Pneumologia Flashcards
(176 cards)
1
Q
Como é denominado o volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo? Qual seu valor usual!
A
Volume de ar corrente
500 ml
2
Q
Como se obtém o volume minuto?
A
Volume de ar corrente multiplicado pela frequência respiratória
3
Q
O que é o espaço morto e quanto % do volume corrente ele representa?
A
Ar que preenche a traqueia e a árvore bronquica
30%
4
Q
Descreva a fórmula da PCO2
A
PCO2 = (k × VCO2) / VA
K - constante
VCO2 - produção de co2 pelo metabolismo celular
VA - ventilação alveolar
5
Q
Um paciente com hiperventilação central apresenta provável lesão em que estrutura do SNC?
A
Ponte
6
Q
Qual o regulador direto da ventilação mais potente?
A
pH liquorico
7
Q
A pressão transtorácica inspiratória é negativa
V ou F
A
F
Pressão transtorácica = Patm - Palveolar
Na inspiração é positiva
8
Q
Qual a definição de Insuficiência respiratória?
A
PaO2 < 60mmHg
E/OU
PaCO2 > 50mmHg (exceto para retentores crônicos)
9
Q
Caracterize a síndrome da carbonarcose
A
Acidose liquorica grave Redução do sensorio Edema cerebral (HIC) Instabilidade hemodinâmica
10
Q
Qual o tamanho do shunt pulmonar necessário pra produzir hipoxemia?
A
5%
11
Q
Como diferenciar a Insuficiência ventilatorio da Insuficiência respiratória hipoxêmica?
A
PAO2 - PaO2
Para FiO2 de 21%, normal até 15mmHg
Para FiO2 de 100%, normal até 150mmHg
Na Insuficiência ventilatorio temos para FiO2 de 21% uma PAO2 - PaO2 < 15mmHg
Enquanto que nos distúrbios V/Q e shunts, temos valor > 15mmHg
12
Q
Como calcular a PAO2?
A
PAO2 = 150 - 1,25 × PaCO2
13
Q
Qual valor da relação P/F (PaO2/FiO2) é considerado normal? A partir qual valor constitui critério para diagnóstico de SDRA!
A
Para indivíduos respirando ar atmosférico à nível do mar
Normal > 400
Critério diagnóstico SDRA < 300
14
Q
Principais critérios diagnósticos de asma
A
Prova broncodilatadora:
Adultos: aumento do VEF1 >12% e > 200ml em relação ao basal
Crianças: aumento do VEF1 >12% do previsto
Variação diária do PFE
Adultos: variação média > 10%
Crianças: > 13%
Teate de provocação bronquica
Queda do VEF1 >/= 20% do basal após inalação de metacolina ou Histamina ou queda >/= 15% do basal após protocolos de hiperventilação, nebulização com salina hipertonica ou manitol
15
Q
A Asma aumenta indiretamente a incidência de DRGE
V ou F
A
V
O uso de agonistas beta 2 é teofilina relaxa o EEI
16
Q
Qual o curso da Asma durante a gravidez?
A
Imprevisivel
1/3 piora
1/3 melhora
1/3 inaltera
17
Q
Que monitorizacao deve ser feita no neonato em caso de uso de SABA 48h antes do parto?
A
Glicemia
Risco de Hipoglicemia se altas doses
18
Q
Qual condição clínica deve ser considerada em asmáticos que necessitam de corticoides sistêmicos para controlar a doença e que apresentam bronquiectasias centrais e infiltrados pulmonares?
A
Aspergilose broncopulmonar alérgica
19
Q
Cite os fatores de risco para Asma fatal
A
- história de crise quase fatal com necessidade de IOT e VM
- história de anafilaxia
- internação hospitalar ou visita a emergência no último ano por asma
- uso atual ou recente de corticoide sistêmico
- não utilização de CI
- uso de > 1 frasco/mês de saba
- doença psiquiátrica ou problemas sociais
- má adesão terapêutica
20
Q
Descreva um quadro de tórax silencioso
A
Taquidispneia intensa com MV universalmente diminuído e ausência paradoxal de sibilo.
É um critério de gravidade em um quadro de Asma
21
Q
Cite critérios de gravidade em um quadro de Asma que indicam transferência para emergência
A
1- Alterações do sensorio 2- tórax silencioso 3- só pronuncia palavras isoladas 4- uso de musculatura acessória 5- FR > 30 6- FC > 120 bpm 7- spO2 < 90 8- PFE < 50% do basal
22
Q
Indicações de pesquisa de deficiência de alfa 1 antitripsina
A
- enfisema em jovens (< 45 anos)
- enfisema predominando em bases
- enfisema em não tabagistas ou com pequena carga tabagica
- Forte história familiar de enfisema ou Hepatopatia
- história familiar de deficiência de alfa 1 antitripsina
- doença hepática associa inexplicada
23
Q
Qual a função da alfa 1 antitripsina? Gual o genotipo do paciente deficiente?
A
Degradar a elastase neutrofílica
PiZZ (normal é PiMM)
24
Q
Qual o tipo patológico de enfisema mais comum no paciente com DPOC? E o segundo mais comum?
A
1° enfisema centroacinar: destruição do parenquima dos bronquiolos respiratórios (tabagismo)
2° enfisema panacinar: destruição uniforme em região central e periférica (deficiência de alfa 1 antitripsina)
25
Quais são os dois componentes gerais da DPOC associados a sua fisiopatologia!
1-Bronquite obstrutiva crônica:
Hipertrofia e hiperplásica de glândulas secretora de muco da submucosa e células caliciformes principalmente em vias próximas
Redução do lumen das vias distais
2- Enfisema pulmonar
26
Nos pacientes com DPOC em que predomina o comportamento enfisematoso, como costuma estar a ausculta?
Diminuição dos MV
27
Por que alguns pacientes com DPOC se apresentam pletóricos?
Policitemia relativa à hipoxemia crônica
28
O achado de baqueteamento digital é característico de DPOC em fase avançada
V ou F
F
| Baqueteamento digital não é sinal de DPOC. Quando presente, deve ser investigado (descartar CA de pulmão)
29
Qual o estereótipo do enfisematoso?
Pink puffer
Pletora e tórax em tonel
Magros
Diminuição acentuada dos MV
30
Qual o estereótipo do brobquítico crônico grave?
```
Blue bloaters
Distúrbio mais grave de troca gasosa
Hipoxemia significativa
Cianose (Blue)
Cor pulmonale
Congestão (bloater)
Obesidade
Sibilos, roncos, estertores
```
31
Indicações de gasonetria no DPOC
Suspeita de descompensação
VEF1 < 40% do previsto
Sinal de IVD
32
Quais as arritmias mais comumente vistas no paciente com DPOC
ESA
Taquicardia atrial multifical ("arritmia do dpoc")
FA
Flutter atrial
33
Qual o primeiro parâmetro espirométrico a se altera no DPOC
Fluxo expiatório forçado (FEF)
34
Quais abordagens terapêuticas em pacientes com DPOC mostram reduzir a mortalidade?
- cessar tabagismo
- oxigenoterapia nos hipoxêmicas
- cx redutora de pulmão/tx pulmonar
35
Indicações d e oxigenoterapia diária continua (+ 15h)
PaO2 < 55 mmHg
SatO2 < 88
Se PaO2 entre 55-60 mmHg e SatO2 entre 88-90, avaliar se há cor pulmonale ou eritrocitose significativa (hematócrito acima 55%)
36
Qual o exame complementar essencial para o diagnóstico de uma exacerbação da DPOC?
Esse diagnóstico é essencialme clínico
37
Quais medicamentos fazem parte do arsenal terapêutico da exacerbação do DPOC?
```
Atb
Corticoides sitemicos
Broncodilatadores
Teofilina/aminofilina
Ventilacao não invasiva
Vm
```
38
Quando indicar ATB na exacerbação do DPOC?
1 - Aumento do volume de escarro
2 - alteração do seu aspecto para purulento
3 - aumento da intensidade da dispneia
Pcts com exacerbações graves
39
AEs bacterianos mais comuns da exacerbação do DPOC
Haemophylus influenzae
Streptococcus pneumonie
Moraxella catarrhalis
Outros
Mycoplasma pneumonie
Chlamydiophila pneumonie
Gram - entericos (pseudomonas)
40
Tto antimicrobiano na exacerbação do DPOC de acordo com o grupo A, B ou C
A - Amoxi/clavu, macrolidio, Cefalosporinas 2 ou 3°
B - Fluoroquinolonas (levofloxacino, moxiflo) VO ou IV
Betalac/inibidor da betalac IV, macrolidio IV, Cefalosporinas 2 ou 3° IV
C - Fluoroquinolonas IV alta dose
Betalactamico antipseudomonas IV (Cefepime, meropenem...)
