não raramente se torna hemorrágica ou mesmo quilosa. ```

Answer 284

Ascite neoplásica

Question 285

As neoplasias malignas mais comumente associadas | à ascite incluem

Answer 285

- o tumor de ovário - o câncer colorretal, - do estômago, - do pâncreas menos comumente, linfoma, mama, pulmão, útero, mesotelioma, próstata, colangiocarcinoma e neoplasia maligna do esôfago.

Question 286

No Brasil, é a terceira causa mais comum de ascite. É, na maior parte das vezes, um exsudato amarelo- -citrino, embora sejam mais raramente leitosos (quilosos) e, mais raramente ainda, hemorrágicos. A contagem de leucócitos costuma girar em torno de 500 a 2.000 células/mm3, à custa de mononucleares. A enzima Adenosina Deaminase (a famosa ADA) apresenta sensibilidade e especificidade elevada para o diagnóstico, porém com um limitador importante: nos pacientes com cirrose hepática sua sensibilidade cai significativamente, não estando indicado seu uso nesses pacientes.

Answer 286

Ascite tuberculosa

Question 287

A ascite quilosa (quiloperitônio) apresenta aspecto leitoso, possui triglicerídeos elevados (> 200 mg/dl, e comumente acima de 1.000 mg/ dl!) e é mais comumente associada... No paciente com SIDA, ... são as principais causas.

Answer 287

à malignidade, particularmente linfoma o sarcoma de Kaposi e a infecção pelo Mycobacterium avium intracellulare

Question 288

ascite nefrótica tem um gradiente de albumina soroascite... A proteína total no líquido ascítico é obrigatoriamente...

Answer 288

baixo, < 1,1, classificando-a como ascite “exsudativa”, *Embora o seu mecanismo de formação seja por desequilíbrio pressórico (teoricamente, um transudato do ponto de vista patogênico). ... baixa (< 2,5 g/dl).

Question 289

Sua causa ainda é pouco determinada, entretanto, uma lentidão da drenagem linfática e um aumento da permeabilidade capilar, fatores associados ao edema de membros inferiores nestes pacientes, podem ser uma explicação plausível para este fenômeno. A histologia hepática evidencia, em alguns casos, fibrose em torno da veia centrolobular, o que representa hipertensão porta intra-hepática, pós-sinusoidal. O líquido ascítico tem como característica uma proteína total elevada e um gradiente albumina S-A maior do que 1,1 g/ dl

Answer 289

Ascite mixedematosa

Question 290

consiste de: tumor de ovário (em geral um fibroadenoma) + ascite + derrame pleural. O líquido ascítico apresenta-se como um transudato, portanto com baixo teor de proteínas, e surge provavelmente por uma dificuldade na drenagem venosa do tumor (como uma transudação de um tecido ovariano congesto e edemaciado).

Answer 290

Síndrome de Meigs

Question 291

Descrev com é feito o Gradiente de Albumina Soroascite (GASA) e o significado de acordo com o seu valor

Answer 291

pegamos a concentração plasmática de albumina e subtraímos o valor da sua concentração no líquido ascítico. Exemplo: albumina sérica: 4 g/dl; albumina na ascite: 2 g/dl. Logo, gradiente = (4 - 2) = 2. - se o valor do gradiente de albumina soroascite for inferior a 1,1 g/dl, o líquido ascítico é classificado como exsudato; - se o valor for maior ou igual a 1,1 g/dl trata-se de um transudato.

Question 292

Fluxograma diagnóstico das ascites

Answer 292

Galeria (foto 17)

Question 293

Manejo das ascites

Answer 293

Exsudato: foco no tto da doenças de base Transudato (especialmente secundário à doença hepática): 1 - Tratamento da Doença Hepática de Base 2 - Repouso, Restrição de Sal e de Água (2 g de sódio ao dia = equivalente a 4 g de sal (NaCl), ou duas colheres de chá rasas). Somente na presença de hiponatremia importante (Na < 120-125 mEq/L), uma restrição hídrica é recomendada, em torno de 1.000-1.500 ml/dia 3- Diuréticos Em pacientes com ascite sem edema de membros inferiores, não se deve ultrapassar o limite de 0,5 kg/dia de perda; acima dele, a hipovolemia é provável. Já em pacientes que possuem edema de membros inferiores, pode-se fazer o paciente perder 1 kg/ dia, sem problemas. A espironolactona, um antagonista da aldosterona, é o diurético de escolha para a terapia inicial. A ginecomastia dolorosa é indicação de suspensão da droga; a amilorida e o triamtereno, através do fechamento dos canais de sódio sensíveis à aldosterona, são alternativas nestes casos. A furosemida deve ser acrescentada ao esquema terapêutico em indivíduos não responsivos às doses iniciais de espironolactona

Question 294

Consideramos uma ascite como refratária quando observamos resistência à associação diurética com ... mg de furosemida e ... mg de espironolactona. Nestes casos um período de observação de pelo menos 12 semanas é recomendado antes de rotularmos o paciente como “não responsivo”.

Answer 294

160 400

Question 295

Para a ascite verdadeiramente refratária, recomenda- se a retirada de ... litros a cada duas semanas. No intuito de evitar a instabilidade hemodinâmica e renal associada à paracentese, é necessária a infusão de ... em paracenteses superiores a ... litros. Recomenda-se a infusão de ... para cada litro retirado, quando a paracentese é superior a ... litros

Answer 295

5-9 coloides cinco 6-8 g de albumina cinco *(ex.: se retirarmos seis litros de líquido ascítico, a dose de albumina a ser reposta é 6 x 6 = 36 g).

Question 296

Caracteristicamente, a PBE é monobacteriana, sendo que a maioria dos casos de PBE (70%) é causada por

Answer 296

Gram-negativos entéricos, com destaque para a Escherichia coli, seguida da Klebsiella pneumoniae, que chegam ao peritônio a partir de disseminação linfo-hematogênica após translocação bacteriana intestinal. Os Gram-positivos, como o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), também podem causar PBE, sendo geralmente provenientes de um foco à distância

Question 297

``` A Escherichia coli é o principal patógeno da PBE na cirrose hepática enquanto o pneumococo é o agente mais comum da PBE na ascite nefrótica V ou F ```

Answer 297

V

Question 298

Os sinais e sintomas mais comuns de apresentação da PBE são (percentual de ocorrência entre parênteses):

Answer 298

- febre em torno de 38 ºC (70%), - dor abdominal difusa (60%), - alteração do estado mental por encefalopatia hepática (55%), - dor à palpação abdominal (50%) e outros (diarreia, íleo paralítico, hipotensão arterial). Pela presença da ascite, os sinais de peritonite são praticamente inexistentes. Em até 1/3 dos casos, porém o paciente está com ascite assintomática, e o diagnóstico da PBE é feito apenas pelo exame do líquido ascítico

Question 299

o diagnóstico de PBE é definido pela

Answer 299

contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250/mm³, com cultura positiva monobacteriana. *Como a cultura demora 48h para revelar o resultado e o tratamento não pode esperar, o diagnóstico já pode ser considerado apenas pelo critério dos leucócitos **Se o resultado da cultura for negativo, estamos diante de uma entidade chamada ascite neutrofílica cultura negativa, que geralmente é tratada como PBE ***se houver hemácias na amostra, a cada 250 hemácias, deve-se subtrair um leucócito do total. ****O diagnóstico de PBE é feito na presença de mais de 250 polimorfonucleares e não de mais de 250 leucócitos!!! Esta é uma armadilha frequente nas provas de residência

Question 300

``` Uma variante da PBE, chamada bacterascite, é definida pela cultura positiva monobacteriana na ausência do critério leucocitário. A bacterascite é uma fase muito precoce na patogênese da PBE (representando a “chegada” da bactéria ao líquido ascítico) e, em 60% dos casos, resolve espontaneamente, sem evoluir para a peritonite espontânea. A recomendação atual é que os pacientes com bacterascite sintomáticos (febre, dor abdominal etc.) sejam tratados, enquanto os assintomáticos devem ser apenas observados. V ou F ```

Answer 300

V

Question 301

O diagnóstico diferencial entre PBE e PBS é feito pela dosagem de proteína total, glicose e LDH do líquido ascítico. Dois ou mais dos seguintes critérios indicam peritonite secundária e, portanto, provável laparotomia

Answer 301

- Proteína total > 1,0 g/dl; - Glicose < 50 mg/dl; - LDH maior que o limite sérico normal. *Esses critérios apresentam alta sensibilidade para peritonite com perfuração intestinal, com queda importante do seu rendimento nas peritonites não perfurativas (ex.: abscesso perinefrético). Outros exames que podem auxiliar no diagnóstico da forma perfurada são a dosagem aumentada de CEA (> 5 ng/ml) e fosfatase alcalina (> 240 U/L) no líquido ascítico. A não melhora clínica do paciente associada a uma piora na contagem dos polimorfonucleares são as grandes dicas para a forma não perfurada **A peritonite bacteriana secundária também é caracterizada por uma infecção polimicrobiana e identificação de numerosas bactérias na bacterioscopia do líquido ascítico; o achado de número muito elevado de polimorfonucleares (usualmente milhares) também sugere a origem secundária da peritonite

Question 302

TTO da PBE

Answer 302

A terapia de escolha é uma cefalosporina de terceira geração venosa: cefotaxime 2 g IV 12/12h. O ceftriaxone é uma alternativa. A duração é de cinco dias, quando então o paciente é reavaliado. Em pacientes com PBE adquirida na comunidade, sem encefalopatia e com função renal normal, a ofloxacina oral é uma alternativa válida

Question 303

Conduta após reavaliação da PBE com 5 dias de atb

Answer 303

Se houve melhora sintomática dramática, a terapia está encerrada; se não, uma nova paracentese deve ser realizada. - se PMN < 250/mm3: terapia encerrada; - se PMN > 250/mm3, porém menor que a contagem da paracentese anterior: completar sete dias e realizar nova paracentese; - se PMN aumentar em relação à paracentese anterior: reavaliar possibilidade de peritonite secundária.

Question 304

A expansão plasmática com albumina deve ser usada no contexto da PBE quando o paciente realizar drenagem de ascite volumosa, não sendo indicada na sua ausência

Answer 304

F A expansão plasmática com albumina, usada como terapia adjuvante à antibioticoterapia, faz parte do tratamento padrão da PBE, diminuindo a incidência de insuficiência renal (incluindo de síndrome hepatorrenal) e melhorando substancialmente a sobrevida dos cirróticos com PBE. * A dose recomendada é de 1,5 g/kg no 1º dia de tratamento e 1,0 g/kg no 3º dia.

Question 305

os pacientes CHILD B e C que desenvolveram PBE devem receber profilaxia secundária com norfloxacina 400 mg/dia, ciprofloxacina 500 mg/ dia ou sulfametoxazol/trimetoprim (800/160 mg/dia) até o desaparecimento da ascite. CHILD A. V ou F

Answer 305

F Todos os pacientes que desenvolveram PBE devem receber profilaxia secundária com norfloxacina 400 mg/dia, ciprofloxacina 500 mg/ dia ou sulfametoxazol/trimetoprim (800/160 mg/dia) até o desaparecimento da ascite

Question 306

A profilaxia primária aguda da PBE é indicada após... Esses pacientes têm risco elevado de PBE Já a profilaxia primária crônica é geralmente utilizada em pacientes cirróticos com

Answer 306

... qualquer hemorragia por varizes esofagogástricas em um paciente cirrótico com ascite. * Ela é feita pela administração de norfloxacina 400 mg 12/12h por sete dias, tendo como alternativa o ceftriaxone 1 g/dia, de preferência pela via IV, pelo mesmo período. ... níveis de proteína total no líquido ascítico < 1,0 g/dl. ** Alguns autores recomendam a profilaxia primária crônica também nos pacientes com insuficiência hepática avançada, com bilirrubina sérica > 2,5 mg/dl.

Question 307

Uma vez que a sobrevida média após o primeiro episódio de PBE é de cerca de 15 meses, esta infecção deve motivar a colocação do paciente em lista de espera para o transplante hepático. V ou F

Answer 307

F Uma vez que a sobrevida média após o primeiro episódio de PBE é de cerca de 9 meses, esta infecção deve motivar a colocação do paciente em lista de espera para o transplante hepático.

Question 308

O escore MELD se baseia em apenas três variáveis: bilirrubina, INR e creatinina. O paciente adulto poderá ser inscrito na lista nacional de transplante de fígado quando seu MELD for

Answer 308

maior ou igual a 11

Question 309

Os portadores de hepatocarcinoma podem receber um transplante hepático somente se obedecerem aos Critérios de Milão:

Answer 309

(1) lesão única ≤ 5 cm; (2) lesões múltiplas (até 3) todas menores que 3 cm; (3) ausência de metástases à distância ou invasão do pedículo vascular hepático.

Question 310

o sistema HLA não precisa ser compatível no tx hepático, já que o enxerto hepático é pouco imunogênico V ou F

Answer 310

V

Question 311

A drenagem linfática da porção superior das vias biliares se faz para ...; já a porção inferior drena tanto para os linfonodos hepáticos quanto para .... A vesícula biliar e o ducto cístico drenam para

Answer 311

cadeia hepática, linfonodos localizados no trajeto da artéria hepática, que se esvaziam nos linfonodos celíacos os pancreáticos superiores o linfonodo do ducto cístico (de Mascagni), localizado na junção do ducto cístico com o hepático comum,

Question 312

representam cerca de 75% dos cálculos biliares. São amarelados, podem ser únicos ou múltiplos e geralmente medem de 1 mm a 4 cm.

Answer 312

cálculos de colesterol

Question 313

Os cálculos biliares pretos são formados na vesícula e consistem basicamente de... Não costumam ter mais de 1 cm. São os cálculos classicamente relacionados à... A cirrose também pode causar estes cálculos, pois, com a disfunção hepatocelular, pode haver aumento da secreção de bilirrubina não conjugada

Answer 313

bilirrubinato de cálcio hemólise crônica

Question 314

Nos casos de cálculos biliares castanhos, o bilirrubinato de cálcio é alternado por camadas de colesterol e outros sais de cálcio. Na maioria das vezes, os cálculos castanhos são formados em que local?

Answer 314

no colédoco *Na ausência de doença da árvore biliar, existe associação com divertículo duodenal justapapilar. Bactérias (especialmente E. coli) estão presentes em mais de 90% dos casos

Question 315

Cite fatores de risco para a formação de cálculos biliares

Answer 315

Ser do sexo feminino Ter 60 anos de idade ou mais Estar acima do peso Obesidade Gravidez Ter uma dieta rica em gordura e colesterol e pobre em fibras Ter histórico familiar de cálculos biliares Diabetes Perda de peso muito rápida Fazer uso de alguns medicamentos para baixar o colesterol Fazer uso de medicamentos que contêm estrogênio, como terapia hormonal Hemólise (destruição de hemácias) crônica Cirurgia ou doenças que acometam a porção final do íleo Cirrose Infecção biliar Dismotilidade da vesícula biliar

Question 316

Descreva a vesículade courvoisier

Answer 316

Uma vesícula biliar constantemente dilatada e indolor. Indica obstrução mais distal, geralmente por tumor periampular

Question 317

Qual é o melhor método para a confirmação do diagnóstico de colecistite aguda?

Answer 317

Cintilografia biliar * O enchimento dos ductos, mas não da vesícula, confirma o diagnóstico de colecistite. A explicação é a seguinte: a bile rica em tecnécio secretada na árvore biliar não consegue refluir para o interior da vesícula quando da contração fisiológica do esfíncter de Oddi, pois o ducto cístico encontra-se obstruído

Question 318

A complicação mais comum da CPRE é ... A ... é a causa mais comum de morte e a segunda complicação mais comum

Answer 318

a pancreatite aguda (5% dos casos) colangite

Question 319

Tanto a CTP quanto a CPRE estão contraindicadas quando há ..., a não ser quando se planeja uma manobra terapêutica de desobstrução Além disso, tanto a CTP quanto a CPRE estão contraindicadas quando há pancreatite aguda (visto que a inflamação pode agravar-se após injeção do contraste), a não ser quando se planeja uma manobra terapêutica como a retirada de um cálculo impactado que esteja causando pancreatite biliar

Answer 319

colangite

Question 320

a maioria dos pacientes com cálculos biliares não manifestará qualquer sintoma durante a vida! A taxa de aparecimento de sintomas é de apenas 12% ao ano nos doentes assintomáticos V ou F

Answer 320

F | 1%

Question 321

Pacientes com quadro típico de colelitíase podem ter, na verdade, dois diagnósticos alternativos: a colesterolose e a adenomiomatose. A colesterolose decorre da deposição de colesterol em macrófagos da mucosa da vesícula biliar (na forma de pólipos ou não), produzindo um aspecto macroscópico clássico de... Na adenomiomatose ocorre a formação de bandas hipertróficas de músculo liso, que crescem para a luz da vesícula. Desenvolvem-se, então, pólipos granulomatosos, e a parede da vesícula se afina. Ambas as condições podem ser diagnosticadas à US e têm tratamento cirúrgico caso o paciente seja sintomático.

Answer 321

“vesícula em morango”

Question 322

corresponde à calcificação difusa da parede da vesícula, facilmente diagnosticada à radiografia simples de abdome, com achado similar a uma casca de ovo. É fator de risco para o surgimento de Ca de vesícula biliar;

Answer 322

Vesícula em porcelana

Question 323

forma-se uma fístula colecistoduodenal, com passagem de cálculo biliar que irá se impactar no bulbo duodenal, gerando um quadro de obstrução pilórica. Qual o nome dessa síndrome?

Answer 323

Síndrome de Bouveret

Question 324

Indicações inequívocas de colecistectomia no contexto dos cálculos de vesícula biliar

Answer 324

(1) Paciente que tenha apresentado dor biliar (ou seja, pacientes com litíase biliar SINTOMÁTICA); (2) História de complicação prévia da doença calculosa independente do estado sintomático atual (colecistite, pancreatite etc.).

Question 325

Recomenda-se a colecistectomia profilática em todos os pacientes com episódios recorrentes de dor, em que, ao menos duas vezes, se tenha conseguido documentar a presença de lama biliar na ocasião de um episódio álgico V ou F

Answer 325

V

Question 326

Em gestantes que tenham sintomas recorrentes, o momento ideal para a cirurgia é o ...

Answer 326

segundo trimestre

Question 327

De um modo geral, recomenda-se a abordagem cirúrgica em pacientes ASSINTOMÁTICOS que tenham:

Answer 327

- Cálculos > 3 cm; - Pólipos de vesícula biliar; - Vesícula em porcelana; - Anomalia congênita da vesícula biliar (vesícula dupla); - Microesferocitose hereditária com litíase comprovada; - Pacientes que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco

Question 328

Em pacientes que se recusam a realizar a colecistectomia e em situações de risco cirúrgico proibitivo, pode-se optar por uma terapia conservadora com

Answer 328

solventes de cálculo * O Ursodesoxicolato (URSO), na dose de 8-13 mg/kg/dia, tem a propriedade de dissolver pequenos cálculos. A dissolução parcial dos cálculos ocorre em 60% dos doentes. ** A terapia de dissolução é ineficaz para os cálculos pigmentados (radiopacos) e muito ruim para cálculos com mais de 5 mm

Question 329

A fim de “quebrar” os cálculos maiores de 5 mm, tornando-os acessíveis ao URSO, vem sendo empregada, com sucesso de 50% (ou até 90%, em centros com vasta experiência), a litotripsia extracorpórea com ondas de choque V ou F

Answer 329

V

Question 330

Quando há inflamação (colecistite aguda), podem ser encontradas bactérias em até 50% dos pacientes. Quais as bactérias mais comuns?

Answer 330

A E.coli é a bactéria mais frequentemente isolada, seguida por Klebsiella, Enterococcus faecalis, Proteus e Clostridium – ou seja, a “flora” microbiana típica de uma colecistite aguda consiste de bastonetes Gram-negativos, enterococo e anaeróbios

Question 331

Descreva o quadro clínico típico da colecistite aguda

Answer 331

O paciente típico é uma mulher de meia-idade, sabidamente portadora de cálculos biliares e que já havia experimentado surtos de dor biliar. Uma crise de colecistite aguda começa com dor abdominal, que aumenta paulatinamente de intensidade, e se localiza, desde o início, debaixo do gradil costal direito. Entretanto, de forma análoga ao que acontece com a apendicite, a dor da colecistite aguda pode iniciar no epigástrio, e, com o passar das horas, quando o processo se estende para a superfície peritoneal da vesícula, a dor torna-se localizada tipicamente no QSD. Ao contrário da dor biliar da colelitíase crônica, a dor da colecistite aguda persiste por mais de seis horas. Este é o ponto de corte que devemos memorizar, cogitando fortemente o diagnóstico de colecistite aguda quando a dor biliar persistir além deste período É comum a irradiação da dor para a região infraescapular É comum a presença de febre baixa a moderada. Febre com calafrios sugere colecistite supurativa ou colangite associada

Question 332

Na colecistite aguda, a região subcostal direita está hipersensível à palpação, com defesa muscular e, ocasionalmente, contratura involuntária local. O exame físico revela o sinal de ... em metade dos pacientes

Answer 332

Murphy *Pede-se ao paciente que inspire profundamente, e palpa-se a região subcostal direita – se o paciente interromper uma inspiração profunda quando da palpação, o sinal é positivo, sendo fortemente preditivo de colecistite aguda.