41
Cite uma droga que provou diminuir a velocidade de progressão da DPOC
Não existe
42
Terapia de manutenção da DPOC segundo grupo GOLD
A - Saba, ou anticoli, conforme necessidade (uso regular de LABA, anticoli longa ação, saba + anticoli curta ação)
B - LABA ou anticoli longa ação (LABA + anticoli liga ação)
C - CI + LABA ou anticoli longa ação (LABA + anticoli longa ação ou LABA + inibidor PDE4 [roflumilast] ou anticoli longa ação + roflumilast)
D - CI + laba +/ou anticoli longa ação (roflumilast no lugar do anti coli ou anticoli + roflumilast)
Reabilitação cardiopulmonar para todos
43
Quais as três neoplasias mais comumente vistas em derrames plurais neoplasico
Ca de pulmão
Ca de mama
Linfoma
Juntos respondem por 75%
44
O que é a trepopneia
Dispneia em decúbito lateral
Ex.: dispneia em decúbito lateral no lado em que há um derrame pleural volumoso
45
Principais medicamentos causadores de derrame pleural. Achado comum no líquido pleural desses casos?
```
Nitrofurantoína
Amiodarona
Bromocriptina (agonistas dopaminergico, inibidor da prolactina)
Dasatinib (tto de linfoma)
Metotrexato
Procarbazina
Metisergida (profilaxia de enxaqueca)
Dantrolene (relaxante muscular)
Alcaloide do ergot
Clozapina
```
Líquido rico em eosinófilos
46
Descreva a síndrome do derrame pleural
Maciez à percussão
Abolição/redução do MV
Desaparecimento do frêmito toracovocal
47
Qual a quantidade de líquido acumulada é necessária para que um derrame pleural seja visível na radiografia?
175-200 ml na incidência AP
75-100 ml em Perfil
48
Qual o achado radiográficos em derrames plurais volumosos?
Parábola de damoiseau
49
Quais são os germes atípicos causadores de pneumonia?
Mycoplasma pneumonie
Chlamydiophila pneumonie
Legionella pneumonie
Vírus
50
Quais são os germes típicos causadores de pneumonia?
```
Streptococcus pneumonie
Klebsiella pneumonie
S aureus
H influenzae
S aureus
P aureuginosa
Outros Grans -
```
51
Qual a característica da tosse mais frequentemente vista em pacientes com pneumonia atípica? Qual germe atípico não segue essa regra, se comportando mais proximamente com um germe típico?
Tosse seca
Legionella pneumophila
52
Cite as quatro fases evolutivas da pneumonia pneumocócica
1- congestão (multiplicação das bacterias nos alvéolos)
2- hepatizaçao vermelha (infiltrado de Hemácias, neutrófilo e fibrina nos alvéolos)
3- hepatizaçao cinzenta (desintegração das hemácias, presença de neutrófilos e debris celulares)
4- resolução/organização
53
Qual agente etiológico está mais associado a uma pneumonia que cursa com Hiponatremia grave e elevação de enzimas hepáticas?
Legionella pneumophila
54
Quais são os critérios que indicam um escarro confiável?
+ de 25 pmn
| < 10 cel epiteliais por campo
55
Indicações de fibrobroncoscopia em casos de pneumonia
Falha do tto atb
Imunodeprimidos
Relativo: necessidade de internação em cti
56
Qual a definição da classe de risco I do psi (pneumonia severity index)?
```
Pct < 50 anos
Estado mental preservado
FC < 125
FR < 30
PAS > 90
T ente 35-40
Sem história de neoplasia, ICC, doença cerebrovascular, doença renal ou hepática
```
57
Cite indicações de cx em casos de abscesso pulmonar
Ausência de resposta ao tratamento clínico
Suspeita de neoplasia
Hemorragia
58
Caracterize a síndrome de Mendelson
Pneumonite química aspirativa
| Ocorre horas após o episódio de aspiração
59
Cite manifestações clínicas que favorecem o diagnóstico de legionelose num paciente que apresenta pneumonia
Sinal de faget (dissociação pulso-temperatura)
Quadro do TGI (nause, Vômitos, diarreia)
Hiponatremia grave
Elevação de enzimas hepáticas
60
Cite uma agente etiológico causador de pneumonia que está associado à anemia hemolítica autoimune por IgM (doença das crioaglutininas)
Mycoplasma pneumonie
61
Qual agente etiológico causador de pneumonia costuma causar um quadro mais grave em pacientes falcêmicos? Qual temida complicação pode ocorrer?
Mycoplasma pneumonie
| Gangrena de dígitos
62
Cite manifestações extrapulmonares do mycoplasma pneumonie
Miringite bolhosa (vesículas na membrana timpânica)
Anemia hemolítica por crioaglutininas
Eritema multiforme major (síndrome de Steven jonhson - é o agente infeccioso mais comumente associado)
Fenômeno de raynaud
Outros: miocardite, pericardite, guillain Barre, mielite transversa, neuropatia periférica, poliatralgia, poliartrite
63
Quais são os critérios clínicos para diagnóstico de uma pneumonia nosocomial?
Surgimento ou agravamento, em pct internado a mais de 48h,de um infiltrado pulmonar na radiografia associado a pelo menos dois dos seguintes:
1- febre >= 38
2- leucocitose > 10000 ou Leucopenia < 4000
3- purulencia do escarro ou da secreção traqueal
4 - piora da oxigenação
64
Descreva as bactérias que fazem parte do grupo denominado de micobactérias tuberculosas.
```
M. tuberculosis,
M. bovis,
M. africanum,
M. canetti,
M. microti,
M. pinnipedi
7 - M. caprae
```
65
Como são chamadas as partículas infectantes que contém o M tuberculosis?
núcleos de Wells
66
Qual a classificação da hiperssensibilidade associada ao granuloma?
Tipo IV
67
O que são as células gigantes de Langerhans, que podem ser encontradas em granulomas?
São células compostas pela fusão de vários macrófagos ativados
68
O foco granulomatoso pulmonar onde tudo
| começou é chamado de “foco primário” ou...
Nódulo de Ghon
69
A associação
do nódulo de Ghon com adenopatia
satélite é chamada de “complexo primário”ou...
Complexo de Ranke
70
Qual a porcentagem de indivíduos infectados desenvolve TB? Do total de infectados, qual porcentagem de pacientes desenvolverá a TB primária (cite a definição de TB primária)? E TB pós primária?
A doença tuberculosa se desenvolve em apenas
10% dos indivíduos infectados.
Em 5% dos casos, a primoinfecção evolui diretamente para a doença – tuberculose primária – que
ocorre dentro dos primeiros três anos da infecção,
geralmente no primeiro ano (período de
incubação: um mês a três anos).
Nos 5% restantes, a doença se desenvolve após
três anos da primoinfecção (geralmente décadas
depois) – tuberculose pós-primária (por reativação de
foco latente ou por reinfecção - nova inalação
de bacilos), antigamente denominada “tuberculose secundária”
71
Qual o localmais comumente apresenta o foco primário da TB?
Terço médio
72
Qual subgrupo de pacientes com TB apresenta adenomegalia hilar/mediastinal satélitecom maior frequência?
Crianças
73
Qual é a forma mais comum de TB em crianças menores
de dois anos e não vacinadas com BCG,
ou então em pacientes com imunodepressão
moderada a grave?
TB miliar
74
Quais os locais pulmonares são mais comumente acometidos pela TB pós primária?
```
Os segmentos posteriores dos
lobos superiores e o segmento superior dos
lobos inferiores (segmento 6) são os mais acometidos
pela tuberculose pós-primária
```
75
Locais mais frequentemente acometidos pela TB extrapulmonar
pleura, linfonodos, ossos, articulações,
meninges, cérebro, rins, genitália interna, pericárdio,
peritônio e intestino
76
Cite manifestações extrapulmonares que pode acontecer num caso de TB pulmonar primária
A ativação do sistema imunológico na tuberculose
primária pode levar, numa minoria de
pacientes (< 5% dos casos), a três tipos de
reação a distância: eritema nodoso, conjuntivite
flictenular e uma síndrome poliarticular
(artrite/artralgia). O eritema nodoso é
uma vasculite subcutânea, apresentando-se
como múltiplos nódulos dolorosos com superfície
eritematosa, de predomínio na superfície
extensora dos membros. Todas essas
reações tendem a ser autolimitadas.
77
Cite complicações da TB pulmonar primária
− Atelectasia, devido à compressão de um brônquio
pela adenopatia hilar
− Pneumonia tuberculosa, devido à ruptura de
um linfonodo infectado para dentro de um
brônquio
− Evolução para a forma linfo-hematogênica
(miliar), mais comum em crianças < 2 anos
não vacinadas pelo BCG;
− Evolução para a forma primária progressiva.
78
O que é o aneurisma de Rasmussen?
erosão da adventícia e média do
segmento de uma artéria brônquica que se dilata
para o interior da cavidade
79
Como os linfonodos do paciente com CD4 < 200 e TB costumam se apresentar?
Os linfonodos são facilmente reconhecidos na TC
pela sua típica captação periférica de contraste
e atenuação da densidade no centro.
80
A resistência a rifampcina costuma vir acompanhada de resistência à isoniazida em que porcentagem dos pacientes?
```
Atenção: mais de 80% dos BK resistentes
à rifampicina TAMBÉM são
resistentes à isoniazida. A resistência
a essas duas drogas caracteriza a TB
-MDR
```
81
Qual o valor da dosagem da ADA no contexto da TB?