Question 333

Achados laboratoriais da colecistite aguda

Answer 333

(1) 12.000-15.000 leucócitos/mm3 (se leucometria muito alta, suspeitar de perfuração); (2) Aumento discreto de bilirrubina (se mais que 4 mg/dl, suspeitar de coledocolitíase associada); (3) Aumento discreto de FA e AST (TGO); (4) Aumento da amilase sérica, que não necessariamente indica pancreatite aguda.

Question 334

Qual o o primeiro exame a ser solicitado na | suspeita de colecistite aguda? cite 3 achados que indiquem CA

Answer 334

Ultrassonografia da VB • Demonstração de cálculos no colo da vesícula; • Espessamento da parede da vesícula; • Líquido perivesicular; • Aumento da interface entre o fígado e a vesícula; • Sinal de Murphy ultrassonográfico (dor quando o transdutor está sobre a vesícula); • Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula.

Question 335

é o exame mais acurado para se confirmar a suspeita clínica de uma colecistite aguda calculosa, possuindo sensibilidade e especificidade de 97% e 90%, respectivamente.

Answer 335

Cintilografia das vias biliares

Question 336

A precisão da TC para o diagnóstico de CA é inferior ao US | V ou F

Answer 336

V

Question 337

Manejo da CA

Answer 337

``` Os primeiros passos perante um caso de colecistite aguda se fundamentam em medidas de suporte clínico: (1) Internação hospitalar; (2) Hidratação venosa; (3) Analgesia; (4) Dieta zero; (5) Antibioticoterapia parenteral ``` Entre os ATBs mais utilizados temos a monoterapia com drogas de amplo espectro, como - betalactâmicos + inibidores de betalactamase (ex.: amoxicilina-clavulanato, ampicilina- sulbactam) ou - a combinação de uma cefalosporina de 3ª geração (ex.: ceftriaxone) ou uma quinolona (ex.: ciprofloxacina, levofloxacina) com metronidazol O tratamento definitivo é cirúrgico, através de colecistectomia OBS.: As contraindicações absolutas à colecistectomia laparoscópica são: coagulopatia não controlada e cirrose hepática terminal

Question 338

É a obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso (mais de 2,5 cm) que foi parar no intestino através de uma fístula. Com bastante frequência, admite-se que o evento que dá origem à fístula seja uma colecistite aguda, embora apenas 30% dos casos revelem uma história compatível.

Answer 338

Íleo biliar * O diagnóstico é dado na radiografia de abdome, pela associação de estigmas de obstrução intestinal (alças de delgado distendidas + níveis hidroaéreos) à presença de ar nas vias biliares (aerobilia) ou cálculo na luz intestinal. ** O tratamento inclui enterotomia proximal, com retirada do cálculo impactado. É recomendada a realização de uma colecistectomia no mesmo procedimento, já que é alta a chance de recorrência do íleo biliar e que pacientes com fístulas biliares têm uma elevada (15%) incidência de câncer de vesícula a longo prazo

Question 339

Colecistite alitiásica em um paciente HIV positivo | deve suscitar a pesquisa de

Answer 339

microsporídeo e criptosporídeo nas fezes e sorologia para CMV, pois estes germes estão associados a essa patologia no contexto da Aids.

Question 340

A CA alitiásica raramente ocorre como um evento isolado, sendo que geralmente esta condição costuma surgir cerca de duas semanas após ...

Answer 340

um quadro clínico grave, como cirurgias de grande porte, traumatismo grave, queimaduras de grande extensão corporal, doença renal terminal, leucemia e infecções

Question 341

Ocorre em apenas 1% dos pacientes com colecistite aguda. A maioria dos pacientes são homens idosos (acima dos 60 anos) e diabéticos. Os germes mais frequentemente envolvidos são o Clostridium perfringens, Clostridium welchii e aeróbios, como a E. coli. O quadro clínico é semelhante ao descrito para a colecistite calculosa, no entanto a instalação é súbita, a evolução mais rápida, e o paciente apresenta reposta inflamatória sistêmica mais intensa.

Answer 341

CA enfisematosa *caracteriza-se pela presença de gás na parede da vesícula biliar. ** Sua característica patognomônica é a presença de gás na topografia de vesícula biliar visualizado na radiografia simples de abdome

Question 342

Descreva a colecistite tifoide

Answer 342

É evento raro no curso clínico da febre tifoide, geralmente na terceira semana de evolução. Não são identificados cálculos, a cultura de bile é positiva para S. Typhi e o risco de perfuração é alto. O tratamento é a colecistectomia emergencial

Question 343

Descrita em 1948 por um cirurgião argentino, esta síndrome pode ser definida como obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo (bolsa de Hartmann) ou ducto cístico. A inserção baixa de um ducto cístico longo, que corre paralelo ao colédoco, parece ser fator predisponente importante. Apresenta-se clinicamente como colecistite crônica, ou seja, dor biliar, de longa data. É comum a presença de icterícia e elevação da fosfatase alcalina

Answer 343

Síndrome de Mirizzi *Simplificadamente pode ser dividido em tipo I, no qual ocorre apenas compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo localizado no ducto cístico, e tipos II, III e IV, nos quais a presença do cálculo leva ao desenvolvimento de colecistite crônica e formação de fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático, denominada de fístula colecistocoledociana ou biliobiliar ** A ultrassonografia normalmente mostra dilatação do ducto biliar comum acima da inserção do ducto cístico, com calibre normal abaixo deste e vesícula “murcha”; além da presença de cálculo no infundíbulo da vesícula. O diagnóstico geralmente é intraoperatório ou por CPRE. *** O tratamento normalmente é cirúrgico, optando- se pela via aberta, já que a dissecção do pedículo hepático na vigência de fístula colecistocoledociana é extremamente trabalhosa e arriscada. O tipo de cirurgia depende do grau de comprometimento da via biliar principal, variando desde colecistectomia simples, colecistectomia com drenagem do colédoco através de dreno de Kehr, até anastomoses biliodigestivas altas (i.e. hepaticojejunostomia em y de Roux).

Question 344

Em países ocidentais, como o Brasil, cerca de 90-95% dos casos de coledocolitíase resultam da passagem de um cálculo formado na vesícula biliar através do ducto cístico (coledocolitíase secundária), num fenômeno experimentado por cerca de 50% dos portadores de colelitíase. No restante dos casos, ocorre formação de cálculos no próprio colédoco (coledocolitíase primária), geralmente quando existe dilatação e estase por obstrução crônica V ou F

Answer 344

F num fenômeno experimentado por cerca de 6-12% dos portadores de colelitíase.

Question 345

Arbitrariamente, | os cálculos descobertos há mais de ... após colecistectomia são primários

Answer 345

dois anos

Question 346

quadro bastante sugestivo de coledocolitíase

Answer 346

O paciente apresenta surtos transitórios de | síndrome colestática e icterícia flutuante

Question 347

A colangite bacteriana aguda cursa com a | tríade de Charcot:

Answer 347

(1) dor tipo biliar, (2) icterícia, (3) febre com calafrios

Question 348

pêntade de Reynold

Answer 348

dor biliar + icterícia + febre + confusão/ | letargia + hipotensão arterial

Question 349

A coledocolitíase, assim como a colelitíase, deve ser tratada apenas em pacientes sintomáticos ou com alto risco para complicação V ou F

Answer 349

F A coledocolitíase deve sempre ser tratada, mesmo se assintomática, pelo risco de complicações potencialmente graves, como colangite e pancreatite aguda

Question 350

Como regra, todo paciente com alguma suspeita de coledocolitíase, submetido à colecistectomia, deve ser submetido a ...

Answer 350

uma colangiografia transoperatória durante o procedimento

Question 351

Sempre que for realizada a coledocotomia, é | obrigatória a colocação de ...

Answer 351

um dreno de Kehr (dreno em “T”), suturando-se as bordas do colédoco justapostas aos “braços” do dreno

Question 352

Pacientes que evoluem com icterícia progressiva meses após manipulação cirúrgica de vias biliares podem ter desenvolvido ... O diagnóstico é confirmado pela ..., e o tratamento ideal é a colocação de um ...

Answer 352

estenose cicatricial CPRE stent de via biliar

Question 353

Manejo da colangite aguda

Answer 353

Na colangite aguda não complicada, devemos iniciar o esquema antibioticoterápico empírico e aguardar a evolução. A melhora do quadro infeccioso costuma ser dramática, e o paciente, em menos de 48h de tratamento, já mostra sinais clínicos como resgate do estado geral e queda da febre. A desobstrução da árvore biliar deve ser retardada até que a infecção biliar tenha sido completamente controlada, o que deve ser observado especialmente pelo estado de apirexia e pelo hemograma. A partir de então, programa-se uma desobstrução eletiva, cirúrgica ou endoscópica. Na colangite tóxica (“pus sob pressão”), quando o paciente se apresenta já com sinais de sepse (instabilidade hemodinâmica e alterações do estado de consciência), a conduta é outra – iniciamos a antibioticoterapia empírica, mas não podemos retardar a desobstrução, que deve ser feita o mais rápido possível. Nestes pacientes, a antibioticoterapia isolada não resolve o problema e o prognóstico depende do alívio imediato da obstrução.

Question 354

é a víscera abdominal mais frequentemente acometida por abscessos. Nele, se localizam 13% de todos os abscessos intra-abdominais e 48% dos abscessos viscerais abdominais.

Answer 354

Fígado

Question 355

é o método de imagem de escolha, com sensibilidade | superior a 95%.

Answer 355

TC * Entretanto, devido ao seu menor custo e maior facilidade de realização na maioria dos serviços, a Ultrassonografia (US) costuma ser o primeiro exame solicitado para investigação diagnóstica

Question 356

Quadro sugestivo de abcesso hepático amebiano

Answer 356

1. Residente em área endêmica. 2. Hepatomegalia dolorosa no homem jovem. 3. Resposta ao metronidazol. 4. Leucocitose sem anemia nos pacientes com doença aguda, e leucocitose mais branda com anemia nos quadros mais prolongados. 5. RX tórax sugestivo (derrame pleural, atelectasia, elevação da hemicúpula diafragmática à direita). 6. USG, TC ou RNM identificando o abscesso. 7. Sorologia antiameba positiva

Question 357

Quais são os quatro dados cardinais a serem observados em pacientes com abcesso hepático, em que a positividade de todos eles será fortemente preditiva de abscesso piogênico, praticamente afastando abscesso amebiano?

Answer 357

1. Idade > 50 anos; 2. Achados pulmonares ao exame físico; 3. Abscessos múltiplos; 4. Sorologias para ameba negativas

Question 358

O material aspirado de um abscesso hepático amebiano possui o clássico aspecto de ..., um líquido proteináceo e acelular, de cor amarronzada, constituído predominantemente por hepatócitos necrosados

Answer 358

“pasta de anchova”

Question 359

Causado pelo Echinococcus granulosus, esta patologia, também conhecida como equinococose, é adquirida através da ingesta de parasitos oriundos de fezes de cães, os quais, por sua vez, adquirem a infecção intestinal a partir da ingesta de “miúdos” (restos de vísceras) de ovelhas. O parasito atinge o fígado, após ser absorvido, onde começa a crescer em forma de cisto. Áreas rurais onde existe criação de ovelhas são os locais mais prevalentes para a equinococose

Answer 359

Cisto hidático *O quadro clínico é arrastado, incluindo dor abdominal, náusea e hepatomegalia, sem febre. Os cistos podem sofrer infecção bacteriana secundária, ou mesmo se romper, causando anafilaxia. Não há achados laboratoriais de inflamação, e eosinofilia não é a regra. **Devido ao alto risco de complicações (ex.: rotura e anafilaxia; infecção secundária), o tratamento é eminentemente cirúrgico, exceto em cistos pequenos e pacientes com risco cirúrgico proibitivo. Albendazol em altas doses (400 mg 2x dia), por tempo prolongado (três meses), deve ser prescrito em todos os casos.

Question 360

é uma rara lesão hepática sólida identificada principalmente em mulheres em idade fértil. Sua relação etiológica com o uso de Anticoncepcionais Orais (ACO) é inquestionável: esses tumores foram raramente relatados antes da difusão do uso daqueles fármacos, ou seja, antes de 1960. É notório que eles não são tão comumente identificados como nos anos 1970 e 1980, o que poderia ser explicado pela menor concentração de estrógenos nos ACOs modernos. O maior risco ocorre em mulheres com mais de 30 anos que fazem uso de ACO por mais de cinco anos O risco estimado do seu desenvolvimento em mulheres que fazem uso contínuo de ACO por 5 a 7 anos é 5 vezes maior que na população geral e 25 vezes maior quando o uso é por período superior a 9 anos. O uso de ACO não apenas está relacionado a uma maior incidência desse tipo de tumor (93% dos casos), como também estes tumores tendem a ser maiores e evoluir com um maior risco de sangramento Ocorrem em também associação com diabetes mellitus, glicogenose Tipo I ou III, gravidez e uso crônico de esteroides anabolizantes. É um tumor geralmente único (exceto nos portadores de glicogenose), macio, bem circunscrito, com ou sem cápsula, variando em tamanho entre 1 a 30 cm. Pode haver áreas centrais de necrose e hemorragia. Histologicamente, o tumor é caracterizado pela presença de hepatócitos discretamente atípicos (pálidos, pouco aumentados) dispostos em cordões separados por sinusoides dilatados e com finas paredes (o que pode justificar sua tendência hemorrágica). Uma característica marcante é a ausência de ductos biliares, tratos portais e, na maioria dos pacientes, das células de Kupffer

Answer 360

Adenoma hepatocelular

Question 361

Como costuma se apresentar o laboratorio de um paciente com adenoma hepático? Quais exames indicados para o diagnósticos?

Answer 361

a Alfafetoproteína (AFP) e os testes bioquímicos hepáticos encontram-se normais, exceto por eventuais elevações de Fosfatase Alcalina (FA) e Gama-Glutamiltranspeptidade (GGT) em um subgrupo de pacientes que evoluem com hemorragias intratumorais ou intraperitoneais ou ainda nos casos de adenomatose hepática (dez ou mais adenomas). O diagnóstico é feito basicamente pelo conjunto dos achados imaginológicos à TC, US ou RNM, sendo que a arteriografia hepática é um procedimento de grande valia. Casos de difícil diagnóstico, especialmente aqueles nos quais não se consegue afastar a presença de carcinoma hepatocelular, podem requerer ressecção para diagnóstico histopatológico. As biópsias percutâneas por aspiração não têm papel nestes pacientes (risco elevado de sangramento e baixo valor diagnóstico).

Question 362

Os adenomas assintomáticos não requerem tto cirúrgico, uma vez que o risco de sangramento é baixo e o rico de transformação maligna é virtualmente inexistente V ou F

Answer 362

O tratamento dos AHCs consiste, fundamentalmente, em excisão cirúrgica, em virtude de: (1) risco de hemorragia intratumoral ou intraperitoneal; (2) risco – provavelmente baixo – de transformação maligna em carcinoma hepatocelular; e (3) frequente dificuldade de diferenciação histológica com hepatocarcinomas bem diferenciados. Adenomas multifocais ou difusos podem requerer Transplante Ortotópico de Fígado (TOF), principalmente se a AFP estiver aumentada ou se uma transformação maligna já tiver sido diagnosticada. Se o TOF não for possível, uma USG associada à dosagem de AFP a cada seis meses é aconselhável. A embolização pode ser usada para o controle de sangramento, para reduzir o tamanho do tumor no pré-operatório ou para aliviar sintomas em pacientes inoperáveis. * Os adenomas < 4-5 cm, assintomáticos, em usuárias de pílulas, são tema de controvérsia atualmente: enquanto alguns autores advogam a ressecção irrestrita de qualquer adenoma, outros defendem que estes adenomas sejam manejados de maneira conservadora, com suspensão do anticoncepcional e acompanha acompanhamento seriado com exames de imagem e alfafetoproteína. A não regressão da lesão com estas medidas tornaria indicada a cirurgia.

Question 363

é o tumor sólido hepático mais comum depois dos hemangiomas, com uma incidência em séries de necrópsias entre 0,31 e 0,6%. consiste de uma lesão nodular não neoplásica encontrada em pacientes de todas as idades e em ambos os sexos, embora seja mais frequente em mulheres entre 20 e 50 anos de idade. Sua relação com os ACOs não é bem estabelecida. Acredita-se que seja uma resposta hepatocelular hiperplásica (e não neoplásica) à hiperperfusão ou injúria vascular originadas por uma preexistente artéria anômala no local da lesão. Possuem uma espessa cicatriz central com septos radiais que subdividem o tumor em nódulos. Microscopicamente, a lesão assemelha-se à cirrose inativa, com o parênquima hepático dividido por septos fibrosos contendo numerosos dúctulos, vasos sanguíneos e células inflamatórias crônicas.

Answer 363

Hiperplasia nodular focal * A cintilografia com enxofre coloidal-99Tc é bastante útil na diferenciação com o adenoma hepatocelular: a captação do radioisótopo só costuma ocorrer na HNF, já que os adenomas quase nunca contêm células de Kupffer. Na angiografia, a captação do contraste é central, em contraste com a captação periférica observada nos adenomas. Na TC, podem ser observadas as cicatrizes hipodensas centrais, típicas da HNF ** O prognóstico das HNFs não ressecadas é excelente: a maioria dos pacientes permanece assintomática, assim como a maioria das lesões permanece sem alterações. O tratamento é expectante na maioria dos casos, já que são lesões normalmente assintomáticas e que não se associam com transformação maligna. Lesões volumosas ou pedunculadas raramente podem ser complicadas com torção ou infarto, requerendo tratamento cirúrgico *** As evidências científicas disponíveis na literatura médica mundial ainda não justificam a suspensão do uso de ACO, quando a HNF não é ressecada. Há uma minoria de autores, todavia, que recomenda a suspensão

Question 364

é o mais comum dos tumores hepáticos mesenquimais benignos. Sua frequência em séries de necropsia varia entre 0,4 e 20%. Quando maiores que 5 cm, são arbitrariamente chamados de gigantes Esses tumores aumentam de volume durante a gestação ou durante o uso de estrógenos e são mais comuns em multíparas. Entretanto, a despeito de sua provável relação com os estrógenos, sua etiologia não é conhecida. A biópsia hepática percutânea é contraindicada em virtude do grande risco de hemorragia intraperitoneal.

Answer 364

Hemangioma cavernoso * Pacientes com HC gigantes podem desenvolver coagulopatia de consumo no interior do tumor e apresentar evidências de coagulação intravascular disseminada – trombocitopenia e hipofibrinogenemia, o que é conhecido por síndrome de Kasabach-Merritt. ** Em geral, o tratamento dos HCs é expectante, a despeito do pequeno risco potencial de ruptura. Apenas ocasionalmente, haverá crescimento do tumor ou aparecimento de sintomas, requerendo ressecção cirúrgica. *** A terapêutica cirúrgica somente é indicada nos pacientes muito sintomáticos ou na vigência de complicações

Question 365

A apresentação clínica do CHC se faz principalmente | de quatro formas:

Answer 365

(1) Tríade clássica: dor em Quadrante Superior Direito do Abdome (QSDA) + aumento do volume abdominal + perda de peso; (2) Identificação incidental por método de imagem em paciente assintomático, com ou sem massa palpável em QSDA; (3) Piora do estado clínico ou trombose de veia porta em paciente cirrótico previamente compensado; (4) Manifestações paraneoplásicas: febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose, hipercalcemia, síndrome carcinoide, hipoglicemia, porfiria cutânea tarda etc.

Question 366

é o principal marcador tumoral do CHC. Trata-se de uma proteína oncofetal produzida pelo fígado e saco vitelino que diminui após o nascimento. Quando > 20 ng/ ml em paciente com cirrose hepática já sugere CHC, embora uma reativação da hepatite viral (por vezes subclínica) possa elevar os níveis deste marcador entre 20-200 ng/ml. Também se encontra aumentada nas metástases hepáticas, tumores de testículos ou ovários e gravidez. Um valor acima de 200 ng/ml (400 ng/ml para alguns autores) num paciente cirrótico tem elevada especificidade para CHC.

Answer 366

Alfafetoproteína

Question 367

A USG pode identificar com facilidade lesões sólidas hepáticas acima de ... cm que, num paciente cirrótico, costumam indicar CHC. Neste exame, lesões pequenas são tipicamente hipoecoicas em relação ao restante do parênquima hepático. Com o tempo, estas lesões tornam-se hiperecoicas, embora comumente produzam um halo hipoecoico. Ao Doppler, nota-se tipicamente um padrão de vascularização... Pela disponibilidade e baixo custo do método, a USG é utilizada juntamente com a dosagem da AFP no rastreamento do CHC

Answer 367

2 arterial

Question 368

é o exame de escolha para a confirmação diagnóstica | do CHC

Answer 368

A tomografia helicoidal trifásica * Embora o fígado tenha 75% de sua vascularização proveniente do sangue porta e 25% do sangue da artéria hepática, o CHC é vascularizado quase que exclusivamente pela artéria hepática. Portanto, uma lesão sólida em um fígado cirrótico, que só aparece na fase arterial, é virtualmente diagnóstica deste tumor (principalmente se > 2 cm). A visualização de nódulos satélites ou de uma massa em padrão mosaico (múltiplos pequenos nódulos separados por traves fibróticas) também sugere hepatocarcinoma. Após a administração do contraste se notará sua impregnação na fase arterial e o wash-out (eliminação do contraste) na fase venosa

Question 369

Como é feito o rastreamento de CHC?

Answer 369

o rastreamento é feito a cada seis meses com US abdominal, associada ou não à alfafetoproteína.

Question 370

Como é estabelecido o diagnóstico do CHC?

Answer 370

``` 1. Nódulos < 1 cm: deverão ser seguidos com US seriadas a cada três meses. Se não houver crescimento nos próximos dois anos, retornar à estratégia inicial. Caso cresça, agir conforme o recomendado para o novo tamanho; ``` 2. Nódulos > 2 cm: bastará a positividade de um método de imagem dinâmico ou AFP > 200 ng/ml (ou 400) para selar o diagnóstico; 3. Nódulos entre 1-2 cm: deverão ser investigados com dois exames contrastados dinâmicos. O diagnóstico é fechado diante da positividade dos dois métodos. Se somente um ou nenhum deles tiver características vasculares de hepatocarcinoma (captação na fase arterial + wash-out venoso), partir para a biópsia guiada por TC ou US. ``` *A biópsia fecha o diagnóstico, mas, se negativa, não exclui. O paciente com nódulo > 1 cm e biópsia negativa deverá manter o seguimento, repetindo a biópsia caso a lesão cresça. Às vezes, o diagnóstico sai a partir da ressecção de um presumido adenoma, que, à biópsia de congelação, mostra ser um hepatocarcinoma. ```

Question 371

O CHC em pacientes não cirróticos (o que pode ocorrer em portadores de vírus B) e em cirróticos Child A (e alguns Child B) pode ser tratado com ressecção (hepatectomia parcial), se o tumor não for muito grande e puder ser retirado com margens de segurança de 1 cm, sem comprometer a função hepática. V ou F

Answer 371

V

Question 372

Recentemente foram propostos os Critérios da Universidade da Califórnia, mais liberais: o transplante poderia ser tentado em pacientes com tumor único ≤ 8 cm, ou até três tumores ≤ 5 cm, na ausência de metástases a distância ou invasão do pedículo vascular hepático V ou F

Answer 372

F tumor único ≤ 6,5 cm, ou até três tumores ≤ 4,5 cm, na ausência de metástases a distância ou invasão do pedículo vascular hepático

Question 373

Para os casos que não podem nem ser ressecados nem submetidos ao transplante, existe a terapia não cirúrgica. Um aumento pronunciado da sobrevida tem sido observado com quatro métodos terapêuticos:

Answer 373

1- Injeção tumoral de etanol; 2- Ablação tumoral por radiofrequência; 3- Termoablação; 4- Quimioembolização transarterial * Injeção intratumoral de etanol: indicado para tumores únicos menores de 5 cm de diâmetro. Cerca de 10-20 ml de etanol a 95% são injetados no interior do tumor, que sofre necrose total em 75% dos casos e parcial em mais 20%.. ** Ablação por radiofrequência: um eletrodo-agulha é introduzido no tumor (guiado por USG) e ligado no gerador de radiofrequência que, literalmente, “queima” o tumor. Os resultados são melhores para tumores < 3-5 cm e são semelhantes *** Termoablação: reúne duas modalidades distintas: a termoablação por laser, que utiliza calor para destruir as células neoplásicas; e a crioablação, em que uma sonda é introduzida no tumor, lançando nitrogênio líquido ou gás aos do método anterior. argônio em temperaturas muito baixas. Este último método também pode ser utilizado para tumores maiores. **** Embolização transarterial: é uma outra opção terapêutica paliativa. É indicada para tumores irressecáveis grandes (> 5-10 cm) ou multifocais, não candidatos às demais terapias não cirúrgicas locais. Como o CHC se nutre quase 100% da artéria hepática, a obstrução desta vasculatura pode propiciar a isquemia e necrose tumoral. Atualmente, a embolização é feita com partículas de gelfoam. A embolização de partículas ligadas a agentes quimioterápicos para efeito local (doxorrubicina, cisplatina) – a chamada quimioembolização – não mostrou benefícios adicionais, mas também é utilizada

Question 374

O SORAFENIB, uma pequena molécula que pode ser ministrada por via oral e atua como “inibidor multiquinase”, aumenta em 37% a sobrevida dos portadores de CHC em estágio avançado (o que se traduz na prática como um ganho de 2-3 meses na sobrevida média) V ou F

Answer 374

V

Question 375

É uma variante do CHC que pode ser encontrada em pessoas jovens (ente 5 a 35 anos), em ambos os sexos. Este tumor não se relaciona ao uso de ACO, não é causado por VHB ou VHC e quase sempre surge em um fígado não cirrótico. Apresenta-se como uma massa abdominal, algumas vezes dolorosa A AFP é normal, já que o tumor não a secreta. Pode haver pseudo-hiperparatireoidismo com hipercalcemia. A USG mostra lesões hiperecoicas homogêneas. A TC evidencia lesão hipodensa, a qual capta avidamente o contraste. Pode haver calcificações. Na RM, o tumor O tratamento é cirúrgico, através de ressecção ou TOF mostra-se isointenso em T1 e hipointenso em T2. Uma cicatriz central calcificada pode ser encontrada em até 55% dos casos

Answer 375

Carcinoma fibrolamelar

Question 376

As metástases hepáticas são muito mais comuns do que os tumores primários do fígado na maioria dos países. As fontes de metástases hepáticas mais comuns são o câncer colorretal e Tumores neuroendócrinos no Trato Gastrointestinal (TGI) constituem outra fonte potencial V ou F

Answer 376

F As fontes de metástases hepáticas mais comuns são o câncer colorretal, pulmões, mamas e tumores malignos urogenitais. Tumores neuroendócrinos no Trato Gastrointestinal (TGI) constituem outra fonte potencial

Question 377

Geralmente, as metástases se apresentam como ... Por outro lado, o CHC e até mesmo o colangiocarcinoma, usualmente, possuem ...

Answer 377

múltiplas pequenas lesões de tamanho semelhante uma lesão dominante circundada ou não por pequenas lesões satélites

Question 378

Na grande maioria das vezes, a presença de metástases hepáticas representa doença em estado avançado, determinando um prognóstico sombrio e proporcionando poucas opções terapêuticas. O carcinoma metastático ... e as metástases hepáticas de tumores ... constituem exceções.

Answer 378

colorretal neuroendócrinos

Question 379

É a neoplasia mais comum do trato biliar, responsável por 5% de todas as doenças malignas do sistema digestivo. Acomete com maior frequência os idosos (6a-7a décadas de vida) e as mulheres (relação 3:1 em comparação com homens).

Answer 379

carcinoma de vesícula biliar

Question 380

A ... é o principal fator de risco para CA de vesícula biliar, ocasionando o processo inflamatório crônico que resulta em proliferação celular e evolução para displasia/neoplasia

Answer 380

colelitíase * Outras afecções igualmente associadas a risco aumentado de CVB (por também se acompanharem de inflamação crônica na parede da vesícula) são: - Fístula colecistoentérica; - Vesícula calcificada (vesícula em porcelana) – CVB em 12,5% a 60% dos casos; - Adenoma (pólipo benigno) é considerado lesão pré-neoplásica. Veremos adiante as principais indicações de colecistectomia profilática na presença de um pólipo; - Colecistite xantogranulomatosa – forma rara de colecistite crônica; - Retocolite ulcerativa – aumenta o risco de CVB e colangiocarcinoma, sobretudo nos pacientes com colangite esclerosante associada; - Junção pancreaticobiliar anômala (um tipo de malformação congênita). A obesidade, infecção por Salmonella typhi e cistos de colédoco também são fatores de risco independentes.

Question 381

O tipo histológico mais frequente é ..., que pode ser subclassificado como cirroso, mucinoso ou papilar (este último de melhor prognóstico, por apresentar comportamento indolente e crescimento quase sempre restrito à parede da vesícula).

Answer 381

adenocarcinoma

Question 382

Com relação à disseminação hematogênica, uma peculiaridade anatômica da vesícula é a existência de pequenas veias tributárias que se comunicam diretamente com o ..., podendo justificar invasão direta do parênquima hepático a partir dessa topografia. Cerca de 90% dos carcinomas de vesícula se originam no ..., e por este motivo o paciente costuma ser assintomático nas fases iniciais da doença!

Answer 382

segmento IV do fígado fundo ou no corpo do órgão

Question 383

Diante de evidências de CVB, o próximo passo, após US, é a realização de ...

Answer 383

uma tomografia computadorizada de abdome com contraste * Segundo alguns autores a colangio-RM agora seria o método de escolha para o estadiamento clínico da lesão. A colangiografia pode identificar indiretamente o tumor, devido à presença de um longo trecho que apresenta “falha de enchimento” no ducto hepático comum.

Question 384

A única abordagem com possibilidade de cura é a ressecção cirúrgica. Radioterapia e/ou quimioterapia não alteram a sobrevida dos portadores de Ca de vesícula V ou F

Answer 384

V

Question 385

Recomenda-se a colecistectomia profilática em qualquer uma das situações de alto risco listadas a seguir, num paciente que se apresenta com pólipo de vesícula em exames de imagem:

Answer 385

* Idade > 60 anos; * Coexistência de cálculos; * Tamanho > 1 cm ou crescimento documentado; * Presença de sintomas; * Colangite esclerosante.

Question 386

A cirurgia de escolha no CA de vesícula biliar é

Answer 386

a colecistectomia aberta convencional

Question 387

No CA de vesícula biliar diagnosticado após colecistectomia, em Lesões T1a (invasão da lâmina própria, sem comprometer a muscular) são consideradas adequadamente tratadas após uma colecistectomia simples. Lesões T1b (invasão da muscular) também podem ser consideradas adequadamente tratadas por uma colecistectomia simples, DESDE QUE AS MARGENS CIRÚRGICAS ESTEJAM LIVRES. Lesões T1b que se acompanham de invasão perineural, linfática ou vascular devem ser submetidas à colecistectomia radical ou estendida (FIGURA 1)... Lesões T2 identificadas nesse contexto devem ser igualmente tratadas por meio da colecistectomia radical. Nesta cirurgia, além de colecistectomia, realiza-se uma linfadenectomia regional e ressecção do parênquima hepático adjacente com pelo menos 2 cm de margem de segurança V ou F

Answer 387

V

Question 388

Os principais fatores de risco para o colangiocarcinoma | são os seguintes:

Answer 388

* Colangite esclerosante primária; * Cistos de colédoco; * Litíase intra-hepática; * Hepatites B e C

Question 389

Uma classificação simplificada divide a via biliar em três porções: intra-hepática, localização mais rara; peri-hilar, local mais frequente, e distal Quando acomete especificamente a confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito, o colangiocarcinoma é denominado ...

Answer 389

tumor de Klatskin.

Question 390

até o momento não existe nenhum marcador tumoral específico para o colangiocarcinoma, porém, sabemos que tanto o... quanto o... podem estar aumentados no soro e na bile desses pacientes

Answer 390

CEA CA 19.9

Question 391

São lesões incomuns que SEMPRE demandam intervenção, já que o risco de colangiocarcinoma pode chegar a 30% no futuro! A maioria parece ser congênita, ainda que o diagnóstico geralmente seja feito apenas na vida adulta... São explicados por uma junção anômala entre o colédoco e o ducto pancreático principal, localizada numa posição superior à normal. Isto gera um longo segmento de ducto “comum” onde se misturam as secreções pancreáticas e biliares! As enzimas do suco pancreático, através de um processo de autodigestão, enfraqueceriam a parede deste ducto, promovendo sua dilatação com o passar do tempo!

Answer 391

Cistos do colédoco

Question 392

Uma paciente com perda de peso, icterícia e vesícula palpável é uma fortíssima candidata a ter uma ... Inclui quatro doenças, a saber:

Answer 392

neoplasia periampular. 1. Ca de cabeça de pâncreas; 2. Colangiocarcinoma distal (já que os proximais não cursam com dilatação da vesícula); 3. Ca de 2ª porção do duodeno, comprimindo a drenagem do colédoco; 4. Ca de papila de Vater.

Question 393

é uma doença das grandes vias biliares (extra e intra-hepáticas), marcada pelo surgimento inexplicado de um processo inflamatório-fibrosante, estenosante e progressivo. Como tal processo se faz de forma irregular ao longo de todo o sistema biliar, acaba sendo configurada a característica mais clássica desta condição: os estreitamentos biliares segmentados. Acredita-se que a natureza da doença esteja ligada a fatores autoimunes e genéticos, já que existe clara associação estatística com certos alelos do HLA como -B8, -DR3, -DQ2, -DRw52A. acomete homens jovens (a maioria com menos de 45 anos). O início da doença é insidioso, com os pacientes relatando sintomas de intensidade variável que duram cerca de dois anos antes do diagnóstico. As manifestações incluem fadiga progressiva, dor no quadrante superior direito, prurido e, por último, icterícia.

Answer 393

colangite esclerosante

Question 394

Apesar de ser considerada uma condição primária (idiopática), em 70-90% (!) dos casos a colangite esclerosante se desenvolve em um paciente portador de

Answer 394

uma doença inflamatória intestinal idiopática (mais comumente a retocolite ulcerativa) ``` * Veja: de todos os que desenvolvem colangite esclerosante, 60-75% têm também RCU; mas, de todos os portadores de RCU, somente 5% desenvolvem colangite esclerosante ```

Question 395

A presença de RCU pioora a história natural, a apresentação clínica e os achados radiológicos e histológicos da CEP. Alguns dos portadores de CEP associada à RCU têm colite apenas subclínica, sem nunca terem manifestado sintomas de doença intestinal inflamatória. V ou F

Answer 395

F A presença de RCU não afeta de forma alguma a história natural, a apresentação clínica e os achados radiológicos e histológicos da CEP.

Question 396

O risco de colangiocarcinoma e de Câncer Colorretal (CCR) estão aumentados apenas nos pacientes que apresentam CEP associada à RCU V ou F

Answer 396

F O risco de Câncer Colorretal (CCR) também está aumentado, em particular nos pacientes que possuem RCU concomitante. Nesta situação, o risco de CCR é maior que o atribuído somente pela presença de RCU

Question 397

Qual achado laboratorial tem alta sensibilidade para CEP

Answer 397

Elevação da fosfatase alcalina

Question 398

Manejo da CEP

Answer 398

As medidas gerais incluem a terapia para o prurido com colestiramina e reposição de vitaminas lipossolúveis, sobretudo a vitamina D para o tratamento da doença óssea progressiva. O ácido ursodesoxicólico, na dose de 15 mg/kg/d, está associado à melhora dos parâmetros laboratoriais (fosfatase alcalina, aminotransferases), histológicos e clínicos. Entretanto, os resultados de seu uso em longo prazo em relação à mortalidade e ao encaminhamento para o transplante hepático não são significativos Os glicocorticoides, o metotrexato e a azatioprina não se mostraram eficazes na maioria dos estudos. Agentes antifibróticos associados aos glicocorticoides também não demonstraram benefício em longo prazo. Procedimentos cirúrgicos capazes de curar a RCU, como a proctocolectomia, não exercem qualquer influência no curso da CEP. Inclusive, sabemos que em pacientes com RCU, a CEP pode se desenvolver anos após a cirurgia para a erradicação da doença intestinal. As reconstruções coledocoentéricas ou hepaticoentéricas são procedimentos recomendados para indivíduos com doença envolvendo de forma predominante os ductos biliares extra-hepáticos ou que apresentem uma grande área de bloqueio extra-hepático. Pacientes com estenoses únicas e graves e colangites de repetição podem ser abordados por CPRE, com colocação de stents endoscópicos O tratamento definitivo para a doença avançada é o transplante ortotópico de fígado

Question 399

se durante a colangiografia observarmos (1) colédoco maior que 2 cm; (2) mais de seis cálculos em seu interior; (3) cálculos intra-hepáticos residuais e/ou; (4) coledocolitíase primária (cálculos pigmentados castanhos), está indicada a

Answer 399

derivação biliodigestiva, realizada através de coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia. Antes da derivação é mandatória a coledocotomia para a retirada dos cálculos

Question 400

indicações de colecistectomia em assintomáticos

Answer 400

(1) vesícula em porcelana; (2) pólipos de alto risco (idade > 60 anos > 1 cm; crescimento documentado na USG seriada (3) cálculos grandes (> 2,5-3 cm); (4) vesículas com anomalia congênita (ex.: vesícula duplicada); (5) anemias hemolíticas (ex.: anemia falciforme – como os cálculos pretos formados são pequenos, têm maior risco de escapar da vesícula e causar colecistite/coledocolitíase/ pancreatite); (6) portadores de um longo ducto após junção do colédoco e ducto pancreático

Question 401

cerca de 20% das colecistites agudas complicam com ... da vesícula biliar, quer dizer, evolução para a necrose em algum ponto da parede da vesícula, geralmente o fundo, que é a região fisiologicamente menos perfundida.

Answer 401

gangrena * A gangrena da vesícula PODE OU NÃO evoluir para complicações subsequentes, como perfuração, fistulização e empiema. A perfuração da vesícula (principal complicação da gangrena da vesícula) só é observada em cerca de 2% dos casos, ou seja, sua frequência é 10x menor que a da gangrena

Question 402

Os cistos de colédoco, com exceção do ... da classificação de Todani, representam um fator de risco claramente conhecido para o colangiocarcinoma. Esse tipo de cisto representa uma dilatação intrapapilar, a qual não possui potencial maligno como as demais. Por isso, é a única que possui tratamento exclusivamente endoscópico

Answer 402

tipo III

Question 403

O colangiocarcinoma ... é a | localização mais comum

Answer 403

proximal (na confluência dos ductos hepáticos - tumor de klatskin)

Question 404

A colecistite enfisematosa é uma infecção aguda da vesícula biliar causada por germes produtores de gás. Ela responde por menos de 1% das colecistites agudas, classicamente ... , e se caracteriza pela presença de ar ... É condição típica de pacientes diabéticos, idosos, predominando no sexo masculino. Dentre os germes mais comumente envolvidos temos principalmente os anaeróbios (ex.: Clostridium perfringens), mas também enterobactérias Gram-negativas não anaeróbias

Answer 404

acalculosas DENTRO DA PAREDE DA VESÍCULA

Question 405

Mulher de 35 anos, altura de 165 cm, conviveu por anos com peso de 90 a 100 kg. Após programa bem-sucedido de dieta hipocalórica, atividade física e psicoterapia, atingiu peso de 70 kg. A partir de então, passou a apresentar crises frequentes de dor abdominal, alterações psiquiátricas, fraqueza muscular, sintomas de neuropatia periférica e taquicardia. O sódio sérico variou de 125 a 128 mEq/L. Hemograma, glicemia, TSH, lipase, potássio, cálcio, CPK, FAN, complemento, vitamina B12 e tomografia de abdome foram normais. Para confirmar a principal hipótese diagnóstica, deve-se dosar A) crioglobulinas. B) ácido 5 hidroxi-indolacético. C) ácido delta-aminolevulínico. D) cobre. E) chumbo.

Answer 405

Estamos diante de uma paciente com episódios de dor abdominal, fraqueza muscular e distúrbios neuropsiquiátricos. Embora o quadro clínico seja relativamente inespecífico, conseguimos pensar em algumas hipóteses diagnósticas após analisar as alternativas. (A) Podemos dosar as crioglobulinas em algumas condições autoimunes, como vasculites. Entretanto, a normalidade dos níveis de complemento e do hemograma, torna essas “hipóteses reumatológicas” menos prováveis. (B) O ácido-5-hidroxiindolacético é o principal metabólito da serotonina. Condições que cursam com aumento desse hormônio, como os tumores carcinoides, provocam a sua elevação. Não parece ser o caso (TC normal, sem episódios de diarreia e rash facial) (C) O ácido delta-aminolevulínico, mais conhecido como ALA, é uma das substâncias precursoras do heme. O metabolismo desta substância se encontra “comprometido” nas porfirias. Dessa forma, há acúmulo dessas moléculas, que podem ser detectadas no sangue e/ou na urina. O quadro clínico das porfirias pode variar dependendo do seu tipo, mas, de forma geral, a presença de dor abdominal e sintomas neuropsiquiátricos são típicos. A hiponatremia é um distúrbio eletrolítico que também pode estar associada. Por isso, essa é a nossa principal hipótese diagnóstica (ainda longe de ser confirmada). (D) O acúmulo de cobre no organismo provoca a doença de Wilson. De fato, essa condição cursa com sintomas neurológicos e psiquiátricos. Entretanto, outra manifestação clássica não foi citada: o acometimento hepático. Além disso, a história de episódios de dor abdominal não é um fenômeno esperado. (E) Já o acúmulo de chumbo causa o saturnismo. As dores abdominais fazem parte do quadro clínico, mas as manifestações psiquiátricas não são esperadas. Além disso, não há história ocupacional que nos faça considerar essa possibilidade. Resposta: (C).