Dosagem de ADA – A ADA (Adenosina Deaminase)
é uma enzima secretada por linfócitos
e macrófagos ativados. Quando em níveis aumentados
no líquido pleural (> 40 U/l ou, de
forma mais específica, > 60 U/l), possui elevado
valor preditivo positivo para tuberculose,
permitindo a confirmação diagnóstica mesmo
sem demonstração direta da presença do BK
(ou seja, trata-se de importante elemento na
composição do diagnóstico “clinicoepidemiológico”
de TB pleural)
82
Cite a interpretação e conduta frente os resultados obtidos com o Escore de Pontos para Diagnóstico de TB Pulmonar Primária em Crianças
que Não Expectoram ou Têm Escarro Negativo
≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável) = o tratamento
deve ser iniciado;
30-35 pontos (diagnóstico
possível) = o tratamento pode ou não
ser iniciado a critério médico;
< 30 pontos
(diagnóstico pouco provável) = a investigação
deve prosseguir, podendo-se partir para exames
mais complexos como a broncofibroscopia
83
Cite os 3 itens do Escore de Pontos para Diagnóstico de TB Pulmonar Primária em Crianças
que Não Expectoram ou Têm Escarro Negativo que conferem 15 pontos (cada um) quando presentes
1 - Clínicos
Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese, por mais de 2 semanas
2 - Radiológicos
- Adenomegalia hilar ou padrão miliar
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado por mais de 2 semanas
- Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) por mais de 2 semanas, evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para gérmens comuns
3 - Teste tuberculínico
- > 10 mm em não vacinados co BCG ou vacinados a mais de 2 anos
- > 15 mm em vacinados há menos de 2 anos
84
Por que o etambutol não faz parte do tto da TB em menores de 10 anos?
maior toxicidade ocular
85
Cite os efeitos maiores, que indicam suspensão do fármaco, associados à rifampcina
```
Exantema ou hipersensibilidade moderada a grave.
Hepatotoxicidade.
Trombocitopenia,
leucopenia,
anemia hemolítica,
eosinofilia,
agranulocitose,
vasculite
Nefrite intersticial.
```
86
Cite os efeitos maiores, que indicam suspensão do fármaco, associados à isoniazida
Exantema ou hipersensibilidade moderada a grave.
Encefalopatia (ex.: psicose, convulsões, coma)
Hepatotoxicidade
87
Cite os efeitos maiores, que indicam suspensão do fármaco, associados à pirazinamida
Exantema ou hipersensibilidade moderada a grave.
Rabdomiólise grave com mioglobinúria e IRA.
Hepatotoxicidade
88
Cite os efeitos maiores, que indicam suspensão do fármaco, associados ao etambutol
Exantema ou hipersensibilidade moderada a grave.
| Neurite óptica (dose-dependente)
89
Cite particularidades da TB na gestante
Se no momento do parto a mãe apresentar
tuberculose ativa, realizar cultura e histopatologia
da placenta.
Não há contraindicação ao esquema básico
durante a gestação.
Não há contraindicação ao esquema básico
durante o aleitamento.
O aleitamento está contraindicado na presença
de mastite tuberculosa.
A mãe portadora de TB deve usar máscara
cirúrgica durante o aleitamento e durante os
cuidados com a criança.
90
Quando o tto da TB precisa ser interrompido em hepatopatas?
• Elevação das enzimas hepáticas > 5x LSN,
assintomática;
• Elevação das enzimas hepáticas > 3x LSN,
com sintomas;
• Surgimento de icterícia, independente das enzimas
hepáticas.
91
Em hepatopatas que tiveram o tto da TB interrompido para normalização das enzimas hepáticas/quadro de disfunção hepática, qual a ordem de reintrodução dos tuberculostáticos?
1. Rifampicina + etambutol;
2. Isoniazida;
3. Pirazinamida.
92
Qual o esquema de tto da TB no cirrótico ou no paciente que demonstrou persistência das alterações por hepáticas > quatro semanas ou com TB grave, que impossibilitava pausar o tto devido a disfunção hepática?.
3 SEO/ 9EO
S - estreptomicina
O - ofloxacino
93
Qual dos tuberculostáticos de primeira linha não necessitam de ajuste da dose de acordo com o clearence de creatinina?
Rifampcina
94
Qual a definição de TB multirresistente (MDR)?
Resistência a pelo menos rifampicina
| + isoniazida.
95
Qual a definição de resistência extensiva?
```
Resistência MDR + resistência a
uma fluoroquinolona + resistência
a uma droga parenteral de segunda
linha (ex.: amicacina, canamicina
ou capreomicina).
```
96
Qual o esquema de tto para TB resistente à rifampcina?
8 Cm3 EZLfxTrd/10 ELfxTrd
Cm- capreomicina
Lfx - Levofloxacino
Trd - terizidona
97
Quais formas de TB extrapulmonar costuma ser primárias e não pós primárias?
TB pleural, a TB miliar e a TB meníngea
98
Qual é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em nosso meio?
A TB pleural. Em um estudo brasileiro, a TB pleural correspondeu a 64% dos
casos de TB extrapulmonar, seguida de longe
pela TB ganglionar (15-20% dos casos) e depois pela TB renal.
99
Quadro clínico da TB pleural
pode ser agudo ou subagudo,
sendo composto por febre, dor pleurítica e tosse
seca. A dispneia pode ocorrer nos casos de derrames volumosos que se instalaram mais rapidamente. O derrame é caracteristicamente unilateral e de moderada intensidade
100
Caracterize o líquido pleural da TB pleural
exsudato, com densidade >
1.020, proteína > 2,5-3 g/dl, apresentando uma
celularidade alta (1.000-6.000 leucócitos/mm3),
com predomínio de mononucleares (linfócitos),
exceto nos primeiros quinze dias de
instalação (polimorfonucleares)
Glicose baixa, porém raramente chegando
a níveis inferiores a 20 mg/dl (média:
40-80 mg/dl), pH normal (7,30-7,40), ausência
de eosinófilos e menos de 5% de células mesoteliais
(frequentemente encontradas no derrame
neoplásico). Apesar de não ser, por natureza,
um exame confirmatório, a dosagem da
ADA (Adenosina Deaminase) é um dos parâmetros
de maior acurácia diagnóstica. Considerando
o ponto de corte 60 U/ml, observa-se
uma especificidade de 96%.
101
Quais são as estruturas mais
| afetadas pelos infartos vasculíticos causados pela TB meníngea?
gânglios
| da base, córtex cerebral, ponte e cerebelo.
102
Cite a complicação da TB meníngea que acomete 85% das crianças e 50% dos adultos
Hidrocefalia comunicante
103
Descreva o líquor na TB meníngea
acentuada hiperproteinorraquia (proteína na faixa
entre 100-500 mg/dl), pleocitose mononuclear
(linfocítica), com uma celularidade entre 100-
-500/mm3, e uma hipoglicorraquia (glicose < 45
mg/dl em 80% dos casos)
104
O que é a escrófula?
TB ganglionar
105
Qual a principal forma de TB extrapulmonar na AIDS?
escrófula
106
Qual o local mais comum de acometimento da TB osteoarticular?
O local mais acometido é a coluna
vertebral (em 50% dos casos), na sua porção
torácica ou toracolombar, e em segundo lugar
as grandes articulações do tipo quadril e joelho
107
O que é o mal de Pott?
Espondilite Tuberculosa
108
Articulações mais comumente acometidas pela TB e seu quadro clínico
As articulações mais acometidas
são joelho e quadril. A articulação apresenta
dor e edema, mas sem outros sinais flogísticos
(“artrite fria”).
109
Qual a forma mais comum de apresentação ocular da TB?
Coriorretinite
110
Principais formas de acometimento do TGI pela TB
(1) hepatite granulomatosa;
| e (2) tuberculose ileocecal.
111
Quais formas de TB exigem a associação de corticoide ao RHZE?
Meníngea
Pericardica
Corioretinite/retinite
112
Como evitar a transmissão interpessoal da paracoccidioidomicose?
A doença não é contagiosa: não há transmissão
| interpessoal
113
Qual a faixa e o sexo mais acometido pela paracoccidioidomicose?
A doença é mais frequente entre os 40 e 60 anos,
sendo muito mais comum (14:1) no sexo masculino.
Isso se deve à presença de receptores de
estrógenos nas formas infectantes do fungo, que
atuam inibindo a transformação destes em leveduras.
Todavia, como a forma aguda incide em
uma população mais jovem (muitas vezes pré
-púbere), a incidência nesta forma específica da
doença é igual nos dois sexos
114
Descreva Forma Aguda/Subaguda (Tipo Juvenil) da paracoccidioidomicose
É a forma característica da criança e de adultos
até trinta anos de idade. As manifestações são
basicamente do sistema reticuloendotelial:
adenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia
(uma espécie de “síndrome de mononucleose”).
O paciente pode apresentar febre,
adinamia e perda de peso.
O envolvimento das adrenais é uma característica
importante da paracoccidioidomicose,
ocorrendo com expressão clínica em 5% dos
casos, manifestando-se com hiperpigmentação
cutânea, anorexia, sintomas gastrointestinais,
hipotensão, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos
(insuficiência adrenal).
115
Descreva a Forma Crônica (Tipo Adulto) da paracoccidioidomicose
Esta é a forma de maior interesse para a pneumologia...
É a forma pulmonar da paracoccidioidomicose,
respondendo por cerca de 90% dos casos
A apresentação clínica típica é uma história de
meses de evolução com tosse, expectoração e
dispneia aos esforços, com lenta progressão
As lesões mucosas acometem lábios, mucosa
oral, orofaríngea ou mesmo
a laringe, traqueia ou esôfago, manifestando-
se como rouquidão inexplicada, tosse
seca e/ou odinofagia.