Question 406

Qual a conduta frente ao achado de GGT isoladamente elevada?

Answer 406

A GGT tem uma especificidade baixa para doença hepática e, por isso, não deve ser usada como um teste de rastreio para hepatopatia na ausência de outras alterações da bioquímica hepática. Níveis elevados podem ser encontrados em diferentes situações, como doença pancreática, infarto do miocárdio, insuficiência renal, DPOC, diabetes, alcoolismo e uso de fármacos, como fenitoína e barbitúricos. Desta forma, uma elevação isolada de GGT não deve levar a qualquer avaliação exaustiva para doenças hepáticas

Question 407

Complete os tópicos a seguir (1) Se o aumento das transaminases for > 10x o valor de referência (alguns falam > 300 U/L), a síndrome é, com certeza, ... (2) Se o aumento da fosfatase alcalina exceder 4x o valor de referência, a síndrome é com certeza ... (3) Níveis de transaminases superiores a 1.000 U/L, com TGP (ALT) > TGO (AST) são bastante sugestivos de hepatite viral aguda! Outras causas são: intoxicação por paracetamol e ... (4) Nas hepatites em geral, os níveis de TGP (ALT) costumam ser superiores aos de TGO (AST) – a inversão deste padrão clássico, em especial quando TGO > 2x TGP, sugere bastante a ... como responsável pelo quadro. Nestes casos, a GGT costuma estar bem ... (por um mecanismo diferente da colestase).

Answer 407

hepatocelular colestática isquemia hepática grave hepatite alcoólica elevada

Question 408

Cite causas de laboratório dúbio, revelando síndrome hepatocelular (transaminases > 300 U/L) e de colestase (FA > 4x valor de referência)

Answer 408

1- Hepatite viral aguda com padrão colestático (mais frequente na A) 2- Hepatite medicamentosa colestática 3- Hepatite viral em paciente com obtrução prévia a árvore biliar

Question 409

Período médio de incubação dos vírus A, B, C, D e E

Answer 409

> Hepatite A – 4 semanas (5-45 dias); > Hepatite E – 5-6 semanas (14-60 dias); > Hepatite C – 7 semanas (15-160 dias); > Hepatite B e D – 8-12 semanas (30 dias-6 meses).

Question 410

Cite uma causa de anti HBc IgM falso positivo

Answer 410

fator reumatoide positivo

Question 411

a GNDA relacionada à hepatite B é mais frequente em ... Apesar de terem sido descritas lesões glomerulares do tipo membranoproliferativa ou mesmo nefropatia por IgA, a ... é a forma histopatológica mais comumente encontrada;

Answer 411

crianças glomerulonefrite membranosa

Question 412

Em quais situações está indicado o tto específico da hepatite B aguda? Quais medicamento utilizar?

Answer 412

O tto está indicado nas formas graves - Hepatite fulminante - Coagulopatia - Icterícia por mais de 14 dias Dever ser feito com antivirais orais: tenofovir, entecavir...

Question 413

qual a probabilidade de transmissão vertical do HBV?

Answer 413

> Mãe HBeAg (+): 90% de chance de transmissão para o filho e maior risco de cronificação. > Mãe HBeAg (-): 10-15% de chance de transmissão para o filho ***Nos filhos de mães HBsAg positivas, deve ser feita vacina (0,5 ml) e imunoglobulina (0,5 ml) nas primeiras 12-24 horas após o nascimento – de preferência ainda na sala de parto. A aplicação de ambas é intramuscular e cada uma em um dos músculos vastos laterais. Nessas condições, a proteção conferida contra transmissão no momento do parto é superior a 90%.

Question 414

Qual marcador autoimune pode estar positivo na hepatite D?

Answer 414

alguns casos de hepatite D são anti-LKM3 positivos!

Question 415

alguns casos de hepatite C são anti-... positivo. Este autoanticorpo é típico da hepatite autoimune tipo ... Por outro lado, alguns casos de hepatite autoimune são anti-HCV positivos. A grande diferenciação entre as duas doenças é o ...

Answer 415

LKM1 II HCV-RNA

Question 416

Qual o sintoma mais comum nas infecções crônicas por HCV ou HBV?

Answer 416

fadiga

Question 417

Escala METAVIR ``` GRAU de atividade necroinflamatória A0: ausente. A1: leve. A2: moderada. A3: acentuada. ``` ``` ESTÁGIO de fibrose/cirrose F0: ausente. F1: fibrose portal. F2: ... F3: ... F4: cirrose. ```

Answer 417

fibrose portal com septos fibrose em ponte

Question 418

Qual a chance de um paciente com hepB crônica evoluir para cirrose em 20 anos de doença sem tto?

Answer 418

20-50%

Question 419

CIte as 5 fases esperadas na história natural da HepB crônica

Answer 419

1ª fase – imunotolerância Existe replicação viral intensa (> 20.000 UI/ml), mas não há lesão hepática. Transaminases e biópsia normais. HBeAg (+)/anti-HBe (-). Esta fase dura poucas semanas nos adultos, mas pode durar décadas em crianças. Essa fase é geralmente mais longa nos indivíduos infectados por transmissão vertical. Em virtude da elevada viremia, os pacientes nessa fase podem transmitir a doença com maior facilidade 2ª fase – imunoclearance (imunoatividade ou imunorreativa) A replicação viral continua, mas agora o sistema imune "acorda" e inicia lesão dos hepatócitos. As transaminases aumentam e a biópsia é positiva para necroinflamação. Sem tratamento, cerca de metade evolui para cirrose ou hepatocarcinoma. 3ª fase – portador inativo A reação imune consegue conter parcialmente o vírus, evoluindo para a fase não replicativa: HBeAg (-)/anti-HBe (+). Em um primeiro momento, paradoxalmente, pode haver uma exacerbação imunoinflamatória que produz uma "agudização" do quadro com elevação ainda maior das transaminases. Em um segundo momento, as transaminases normalizam e a biópsia é negativa para necroinflamação. A doença se "acalma"... Então, esses pacientes são ditos "portadores crônicos inativos" do vírus B. Em raros casos, pode haver negativação do HBsAg. 4ª fase – reativação Pode ocorrer por imunodepressão do hospedeiro (quimioterapia, imunossupressores) ou mutações virais que escapam da vigilância imunológica. 5ª fase – fase HBsAg negativa (não reagente) Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de uma baixa replicação viral (índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA sérico).

Question 420

Qual a porcentagem de evolução par HCH em pacientes com HepB em 5 anos de doença? Qual a porcentagem dos casos de HCH no paciente com HepB crônica ocorre antes do desenvolvimento de cirrose?

Answer 420

5-15% em cinco anos (grupo de maior risco: cirrose, asiáticos, crianças). 30-50% dos hepatocarcinomas ocorrem sem cirrose prévia (particularidade importante do vírus B).

Question 421

Indicações de tto clássicos da HepB crônica

Answer 421

> Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x Limite Superior da Normalidade (LSN); > Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente; > Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e ALT > 2x LSN.

Question 422

Descreva se os itens a seguir são indicações possíveis de tto da hepB crônica 1) História familiar de CHC; 2) Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite poliarterite nodosa; 3) Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV; 4) Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 7 dias) 5) Reativação de hepatite B crônica; 6) Cirrose/insuficiência hepática; 7) Biópsia hepática METAVIR ≥ A1F1 ou elastografia hepática > 7,0 kPa; 8) Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia Imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia (QT).

Answer 422

1) V 2) V 3) V 4) F - hepatite por mais de 14 dias 5) V 6) V 7) F - Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa; 8) V

Question 423

Quais as oções disponíveis hoje para o tto de HepB crônca?

Answer 423

- Alfapeginterferona (citocina antiviral e imunomoduladora) - Tenofovir (antiviral análogo de nucleotídeo) - Entecavir (análogo de nucleosídeo). * Atualmente, o uso é maior do tenofovir e do entecavir, sendo o primeiro considerado a droga de primeira linha e o segundo mais utilizado nas contraindicações ao tenofovir e nos pacientes que também estejam em tratamento de imunossupressão e quimioterapia. A alfapeginterferona é enxergada hoje mais como um tratamento alternativo, que pode ser usado em paciente HBeAg reagente, que queiram um tratamento de curta duração e, de preferência, tenham uma infecção com genótipo A

Question 424

Quanto tempo dura o tto com tenofovir da HepB crônica? Qual a dose? Cite contraindicações

Answer 424

300 mg/dia por tempo indeterminado, dependendo da conversão sorológica doença renal crônica; osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo; terapia antirretroviral com didanosina (ddI); cirrose hepática (contraindicação relativa); intolerância ao medicamento. O uso de tenofovir em pacientes portadores de cirrose hepática deve ser realizado com cautela e, quando possível, deve ser substituído por entecavir

Question 425

Quando indicar o entecavir no tto da hepB crônica?

Answer 425

Está indicado se houver contraindicação ao tenofovir ou presença de alteração renal em decorrência do seu uso. Além disso, deve ser o medicamento de primeira linha para pacientes em tratamento de imunossupressão e quimioterapia

Question 426

Como é feito o tto da hepB com o interferon? Cite algumas contraindicações

Answer 426

> Alfapeguinterferona 2a: 180 mcg/semana, via SC; > Alfapeguinterferona 2b: 1,5 mcg/kg/semana, via SC. Não há interações medicamentosas conhecidas. A duração do tratamento é de 48 semanas, não podendo estender ou repetir esse tratamento. Assim, a terapia que não apresentar soroconversão do anti-HBs ao final da 48ª semana deverá ser substituída por tenofovir (TDF) ou entecavir (ETV). Contraindicações: gestação (efeitos teratogênicos), consumo atual de álcool e/ou drogas; cardiopatia grave; disfunção tireoidiana não controlada; distúrbios psiquiátricos não tratados; neoplasia recente; insuficiência hepática; antecedente de transplante (exceto hepático); distúrbios hematológicos (anemia, leucopenia, plaquetopenia < 30.000/mm³); doença autoimune; intolerância ao medicamento. Os pacientes devem fazer hemograma completo a cada 12 semanas; AST/ALT na 2ª semana de tratamento e a cada quatro semanas de tratamento; glicemia de jejum, TSH e T4L a cada 12 semanas.

Question 427

Mulher, 57 anos, em tratamento para hepatite B crônica, mutante pré-core com Tenofovir há 12 meses, traz exames: Carga viral para o vírus B: não detectado; Anti-Hbs: Não reagente; HbsAg: reagente; Anti-HbeAg: reagente, e HbeAg: não reagente; TGO: 18; TGP: 27. Sobre esse caso, são propostas as seguintes medidas: I. Manter a medicação (tenofovir). II. Reavaliar em 6 meses com transaminases, Anti-Hbs, HbsAg, Anti-Hbe, HbeAg e Carga viral. III. Encaminhar para vacinação da hepatite B, pois o anti-Hbs é negativo. Quais estão CORRETAS? a) Apenas I. b) Apenas II. c) Apenas I e II. d) Apenas I e III.

Answer 427

A questão traz uma paciente em tratamento para hepatite B crônica mutante pré- core com droga de primeira linha e com uma resposta aparentemente até satisfatória, uma vez que ALT está baixa e a carga viral, em níveis indetectáveis. Não há porque interromper o tratamento, principalmente porque o tenofovir é usado por tempo indeterminado e também porque o desfecho ideal (perda sustentada do HBsAg) não foi alcançado (AFIRMATIVA I CORRETA). O anti-HBs permanece negativo porque não houve cura da hepatite e isso, de fato, raramente é alcançado, não havendo razão para vacinação, uma vez que não há mais como prevenir a hepatite B – ela se encontra em curso e em tratamento (AFIRMATIVA III ERRADA). Quanto ao monitoramento do tratamento, ele deve ser feito anualmente (AFIRMATIVA II ERRADA). Resposta: opção A.

Question 428

Nos pacientes com risco alto para reativação do HBV, o tratamento profilático está indicado e deve ser iniciado antes da terapia imunossupressora ou, pelo menos, concomitantemente a esta. Nos casos de risco moderado, a terapia poderá ser iniciada imediatamente (profilaxia) ou postergada e iniciada apenas após o diagnóstico de reativação viral (preemptiva). Pacientes que não iniciarem a terapia profilática deverão ter os níveis de HBV-DNA e ALT monitorados a cada ... para detectar uma eventual reativação: considerada se houver: - elevação da viremia (...) em relação à viremia basal; - reaparecimento do HBV-DNA em pacientes com viremia inicialmente indetectável; - a sororreversão HBsAg em pacientes antes HBsAg não reagentes. Uma vez iniciadas as terapias antiviral profilática e preemptiva, elas deverão ser mantidas por ... após o término do tratamento imunossupressor. Caso este seja por tempo indefinido (transplante renal e hepático, por exemplo), a terapia também deverá ser mantido indefinidamente

Answer 428

dois meses ≥ 2 log 6 a 12 meses

Question 429

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP Mulher de 55 anos com diagnóstico de artrite reumatoide, com indicação de tratamento com rituximabe, apresenta a seguinte sorologia para hepatite B: antiHBc total positivo, HBsAg negativo, antiHBs positivo, HBeAg negativo, antiHBe negativo, enzimas hepáticas normais. A melhor conduta neste caso é: a) Entecavir ou tenofovir, independente de carga viral. b) Não introduzir antivirais. c) Entecavir ou tenofovir apenas se a carga viral for positiva. d) Entecavir ou tenofovir se aminotransferases se elevarem em cinco vezes o normal.

Answer 429

O uso de rituximabe (anti-CD20) em um paciente com anti-HBc total positivo configura um alto risco de reativação do vírus B, sendo importante a instituição de terapia antiviral profilática, que seria, a princípio, idealmente com entecavir, mas o tenofovir é também uma opção. A carga viral será importante no acompanhamento do paciente para ajudar na detecção da ativação, mas não terá relevância na prescrição da profilaxia. Resposta certa: letra A.

Question 430

Como tratar a coinfecção HBV-HDV?

Answer 430

a modalidade terapêutica selecionada pelo novo documento do MS constitui-se por administração simultânea de alfapeguinterferona 2a e um análogo de nucleos(t)ídeo durante 48 semanas, renovada por outras 48 semanas mediante avaliação clínica e laboratorial. A presença de sinais e sintomas que demonstram atividade da doença hepática e/ou exames de função hepática com elevação dos índices de AST/ALT justificam imediata renovação do tratamento por mais 48 semanas, totalizando 96 semanas de terapia combinada. Ao final da 48ª ou da 96ª semana, os pacientes deverão continuar apenas com os medicamentos de administração oral, por tempo indefinido

Question 431

Qual a porcentagem de pacientes com Hep C crônica desenvolvem cirrose? Qual o risco anual de desenvolvimento de CHC?

Answer 431

20% 1-5% (apenas aqueles com cirrose desenvolvem CHC)

Question 432

> Em pacientes anti-HCV (+) e HCV-RNA (-), mas com fatores de risco para infecção pelo vírus C, é recomendada a pesquisa de HCV-RNA no intervalo de ... para confirmar a ausência de viremia; > Em pacientes ..., o HCV-RNA deve ser solicitado independentemente do resultado do anti-HCV.

Answer 432

seis meses imunossuprimidos

Question 433

Qual a utilidade dos escores APRI e FIB4 no contexto da HepC crônica? Qual sua correlação com a escla metavir?

Answer 433

maior praticidade e disponibilidade da utilização dos métodos APRI e FIB4 APRI = 100 x (AST/LSN)/plaquetas (10^3/uL). APRI ///// Metavir < 0,5 Baixa probabilidade de fibrose hepática F2, F3, ou F4. 0,5-1,49 Não é possível determinar o estágio de fibrose hepática. ≥ 1,5 Alta probabilidade de fibrose hepática F3 ou F4. FIB4= {idade (anos) X AST (U/L)} / contagem de plaquetas (109 /L) X {ALT (U/L)1/2} FIB4 ///// Metavir < 1,45 Baixa probabilidade de F2, F3 ou F4. 1,45-3,24 Não é possível determinar o estágio de fibrose hepática. ≥ 3,25 Alta probabilidade de F3 ou F4

Question 434

O tratamento é conduzido de acordo com o genótipo do HCV Quando não for possível caracterizar o genótipo, como nos casos que apresentam carga viral inferior ao limite de detecção (500 UI/ml), deve-se considerar o mesmo esquema terapêutico proposto para o genótipo ... E, nas situações em que a subtipagem do genótipo 1 não for possível, devem-se adotar os esquemas de tratamento indicados para genótipo ...

Answer 434

3 1a

Question 435

Os antivirais inibidores de ... são contraindicados com Child B ou C pelo maior risco de toxicidade.

Answer 435

protease

Question 436

Esquemas disponíveis no SUS para tto de HepC em: (1) Adulto sem tratamento prévio com DAA, com depuração de creatinina ≥ 30 mL/min: ... (2) Adulto sem tratamento prévio com DAA, com depuração de creatinina < 30 mL/min: ...

Answer 436

(1) Adulto sem tratamento prévio com DAA, com depuração de creatinina ≥ 30 mL/min: - Genótipo 1: ledipasvir/sofosbuvir - Genótipos 2, 3, 4, 5 e 6: velpatasvir/sofosbuvir (2) Adulto sem tratamento prévio com DAA, com depuração de creatinina < 30 mL/min: - Todos os genótipos: glecaprevir/pibrentasvir (ou seja, para esses pacientes, não é necessária realização de exame de genotipagem)

Question 437

A cura da hepatite C após o uso de medicamentos, ou mesmo após soroconversão espontânea, confere imunidade, não sendo mais necessário dosar o anti HCV V ou F

Answer 437

F A cura da hepatite C após o uso de medicamentos, ou mesmo após soroconversão espontânea, não confere imunidade

Question 438

Para a ribavirina, os principais efeitos adversos são ..., ..., prurido, congestão nasal e gota. A ocorrência de neutropenia pode ser tratada com filgastrim objetivando manter neutrófilos ... O uso de alfaepoetina para manejo da anemia (que pode ocorrer pela ribavirina, por exemplo) é indicado em ...

Answer 438

teratogenicidade alteração hematológica ≥ 750 cel/mm³ sintomáticos ou com hemoglobina < 10 g/dl (ou queda > 3 g/dl).

Question 439

Para os antivirais de ação direta, as manifestações são geralmente leves. Vale lembrar que é contraindicada a utilização concomitante da ... com sofosbuvir e daclatasvir

Answer 439

amiodarona * Essa associação pode causar bradicardia sintomática grave

Question 440

O tratamento da HepC deverá ser suspenso nas seguintes situações: - ocorrência de eventos adversos importantes; - ausência de adesão ao tratamento; - identificação de situação que - contraindique o tratamento, como a gestação; - elevação das aminotransferases em níveis ... acima do limite superior da normalidade; - infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de granulócitos; - ocorrência de sepse; descompensação hepática, como ascite e encefalopatia, ou significativo aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados; - pacientes em uso de - alfapeguinterferona com plaquetas < ...

Answer 440

dez vezes 25.000 mm³

Question 441

A combinação ledipasvir + sofosbuvir é restrita a quais genótipos?

Answer 441

1a e 1b

Question 442

O tratamento da HepC deve ser evitado durante a gestação, mas está liberado durante a amamentação V ou F

Answer 442

F O tratamento da HepC deve ser evitado durante a gestação e durante a amamentação

Question 443

Quais as enzimas que participam da metabolização do álcool?

Answer 443

(1) Desidrogenase alcoólica (ADH): responsável por todo o metabolismo do etanol em condições normais, de baixa concentração tecidual do álcool (< 50 mg/dl); (2) CYP2E1: integrante do complexo do citocromo P450, a CYP2E1 tem sua atividade aumentada pelo alcoolismo crônico, sendo particularmente importante nos pacientes com maior concentração tecidual de etanol, agindo de forma complementar à ADH; (3) Catalase: presente nos peroxissomas e mitocôndrias, possui papel menor no metabolismo do etanol. Em seguida, o acetaldeído é oxidado a acetato pela enzima acetaldeído desidrogenase. O acetato é então liberado na circulação e metabolizado no tecido muscular.