O sistema nervoso central é acometido em
6% dos casos, com cefaleia progressiva, convulsões
e deficit motor de instalação lentamente
progressiva. Este quadro é causado por lesão
cerebral expansiva
116
Descreva o padrão radiológico característico da paracoccidioidomicose
infiltrado
pulmonar bilateral simétrico peri-hilar,
acometendo predominantemente os terços médios
117
TTO da paracoccidioidomicose
A maioria dos esquemas tem duração em torno
de seis a doze meses. A tendência atual é cada
vez mais basear a duração da terapia na melhora
clínica e sorológica do doente, e não em
períodos previamente fixados.
A droga de escolha (embora de custo mais alto)
para a paracoccidioidomicose é o itraconazol,
na dose de 100-200 mg/dia, via oral, 1x/dia. O
cetoconazol (200-400 m/d) é uma opção mais
barata, porém menos potente e mais associada
a efeitos adversos graves (hepatotoxicidade,
bloqueio da síntese de testosterona). A anfotericina
B venosa é reservada para os casos mais
graves, disseminados... e, mesmo assim, somente
em uma fase inicial (a terapia de manutenção
é geralmente com SMX-TMP).
118
Quadro clínico da histoplasmose pulmonar aguda
Após período de incubação de duas a três semanas
ou poucos dias (indivíduos previamente
infectados e, portanto, sensibilizados), surge
um quadro gripal (febre, cefaleia, calafrios,
mialgia, mal-estar). Tosse seca, dor torácica e
dispneia são comuns, sendo registrados casos
que evoluíram com insuficiência respiratória
119
Descreva o quadro da histoplasmose disseminada aguda
Forma aguda: mais comumente vista em
crianças, antes da era HIV, essa forma evolui
ao longo de dias, com febre/calafrios, tosse,
hepatoesplenomegalia, adenomegalias diversas
(a mais comum, cervical) e, frequentemente,
diarreia. Lesões cutâneas (especialmente
papulocrostosas) estão presentes em
2/3 dos pacientes com HIV associado. Uma
característica marcante da forma aguda é a
presença de citopenias: pode ocorrer qualquer
combinação delas, incluindo citopenias
isoladas ou pancitopenia. Encefalite pode
acompanhar 1/5 dos casos
120
Qual o grande marco da histoplasmose disseminada subaguda?
a grande marca são as lesões sólidas
destrutivas, possivelmente presentes no pulmão,
intestinos, vasos sanguíneos e adrenais,
que podem, por exemplo, provocar ulceração
e até perfuração intestinal
121
Qual a clínica mais típica da histoplasmose disseminada crônica?
A característica
clínica mais típica dessa forma são as
lesões cutaneomucosas, principalmente em
cavidade oral, ou ainda em outros pontos do
tubo digestivo, vias aéreas superiores, glande
e grandes lábios
122
Cite uma enzima que pode estar elevada na histoplasmose, assim como na sarcoidose
Em concursos, pode ser cobrado o característico
aumento da ECA (Enzima Conversora da
Angiotensina), presente também na sarcoidose.
123
Qual marcador bioquímico tem alta acurácia para diagnóstico de histoplasmose disseminada?
```
A pesquisa
do antígeno polissacarídico no sangue
ou na urina tem uma acurácia em torno de
90% (melhor na urina) para o diagnóstico da
histoplasmose disseminada.
```
124
TTO da Histoplasmose
| pulmonar aguda leve
Só é necessário o tratamento caso os sintomas permaneçam por mais de
3-4 semanas.
Neste caso... Itraconazol 200 mg/dia por 6 a 12 semanas.
125
TTO da histoplasmose pulmonar grave ou disseminada
ataque de Anfotericina B e manutenção com itraconazol
126
Descreva o quadro de Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
Causada pela hipersensibilidade crônica do tipo alérgica (tipo I) ao Aspergillus fumigatus. Manifesta-
se como uma asma brônquica persistente
moderada ou grave, com febre esporádica,
tosse com expectoração de tampões mucosos
de hifas ou micelas, infiltrados pulmonares
migratórios, atelectasias segmentares ou subsegmentares, evoluindo para a formação de
bronquiectasias proximais predominando nos
lobos superiores (esta é a fase mais avançada,
com fibrose pulmonar associada).
Laboratorialmente, há eosinofilia importante
e aumento da IgE sérica.
127
Quais os critérios maiores do diagnóstico de aspergilos broncopulmonar alérgica? Quantos são necessários para fechar o diagnóstico?
- Asma persistente.
- Infiltrados pulmonares migratórios.
- Bronquiectasias proximais.
- Eosinofilia > 500 cel/mm3.
- IgE sérica > 1.000 ng/ml.
- IgE e IgG específicas para o Aspergillus
fumigatus.
- Precipitinas contra o Aspergillus fumigatus.
- Resposta imediata a teste cutâneo.
6
128
TTO da ABA
A doença evolui nos seguintes estágios: agudo,
exacerbação, remissão, dependência aos
corticoides, fibrose.
O tratamento dos primeiros dois estágios é a
prednisona 0,5 mg/kg/dia por duas semanas,
passando-se para dias alternados durante pelo
menos três meses. Nos casos mais graves (dependência
a corticoide), a dose da prednisona
deve ser aumentada para 30 mg/dia. Um estudo
randomizado mostrou benefício na associação
de itraconazol, com objetivo de poupar corticoide.
A sequela fibrótica não responde à terapia.
129
Quais as outras formas de apresentação da infecção pelo aspergilus?
Pneumonite por hiperssensibilidade
Bola fúngica
Aspergilose pulmonar invasiva
130
Qual o paciente mais vulnerável à aspergilose pulmonar invasiva?
Neutropênico
131
Antifungico de primeira linha para tto de aspergilose invasiva
Voriconazol
132
TTO da criptococose pulmonar
Apesar da criptococose pulmonar normalmente
se resolver espontaneamente, atualmente se
recomenda o tratamento com fluconazol (200-
-400 mg/dia, por três a seis meses), mesmo nas
formas oligossintomáticas e em pacientes imunocompetentes.
O mesmo tratamento é recomendado
nas formas extrapulmonares não
meníngeas. Nos casos graves ou meníngeos,
todavia, o tratamento deve ser iniciado com a
anfotericina B venosa.
133
A presença de candidíase disseminada torna obrigatória a realização de qual investigação no exame físico?
Na presença
da forma disseminada de candidíase, uma
fundoscopia deverá obrigatoriamente ser
realizada
134
Principais DDX da dactilite tuberculosa (spina ventosa)
Dactilite sifilítica
| Encondromatose
135
Descreva a síndrome de Pickwick
é caracterizada pela hipoventilação alveolar crônica
associada a obesidade, sem outra patologia que justifique esse achado respiratório, tendo
como quadro clínico característico hipersonolência, cianose, ronco faringiano, apneia do
sono, dispneia aos mínimos esforços, distúrbios de humor e atenção em um indivíduo
obeso
136
Mulher, 45 anos, apresenta asma desde os 17 anos de idade. Mantem acompanhamento médico desde então, porém, há quatro anos
apresenta piora progressiva dos sintomas e necessidade de idas ao PS quatro a cinco vezes ao ano sendo prescrito corticoide
sistêmico por sete dias em todas as ocasiões. Entretanto, as espirometrias mais recentes encontram-se normais e a tomografia de
tórax mostrando apenas leve espessamento de paredes brônquicas. A broncoprovocação com metacolina foi positiva. Em uso de
corticoide inalado e broncodilatador de longa duração (budesonida 1200 / formoterol 36 mcg/dia). Teste cutâneo de leitura imediata
(prick test) positivo para ácaros e gato. Refere piora dos sintomas após divórcio há seis anos. O diagnóstico mais provável é:
A) Asma alérgica intermitente não controlada.
B) Disfunção de pregas vocais.
C) Doença do refluxo gastroesofágico.
D) Transtorno de ansiedade generalizada.
A asma alérgica intermitente é um diagnóstico diferencial a ser cogitado, já que a paciente apresenta teste positivo para alergia e
comprovadamente é asmática. Entretanto, espirometrias normais no período intercrise e o uso da medicação para asma em dose
otimizada, falam contra esta opção (A incorreta).
A disfunção de pregas vocais é o diagnóstico mais provável para esta paciente. A disfunção de cordas vocais pode ser
erroneamente diagnosticada como asma, assim como pode ser uma condição concomitante à asma. No entanto, nos casos de
disfunção de pregas vocais, a avaliação interclínica para asma costuma ser normal. Também está descrita uma relação causal
importante entre esta patologia e distúrbios psicossociais. Doença psiquiátrica, depressão, transtorno do estresse pós traumático e
abuso infantil estão relacionados à esta síndrome. Considerando que a paciente é asmática e os sintomas começaram a piorar após
o divórcio, este é o diagnóstico mais provável (B correta).