Question 444

Explique a reação dissulfiram ou efeito antabuse

Answer 444

o acetaldeído é um metabólico tóxico e seu acúmulo leva a vasodilatação com hipotensão arterial, rubor facial, taquicardia, náusea e vômitos. Seu acúmulo decorre principalmente do uso de etanol concomitante à inibição da acetaldeído-desidrogenase por determinados fármacos: dissulfiram, metronidazol, tinidazol, secnidazol, sulfonilureias (principalmente a clorpropamida) e algumas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetan). Assim, é recomendável abstinência alcoólica durante o uso de tais substâncias.

Question 445

Doses diárias de álcool que se associam à hepatopatia alcoolica?

Answer 445

mulheres > 20 g/dia. Homens 40-80 g/dia podem gerar esteatose 160 g/dia durante 10-20 anos causam hepatite ou cirrose

Question 446

Qual a quantidade em ml que representa 10-12g de álcool para cerveja, vinho e destilados de uma forma geral?

Answer 446

Cerveja 350ml Vinho 150 ml Destilados 50 ml

Question 447

... são achados característicos da | hepatopatia alcoólica

Answer 447

Entumescimento de parótida e contratura palmar de Dupuytren

Question 448

A cirrose alcoólica ainda pode cursar com diminuição do ferro tecidual, devido à menor absorção intestinal deste íon em etilistas V ou F

Answer 448

F A cirrose alcoólica ainda pode cursar com aumento do ferro tecidual, devido à maior absorção intestinal deste íon em etilistas. Por vezes, é necessário avaliação genética a fim de realizar diagnóstico diferencial com a hemocromatose hereditária

Question 449

O que é a sd de Zieve?

Answer 449

hemólise, icterícia colestática e hiperlipidemia transitória em usuários pesados ​​de álcool, geralmente após um episódio de ingestão de álcool agudamente aumentada ("binge drinking"). O mecanismo não é claro e normalmente se resolve com a abstinência ou, no caso de consumo excessivo de álcool, com o retorno à ingestão inicial de álcool

Question 450

Anemia Hemolítica com ...: em até 5% dos hepatopatas graves, o aumento do teor de colesterol da membrana sem aumento correspondente de lecitina leva a hemólise grave no baço, marcada pela presença de ... (spur cells) ao esfregaço sanguíneo

Answer 450

Acantocitose acantócitos

Question 451

Dado característico da DHA é a elevação desproporcional da TGO (AST) em relação à TGP (ALT), com a relação AST/ALT > 1-2. Tal fato deve-se à ... observada comumente em etilistas, que leva à diminuição do conteúdo hepatocitário de transaminases, principalmente da ALT

Answer 451

deficiência de piridoxina (vitamina B6)

Question 452

Quais dados laboratorias são necessário pra o cálculo do índice de Função Discriminate de Maddrey?

Answer 452

IFD = 4,6 x alargamento do TAP (s) + bilirrubina total

Question 453

Um paciente apresentou hepatite alcóolica grave (IFD > 32 e MELD > 20) tendo sido prescrito terapia com corticoide. Como determinar se esse paciente é classificado com respondedor ao corticoide?

Answer 453

Atualmente, a avaliação do tratamento é feito pelo escore de Lille no 7º dia (utiliza idade, albumina, bilirrubina, TAP, insuficiência renal): valor ≥ 0,45 indica um paciente não respondedor, possibilitando a interrupção da corticoterapia

Question 454

A pentoxifilina é uma opção terapêupica com benefício claro na hepatite alcoólica em pacientes que tem contraindicação ou falha terapêutica com o uso de corticoides V ou F

Answer 454

F A Pentoxifilina sempre foi considerada uma alternativa à corticoterapia, mas não é mais recomendada nas últimas diretrizes. Por ser um inibidor seletivo da fosfodiesterase, seu possível benefício (não comprovado) era associado à inibição da síntese do TNF

Question 455

Apesar do grande crescimento no números de casos de doença hepática gordurosa não alcoólica, a etiologia alcoólica segue como a patologia mais comum do fígado V ou F

Answer 455

F A DHGNA é atualmente a forma mais comum de doença hepática (prevalência = 20%). * A NASH ocorre em cerca de 25% dos pacientes com esteatose e 5% da população geral.

Question 456

Como fazer o diagnóstico definitivo de DHGNA?

Answer 456

(1) Exclusão de consumo significativo de álcool Como a esteatose hepática pode ser causada pelo álcool, o consumo etílico deve ser avaliado... Define-se consumo de álcool significativo mais de 21 unidades/semana para homens (cerca de 140 g/semana) e mais de 14 unidades/semana para mulheres (aproximadamente 70 g/semana). (2) Exclusão de outras causas de esteatose hepática Causas secundárias de esteatose podem ser divididas em: > Macrovesicular: álcool, hepatite C (genótipo 3), doença de Wilson, lipodistrofia, desnutrição, nutrição parenteral, abetalipoproteinemia, drogas (metotrexate, amiodarona, glicocorticoides, tamoxifeno); > Microvesicular: síndrome de Reye, drogas (antirretrovirais, valproato), esteatose hepática aguda da gravidez, síndrome HELLP, erros inatos do metabolismo (abetalipoproteinemia, galactosemia, homocistinúria, deficiência de lecitinacolesterol aciltransferase, doença de Wolman). (3) Ausência de outras hepatopatias crônicas (4) Demonstração de esteatose hepática por imagem ou biópsia

Question 457

No tto medicmentoso da DHGNA, a pioglitazona mostrou benefício tanto para diabéticos quanto para não diabéticos e aparentemente por mecanismo multifatorial, como redução de TNF-alfa e a ativação do PPAR-gama* (Peroxisome ProliferatorActivating Receptor gama). A metformina, por outro lado, não mostrou efeitos significativos e não está recomendada para tratamento da NASH em adultos. V ou F

Answer 457

V

Question 458

A única droga que atingiu objetivos de melhorar a esteatohepatite não alcoólica, a inflamação lobular, o índice de esteatose sem aumentar o grau de fibrose e é considerada droga de primeira linha para tratamento dessas condições em pacientes não diabéticos é o(a): a) Ômega-3. b) Vitamina E. c) Metformina. d) N-acetilcisteína.

Answer 458

Acabamos de ver a organização terapêutica. Alguns estudos sugerem que a vitamina E pode melhorar a esteatose e a inflamação em pacientes com NASH comprovada com biópsia que não sejam diabéticos. Resposta: B.

Question 459

T.J.P. está sendo acompanhada na unidade básica de saúde por um médico de saúde da família. Apresenta síndrome metabólica, com tratamento para diabete com hipoglicemiante oral e estatina para dislipidemia já há 1 ano. A ecografia de abdome superior demonstra esteatose hepática grau 3. Tem NAFLD Score de 1.45. Qual a conclusão tirada a partir do resultado do NAFLD Score e que conduta deveremos tomar? a) A paciente apresenta esteatose hepática e precisa melhorar o controle da dislipidemia. b) A paciente apresenta diabete descompensado e precisa iniciar insulina para diminuir o índice. c) A paciente apresenta baixo risco para fibrose hepática (F1 – F2) e deve-se prosseguir a conduta até agora empregada. d) A paciente apresenta alto risco para fibrose significativa (F3 – F4) e necessita ser submetida à biópsia hepática. e) A paciente deverá ser submetida a cirurgia bariátrica.

Answer 459

Com relação ao NAFLD Score, uma pontuação < –1,455 tem 90% de sensibilidade e 60% de especificidade para excluir fibrose avançada (F3-fibrose em ponte / F4-cirrose), enquanto um escore > 0,676 tem 67% de sensibilidade e 97% de especificidade para identificar esta condição. E são exatamente para os pacientes de maior risco para esteato-hepatite e/ou fibrose avançada que a biópsia é recomendada. Resposta: D.

Question 460

``` A técnica fora de fase na ressonância magnética hepática é utilizada para o diagnóstico de: a) Esteatose hepática. b) Cirrose hepática. c) Hemocromatose. d) Hepatocarcinoma ```

Answer 460

Como a água e a gordura têm frequências de ressonância diferentes, a perda de intensidade de sinal do parênquima na imagem fora de fase, em comparação com a imagem em fase, indica uma mistura de águagordura no fígado e, com isso, é feito o diagnóstico de esteatose

Question 461

A mutação do gene ATP7B (cromossomo 13) resulto em qual doença?

Answer 461

Doença de Wilson * Esse gene codifica a enzima responsável pela secreção do cobre para a bile

Question 462

Alteração ocular associada à doença de Wilson

Answer 462

Anéis de Kayser-Fleischer * visto vem 95% dos pacientes com sintomas neurológicos e em 50% s/ sintomas neurológicos

Question 463

Quando pensar em doença de Wilson?

Answer 463

Hepatopatia inexplicada; anemia hemolítica Coombs negativo; síndrome parkinsoniana distúrbios psiquiátricos em pacientes jovens

Question 464

Achados laboratoriais da doença de Wilson

Answer 464

> Ceruloplasmina diminuída (< 20 mg/dl). > Cobre hepático elevado (> 200-250 mcg/dl). > Fração livre do cobre aumentada. > Cobre total reduzido (por redução da ceruloplasmina). > Excreção urinária de cobre elevada.

Question 465

Os anéis de Kayser-Fleischer são patognomônicos da doença de Wilson V ou F

Answer 465

F Os anéis de Kayser-Fleischer não são absolutamente específicos da DW, uma vez que já foram encontrados em pacientes com doenças colestáticas crônicas, inclusive crianças com colestase neonatal.

Question 466

Quais os sintomas neurológicos mais comuns da doença de wilson? E quais os sintomas psiquiátricos mais comuns da doença de wilson?

Answer 466

distonia, incoordenação e tremor Quadro pode se assemelhar à doença de Parkinson Podem ocorrer síndromes indistinguíveis de esquizofrenia, psicose maníaco-depressiva e neuroses clássicas

Question 467

Quais alterações renais podem ser vistas na doença de Wilson?

Answer 467

glicosúria, aminoacidúria, acidose tubular renal tipo II, ou mesmo todas em conjunto (raramente), no espectro da síndrome de Fanconi. Hematúria microscópica e nefrolitíase também estão descritas

Question 468

Qual o papel dos sais de zinco no tto da doença de Wilson?

Answer 468

A utilização isolada de sais de zinco seria uma opção naqueles que não toleram o quelante, desde que se observe a cada quatro meses a função hepática. Esta modalidade, apesar de apresentar efeito mais tardio (4-6 meses), tem poucos efeitos gastrointestinais e age por dois efeitos principais: (1) diminuir a absorção intestinal de cobre; e (2) induzir a produção de uma proteína sequestradora de cobre – a metalotioneína. Poderia ser uma alternativa também nas gestantes, já que as outras drogas apresentam potencial teratogênico.

Question 469

Opções terapêuticas do paciente com DW sintomática

Answer 469

Pacientes sintomáticos: trientina ou penicilamina. Para alguns, o tratamento de escolha seria a trientina, especialmente naqueles com acometimento neurológico, em que haveria menor probabilidade de exacerbar os sintomas (essa piora é reportada em 10-50% dos casos tratados com penicilamina). A penicilamina, quando indicada, é administrada por via oral, na dose de 750-1.500 mg/dia, fracionada em 2-3 vezes (1 hora antes das refeições). Como esta droga pode ter um efeito antipiridoxínico, deve-se administrar também 25-50 mg/dia de vitamina B6 (piridoxina).

Question 470

Efeitos adversos associados à penicilamina

Answer 470

Efeitos adversos da penicilamina: a hipersensibilidade em geral aparece nos primeiros 14 dias e pode causar erupções cutâneas, neutropenia, trombocitopenia, linfadenopatia e proteinúria. Em qualquer período do tratamento (mesmo após anos de uso rotineiro!!!) podem ocorrer, além das citopenias, síndrome nefrótica, síndrome de Goodpasture, lúpus eritematoso, artralgias acentuadas e miastenia gravis

Question 471

A utilização da trientina ou da penicilamina requer monitorização da ..., através de ... (... no primeiro mês, ... por três meses, mensalmente por quatro meses e depois a cada ...).

Answer 471

supressão medular e proteinúria hemograma, bioquímica e EAS seriados semanalmente quinzenalmente semestre

Question 472

As principais mutações do gene HFE associada ao desenvolvimento de hemocromatose hereditária são ...

Answer 472

C282Y e H63D

Question 473

As principais mutações do gene HFE (que codifica uma proteína relacionada ao complexo maior de histocompatibilidae) associada ao desenvolvimento de hemocromatose hereditária são ...

Answer 473

C282Y e H63D

Question 474

Qual parece ser a fisiopatologia por trás da hemocromatose hereditária?

Answer 474

acredita-se que esta mutação impeça o intestino de reconhecer que o fígado já está repleto de ferro. Isso resulta em uma hiperabsorção intestinal de ferro, muito acima das necessidades orgânicas. Os pacientes com HH têm, assim, uma absorção aumentada de ferro a despeito da ingesta dietética com conteúdo normal do metal.

Question 475

Na HH, a ... é regra! Estando presente em cerca de 95% dos pacientes sintomáticos e geralmente precede o desenvolvimento de sintomas ou alterações dos testes de função hepática

Answer 475

hepatomegalia

Question 476

No paciente com hemocromatose há uma maior predisposição a infecções, notadamente por ...

Answer 476

Yersinia enterocolitica Vibrio vulnificus Listeria monocytogenes Pasteurella pseudotuberculosis

Question 477

No paciente com hemocromatose há uma maior predisposição a infecções, notadamente por ...

Answer 477

``` Yersinia enterocolitica (bacilo gram-) Vibrio vulnificus (gram-) Listeria monocytogenes (bacilo gram +) Pasteurella (yersinia?) pseudotuberculosis ```

Question 478

Qual é o teste isolado mais sensível para a identificação fenotípica de homozigotos para HH, podendo já estar elevado mesmo quando a ferritina é normal?

Answer 478

Índice de Saturação da Trasnferrina IST = Ferro Sérico / TIBC (x 100) O valor normal situa-se entre 20-45%, sendo geralmente maior que 60% nos homens e maior que 50% nas mulheres com HH clínica

Question 479

Como é feito o diagnóstico da HH? Qual o papel da biópsia hepática?

Answer 479

a confirmação da HH geralmente se inicia a partir da medida do IST e dos níveis de ferritina. IST ≥ 45% e/ou ferritina elevada direcionam para realização de testes genéticos, à procura especialmente dos genótipos C282Y +/+ e C282Y/H63D a biópsia hepática está classicamente indicada em caso de ferritina sérica > 1.000 μg/L ou transaminases elevadas. Atualmente, é possível refinar a indicação de biópsia através de elastrografia (na elastografia transitória – referida frequentemente como FibroScan – valores > 13,9 associam-se à grande possibilidade de fibrose severa) ou ressonância nuclear magnética (quantificação de ferro feita em T2). Alémdisso, a biópsia pode ser considerada nos casos suspeitos em que os testes genéticos se mostrem negativos.

Question 480

O ... é outro importante exame na avaliação dos estados de sobrecarga de ferro. É calculado dividindo-se o ferro hepático (em mmol/g) pela idade do paciente em anos e se baseia no fato de que, nos homozigotos para a mutação C282Y, a deposição de ferro no fígado vai aumentando proporcionalmente à idade do paciente, o que não ocorre com os heterozigotos e nas doenças que se acompanham de alguma sobrecarga secundária de ferro. Na HH, o valor é maior que ... Nos pacientes com hepatopatia alcoólica é inferior a 1,5 e, nos indivíduos normais, entre 0,7 e 1,1. Para os indivíduos com valores entre ... há necessidade de avaliação mais rigorosa

Answer 480

Índice Hepático de Ferro (IHF) 1,9 1,5 e 1,8

Question 481

O rastreamento familiar da HH está indicado entre parentes de primeiro grau, sendo que o teste genético geralmente não está indicado para crianças abaixo de dez anos. Indivíduos assintomáticos com testes genéticos positivos devem receber flebotomia no momento do diagnóstico para prevenir o desenvolvimento de manifestações clínicas. V ou F

Answer 481

F Indivíduos assintomáticos com testes genéticos positivos devem receber flebotomia quando os estoques de ferro se mostrem bem elevados.

Question 482

Qual a frequência das feblotomias na HH? Como monitorizar o tto?

Answer 482

Está indicada a retirada de 500 ml de sangue (o que contém 200-250 mg de ferro) com frequência inicialmente semanal ou quinzenal de acordo com a tolerância de cada indivíduo Através da dosagem da ferritina sérica e IST a cada três meses se monitora o tto. No início, a ferritina pode oscilar muito, para em seguida cair progressivamente. Já o IST nem sempre é um bom parâmetro durante o programa de sangrias já que tende a se manter elevado até que os estoques se aproximem dos limites inferiores da normalidade. Os níveis almejados de ferritina são 50-100 μg/L. Quando esses parâmetros são alcançados, o objetivo passa a ser o de evitar o reacúmulo, sendo suficiente, em geral, uma sangria de 500 ml a cada três a quatro meses por toda a vida

Question 483

O tratamento da HH reduz a hepatoesplenomegalia, a fibrose hepática, a dependência à insulina nos pacientes com diabetes, melhora a pigmentação anormal da pele, os distúrbios cardíacos determinados pela síndrome, o malestar geral, a astenia e as dores abdominais. Contudo, não melhora a cirrose, o hipogonadismo, a artropatia e não impede o surgimento de Carcinoma Hepatocelular (CHC). V ou F

Answer 483

V

Question 484

A relação da intoxicação por paracetamol com hepatite é dose-dependente e são necessários mais de 10-15 g para gerar sintomas em adultos. Cabe lembrar que a dose máxima recomendada é de ...g/dia. A metabolização hepática do fármaco gera uma substância extremamente tóxica, denominada ... Clinicamente, observamos uma evolução em duas fases. Há uma fase inicial e fugaz, caracterizada por náuseas, vômitos e diarreia, dor abdominal e choque. Após 24-48h há aumento de aminotransferases, que, como regra, é proeminente e maior do que nas hepatites virais, podendo alcançar níveis séricos de até 30.000 UI/ml. Na histologia hepática, encontramos lesão ... Os rins e o miocárdio podem também ser lesados. O tratamento é feito com ... O nível plasmático de paracetamol também pode guiar a terapêutica.

Answer 484

4 NADPQI (N-acetil-p-benzo-quinona imina) hepatocelular com necrose centrolobular lavagem gástrica e carvão ativado (nas ingestões bem recentes), suporte e N-acetilcisteína

Question 485

É uma droga conhecida pelos seus potenciais tóxicos: fibrose pulmonar, disfunção tireoidiana, hepatite, lesão oftalmológica, fotossensibilidade, sintomas neuromusculares etc. O aumento de minotransferases é comum com o uso crônico (50%) e 1-3% dos usuários podem cursar com mau prognóstico, evoluindo inclusive para cirrose. O padrão de lesão hepática é de esteatose macrovesicular e a droga idealmente deve ser suspensa

Answer 485

Amiodarona

Question 486

Os Anticoncepcionais Orais (ACO) causam lesão hepática com padrão ..., caracteristicamente sem inflamação portal. O principal efeito é atribuído ao ..., mas ... também participa, levando ao aparecimento de prurido e icterícia após semanas a meses da utilização. Estão contraindicados em mulheres com história de icterícia recorrente da gravidez. Em geral, há resolução após dois a três meses da suspensão. Os esteroides anabolizantes causam menos icterícia, mas podem levar tanto a neoplasias hepáticas como a peliose hepática (cistos sanguíneos hepáticos).

Answer 486

colestático estrogênio a progesterona

Question 487

apesar de não ser uma droga de primeira linha no tto da hipertensão, é a mais classicamente associada à lesão hepatocelular, que simula perfeitamente uma hepatite viral aguda ou crônica, geralmente nas primeiras quatro semanas

Answer 487

metildopa

Question 488

O laboratório da hepatite autoimune é clássico da lesão ..., acrescido de ... com predomínio de IgG, que é característica e reflete os altos níveis de autoanticorpos circulantes. Em contraste, os níveis de Ig... são baixos. Fator reumatoide também é comum, bem como níveis ... das frações C3 e C4 do complemento. Em caso de grande atividade de doença ou lesão avançada, podemos encontrar hipoalbuminemia.

Answer 488

hepatocelular hipergamaglobulinemia policlonal (> 2,5 g/dl) IgA baixos

Question 489

A biópsia auxilia no diagnóstico da hepatite autoimune e pode indicar o grau de atividade inflamatória. Lembra muito a hepatite viral, sendo sua característica diferencial a presença de infiltrado ...

Answer 489

mononuclear à custa de plasmócitos

Question 490

Hepatite Autoimune Tipo I (ou clássica): é a mais comum (75% dos casos), ocorrendo principalmente em ..., está associado aos ... e é caracterizado por importante ..., apresentação aguda em 1/3 dos casos e evolução precoce para cirrose (43% em três anos). Principais autoanticorpos: FAN (padrão ...) e/ou .... Na verdade, sabe-se atualmente que o ... reflete a presença do anticorpo antiactina (não dosado rotineiramente nos laboratórios), um marcador mais específico, porém menos sensível para esta forma clínica Outros anticorpos: p-ANCA e anti-asialoglicoproteína.