137
Paciente masculino, 53 anos, sem antecedentes mórbidos relevantes, refere edema assimétrico de membros inferiores, com diagnóstico confirmado de trombose venosa profunda por ultrassonografia. Realiza anticoagulação oral por 6 meses sem intercorrências. Para definição da necessidade de extensão da anticoagulação, além dos 6 meses, a informação de maior relevância é: A) Presença ou ausência de trombofilias hereditárias clássicas
B) Grau de recanalização de veias profundas ao doppler
C) Existência de fatores de risco conhecidos no momento do diagnóstico
D) História familiar de tromboembolismo venoso
Temos um paciente com diagnóstico há seis meses de trombose venosa profunda. Após esse período, a anticoagulação deve ser continuada em pacientes com trombose “não provocada”, ou seja, quando não foi identificado e eliminado o fator de risco causal para o evento trombótico ou quando o mesmo foi identificado e não foi eliminado. Por exemplo, pacientes com neoplasia em atividade após o período inicial de anticoagulação, devem permanecer anticoagulados, bem como aqueles com trombofilia. No entanto, a história familiar isoladamente, bem como a ausência de trombofilia, não indica a manutenção da anticoagulação, desde tenha sido identificado e removido o fator de risco, como discutido anteriormente. Gabarito: Alternativa C.
138
Homem, 31 anos, previamente hígido, apresentou dispneia e dor torácica súbitas enquanto caminhava. Nega uso de medicamentos. Chega a serviço de emergência, no qual angiotomografia de tórax confirma tromboembolismo pulmonar com carga embólica de 40%. Ecocardiograma na mesma ocasião evidencia pressão sistólica de artéria pulmonar de 48 mmHg, sem outros achados. Permaneceu internado recebendo medidas de suporte e anticoagulação plena por 5 dias, após os quais recebe alta em uso de rivaroxabana. Quatro meses depois vem a consulta ambulatorial usando apenas rivaroxabana e assintomático. Exame físico normal. Qual é a conduta quanto ao tempo de anticoagulação?
A) Manter por tempo indeterminado.
B) Suspender nesta consulta. C) Decidir após pesquisa de trombofilia.
D) Completar 6 meses e suspender
A conduta frente a um paciente com história de tromboembolismo pulmonar ocasionando hipertensão arterial pulmonar, sem que seja claramente estabelecido e corrigido o fator de risco para o desenvolvimento de evento trombótico, como imobilização pósoperatória, neoplasia, etc, é a anticoagulação por tempo indeterminado. A pesquisa de trombofilia negativa não elimina o risco de novo evento trombótico, considerando que a própria anticoagulação pode impedir a identificação de algumas trombofilias e devemos considerar que existem distúrbios ainda não conhecidos. Por esta razão, está indicada a anticoagulação por tempo indeterminado.
139
```
16 - 2020 SUS - SP A maioria dos transudatos pleurais têm concentração absoluta total de proteína abaixo de 3,0 g/dL. Em exsudatos causados por tuberculose pleural, a concentração de proteína geralmente ultrapassa 4 g/dL. Quando este nível ultrapassa 7,0 g/dL, deve-se considerar o diagnóstico de
A) mieloma múltiplo.
B) pleurite reumatoide.
C) síndrome da veia cava superior.
D) pancreatite aguda.
E) linfoma.
```
Entendemos que os derrames pleurais exsudativos como um todo costumam se apresentar com uma concentração absoluta total de proteína elevada, mas valores acima de 7- 8 g/dL (ou 70-80 g/L) nos devem fazer pensar em duas condições em particular: macroglobulinemia de Waldenström e mieloma múltiplo! O grande marco da pleurite reumatoide é a glicose baixa apesar de termos também proteína elevada, inclusive > 4 g/dL. Pensamos em derrames de origem pancreática quando temos amilase elevada (não trata-se de um parâmetro convencional na análise do líquido pleural, devendo ser solicitado ativamente). Sendo um exsudato, o derrame da pancreatite terá proteína alta, mas não tão alta quanto no mieloma. Nas malignidades em geral, o líquido tem proteína alta e pode ter glicose normal ou até baixa quando a carga de células malignas é muito alta. O derrame pleural que pode ocorrer na síndrome da veia cava superior parece ser mais comumente transudativo, mas é digno de nota dizer que foram poucos os estudos que fizeram esse tipo de análise. Além disso, a síndrome da veia cava inferior costuma estar associada com malignidades - causa de derrame pleural exsudativo - podendo esse ser um fator de confundimento. O gabarito inicial liberado pela banca foi a letra A.
140
Todas as condições abaixo ocorrem mais em fumantes ou ex-fumantes, EXCETO:
A) Bronquiolite respiratória com doença pulmonar intersticial B) Fibrose pulmonar idiopática C) Histiocitose de células de Langerhans
D) Sarcoidose
E) Pneumonia de células descamativa
sarcoidose afeta tipicamente adultos jovens, mais comumente negros e não tabagistas, geralmente manifestando-se através de adenopatia hilar bilateral, opacidades pulmonares reticulares com predomínio em ápices ou lesões de pele, oculares e articulares. Os sintomas mais comumente apresentados são tosse, dor torácica, dispneia, fadiga, xeroftalmia e perda ponderal. Uma vez que pacientes com suspeita de sarcoidose apresentam resposta suprimida no teste do PPD, devemos esperar uma prova tuberculínica negativa. O diagnóstico de sarcoidose é estabelecido com base em três elementos: Manifestações clínicas e radiológicas compatíveis, a exclusão de diagnósticos diferenciais e um histopatológico com identificação de reação inflamatória crônica com granulomas não caseosos. Alguns achados laboratoriais adicionais são a hipergamaglobulinemia, linfopenia e hipercalciúria, presente em até 50% dos casos.
141
Mulher de 51 anos teve recorrência de tromboembolia pulmonar em vigência de tratamento adequado com apixabana. Em relação à anticoagulação, deve-se
A) substituir apixabana por rivaroxabana.
B) substituir apixabana por heparina de baixo peso molecular.
C) substituir apixabana por varfarina e manter RNI entre 3,00 e 3,50.
D) colocar filtro de veia cava inferior
Em casos de tromboembolia pulmonar mesmo em vigência do uso de anticoagulantes orais novos, como apixabana, é possível o risco de recorrência. O risco é maior na fase aguda, mas pode ocorrer em qualquer período. Neste caso, está indicado a substituição por heparina de baixo peso molecular.
142
Mulher, 46 anos, há seis meses apresenta lesões nodulares dolorosas em tronco e membros inferiores, com resolução espontânea ou
após uso de prednisona 20 mg/dia. Há dois meses tem dor em tornozelos e astenia. Refere tratamento para uveíte bilateral há um
ano. Exame físico: BEG; lesões nodulares dolorosas e quentes, eritêmato-violáceas, em abdome, coxas e pernas, além de lesões em
face (ver foto); edema e calor em tornozelos; sons vesiculares presentes, com estertores finos em 1/3 inferior bilateralmente, FR = 14
ipm. Qual resultado de exame é esperado?
A) Capilaroscopia periungueal com padrão SD.
B) ANCA padrão perinuclear.
C) FAN nuclear pontilhado grosso.
D) Prova tuberculínica negativa.
Temos uma paciente jovem, sem doenças relatadas, apresentando lesões nodulares com descrição compatível com eritema nodoso
(melhora com uso de prednisona), artrite, uveíte e estertores pulmonares. Assim, devemos suspeitar de uma doença de
acometimento sistêmico. Não acometimento de pele e subcutâneo ou microstomia compatíveis com o diagnóstico de esclerose
sistêmica (alternativa A incorreta). O pANCA é um marcador associado à retocolite ulcerativa, não havendo acometimento
gastrointestinal na paciente (alternativa B incorreta). Os achados não permitem suspeitarmos de lúpus ou doença mista do tecido
conjuntivo, que estão associados ao FAN padrão nuclear pontilhado grosso. Por fim, vamos nos atentar para as lesões cutâneas
apresentadas na imagem. Trata-se de lúpus pérnio, manifestação cutânea comum na sarcoidose, doença que costuma cursar com
eritema nodoso e comprometimento pulmonar. Uma vez que pacientes com suspeita de sarcoidose apresentam resposta
suprimida no teste do PPD, devemos esperar uma prova tuberculínica negativa.
Gabarito: Alternativa D.
143
Mulher de 30 anos tem história de anasarca há um mês, associada à alteração de urina, que ficou mais espumosa. Há um dia, refere
dor torácica à esquerda associada a intensa dispneia. Exame clínico compatível com derrame pleural bilateral. Com relação à
quantidade de proteínas nos líquidos pleurais à esquerda e à direita, pode-se afirmar:
A) Direita e esquerda baixas.
B) Direita e esquerda altas.
C) Direita - normal ou alta; esquerda - baixa.
D) Direita - baixa; esquerda - baixa ou alta.
Questão que aborda uma paciente com quadro sugestivo de síndrome nefrótica, evoluindo com anasarca e que complica com uma
embolia pulmonar. Não é de se estranhar que esta paciente apresente embolia, já que ocorre perda de anti-trombina III pela urina
na síndrome nefrótica, propiciando um estado pró-trombótico.
Pergunta-se então, como será a análise do conteúdo protêico do líquido pleural à esquerda e à direita.
Como a dor da paciente foi à esquerda, há de se esperar que o infarto pulmonar decorrente da embolia tenha sido do lado
esquerdo. Na embolia pulmonar, o líquido pleural pode ser pobre ou rico em proteínas. Na maioria dos casos, a embolia pulmonar
costuma ser um exsudato (proteína alta).