Answer 490

mulheres jovens HLA-DR3 e DR4 hipergamaglobulinemia homogêneo Antimúsculo Liso (AML) AML

Question 491

Hepatite Autoimune Tipo II: mais comum em ..., ... (90%) e na população do Mediterrâneo (Itália, Malta, Grécia, etc.), associado ao ..., apresenta evolução ainda mais precoce que a HAI tipo I para cirrose. Principais autoanticorpos: é definida pela presença de ... e/ou... Sua evolução é mais grave que a do tipo I, e pode ser subdividida em - Tipo IIA (verdadeira): crianças do sexo feminino / anti-LKM1 em altos títulos / hipergamaglobulinemia pronunciada/boa resposta aos ... - Tipo IIB: homens mais velhos / associação à ... crônica / antiLKM em baixos títulos / boa resposta ao ... Tipo III: para muitos autores, este tipo não existe e se trata de uma subcategoria do tipo I, de aspecto mais grave. Ela ocorreria mais em mulheres e estaria associado ao anticorpo ... Não possui FAN ou anti-LKM1 positivos.

Answer 491

crianças (2-15 anos) mulheres HLA-DRB1 e DQB1 antiLKM1* (Liver Kidney Microssome) anticitosol hepático tipo 1 corticoides hepatite C interferon anti-SLA

Question 492

A biópsia hepática é considerada um pré requisito para o diagnóstico de hepatite autoimune V ou F

Answer 492

V

Question 493

Tto da hepatite autoimune

Answer 493

corticoide (prednisona* , prednisolona ou budesonida – esta última não usada em caso de cirrose) associado à azatioprina Após 4-8 semanas, se houver remissão bioquímica, o corticoide é reduzido ao longo de seis meses e a azatioprina é mantida. Se não tiver ocorrido melhora com este tratamento de primeira linha, as principais opções são micofenolato mofetil ou tacrolimus. Se ainda não houver resposta, anti-TNF e anti-CD20 são alternativas, mas com menor comprovação de eficácia. Nos pacientes com apresentação aguda grave (icterícia, INR entre 1,5-2), é realizada uma tentativa isolada com prednisona (ou prednisolona) e, caso não haja melhora em 1-2 semanas, o paciente deve ser avaliado para transplante hepático, que também é a abordagem inicial para os casos com falência hepática aguda (encefalopatia, INR ≥ 2)

Question 494

Doença com forte associação com a colangite esclerosante primária

Answer 494

Retocolite ulcerativa (70% dos pacientes com CEP tem RCU)

Question 495

Apresentação clínica da CEP? Indivíduos mais acometidos?

Answer 495

Mais comum em homens (3:1) de 35-50 anos. Apresenta-se com prurido e fadiga, evoluindo com episódios de icterícia obstrutiva (colúria, hipocolia fecal).

Question 496

Qual o marcadro sorológico da CEP? | Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico? Achado nesse exame

Answer 496

30-80% têm p-ANCA positivo. Exame padrão ouro: Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), que irá demonstrar o famoso padrão de "contas de rosário" (estenoses + dilatações) da árvore biliar extrahepática e intra-hepátic

Question 497

Que neoplasias devem ser rastreadas em pacientes com CEP?

Answer 497

> Pesquisar Ca colorretal (associação com RCU). Fazer no momento do diagnóstico, se não houver relato prévio de doença intestinal, podendo ser repetida a cada cinco anos. Nos pacientes com CEP + RCU, colonoscopia anualmente depois do diagnóstico de CEP. > Pesquisar Ca de vesícula (USG anual). > A busca de rotina do colangiocarcinoma é controversa

Question 498

Cite complicações da CEP

Answer 498

1. Cirrose biliar secundária, com necessidade de transplante hepático; 2. colangiocarcinoma: a colangite esclerosante primária é um importante fator de risco para o câncer das vias biliares (risco em torno de 10%), geralmente da bifurcação dos hepáticos (tumor de Klatskin); 3. síndrome disabsortiva pela colestase: má absorção de vitamina D (dor óssea, osteomalácia) e de vitamina K (TAP alargado); 4. colelitíase e episódios repetidos de colangite; 5. estenose de grandes ductos biliares; 6. pancreatite; 7. câncer de cólon, vesícula biliar e hepatocarcinoma.

Question 499

Prognóstico e tto da CEP

Answer 499

Sobrevida média de 10-12 anos. Não existe nenhuma terapia medicamentosa que altere significativamente o curso da doença. Tratar problemas específicos: - colestiramina para o prurido; - vitaminas D e cálcio para dor óssea; - vitamina K para a coagulopatia O uso de ácido ursodesoxicólico (UDSA) vem sendo desaconselhado no manejo da doença, bem como outros anti-inflamatórios, pela ausência de benefícios. Tratamento definitivo (para doença avançada): transplante ortotópico de fígado.

Question 500

Em pacientes com RCU e CEP, a colectomia total não só cura a RCU com também resulte em interrupção da progressão da CEP V ou F

Answer 500

F uma vez instalada a colangite esclerosante, a doença seguirá o seu curso, INDEPENDENTEMENTE da retocolite. Mesmo se estabilizarmos ou até curarmos a retocolite ulcerativa com uma colectomia total, a colangite continuará a progredir do mesmo jeito que progredia antes

Question 501

Uma doença muito semelhante à colangite esclerosante tem sido descrita: colangite associada à ... Os aspectos laboratoriais e colangiográficos são exatamente os mesmos, diferenciando-se pela ausência de relação com doença inflamatória intestinal. Ela deve ser suspeitada sempre que houver doença pancreática inexplicada (é característica a associação com pancreatite autoimune) e níveis elevados de ... no fígado e tecidos biliares. O tratamento se faz com glicocorticoides associados ou não à azatioprina.

Answer 501

imunoglobulina G4 IgG4 e de plasmócitos IgG4(+)

Question 502

Qual a doença que se caracteriza por: Reação autoimune mediada por linfócitos T » inflamação crônica » ductopenia e fibrose » cirrose. Observa-se reação inflamatória linfocítica ou granulomatosa dos espaços-porta, com lesão e destruição progressiva das pequenas vias biliares

Answer 502

Colangite biliar primária

Question 503

Qual o marcador presente em 95% dos casos de CBP?

Answer 503

Antimitocôndria

Question 504

Apresentação clínica da CBP? Indivíduos mais acometidos?

Answer 504

Mais comum em mulheres (9:1) de 30-60 anos (meia-idade). O primeiro sintoma é sempre o prurido! É uma causa de prurido inexplicado. Pode vir associado à fadiga. Depois de vários anos, o paciente tem a famosa tríade: prurido + icterícia + hiperpigmentação cutânea (melanose).

Question 505

Diagnóstico em caso de biópsia confirmatória para CBP + antimitocôndria negativo

Answer 505

colangite autoimune (uma variante)

Question 506

Prognóstico e tto da CBP

Answer 506

Evolução variável – alguns pacientes com doença estável por muitos anos, outros com progressão mais rápida para cirrose. Droga de escolha: Ursodiol (UDCA ou ácido ursodesoxicólico) via oral 1x/dia, tomar indefinidamente. Os dados mais atuais apontam para o fato de o UDCA retardar a progressão para doença hepática avançada, aumentar sobrevida e ser bem tolerado Não há benefício na fadiga, prurido e osteoporose Outra opção de tratamento é o ácido obeticólico (OCA), indicado para ser associado ao UDCA se não houver resposta após um ano de tratamento apenas com esta droga ou como monoterapia em caso de intolerância ao UDCA. O OCA é um agonista de receptor farsenoide X (FXR): a ativação desse receptor reduz as concentrações de ácidos biliares nos hepatócitos, o que minimiza a lesão nessas células. Os problemas específicos da colestase são tratados tal como na colangite esclerosante primária (ex.: colestiramina para o prurido). Transplante hepático: ótimos resultados na fase de cirrose avançada.

Question 507

Diferencia a CBP da CEP

Answer 507

Ambas são doenças mediadas pela autoimunidade, entretanto a CEP ("colangite") é uma doença de grandes ductos biliares. Já a CBP caracteriza-se por um ataque mediado por linfócito T aos ductos intra-hepáticos. Com o tempo as estruturas ductais vão desaparecendo e levando à colestase. Esta é a responsável pelo desenvolvimento da cirrose

Question 508

Fazem parte do quadro clínico da CBP: - Xantomas e xantelasmas - Hiperpigmentação cutânea (as hipóteses aventadas seriam de uma melanogênese excessiva ou defeito na degeneração da melanina - mais aceita) - osteoporose e osteomalácia. A primeira é a mais comum e se associa à retenção de toxinas inibitórias do metabolismo ósseo. A segunda ocorre em pacientes acamados sem exposição ao sol. Há ainda na CBP diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis (A/D/E/K), que contribui para doença óssea. V ou F

Answer 508

V

Question 509

É comum haver eosinofilia, aumento da fosfatase alcalina, hipercolesterolemia e aumento dos níveis de IgM. na CBP V ou F

Answer 509

V

Question 510

Caso estejamos com uma pessoa assintomática com anticorpo antimitocôndria positivo, porém com FA normal, a conduta é ...

Answer 510

dosagem seriadas de FA Este paciente é um provável candidato a desenvolver a doença no futuro e a dosagem seriada de FA permite diagnosticar a doença precocemente.

Question 511

Indicação de Tx hepático na CBP

Answer 511

- prurido intratável - osteoporose refratária - falência hepática

Question 512

Descreva os critérios do Hospital King’s College de Londres para indicação de Tc hepático na insuficiência hepática aguda

Answer 512

Pacientes em uso de paracetamol: - pH < 7,3 ou INR > 6,5 (tempo de protrombina > 100s) e creatinina > 3,4 mg/dl. Pacientes que não estão em uso de paracetamol: - INR > 6,5 (tempo de protrombina > 100s) ou três dos critérios abaixo: > Idade < 10 ou > 40 anos; > Etiologia desfavorável: hepatites (exceto vírus A e B), halotano, reação idiossincrásica a drogas; > Icterícia precedendo encefalopatia por mais de uma semana; > INR > 3,5 (tempo de protrombina > 50s); > Bilirrubina > 18 mg/dl

Question 513

Distúrbio genético, familiar, autossômico, benigno, crônico e geralmente assintomático. Ocorre por uma deficiência parcial leve da glucoroniltransferase, o que significa que o processo de conjugação de bilirrubina é lento, mas ocorre. É como se no meio do caminho entre a bilirrubina indireta e a direta houvesse um grande engarrafamento. Por isso, tudo que está atrás do ponto de retenção fica acumulado.

Answer 513

Síndrome de Gilbert

Question 514

Clínica na sd de Gilbert

Answer 514

AS primeiras manifestações costumam ocorrer ao final da adolescência; ocorre icterícia discreta precipitada principalmente por jejum prolongado, exercício físico, febre, menstruação e uso de álcool e ácido nicotínico. O uso de corticoides se relaciona com diminuição plasmática da BI. Entretanto, a grande maioria é assintomática e o diagnóstico será feito após um exame de rotina que apresenta aumento de bilirrubina indireta. Em geral os níveis de bilirrubinas totais não ultrapassam 3 mg/dl, mas podem chegar a 6 mg/dl

Question 515

Na sd de Gilbert tto não é necessário. Apenas por razões estéticas pode-se usar o ...em baixas doses, que atua como indutor da glicuroniltransferase, aumentando a taxa de conjugação da bilirrubina, além de estimular a excreção de bilirrubina direta.

Answer 515

fenobarbital

Question 516

É um distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina, autossômico recessivo, por deficiência da glicoroniltransferase. Existem dois tipos. O tipo I é um distúrbio grave associado à encefalopatia por kernicterus e a deficiência da enzima é completa. O tipo II consiste na deficiência parcial da enzima e não está associado a distúrbio neurológico.

Answer 516

Sd de Crigler-Najjar *** A diferença com a doença de Gilbert é que, neste caso, o defeito encontra-se no próprio gene produtor da enzima que leva à produção defeituosa da mesma. Na doença de Gilbert o defeito genético concentra-se na região promotora e, por isso, produzem-se enzimas em pouca quantidade

Question 517

Manejo da Sd de Crigler-Najjar tipo I

Answer 517

Fototerapia e plasmaférese. Outras opções terapêuticas são reposição de cálcio + fósforo associados ou não ao orlistat. O transplante é a única opção curativa. O prognóstico é ruim.

Question 518

Como diferenciar a Sd de Gilbert e a Sd de Crigler-Najjar tipo II?

Answer 518

embora as duas estejam associadas a uma redução na atividade da enzima UDPglucoroniltransferase, na SCN a atividade está ainda menor, transformando apenas uma pequena parte da bilirrubina indireta, ocasionando mais icterícia que na síndrome de Gilbert. Assim, o nível de bilirrubina está significativamente maior que na SG. Cabe lembrar que a SG é também uma condição benigna, que não está relacionada a sintomas além da icterícia ocasional e prolongamento da icterícia neonatal. Na SCN, situações como quadros infecciosos cursam com diminuição mais importante da atividade da enzima e maior risco de kernicterus. Para resumir, as principais diferenças entre essas síndromes são: frequência; tipo de mutação e de herança (variável na SG e autossômica recessiva na SCNII); nível de bilirrubinas (até 5 na SG e 10-20 na SCNII) e risco de kernicterus (ausente na SG e rara na SCNII).

Question 519

Na Síndrome de ... há um defeito na fase de excreção da bilirrubina. A excreção ocorre após a conjugação e por isso o acúmulo será de bilirrubina direta Os pacientes são assintomáticos. Fraqueza e dores abdominais vagas são os únicos sintomas. Pode ocorrer colúria. Os níveis de BD ficam entre 2-5 mg/dl. Drogas como ... podem desencadear o primeiro episódio ou agravar a hiperbilirrubinemia. Observa-se aumento de bilirrubina com aproximadamente 50% do componente direto com provas de função hepáticas normais A dosagem de ... urinária é normal, porém o componente principal é ... tipo I (ao invés de tipo III como nas pessoas normais). A biópsia apresenta uma característica importante: .... Mas cuidado: não é necessária para o diagnóstico. Não é necessário tto.

Answer 519

Dubin-Johnson anticoncepcionais orais coproporfirina coproporfirina pigmentação escura em áreas centrolobulares

Question 520

A ... é um distúrbio no armazenamento de bilirrubina direta que acaba retornando ao sangue antes de ser excretada. O laboratório hepático é normal. A diferenciação com a síndrome de Dubbin-Johnson é feita com a excreção urinária de coproporfirina urinária. Nestes casos, a dosagem de coproporfirina urinária está ... com mais da metade de coproporfirina urinária sendo do tipo I Não necessita tto.

Answer 520

Síndrome de Rotor aumentada em 250-500%

Question 521

Paciente com cirrose Child-Pugh A foi encaminhado para investigação etiológica em centro terciário. Trazia os seguintes exames: HBsAg neg, Anti-HBc neg, Anti-HBs neg, Anti-HCV neg, Ferritina 800 μg/L (normal: 20-250 μg/L), ferro sérico normal, perfil de cobre sem alterações, saturação de transferrina 69% (normal: 20-50%), anticorpos anti- núcleo, anti-músculo liso e anti-LKM1 negativos. Eletroforese de proteínas séricas está disposta abaixo. Negava etilismo e tabagismo. Foi optado por se realizar biópsia hepática. Que achados você esperaria encontrar? Albumina: 4,0 g/dL (normal 4,01-4,78) Alfa-1 Globulina: 0,1 g/dL (0,2-0,41) Alfa-2 Globulina: 0,7 g/dL (0,58-0,92) Beta Globulina: 0,4 g/dL (0,3-0,5) Gama Globulina: 1,3 g/dL (0,75-1,32). A) Infiltrado linfocitário periportal com necrose em saca-bocado e hepatócitos em vidro fosco B) Infiltrado linfocitário periportal com ductopenia, reação ductular e granuloma não caseoso C) Glóbulos hialinos intracitoplasmáticos positivos ao ácido periódico de Schiff e diastase resistentes D) Glicogênio nucleolar, esteatose hepática com siderose e reatividade à coloração com rodanina.

Answer 521

Paciente com quadro de cirrose Child A, sorologias virais para vírus B e C negativas, cujos exames laboratoriais demonstram discreta hiperferritinemia, saturação de ferro aumentada e uma eletroforese de proteínas séricas com diminuição de alfa-1. Este paciente provavelmente apresenta deficiência de alfa-1 antitripsina. Os achados esperados na biópsia de um paciente com deficiência de alfa 1 antitripsina são glóbulos hialinos intracitoplasmáticos positivo com periódico de Schiff.

Question 522

O que são as chamadas unhas de Terry?

Answer 522

Unhas intensamente brancas, muitas vezes com o leito ungueal apresentando uma zona fina de coloração castanha a cor-de-rosa na borda distal da unha. São um sinal de insuficiência hepática ou renal crônica.

Question 523

Já podemos dizer que há aumento da pressão no sistema porta quando o gradiente de pressão venosa hepática for superior a ... Ou então, o que quase ninguém faz, pela medida direta na pressão porta durante a cirurgia acima de ... ou, ainda, uma pressão esplênica acima de ... A partir daí, teremos elevações subsequentes acompanhadas da formação e rupturas das varizes.

Answer 523

5 mmHg 20 mmHg 15 mmHg

Question 524

Cite causas de HP intra-hepática pré-sinusoidal

Answer 524

- Esquistossomose - Fibrose hepática congênita - Sarcoidose - Colangite biliar primária - Doença de Wilson - CHC - Hiperplasia nodular regenerativa

Question 525

Cite causas de trombose de veia porta

Answer 525

- CIRROSE - Estados de hipercoagulabilidades: > Doenças mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia essencial, hemoglobinúria paroxística noturna > Trombofilias: deficiência de proteína C, S ou antitrombina III, deficiência do fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina > gravidez, ACO - DII - Pancreatite - Infecção - Esplenectomia, Tx hepático, TIPS - Trauma abdominal

Question 526

Varizes gástricas isoladas + função hepática normal, pensar em... Principal causa dessa condição e manejo

Answer 526

Trombose de veia esplênica As doenças do pâncreas representam a principal causa dessa condição, sendo a pancreatite crônica a mais comum Como as varizes são de difícil tratamento endoscópico e, por se tratar de um distúrbio segmentar, a esplenectomia é o melhor tratamento. * A presença desse tipo de varizes ocorre pelo fato das veias gástricas curtas, responsáveis pela drenagem do fundo gástrico, serem tributárias da veia esplênica.

Question 527

Por que a HP pré sinusoidal e pré hepática não costuma cursar com ascite?

Answer 527

a ascite depende do extravasamento de líquido (linfa) dos sinusoides hepáticos para a cavidade peritoneal. Portanto, as obstruções pré-sinusoidais não costumam apresentar ascite. Excepcionalmente, ela pode ocorrer nos casos mais graves que desenvolvem hipoalbuminemia ou cirrose. Nestes casos, o líquido ascítico terá origem nos sinusoides mesentéricos

Question 528

A síndrome de ...constitui o tipo idiopático de fibrose hepática não cirrótica e pode ter três variantes: fibrose e fleboesclerose intra-hepática, esclerose portoesplênica e trombose portoesplênica (podendo ser encarada também como uma condição pré-hepática). Predomina em pessoas jovens e tem as mesmas características clínicas e patológicas da esquistossomose hepatoesplênica. A causa não é bem definida na maioria dos casos, embora possa estar relacionada à intoxicação por ..., exposição ao cloreto de vinila (composição do termoplástico PVC) e...

Answer 528

Banti arsênio hipervitaminose A

Question 529

Hiperplasia nodular regenerativa: descrita em condições cujo fluxo sanguíneo para o parênquima hepático esteja diminuído de maneira não uniforme. As principais causas são ... Como consequência do hipofluxo, ocorreria uma transformação nodular sem tecido fibroso. Embora os sinusoides também possam ser acometidos, os espaços-porta são os mais afetados, gerando uma HP pré-sinusoidal.

Answer 529

as doenças do colágeno (artrite reumatoide – síndrome de Felty), aterosclerose, vasculites, ICC, diabetes e idade avançada

Question 530

lesão histológica rara do fígado caracterizada pelo surgimento de cistos cheios de sangue de diversos tamanhos, que ocupam espaço nos lóbulos hepáticos. Sua origem pode ocorrer pela lesão e dilatação dos sinusoides. A HP não costuma chamar a atenção nesses pacientes. As principais causas incluem a toxicidade pela azatioprina em transplantados, aids, tuberculose, doença de Hodgkin e esteroides anabolizantes.