Ja do lado direito, esperamos um transudato, já que o derrame neste caso resulta da hipoalbuminemia pela síndrome nefrótica e
queda da pressão oncótica. Cabe ressaltar que no lado acometido pelo TEP, pode haver um "componente" da própria síndrome
nefrótica (lembre-se que, na maioria dos casos, TEP não cursa com derrame pleural).
Resposta: D.
144
Homem, 56 anos, sem doenças prévias, refere dispneia progressiva há 3 anos, atualmente aos moderados - pequenos esforços.
Ecocardiografia transtorácica mostrou dilatação moderada de câmaras direitas e pressão sistólica de artéria pulmonar estimada de
78 mmHg. Cateterismo direito mostrou: pressão média de artéria pulmonar: 52 mmHg; pressão capilar pulmonar: 8 mmHg;
resistência vascular pulmonar: 4,5 Unidades Wood. Arteriografia pulmonar evidenciou falhas de enchimento em ramos que irrigam
lobos inferiores. Além de anticoagulação, qual tratamento deve ser considerado inicialmente?
A) Embolectomia por cateter.
B) Sildenafil.
C) Endarterectomia pulmonar.
D) Riociguat.
A hipertensão pulmonar é definida por uma pressão arterial pulmonar média ≥ 25 mmHg. O quadro clínico é composto por
dispneia aos esforços, falência de VD associada a congestão sistêmica e em alguns casos, dor torácica por distensão da artéria
pulmonar ou por isquemia miocárdica. Existem muitas condições que causam hipertensão pulmonar, mas aqui a doença de base é
a doença trombótica ou embólica crônica, como ficou evidenciado pela arteriografia pulmonar. Como tratar? A abordagem cirúrgica
é a única terapia definitiva e nesse sentido, a endarterectomia pulmonar é o procedimento de escolha. Ela deve ser considerada
mesmo nos pacientes com sintomas discretos ou anormalidades ventilatórias e hemodinâmicas leves já que o tratamento precoce
pode impedir a progressão para vasculopatia irreversível. Para que esteja bem indicada, é importante que o trombo seja
cirurgicamente acessível e que haja disfunção ventilatória e/ou hemodinâmica. Além disso, o paciente deve concordar com o
procedimento e ter um risco cirúrgico aceitável.
Portanto, além da anticoagulação, devemos proceder com endarterectomia. Enquanto o tratamento medicamentoso da
hipertensão pulmonar (Sildenafil ou Riociguat) não resolverá a causa base, a angioplastia percutânea por balão fica reservada
apenas para casos selecionados, não sendo o método de escolha.
145
Mulher, 61 anos, hipertensa em uso de losartan há 10 anos, refere dispneia aos esforços progressiva e ortopneia há 5 anos. Há 1 ano
com edema em membros inferiores; desde então em uso de furosemida. Exame físico: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos; bulhas
normofonéticas, sem sopros. FC: 86 bpm. PA: 160 x 90 mmHg. À ausculta pulmonar, estertores finos em região infraescapular direita
e abolição de murmúrio vesicular em infraescapular esquerda. Edema de membros inferiores (2+/4+) frio e depressível. Radiografia
de tórax (ver figura). Submetida a toracocentese em hemitórax esquerdo. Análise do líquido pleural: Proteína no líquido/proteína no
sangue: 0,54; DHL no líquido/DHL no sangue: 0,66. Qual avaliação diagnóstica mais adequada neste momento?
A) Tomografia computadorizada de tórax.
B) Gradiente de proteína sangue - líquido pleural.
C) Biópsia pleural guiada por ultrassom.
D) Análise de celularidade no líquido pleural.
Cuidado com a "pegadinha"! Os critérios de Light até são úteis na diferenciação entre derrames pleurais exsudativos e
transudativos, mas não são perfeitos! Em teoria, basta pelo menos um dos critérios a seguir para definirmos um derrame como
exsudato:
1) Relação proteína do líquido/proteína do plasma > 0,5;
2) Relação LDH do líquido/LDH do plasma > 0,6;
3) LDH do líquido > 2/3 do limite superior da normalidade no plasma (> 200 U/l);
Acontece que aproximadamente 25% dos derrames definidos como exsudativos pelos critérios de Light são na verdade
TRANSUDATIVOS. Olhe com mais atenção para a história de seu paciente: idosa, hipertensa com dispneia aos esforços, ortopneia,
edema de membros inferiores, sinais de congestão...Isso não parece uma insuficiência cardíaca? A insuficiência cardíaca não é uma
causa de derrame TRANSUDATIVO? Pois é. Sempre que a história clínica sugerir um derrame transudativo mas os critérios de Light
apontarem para exsudato, devemos calcular também o gradiente Soro-Pleural de Proteína pela subtração do valor de proteína total
no líquido pleural do valor de proteína total do sangue. Um valor > 3,1 g/dl confirma que se trata de um transudato, anulando o
resultado dos critérios de Light.
146
Mulher de 32 anos vem ao Pronto-Socorro com queixa de dispneia súbita há um dia, após viagem aérea de 12 horas. Nega
comorbidades. Exame clínico: PA = 80 x 40 mmHg; FC = 140 bpm; FR = 28 ipm; T = 37,8°C. Lúcida, orientada. Perfusão periférica
regular (enchimento capilar = 4 s). Exame clínico sem outras alterações. Foi feita hipótese diagnóstica de tromboembolismo
pulmonar e realizado eletrocardiograma (taquicardia sinusal) e angio-tomografia de tórax (abaixo). A conduta inicial mais apropriada
neste momento é:
A) Alteplase.
B) Enoxaparina.
C) Heparina não-fracionada.
D) Embolectomia endovascular
Qual a conduta diante de uma paciente com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (presença de trombo “em cela”
acometendo as duas artérias pulmonares) e instabilidade hemodinâmica (hipotensão e enchimento capilar lentificado)? Trombólise
com alteplase na dose de 10 mg em bolus, seguida de 50 mg em infusão contínua na primeira hora e 40 mg na segunda hora,
totalizando 100 mg.
147
Um paciente de 25 anos, com histórico de epistaxes recorrentes, resultantes de telangiectasias orais e no septo nasal, é avaliado ao
nível ambulatorial por quadro sugestivo de platipneia. Ao exame físico, verifica-se ortodeoxia, além dos demais achados compatíveis
com o diagnóstico de telangiectasia hemorrágica hereditária. Um ecocardiograma realizado com salina agitada revela microbolhas
no átrio esquerdo, sem defeito do septo atrial. A melhor explicação para a platipneia apresentada por esse paciente é a presença de:
A) forame oval patente
B) hemangioma cavernoso intrapulmonar
C) fístulas arteriovenosas nas bases pulmonares
D) comunicação interventricular no septo membranoso
A telangiectasia hemorrágica hereditária ou Síndrome de Osler-Weber-Rendu é uma rara displasia fibrovascular que torna a parede
vascular vulnerável a traumatismos e rupturas, provocando sangramentos em pele e mucosas. Caracteriza-se por sangramentos
recorrentes como: epistaxe, melena e hematoquezia, além de teleangiectasias difusas e petéquias na mucosa oral. A diretriz
internacional que propõe critérios diagnósticos sugere o ecocardiograma com teste de microbolhas justamente para verificar a
presença de FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS PULMONARES, sendo esse um dos critérios. O enunciado descreve justamente o achado
esperado: presença de microbolhas no átrio esquerdo na ausência de defeito do septo atrial.
148
Paciente do sexo feminino, 45 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, em uso de anticoncepcional e losartan, deu entrada
na emergência com quadro de dispnéia. Realizado exames complementares foi confirmado o diagnóstico de tromboembolismo
venoso. Com relação ao tratamento, é correto afirmar que:
A) a anticoagulação imediata pode ser realizada com enoxaparina, na dose de 1mg/Kg, uma vez ao dia, quando a função renal for
normal.
B) a anticoagulação imediata pode ser realizada com varfarina, na dose de 5 mg, uma vez ao dia e titular INR com alvo entre 2,0 e 3,0.
C) a anticoagulação imediata pode ser realizada com rivaroxabana, na dose de 15 mg, duas vezes ao dia, por três semanas, seguido
por 20 mg uma vez ao dia.
D) a anticoagulação imediata pode ser realizada com dalteparina, na dose de 500U/Kg, duas vezes ao dia, com função renal normal.
E) a anticoagulação imediata pode ser realizada com heparina não fracionada, em infusão contínua, para obter o tempo de atividade
de protrombina menor que 70%.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, não havendo sinais de instabilidade hemodinâmica, que
indiquem a realização de trombólise, encontra-se prontamente indicada a anticoagulação. Dentre as formas de realizá-la, podemos
iniciar enoxaparina 1 mg/kg subcutâneo 12/12h (alternativa A incorreta), com posterior introdução da varfarina e suspensão da
enoxaparina quando o INR estiver entre 2,0 e 3,0 (alternativa B incorreta). A heparina não fracionada também pode ser usada,
especialmente nos indivíduos com ClCr < 30 ml/min e necessidade de reversão "mais imediata" (ex: pré-operatório). Nesses casos, a
via intravenosa é a de escolha, na dose de 80 U/kg (ataque) + 18 U/Kg/hora (manutenção). As doses devem ser ajustadas a cada 6
horas de acordo com o PTTa (alternativa E incorreta). A dose preconizada da dalteparina é diferente: 200U/kg 1x/dia ou 100U/kg de
12/12h (alternativa D incorreta). Dentre os anticoagulantes orais de ação direta, a rivaroxabana é uma droga que não necessita do
uso prévio de enoxaparina, sendo necessária uma dose maior (30 mg ao dia) nos primeiros 21 dias, seguida da dose habitual de 20
mg ao dia.