Answer 530

Peliosis hepatis

Question 531

Doença hepática veno-oclusiva: distúrbio mais comumente observado na ..., sendo uma complicação comum no transplante alogênico de medula óssea. Outras causas incluem ... e uso de ... que contém .... Esta condição acomete pequenas veias hepáticas, sendo caracterizada pela deposição de matriz rica em fibronectina em torno das veias centrolobulares (portanto pós-sinusoidal). Manifesta-se de forma aguda com icterícia, hepatomegalia congestiva e dolorosa, ascite e varizes esofagogástricas. A elevação de transaminases e bilirrubina é um achado frequente.

Answer 531

doença enxerto vs. hospedeiro irradiação hepática chá jamaicano (bush tea disease) alcaloides de determinadas plantas (crotalaria)

Question 532

A ligação do ramo esquerdo da veia porta com as periumbilicais (sistema cava), levam à formação da circulação colateral abdominal... A recanalização da veia umbilical (antes colabada e conhecida como ...) pode vir acompanhada de frêmito e sopro, compondo a síndrome de ...

Answer 532

"tipo porto-cava" ou cabeça de medusa ligamento falciforme Cruveilhier-Baumgarten

Question 533

A parede abdominal pode apresentar três padrões de circulação colateral venosa, causados pela obstrução das veiascava superior, cava inferior e porta. Como determinar no exame físico o tipo de circulação colateral?

Answer 533

comprimir a veia ingurgitada com os indicadores, afastá-los deslizando sobre a veia comprimida e soltá-los, um a um. Fluxo para cima (tipo cava inferior), para baixo (tipo cava superior), para cima e para baixo (tipo porta).

Question 534

Colaterais no ... podem ser formadas, principalmente nas mulheres, pela comunicação com vasos ovarianos e veias ilíacas

Answer 534

retroperitônio (veias de Retzius)

Question 535

> Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) ≥ ... = transudato = hipertensão porta > Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) < ... = exsudato = doença peritoneal.

Answer 535

1,1 1,1

Question 536

Causas de ascite com GASA alto (≥ 1,1 g/dl)

Answer 536

1) Hipertensão porta 1a) Hepatopatia - Cirrose. - Hepatite alcoólica. - Insuficiência hepática fulminante. - Metástases hepáticas. - Esteatose de gravidez. 1b) Congestão - Cardiogênica - Síndrome de Budd-Chiari. 1c) Mixedema 1d) Síndrome de Meigs

Question 537

Causas de ascite com GASA baixo (<1,1 g/dl)

Answer 537

1) Malignidades - Carcinomatose peritoneal. - Mesotelioma primário. - Pseudomixoma peritoneal. - Carcinoma hepatocelular. 2) Infecções - Peritonite tuberculosa. - Peritonite fúngica. - Peritonite associada ao HIV. 3) Hipoalbuminemia - Síndrome nefrótica. - Enteropatia perdedora de proteína. - Desnutrição grave. 4) Condições incomuns - Lesão ductal: biliar, quilosa e pancreática. - Colagenoses e vasculites. - Ascite urinária.

Question 538

é causa mais importante de ascite infecciosa. Deve ser suspeitada nos pacientes jovens não cirróticos. Por ser uma das formas pós-primárias, em metade dos casos não se encontram outras evidências de tuberculose, exceto por febre moderada. No líquido ascítico, os leucócitos giram em torno de 500 a 2.000 cel/mm³, com predomínio de mononucleares

Answer 538

Tuberculose peritoneal

Question 539

Em relação à ascite na tuberculose peritoneal, não costuma ser um bom local para a pesquisa do bacilo de Koch (5% de positividade), sendo a cultura e a pesquisa da Adenosina Deaminase (ADA) mais sensíveis. O teste de maior sensibilidade (quase 100%) é a ...

Answer 539

laparoscopia, que permite visualizar granulomas e aderências peritoneais típicas da tuberculose, além de permitir a biópsia por visualização direta

Question 540

A ascite pancreática (complicação rara da pancreatite) resulta do extravasamento de um pseudocisto ou de uma fístula do ducto pancreático para o peritônio. O líquido se acumula ao longo de semanas a meses e pode ser maciço. Como as enzimas estão inativas, não ocorre inflamação do peritônio e a ascite costuma ser indolor. O líquido ascítico pode ser hemorrágico, com proteína elevada (> 3 g/dl), mas a grande chave para o diagnóstico é ... associada a valores normais (ou quase normais) da ... As ... têm pouco valor diagnóstico. O tratamento consiste na utilização de ..., e, nos refratários, colocação de stent pancreático e drenagem cirúrgica

Answer 540

a amilase > 1.000 UI/L amilase sérica lipases NPT e octreotide

Question 541

A ascite biliar (coleperitônio) resulta da lesão na vesícula ou vias biliares provocada por um cálculo ou procedimento (cirurgia, trauma, biópsia hepática, colangiografia transhepática percutânea-CTP). O acúmulo da bile pode ser rápido e cursar com peritonite química ou insidioso ("ascite biliosa"). O líquido ascítico é de coloração esverdeada e a dosagem de bilirrubina é diagnóstica (...) com a razão bilirrubina ascítica/sérica ... A absorção da bile da cavidade pode ser o suficiente para determinar icterícia. Além disso, é muito comum o desenvolvimento de peritonite bacteriana secundária. A ... podem ser utilizadas para localizar a lesão quando se planeja uma cirurgia reparadora.

Answer 541

> 6 mg/dl > 1 CPRE e a CTP

Question 542

A ascite quilosa é de aspecto leitoso, possui triglicerídeos elevados (> 1000 mg/dl) e está caracteristicamente associada à... Causas menos comuns incluem: trauma pós-operatório, cirrose, tuberculose, irradiação, filariose e pancreatite. O quiloperitônio em pacientes HIV positivos deve levantar a suspeita de ... O tratamento consiste na correção da doença de base, ... Como não há hipertensão porta associada, diuréticos são pouco eficazes.

Answer 542

obstrução linfática pelo linfoma sarcoma de Kaposi ou infecção por Mycobacterium avium-intracellulare utilização de triglicerídeos de cadeia média e repouso intestinal com NPT

Question 543

A ascite da síndrome nefrótica tem uma peculiaridade: apesar do mecanismo de formação ser um "desequilíbrio pressórico" por baixa pressão oncótica e retenção hidrossalina, a hipoalbuminemia reduz os valores do GASA para abaixo de 1,1; classificando-a erroneamente como uma ascite "exsudativa" V ou F

Answer 543

V

Question 544

ainda é um tipo de ascite pouco compreendida que se desenvolve nos pacientes em diálise. Envolve provavelmente um mecanismo multifatorial, incluindo desnutrição, hipoalbuminemia, congestão volêmica ou mesmo hepatopatias subjacentes (principalmente hepatopatia alcoólica e por vírus C). A presença de ascite denota pior prognóstico e, na coexistência de doença hepática e renal, o transplante de fígado e rim pode ser recomendado

Answer 544

Ascite nefrogênica

Question 545

Como fazer o diagnóstico da ascite urinária?

Answer 545

dosagem de ureia e creatinina no líquido ascítico

Question 546

A ascite mixedematosa é uma rara complicação do hipotireoidismo e uma possível explicação seria a lentidão na drenagem linfática, associada ao aumento da permeabilidade capilar. No líquido ascítico temos paradoxalmente, ... A reposição hormonal corrige o distúrbio em semanas

Answer 546

proteína elevada com GASA ≥ 1,1

Question 547

Nos casos de hiperglobulinemia (maior que 5 g/dl) pode haver alteração do GASA e devemos utilizar um fator de correção: GASA corrigido =

Answer 547

GASA x 0,16 x (globulina em g/dl + 2,5).

Question 548

antes da descrição do GASA, as ascites eram diferenciadas em transudato ou exsudato com base no valor da proteína do líquido ascítico. Valores menores que ... representariam um transudato e os maiores, um exsudato. Embora esse critério tenha se mostrado inferior ao GASA na avaliação diagnóstica, ele ainda pode ser utilizado como instrumento adicional. PROTEÍNA > ... = EXSUDATO* / PROTEÍNA < ... = TRANSUDATO *Segundo o Cecil, a ascite ...seria uma exceção e entraria no grupo com proteína elevada

Answer 548

2,5 g/dl 2,5 g/dl 2,5 g/dl cardiogênica

Question 549

Mulher, 36 anos, há uma semana queixa-se de dor no hipocôndrio direito e aumento do volume abdominal. Ao exame, apresenta ascite e hepatomegalia dolorosa. Exames laboratoriais apresentam os seguintes resultados: (a) no sangue: proteína total = 6,5g/dL, albumina = 3,6g/dL, LDH = 240U/L, glicose = 86mg/dL; (b) no líquido ascítico: proteína total = 2,8g/dL, albumina = 2,1g/dL, LDH = 230U/L, glicose = 80mg/dL. O diagnóstico mais provável para o caso é de: a) Síndrome nefrótica. b) Síndrome de Budd-Chiari. c) Carcinomatose peritoneal. d) Cirrose hepática. e) Peritonite tuberculosa.

Answer 549

Com o GASA de 1,5 (> 1,1), podemos considerar causas de ascite relacionadas com a hipertensão portal, o que exclui as alternativas A, C e E. Por conta do quadro agudo com dor em hipocôndrio direito, aliado à ausência de estigmas clínico ou laboratoriais de cirrose hepática, devemos considerar que haja obstrução da drenagem venosa do fígado, o que comumente ocorre por trombose venosa, caracterizando a síndrome de Budd-Chiari. Resposta: B.

Question 550

Manejo da ascite

Answer 550

Restrição de sódio: cerca de 2 g/dia ou 88 mEq/dia Diuréticos: indicados quando a restrição de sódio não for suficiente. Esquema clássico: dose única matinal de espironolactona 100 mg/dia e furosemida 40 mg/dia. A progressão na dose dos diuréticos deve ser feita a cada 3-5 dias, mantendo-se a proporção de 100:40. A dose máxima é normalmente de 400 mg/dia de espirolactona (600 mg/dia pelo Harrison) e 160 mg/dia de furosemida, atentando sempre para a manutenção dos níveis séricos de potássio

Question 551

Qual o parâmetro para ajuste dos diurétics no tto da ascite?

Answer 551

O objetivo básico é a perda diária de peso entre 0,5 a 1 kg/dia. O paciente internado na enfermaria deve ser pesado antes do café da manhã > Ascite isolada = perda de 0,5 kg/dia. > Ascite + edema de membros inferiores = embora não haja um limite preciso, recomenda-se perda de 1 kg/dia (ex.: se o paciente perdeu 0,3 kg devemos aumentar os diuréticos). Nestes casos, o líquido é mobilizado mais prontamente do tecido celular subcutâneo, evitando a espoliação intravascular e a mais temida das complicações hipovolêmicas no cirrótico: a síndrome hepatorrenal.

Question 552

O surgimento de encefalopatia ou retenção azotêmica durante o tto da ascite indica ...

Answer 552

suspensão imediata da terapia diurética, já que pode se tratar de um evento deflagrador

Question 553

Quando fazer restrição hídrica no tto da ascite?

Answer 553

A restrição hídrica está indicada nos casos de hiponatremia grave (Na sérico < 120-125 mEq/L) ou sintomática

Question 554

A medida da ... é um bom parâmetro para averiguar se a perda de peso é ou não satisfatória. O objetivo do tratamento é manter a excreção acima de 78 mmol/dia (isto porque uma ingesta diária de 88 mmol leva a uma excreção não urinária de 10 mmol, restando a eliminação dos outros 78 mmol pela urina). Para substituir a coleta da urina de 24h, o spot da urina (amostra única pela manhã) com relação ... é uma alternativa.

Answer 554

excreção de sódio sódio/potássio > 1

Question 555

Ascite resistente a diuréticos: representa menos de 10% dos pacientes. É definida quando o paciente apresenta um destes critérios:

Answer 555

(1) incapacidade de resolução da ascite apesar de restrição dietética apropriada (confirmada por urina de 24h) e utilização de dose máxima tolerável de diuréticos; (2) recorrência precoce após paracentese! É também considerada incapacidade de resolução quando se desenvolvem contraindicações ao uso de diuréticos (azotemia/distúrbio eletrolítico progressivos, encefalopatia);

Question 556

Diante de casos de ascite refratária podemos indicar:

Answer 556

> Paracenteses terapêuticas seriadas; > TIPS (derivação porto-cava intra-hepática transjugular); > Transplante hepático; > Shunt peritônio-venoso: Le Veen, Denver (em último caso, por uma comunicação artificial da cavidade peritoneal com a veia cava superior, naqueles não candidatos ao TIPS ou transplante); > Terapias experimentais (infusão regular de albumina, clonidina).

Question 557

Uma droga com efeito deletério em potencial em cirróticos com ascite refratária é o ... Um estudo observacional prospectivo mostrou que pacientes com ascite refratária que recebiam ... tinham menor sobrevida que os demais. Ninguém sabe ainda direito o porquê deste achado. Algumas possíveis explicações seriam uma maior relação com hepatocarcinoma e redução da perfusão renal

Answer 557

propranolol betabloqueadores não seletivos

Question 558

Homem de 60 anos, com diagnóstico de cirrose pelo vírus da hepatite C, recebeu alta da enfermaria de gastroenterologia. Fora internado com descompensação por ascite e episódio de encefalopatia hepática. A recomendação diária de ingestão de sódio e proteínas é: a) 80 mEq de sódio e normoproteica. b) 40 mEq de sódio e hipoproteica. c) 40 mEq de sódio, normoproteica e com lanche noturno. d) 80 mEq de sódio, hipoproteica, com proteínas de origem vegetal.

Answer 558

A abordagem terapêutica de qualquer paciente com ascite consiste, inicialmente, na restrição de sódio e utilização de diuréticos orais (espironolactona e furosemida). A restrição de sódio deve ser de cerca de 2 g/dia ou 88 mEq/dia. Não existe evidência clínica comprovando benefício da restrição proteica nos pacientes com encefalopatia hepática; pelo contrário, esta medida pode piorar a desnutrição desses pacientes. Resposta: A.

Question 559

Caracteristicamente, a PBE é monobacteriana, sendo que, na maioria dos casos (70%), é causada por ..., com destaque para a ..., seguida da ..., que chegam ao peritônio a partir de disseminação linfo-hematogênica após translocação bacteriana intestinal. Em seguida, temos o ..., proveniente de um foco à distância.

Answer 559

Gram-negativos entéricos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae (pneumococo)

Question 560

O que é a Bacterascite não neutrofílica? Qual seu significado clínico e como manejar?

Answer 560

definida pela cultura positiva monobacteriana com PMN < 250/mm³. Na prática, você faz uma paracentese que não apresenta critérios para PBE (PMN < 250/mm³), mas logo depois chega uma cultura positiva. Significado: a bacterascite seria uma fase muito precoce na patogênese da PBE e, em 60% dos casos, resolve espontaneamente, sem evoluir para a peritonite espontânea Conduta: como muitos pacientes com bacterascite resolvem espontaneamente, o tratamento pode ser individualizado e o seu grande valor é para aqueles que sejam sintomáticos. Nos casos assintomáticos, oderíamos repuncionar e tratar apenas se a PBE é confirmada em nova paracentese

Question 561

O que é a Ascite neutrofílica? Qual seu significado clínico e como manejar?

Answer 561

É o inverso da condição anterior, em que a cultura é negativa, mas os PMN estão acima de 250/mm³. Na prática, você faz uma paracentese que apresenta critérios para PBE (PMN > 250/mm³), mas, logo depois, chega uma cultura negativa. Significado: quanto mais sensível é o método utilizado para cultura dos germes, menor é a ocorrência deste achado. Como outras condições podem levar a mesma situação, devem ser considerados hemorragia, carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite e uso prévio de antibiótico. Conduta: como nesse caso os pacientes costumam ter achados clínicos e mortalidade semelhantes aos da PBE, eles devem sempre receber antibioticoterapia.

Question 562

Como diferenciar PBE de PBS?

Answer 562

Na PBS, os pacientes podem apresentar exame abdominal mais alterado, leucocitose acentuada (> 10.000/mm³) com desvio para esquerda e cultura polimicrobiana. O diagnóstico diferencial é feito pela dosagem de proteína total, glicose e LDH do líquido ascítico. Dois ou mais dos seguintes critérios indicam peritonite secundária e, portanto, provável laparotomia: > Proteína total > 1,0 g/dl; > Glicose < 50 mg/dl; > LDH elevada. No líquido ascítico, CEA > 5 ng/ml e fosfatase alcalina > 240 U/L também se mostraram acuradas para detectar perfuração intestinal. Os casos suspeitos de peritonite secundária devem ser submetidos a exames de imagem, como as radiografias (rotina de abdome agudo) e o exame intestinal contrastado. Pneumoperitônio ou extravasamento do contraste selam o diagnóstico, indicando pronta laparotomia

Question 563

ATB de escolha na PBE? Qual a duração do TTO?

Answer 563

A terapia de escolha é uma cefalosporina de terceira geração venosa: cefotaxime 2 g IV 8/8h. O ceftriaxone é uma alternativa, porém relacionada ao desenvolvimento de resistência. Além disso, depende da ligação proteica para entrar no líquido ascítico, o que estaria comprometido nesses pacientes. A duração do esquema é de cinco dias. A associação amoxicilina-clavulanato (Clavulin®) mostrou-se eficaz em um ensaio clínico realizado e para pacientes com PBE adquirida na comunidade, sem encefalopatia e com função renal normal. A ofloxacina (400 mg VO 12/12h) também é uma alternativa válida para aqueles sem1 vômitos, choque, encefalopatia ou disfunção renal importante

Question 564

Quando fazer uma paracentese de controle na PBE? O que se espera como resultado?

Answer 564

Não há necessidade de realização rotineira de paracentese de controle após 48 horas conforme se preconizava, estando reservada para aqueles que não melhoram ou pioram com o tratamento. Nesse caso, espera-se uma queda de mais de 25% de PMN do primeiro exame. A falta de resposta deve motivar prontamente a pesquisa de peritonite secundária

Question 565

A profilaxia primária aguda da PBE é indicada em pacientes cirróticos após ... pelo risco elevado de PBE nestes casos. Ela é feita pela administração, durante ... dias, de antibióticos, tendo como opções principais: ...

Answer 565

hemorragia gastrointestinal 7 ceftriaxone, sulfametoxazol-trimetoprim ou norfloxacino. Uma boa proposta seria iniciar com ceftriaxone 1 g IV diariamente, sendo substituída por norfloxacino 400 mg 12/12h quando o sangramento estiver controlado e o paciente tolerar a via oral. Contudo, sempre deve ser pesado o perfil de resistência à quinolona na unidade, bem como o uso prévio desta medicação como profilaxia

Question 566

A profilaxia primária crônica da PBE é utilizada em pacientes cirróticos com níveis de proteína total no líquido ascítico ≤ ... e, pelo menos, um dos seguintes achados: ... Ela é feita com ... Em pacientes com cirrose, hospitalizados por outras condições, e que tenham apenas uma proteína total no líquido ascítico ≤ 1,0 g/dl pode-se utilizar ...

Answer 566

1,5 g/dl (a) creatinina ≥ 1,2 mg/dl ou BUN ≥ 25 mg/dl (ureia > 53,5 mg/dl) ou sódio ≤ 130 mg/dl; ou (b) Child-Pugh ≥ 9 pontos e bilirrubina total ≥ 3 mg/dl norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/dia por tempo indeterminado (ou, como alguns autores colocam, até o desaparecimento da ascite ou a realização do transplante hepático). Ciprofloxacino 500 mg/dia é uma opção quando o norfloxacino não estiver disponível. norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprim nas mesmas doses, até a alta do paciente

Question 567

A profilaxia secundária da PBE está indicada para todos os pacientes que ...

Answer 567

desenvolveram PBE, também por tempo indeterminado, com as mesmas doses descritas acima para norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprim. *Aliás, uma vez que a sobrevida após o primeiro episódio de PBE é de cerca de nove meses, esta infecção deve sempre motivar a colocação do paciente em lista de espera para o transplante hepático

Question 568

A PBE pode levar à disfunção renal em ...% dos pacientes, pela diminuição do fluxo sanguíneo renal após vasodilatação esplâncnica mediada por ... Em um grande ensaio clínico, a albumina se mostrou eficaz na redução da disfunção renal e no aumento da sobrevida, graças aos seus efeitos benéficos sobre o volume intravascular (aumento da pressão oncótica). Portanto, está indicada a expansão plasmática com albumina como terapia adjuvante à antibioticoterapia na dose ...

Answer 568

33 óxido nítrico > Albumina 1,5 g/kg nas primeiras seis horas da detecção e 1 g/kg no terceiro dia de tratamento. Esta dose é empírica e não deve exceder 100 g/dose

Question 569

Homem, 59a, é trazido ao Pronto-Socorro devido a queda do estado geral, aumento do volume abdominal e sonolência. Tem antecedentes de cirrose por esteato-hepatite não alcoólica complicada por hipertensão portal e ascite. Exame físico: sonolento, desorientado, afebril, ictérico (+/4+); abdome: ascite volumosa; extremidades: flapping em membros superiores e edema (++/4+) em membros inferiores. Medicações em uso: furosemida 40mg/dia e espironolactona 100mg/dia. Exames laboratoriais: hemoglobina 12,7g/dL; leucócitos 7.830/mm³; plaquetas 98.000/mm³; RNI 1,3; bilirrubinas totais 4,1mg/dL, albumina 2,3g/dL, creatinina 1,2mg/dL. Realizada paracentese diagnóstica: 852 leucócitos (64% de polimorfonucleares neutrófilos, 30% de linfócitos); proteínas totais 1,2g/dL; albumina 0,7g/dL; glicose 112mg/dL. Foram realizadas culturas, em andamento. As condutas são: a) Iniciar antibioticoterapia imediata. Em caso de piora da função renal, administrar albumina endovenosa e suspender dos diuréticos. b) Iniciar antibioticoterapia após resultado de cultura do líquido ascítico e administrar albumina endovenosa. c) Iniciar antibioticoterapia imediata. Realizar paracentese esvaziadora com reposição de albumina e aumentar doses de diuréticos para controle da ascite. d) Iniciar antibioticoterapia associada à albumina endovenosa, suspender diuréticos e evitar paracentese volumosa neste momento.

Answer 569

Questão de PBE (> 250 PMN no líquido ascítico) em um paciente cirrótico, resultando em aumento do volume abdominal, sonolência, edema de membros inferiores e flapping. A conduta que se segue é a antibioticoterapia com ceftriaxone, suspensão dos diuréticos, não realização de paracentese volumosa e início de infusão de albumina 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro dia de tratamento. As medidas citadas, além do antibiótico, visam a prevenção da síndrome hepatorrenal, possível complicação associada ao quadro apresentado. Resposta: D.

Question 570

A probabilidade de celulite mostrou-se cerca de três vezes maior que a de peritonite bacteriana espontânea em pacientes cirróticos com ascite durante internação hospitalar. V ou F

Answer 570

V

Question 571

"Hidrotórax hepático": condição comum nos pacientes cirróticos em que aparece derrame pleural geralmente ... e à ... A origem parece estar num defeito no ... Como as pressões hidrostáticas são um pouco diferentes da que existe no sistema porta, o líquido pleural tende a apresentar concentração proteica ... que a do líquido ascítico. O tratamento consiste na restrição de sódio e diuréticos. Casos refratários podem ser tratados com shunt peritônio-venoso, TIPS, pleurodese com tetraciclina, reparo cirúrgico do hemidiafragma ou transplante hepático.

Answer 571

unilateral direita hemidiafragma direito maior

Question 572

A ruptura das varizes esofágicas é a mais importante complicação da hipertensão porta, tendo as varizes uma prevalência de ...% no momento do diagnóstico de cirrose e de ...% quando a cirrose vem acompanhada de ascite; > Dentre os portadores de varizes, ... apresenta sangramento; > O ressangramento ocorre em ...% dos pacientes em um período de apenas um ano, com letalidade de ...% em cada episódio. > Pacientes com sangramento por cirrose morrem mais que por outras causas.

Answer 572

30% 60% 1/3 60% 30%

Question 573

Classifique o tamanho das varizes esofágicas

Answer 573

F1 (pequeno calibre): pequenas varizes não tortuosas (< 3 mm); F2 (médio calibre): varizes aumentadas e tortuosas que ocupam < 1/3 do lúmen (3-5 mm); F3 (grosso calibre): varizes grandes e tortuosas que ocupam > 1/3 do lúmen (> 5 mm).

Question 574

O sítio mais comum de sangramento das varizes esofágicas é o ...

Answer 574

terço inferior do esôfago (85% das rupturas)

Question 575

Esta é uma condição caracterizada por alterações na mucosa do estômago também relacionadas à hipertensão porta. À endoscopia, é descrita como uma mucosa com áreas esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas (por vezes sangrantes), dando o aspecto de "pele de cobra". Sua principal forma de apresentação é a perda crônica de sangue pelo trato gastrointestinal, algumas vezes com intensa anemia. Todavia, não são raros os casos de hematêmese e melena com instabilidade hemodinâmica! O sangramento é difuso por toda a mucosa gástrica, não respondendo ao tratamento antiácido das doenças pépticas e de difícil controle pelo método endoscópico. O controle é obtido com fármacos, TIPS e as derivações cirúrgicas

Answer 575

Gastropatia Hipertensiva Portal

Question 576

Homem de 52 anos, bancário, natural e procedente de Fortaleza. Etilista desde os 20 anos, tendo intensificado o consumo nos últimos 4 anos, procurou atendimento pois notou mudança na cor da urina. Na avaliação: ictérico +/4, normocorado, orientado, afebril. ACP: normal. Abdome: hepatimetria 13 cm, borda hepática romba, espaço de Traube ocupado, piparote negativo. Aranhas vasculares, ginecomastia bilateral discreta. Sem edema de MMII. Realizou exames: Htc: 34%, Hg: 10,5 g/dL, Leucócitos: 3.500/mm³, Plaquetas: 160.000/mm³. Bilirrubinas totais: 3 mg/dL, B. direta: 2 mg/dL, INR: 1,5, Creatinina: 1,0 mg/dL, Proteínas totais: 7,0 g/dL, globulina: 4 g/dl. Colega solicitou elastografia hepática (fibroScan) cujo resultado foi 15 Kpa. Nesta ocasião foi solicitada uma endoscopia digestiva alta como screening para detectar varizes esofagogástricas com potencial de tratamento tendo em vista o risco de sangramento. De acordo com as recomendações de Baveno VI, a conduta foi: a) Inadequada, pois o valor da contagem de plaquetas estava na faixa da normalidade. b) Adequada, pois o valor da elastografia hepática indica doença com fibrose avançada. c) Questionável tendo em vista a contagem de plaquetas acima de 150.000/mm³ e a elastografia abaixo de 20 Kpa. d) Assertiva tendo em vista que com este perfil de plaquetas e elastografia hepática sugere presença de varizes de grosso calibre.

Answer 576

Pacientes com valores na ET < 20 kPa e contagem plaquetária > 150.000/mm³ têm risco muito baixo de apresentarem varizes esofagogástricas. Assim, o rastreio endoscópico seria desnecessário nesses casos. Eles deveriam ser seguidos apenas com contagem plaquetária e ET anuais: se a rigidez hepática aumentar ou a contagem plaquetária cair, o rastreio de varizes estará indicado Resposta: C

Question 577

Quais as ndicações de profilaxia primária em cirróticos com varizes esofágicas? Como fazer?

Answer 577

> Varizes de médio e grande calibre (F2/F3); ou > Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou "pontos avermelhados" na EDA). A profilaxia primária é feita com betabloqueadores (1° propranolol, naldol. 2° carvedilol) ou pela ligadura endoscópica de varizes quando o paciente não tolera o fármaco (broncoespasmo, bloqueios cardíacos)

Question 578

Descreva o procedimento e controle da ligadura endoscópica de varizes na prevenção de HDA

Answer 578

É realizada a ligadura elástica das varizes a cada 1-2 semanas até obliteração do vaso. Em seguida, faz-se vigilância endoscópica com EDA 1-3 meses depois e, consecutivamente, a cada seis meses.

Question 579

Diferencia HDA leve, moderada e maciça

Answer 579

HDA leve: não há alterações hemodinâmicas. HDA moderada: hipotensão reversível com a administração de sangue em até 1h. HDA maciça: choque hipovolêmico após 1.000 ml na primeira hora ou 2.000 ml de sangue nas primeiras 24h, com hemoglobina ≤ 8 g/dl.

Question 580

A terapia farmacológica com vasoconstritores no manejo da HDA varicosa, deve ser iniciada na admissão (de preferência antes mesmo da endoscopia) e continuada pordois a cinco dias. Descreva as doses e medicamentos que podem ser empregados

Answer 580

> Octreotídio: bolus de 50 μg + manutenção de 50 μg/h; > Somatostatina: 250 μg + infusão contínua 250 μg/h; > Terlipressina: 2 mg a cada 4h até parar o sangramento.

Question 581

Quais são os parâmetros avaliados no ecore de Glasgow-Blatchford? Como interpretar o resultado?

Answer 581

``` 1- Ureia 2- Hb 3- PA 4- FC 5- Melena ao exame 6- Apresentação com síncope 7- Hepatopatia 8- IC ``` ``` Resultado: - Risco muito alto: ≥ a 12 - Risco baixo: < 12 - Risco muito baixo: < 70 anos: ≤ 2 ≥ 70 anos: ≤ 1 ```

Question 582

Descreva a técnica referente ao balão de Sengstaken-Blakemore

Answer 582

o balão possui três lumens (para encher o balonete gástrico, o balonete esofágico e para aspiração gástrica). Modelos novos possuem um quarto lúmen para aspiração esofágica. O dispositivo deve ser passado até o estômago e inflado o balonete gástrico com 250 ml de ar, sendo duplamente pinçado; após devida tração do BSB, é colocado um peso com 500 ml de soro para mantê-lo tracionado. O balonete esofágico então é inflado com 40 mmHg de pressão de ar, sendo também pinçado. Parece que o efeito hemostático mais importante do BSB deve-se ao balonete intragástrico tracionado

Question 583

Alternativa não cirúrgica ao balão de sengstaken-blakemore na HDA varicosa maciça refratária ao tto endoscópico

Answer 583

Prótese esofágica auto expansível

Question 584

Em relação às derivações do sistema porta, descreva a cirurgia de Warren

Answer 584

Derivação esplenorrenal distal Nesta cirurgia, a veia esplênica é desconectada das veias porta e anastomosada na veia renal esquerda, enquanto que as veias gástrica esquerda e gastroepiploicas são ligadas. Isso provoca uma descompressão portal compartimentalizada (somente do território esofagogástrico e esplênico), enquanto o fluxo mesentérico-porto-hepático é mantido em sua totalidade

Question 585

Qual é cirurgia de escolha para a profilaxia secundária do sangramento varicoso na esquistossomose hepatoesplênica?

Answer 585

técnica nacional desenvolvida em 1954 por Vasconcelos – a desconexão ázigo-portal + esplenectomia

Question 586

Descreva a técnica do TIPS

Answer 586

(1) POR CIMA: Punção da veia jugular interna direita e cateterismo da veia hepática direita, guiado pela radioscopia e injeção de contraste. (2) POR BAIXO: Realização de uma venografia do sistema porta (portografia): cateterismo da artéria femoral, ascendendo pela artéria aorta até a saída da artéria esplênica, onde é injetado o contraste. O baço é então visualizado e a veia esplênica se encarrega de contrastar a veia porta e seus ramos intrahepáticos (3) Uma vez visualizados a veia hepática direita e o ramo direito da veia porta intra-hepática, num ponto em que esses vasos quase se encostam, uma agulha com um guia é transpassada pela parede dessas veias, comunicando-as, onde então é colocado um stent metálico (diâmetro de 10 mm), para manutenção do shunt

Question 587

Indicação do TIPS

Answer 587

(1) Pacientes que aguardam transplante hepático; (2) Aqueles que ressangraram apesar da terapia endoscópica e do tratamento medicamentoso; (3) Ascite refratária.

Question 588

Contraindicações absolutas ao TIPS

Answer 588

(1) insuficiência cardíaca direita; | (2) doença policística hepática

Question 589

Descreva os tipos de encefalopatia hepática

Answer 589

Tipo A: associada à falência hepática aguda. Tipo B: associada a by-pass portossistêmico. Tipo C: associada à cirrose e à hipertensão porta.

Question 590

Fatores precipitantes da encefalopatia hepática

Answer 590

> Hemorragia gastrointestinal: o sangue liberado no tubo digestivo é digerido pelas bactérias colônicas. Do metabolismo da hemoglobina, forma-se mais amônia > Alcalose metabólica: o pH plasmático mais alcalino converte a forma ionizada NH4+ (amônio) na forma não ionizada NH3 (amônia). Esta última, por ser lipossolúvel, passa livremente na barreira hematoencefálica, aumentando a impregnação cerebral. > Hipocalemia: aumenta a produção renal de NH3, por reduzir o pH intracelular das células tubulares proximais (saem íons K + em troca de íons H+). A maior produção de NH3 e a precipitação de uma alcalose fazem da hipocalemia um fator desencadeante de encefalopatia hepática > Diuréticos, hipovolemia e desidratação. Os diuréticos de alça (furosemida) e os tiazídicos podem causar encefalopatia em cirróticos (se usados indiscriminadamente), por provocarem hipocalemia e alcalose metabólica > Excesso de proteínas na dieta. ``` > Constipação. > Hipóxia. > Infecção (urinária, peritonite, etc.). > Medicações (narcóticos, sedativos, etc.). > TIPS e procedimentos cirúrgicos ```

Question 591

Qual a mudança na dieta tem valor no manejo da EH?

Answer 591

Algum benefício pode ser obtido com a substituição da fonte proteica animal pela vegetal, ou pela reposição de fonte nitrogenada com aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA)

Question 592

Manejo farmacológico da EH

Answer 592

Lactulose: 30-120 ml/dia, divididos em quatro tomadas, até atingir 2-3 evacuações de fezes amolecidas. A lactulose (nome comercial Lactulona®) reduz o pH do lúmen colônico, convertendo NH3 (amônia) em NH4 + (amônio), que não consegue ser absorvido pela mucosa intestinal. Outro mecanismo de ação da lactulose (um dissacarídeo não absorvível) é o seu efeito laxativo que elimina mais rapidamente as fontes proteicas do lúmen intestinal, além de reduzir a estase intestinal, evitando a proliferação bacteriana. Esta droga também possui um efeito direto no metabolismo bacteriano das proteínas, fenômeno que diminui a formação de NH3 > Rifaximina: 550 mg, via oral, 12/12h. Menos efeitos adversos e, por isso, considerada a melhor opção para ser adicionada à lactulose; > Sulfato de neomicina: 500 mg – 1 g, via oral, 8/8h. A neomicina é administrada no intuito de reduzir a flora bacteriana colônica produtora de amônia. Mesmo sendo pouco absorvido, este aminoglicosídeo pode ser ototóxico e nefrotóxico, principalmente quando tomado por longo tempo; > Metronidazol: 250 mg, via oral, duas a quatro vezes por dia. O grande risco é a neuropatia periférica.

Question 593

Cite outras drogas (com menor evidência) que podem ser incluídas no manejo da EH e que agem aumentando a eliminação de amônia do organismo

Answer 593

> Complexo ornitina-aspartato, que aumenta a transformação de amônia em ureia nos hepatócitos; > Benzoato de sódio, que aumenta a excreção renal de nitrogênio. Essas drogas, assim como o sulfato de zinco (200 mg, VO, 8/8h), podem ser utilizadas nos casos refratários. Outras tentativas de relativo sucesso em alguns estudos também já foram feitas com melatonina, naltrexona, antagonistas serotoninérgicos e suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA).

Question 594

Critérios diagnósticos da Sd Hepatorrenal

Answer 594

> Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal; > Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou ≥ 50% em sete dias – alguns autores ainda utilizam a definição antiga de injúria renal aguda com elevação da creatinina sérica para valores > 1,5 mg/dl; > Ausência da melhora da creatinina sérica após, pelo menos, dois dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1 g/kg/dia até o limite de 100 g/dia); > Ausência de causa aparente, entre elas: choque, infecção bacteriana, uso recente ou atual de drogas nefrotóxicas e ausência de sinal ultrassonográfico sugestivo de obstrução ou doença parenquimatosa renal; > Hematúria < 50 hemácias por campo de maior aumento e proteinúria < 500 mg/dia Cabe ressaltar que apenas uma minoria dos pacientes cirróticos que apresentam azotemia possui, de fato, a SHR. Inclusive, atualmente, existem marcadores que podem nos ajudar nesta distinção, como é o caso da lipocalina neutrofílica urinária associada à gelatinase, que se mostra com valores mais elevados na lesão renal aguda (325 ng/ml) que na SHR (105 ng/ml).

Question 595

SHR tipo 1 vs tipo 2

Answer 595

O tipo 1 (mais grave) caracterizado pela rápida progressão da insuficiência renal (< duas semanas) com aumento da creatinina sérica em, pelo menos, duas vezes para um valor superior a 2,5 mg/dl, geralmente precipitada por um quadro de PBE. O tipo 2 é diagnosticado quando a evolução da disfunção renal é mais insidiosa. Frequentemente encontra-se associada à ascite refratária.

Question 596

Manejo da SHR

Answer 596

A melhor terapia é o transplante hepático, com boa recuperação da função renal! O tratamento clínico é bem menos efetivo e a prevenção deve ser o foco das intervenções, evitando-se o uso inapropriado de diuréticos e corrigindo-se precocemente os distúrbios hidroeletrolíticos, hemorragias e infecções. Pacientes com peritonite bacteriana espontânea podem se beneficiar da administração precoce de albumina para prevenir o desenvolvimento da SHR, como visto anteriormente Das abordagens farmacológicas propostas nos últimos anos, o uso de vasoconstritores sistêmicos (terlipressina, noradrenalina, octreotide mais midrodrina) associados à albumina intravenosa (1 g/kg/dia – 100 g no máximo – por dois a três dias) tem se mostrado como a melhor proposta. Deve ser obtido um aumento de, pelo menos, 15 mmHg na pressão arterial média e a melhora clínica costuma ser observada após a primeira semana de tratamento. As doses indicadas estão a seguir: > Terlipressina: 0,5-2 mg, a cada quatro ou seis horas; > Octreotide: 100-200 mcg, subcutâneo, três vezes por dia; > Midrodrina: 7,5-12,5 mg, oral, três vezes ao dia

Question 597

Caracteriza a síndrome hepatopulmonar e explique sua fisiopatologia

Answer 597

(1) Doença hepática estabelecida; (2) Hipoxemia (gradiente alvéolo-arterial elevado em ar ambiente); (3) Evidência de alterações vasculares intrapulmonares, referidas como "Dilatações Vasculares Intrapulmonares" (DVIP). o paciente cirrótico é um indivíduo "naturalmente vasodilatado" pela predominância de substâncias como o óxido nítrico na circulação. A síndrome hepatopulmonar seria uma complicação associada a este mecanismo, só que no leito pulmonar Normalmente, os capilares pulmonares são bastante estreitos (cerca de 8 μm) de forma a permitir apenas a passagem de hemácia por hemácia (cada uma mede pouco menos de 8 μm). Nos pacientes com SHP, estes capilares estão extremamente dilatados, chegando a um diâmetro de até 500 μm. Assim, a hemácia passa rapidamente pelos alvéolos e com pequena proximidade, resultando numa baixa oxigenação! Como já é reconhecido na fisiologia pulmonar, esse processo se assemelha a um " shunt direita-esquerda"

Question 598

O paciente com SHP apresenta tipicamente dispneia aos esforços, cianose de lábios e extremidades, baqueteamento digital e aranhas vasculares. No entanto, dois achados são clássicos: ...

Answer 598

``` a platipneia (dispneia que surge ou se agrava com a posição sentada ou em pé) e a ortodeóxia (queda acentuada da saturação arterial com a posição ortostática). Uma das explicações é a localização preferencial das DVIP nas bases pulmonares. ```

Question 599

Diagnóstioc da SHP

Answer 599

(1) Hipoxemia arterial com PaO2 < 80 mmHg OU gradiente alvéoloarterial > 20 mmHg; (2) Evidência de shunt vascular pulmonar (ECO contrastado/microbolha) OU cintinolografia com macroagregados de albumina.

Question 600

Quais são os padrões possíves na arteriografia em pacientes com SHP

Answer 600

- alterações difusas aracneiformes correspondentes às DVIP (tipo 1) - comunicações arteriovenosas localizadas (tipo 2).

Question 601

Manejo da SHP

Answer 601

- Suporte com O2 | - Tx hepático

Question 602

Explique a associação entre doença hepática avançada de hipertensão pulmonar

Answer 602

Ao contrário da SHP, na hipertensão portopulmonar não temos uma vasodilatação do leito pulmonar, mas sim uma vasoconstrição. Embora o predomínio nestes pacientes seja de substâncias vasodilatadoras, por vezes, algumas substâncias vasoconstritoras produzidas pela circulação esplâncnica também podem chegar à circulação pulmonar, levando ao aumento da pressão neste local. Inicialmente, a Hipertensão Pulmonar (HP) é reversível; no entanto, com o tempo, vai levando à proliferação endotelial, vasoconstrição, trombose in situ, obliteração dos vasos e HP irreversíve. Atualmente, o tratamento é feito com base no que se conhece para a hipertensão pulmonar idiopática, baseado na anticoagulação e em drogas vasodilatadoras como epoprostenol, bosentan e sildenafil. Como a pressão pulmonar arterial média > 50-60 mmHg constitui uma contraindicação para o transplante, o procedimento pode não ser possível para esta condição.