Gabarito: Alternativa C.
149
Mulher de 40 anos é internada por dispneia progressiva aos esforços, associada a palpitações, tremor fino de extremidades e
baqueteamento digital. Há história de emagrecimento, apesar de negar anorexia. No exame físico, verifica-se aparelho respiratório
normal, jugular túrgida a 90°, FC = 120bpm, PA = 150 x 80mmHg, RCR3T com B4 do ventrículo direito, SS ++/4 em foco tricúspide que
aumenta com a inspiração, e segunda bulha hiperfonética, com P2 > A2 no foco pulmonar. No ecocardiograma, avalia-se que a
função do ventrículo esquerdo é normal e a pressão arterial sistólica da artéria pulmonar é estimada em 55mmHg. A melhor opção
diagnóstica é:
A) complexo de Eisenmenger
B) endomiocardiofibrose
C) doença de Graves
D) embolia pulmonar
Paciente com sinais e sintomas de hipertensão arterial pulmonar (dispneia, insuficiência cardíaca direita), e além disso, apresenta
palpitações, tremor, emagrecimento sem anorexia, o que nos atenta a hipótese de hipertireoidismo. Hipertensão arterial pulmonar
(HAP) pode ocorrer por diversos mecanismos secundários. Avaliação de função tireoidiana faz parte da investigação secundária.
Distúrbios da tireotoxicose podem levar a insuficiência cardíaca de alto débito ou dilatação da artéria pulmonar com HAP. Isto
ocorre principalmente em hipertireoidismo autoimune, como na doença de Graves. Demais alternativas não justificam todos os
sintomas do paciente
150
Na prática clínica, deparamo-nos frequentemente com pacientes portadores de bronquiectasias. Diante disso, marque a opção
correta.
A) Em 25% a 50% dos casos o diagnóstico etiológico pode ser determinado.
B) A dispneia é o principal sintoma observado em pacientes portadores de bronquiectasias.
C) O diagnóstico é realizado pela confirmação das bronquiectasias na espirometria.
D) Exacerbações infecciosas agudas das bronquiectasias devem ser tratadas com antibióticos que contemplem H. influenzae e
Pseudomonas aeruginosa.
E) Aproximadamente 80% das bronquiectasias são curadas com o uso de antibioticoterapia.
Sobre as bronquiectasias, podemos afirmar:
- As bronquiectasias são dilatações irreversíveis dos brônquios, resultantes de inflamações das vias aéreas persistentes e repetidas.
- Em até um terço dos casos, a causa da bronquiectasia não é identificada. Etiologias determinadas incluem: infecções pulmonares,
causas genéticas, anormalidades anatômicas e doenças imunológicas e autoimunes.
- A tosse é o principal sintoma.
- O diagnóstico é confirmado por TC de tórax de alta resolução que pode mostrar opacidades, sinal do anel de sinete e
espessamento da parede brônquica.
- O tratamento é direcionado para controle de infecções com o uso de antibióticos nas exacerbações (principalmente H. influenzae
e P. aeruginosa), e higiene brônquica. Nos casos refratários está indicado cirurgia.
Resposta: letra D.
151
Um jovem de 20 anos saudável durante a prática de surf apresentou dor torácica súbita, intensa, unilateral e ventilatório dependente.
Um quadro de dispneia leve a moderada também está presente. O diagnóstico mais provável é
A) embolia pulmonar.
B) pleurodínia por coxsackie.
C) pneumonia aspirativa.
D) pneumotórax espontâneo.
E) herpes zoster torácico na fase inicial pré surgimento das lesões
O pneumotórax espontâneo primário é uma condição relativamente comum em pacientes jovens, homens, magros e altos e sem
comorbidades, com incidência de 6 a 10 casos por 100.000 indivíduos/ano. Há um padrão autossômico dominante, com relação
genética da doença. Apresenta-se de forma bilateral em apenas cerca de 2% dos casos.
Gabarito: Alternativa D.
152
Qual a manifestação cutânea mais comum da sarcoidose?
A manifestação mais comum são as erupções maculopapulares, de cor avermelhada a violácea e predomínio na região palpebral ou perioral. O aspecto em "geleia de maçã" à diascopia (vitropressão)
153
Em pacientes com eritema nodoso e suspeita de lúpus, a biópsia do EN postiva confirma o diagnóstico de sarcoidose
V ou F
F
Eritema nodoso ocorre em cerca de 10% dos pacientes, mas normalmente fazendo parte da síndrome de Löfgren. São tipicamente lesões nodulares subcutâneas, quentes e macias, mais comuns nas pernas, aparecendo também nos braços e nádegas. As lesões persistem por uma a três semanas e podem recorrer. As lesões do áreas de eritema nodoso geralmente apresentam paniculite septal não específica, sem os granulomas sarcoides por isso, a biópsia dessas lesões não costuma ser útil!). Sua presença indica um bom prognóstico, com até 85% dos pacientes melhorando da doença dentro de dois anos.
154
corresponde a um conjunto de lesões endurecidas, azuladas ou violáceas, irregulares e brilhantes, distribuídos ao redor do nariz, bochechas, lábios e orelhas. achado É um específico para a sarcoidose! Pacientes com esse tipo de lesão costumam ter um curso crônico da sarcoidose, com doença pulmonar fibrótica e envolvimento do trato respiratório superior.
Lúpus pernio
155
Como é feito o TTO da sarcoidose?
Como se trata de uma doença de origem não esclarecida, não dispomos de prevenção nem tratamento específico para a doença. Assim, a base do tratamento é a corticoterapia, com a utilização inicialmente de prednisona 20 a 40 mg, uma vez por dia, por três meses. Corticoides inalatórios devem ser usados apenas em pacientes com hiper-reatividade brônquica ou tosse persistente. O envolvimento do SNC geralmente requer pulsoterapia.
Se houver resposta com três meses de tratamento, a prednisona deve ter a sua dose reduzida gradualmente para 10 a 15 mg por dia, por mais seis a nove meses. A falta de resposta sugere não adesão à terapia, uma dose inadequada de prednisona, ou doença fibrótica irreversível. Ocorre recaída em 25% dos pacientes, tanto após a redução da dose quanto após o término do tratamento. Por isso, os pacientes devem ser seguidos de perto durante um a dois anos após a interrupção do tratamento. Nos pacientes que não respondem à corticoterapia ou que não podem tolerá-la, drogas citotóxicas e imunossupressoras podem ser utilizadas, como o metotrexato e a azatioprina. Em pacientes que são dependentes de esteroides, mas têm doença extrapulmonar em curso, a adição de infliximabe (anti-TNF), 3 a 5 mg/kg por 24 semanas, pode ser eficaz. Outras opções incluem o bosentano nos casos de hipertensão pulmonar (embora não tenha demonstrado melhorar a tolerância ao exercício) e o adalimumabe (anti-TNF) no tratamento de lesões da pele.
156
TVP em paturrilha é a principal causa de qual tipo de embolia?
Embolia paradoxal
A trombose venosa na panturrilha, por si só, não impõe um grande risco de embolia, porém essa condição deve ser tratada devido à propagação ascendente do trombo até os vasos da coxa (estes sim um grande risco para os pulmões!). Além disso, a trombose da panturrilha é a principal causa de embolia paradoxal. Este quadro pode acontecer simultaneamente ao TEP e ocorre na presença de um forame oval patente, quando o êmbolo que chega às câmaras direitas pode passar para o lado esquerdo do coração e, assim, atingir a circulação arterial sistêmica
157
Descreva a síndrome de Paget-schroetter
Trata-se de uma causa rara (2:100.000 habitantes) de trombose do sistema subclávia-axilar, não associada à presença de cateteres. Aparece mais em indivíduos jovens e hígidos, induzida por esforço intenso, que leva a microlesões endoteliais e ativação da coagulação. Um exemplo é a hiperextensão repetida do membro dominante (ex.: tenista). O uso de muletas com apoio axilar, alteração anatômica da clavícula, costela cervical e hipertrofia do escaleno e do pequeno peitoral são fatores de risco também.
158
Em casos de edema maciço do membro inferior decorrente de envolvimento do sistema iliofemoral, o membro pode se encontrar extremamente edemaciado, com cacifo e apresentando palidez (compressão de vasos arteriais por edema), uma condição conhecida como...
Caso o edema persista, pode haver comprometimento da perfusão arterial do membro inferior, surgindo e dor intensa (hipóxia de estase), uma complicação conhecida como cianose...
A progressão desses casos, sem restabelecimento da circulação, pode levar ao aparecimento de gangrena venosa.
phlegmasia alba dolens
phlegmasia cerulea dolens*
159
Em pacientes com sobrecarga crônica de VD, encontramos hipertrofia em vez de dilatação e, além disso, as alterações de hipocinesia descritas são... , diferentemente do que se vê na embolia pulmonar e sobrecarga aguda, em que ocorre hipocinesia
difusas
de parede livre e da base, poupando o ápice (sinal de McConnel).
160
A melhor opção para o tratamento de um empiema pleural seria:
A) Na fase aguda e fibrinopurulenta precoce, a toracocentese poderá ser diagnóstica, mas não terapêutica.
B) Toracostomia fechada em selo d ́água com dreno número 28 no empiema organizado.
C) Drenagem do empiema loculado por VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery).
D) Toracostomia aberta com a ressecção de costela para o empiema agudo e fibrinopurulento.
E) Toracocentese eco-guiada no empiema de necessidade
a) Incorreta. Na fase inicial (exudativa), o empiema apresenta-se mais fluido sem a presença de trabeculações. O tratamento é
drenagem torácica em selo d'água ou pela própria toracocentese.
b) Incorreta. Na terceira fase (organização/crônica), o empiema apresenta encarceramento pulmonar e fixação de estruturas
mediastinais. O tratamento consiste em pleurostomia ou decorticação pulmonar, para remover a carapaça sobre o pulmão
acometido.
c) Correta. A segunda fase do empiema (fibrino-purulenta/transição) apresenta loculações, fibrina e septações no espaço pleural. O
tratamento é realizado com decorticação precoce ou preferencialmente por videotoracoscopia (VATS - Video-assisted thoracoscopic
surgery) com remoção das fibrinas e loculações. O objetivo do tratamento dessa fase é impedir a cronificação do processo.
d) Incorreta. A cirurgia aberta é terapia de exceção em casos de empiema pleural em fase inicial e fase fibrino-purulenta.
e) Incorreta. Empiema de necessidade é quando o empiema fistuliza para a pele, situação dramática, onde o tratamento com
drenagem por toracocentese não é suficiente. A cirurgia aberta com ampla drenagem e decorticação pulmonar, frequentemente, é
necessária.
Gabarito letra C
161
Em relação à Trombose Venosa Profunda (TVP) e seu tratamento, assinale a afirmativa INCORRETA.
A) Um escore de Wells de baixa probabilidade com dosagem de D-dímeros negativa não exclui TVP e exige uma ultrassonografiadoppler para afastar esse diagnóstico.
B) Quando é associada à malignidade, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento preconizado.
C) A heparina não fracionada se liga à antitrombina III, enquanto a heparina de baixo peso molecular (HBPM) inativa se liga,
preferencialmente, ao fator Xa.
D) Alguns Anticoagulantes Orais (ACO) bloqueiam o fator IIa, enquanto outros (como o rivaroxaban) bloqueiam o fator Xa.
E) Durante a gravidez, o tratamento recomendado é a HBPM, enquanto os cumarínicos são contraindicados, e os ACO ainda não são
recomendados por falta de estudos conclusivos.
O escore de Wells é um modelo de predição clínica, através da estratificação de risco baseado em sinais e sintomas, fatores de
risco associados e diagnósticos alternativos, afim de estimar a probabilidade pré-teste para TVP. O escore deve ser utilizado em
combinação com eco doppler vascular (ECV) em pacientes com alto escore, e dosagem de D-dímero em pacientes com baixo
escore. Sendo assim, pacientes D-dímero negativo e escore de Wells de baixa probabilidade para TVP, apresentam probabilidade
TVP < 2%, e pode ser excluído a hipótese diagnóstica, sem demais exames (com exceção de pacientes com câncer ou TVP
recorrente).
- Coagulopatias ocorrem pacientes com câncer, por diferentes mecanismos patogênico. O tratamento preconizado é a heparina de
baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento preconizado, por três a seis meses.
- Alguns Anticoagulantes Orais (ACO) bloqueiam o fator IIa (dabigatrana), enquanto outros (como o rivaroxaban) bloqueiam o fator
Xa.
- Durante a gravidez, o tratamento recomendado é a HBPM, por apresentarem menos efeitos colaterais e facilidade de uso
(comparado a heparina não fracionada), podendo ser usado em qualquer época da gestação. Os cumarínicos são contraindicados,
pois podem causar teratogenicidade e complicações hemorrágicas no feto. Os ACO ainda não são recomendados por falta de
estudos conclusivos. Quando indicados devem ser usados na menor dose possível, devido ao risco de teratogenicidade.
- A heparina não fracionada se liga à antitrombina III, e inativa principalmente os fatores IIa e Xa, seno a heparina de baixo peso
molecular (HBPM) apresenta maior efeito anti-Xa.
Resposta incorreta: Um escore de Wells de baixa probabilidade com dosagem de D-dímeros negativa não exclui TVP e exige uma
ultrassonografia-doppler para afastar esse diagnóstico
162
Homem de 52 anos será submetido à Prostatectomia radical por câncer de próstata. Em relação à profilaxia do tromboembolismo
pulmonar, qual a conduta adequada?
A) Não indicar.
B) Indicar com 5.000 UI 24 h antes da cirurgia.
C) Indicar com 10.00 UI 12 h antes da cirurgia.
D) Indicar com 5.000 UI no momento da indução anestésica.
O primeiro ponto a se considerar na avaliação deste paciente é: ele possui indicação para profilaxia de tromboembolismo venoso
(TEV) perioperatória? Ora - trata-se de uma cirurgia de grande porte, em um paciente acima de 40 anos e portador de malignidade.
Portanto, há um grande risco de TEV no pós-operatório! Uma vez indicada a profilaxia (letra A incorreta), há a possibilidade de
realizar heparina de baixo peso molecular (ex.: enoxaparina 40 mg/dia, subcutânea, iniciada de 2 a 12 horas antes da cirurgia) OU,
como na questão, a heparina não-fracionada, sendo a dose habitual de 5.000 UI de 12/12h ou de 8/8h, subcutânea, com a primeira
dose administrada entre 2 a 12 horas antes da cirurgia (letras B, C e D incorretas).
Questão sem resposta correta e anulada pela banca do concurso
163
Sobre a bronquiectasia, é correto afirmar:
A) A bronquiectasia é uma dilatação irreversível das vias aéreas que envolve o pulmão em um modo focal (devido à obstrução) ou
difuso (devido a um processo sistêmico ou infeccioso). Mais de 80% dos casos têm uma causa bem definida.
B) Diferentemente da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, a disfunção pulmonar obstrutiva com hipoxemia não acontece mesmo
em estágios adiantados com doença moderada ou grave.
C) A hidratação e a administração de mucolíticos, a aerossolização com broncodilatadores e agentes hiperosmolares (por exemplo,
solução salina hipertônica) e fisioterapia respiratória podem ser utilizados para aumentar a depuração de secreções, enquanto é
aguardado o resultado das culturas de escarro para iniciar a antibioticoterapia para tratamento da exacerbação infecciosa.
D) A hemoptise é uma complicação muito frequente da Bronquiectasia, sendo necessária a embolização da artéria brônquica ou
ressecção cirúrgica.
E) O Haemophilus influenzae é o organismo mais comum identificado em pacientes com fibrose não-cística com bronquiectasia.
Acerca das bronquiectasias, todas as assertivas são incorretas, exceto a alternativa E, que traz uma informação conceitual. Vamos
fazer uma breve revisão sobre o tema: As bronquiectasias são alterações estruturais do parênquima pulmonar, com inflamação e
dilatação irreversível dos brônquios distais, comumente resultante de lesão brônquica por processo infeccioso grave ou de
repetição, apesar de não ser identificada uma causa definitiva na maioria dos casos (alternativa A incorreta). Tais alterações
facilitam o colapso das vias e a obstrução ao fluxo aéreo, o que gera sintomas crônicos, como tosse secretiva, e facilita a infecção e
exacerbações respiratórias, podendo complicar com hipoxemia nos casos graves (alternativas B e D incorretas). Por fim, em casos
suspeitos de infecção associada, não deve-se esperar para o início da antibioticoterapia sob o risco de evolução desfavorável do
quadro (alternativa C incorreta).
Resposta E
164
Qual o limite de líquido a ser drenado em uma toracocentese terapêutica?
Devemos ter um cuidado muito importante durante a
toracocentese: não deve ser feita a retirada de grandes
volumes (> 1-1,5 L) em uma única punção, pois pode causar
edema pulmonar de reexpansão!!!
165
DP Hemorrágico: acidente de punção, câncer e embolia pulmonar (chamamos de hemotórax o derrame pleural cujo hematócrito é superior a do Ht sanguíneo);
50%
166
Doença vascular/do colágeno, como artrite
| reumatoide, granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Churg-Strauss, causam DP do tipo...
exsudato
167
Quanto ao tipo histológico, tanto em adultos quanto em crianças, os tumores mais comuns do mediastino são os...
neurogênicos
168
A maioria dos tumores do mediastino é benigna (58%). Os tumores do mediastino anterossuperior são benignos na maioria dos casos. Nos tumores do mediastino médio e posterior, o risco de malignidade é bem maior
V ou F
A maioria dos tumores do mediastino é benigna (58%). ➤Os tumores do mediastino anterossuperior são malignos na maioria dos casos (59%). Nos tumores do mediastino médio e posterior, o risco de malignidade é bem menor (29 e 16%, respectivamente).
169
95% dos tumores desse compartimento são representados pelos famosos "4 T", cite-os
➤Tumores de células germinativas: geralmente benignos, representados principalmente pelo Teratoma (1º T);
➤Timomas e cistos tímicos: a maioria dos cistos tímicos é benigna, porém cerca de 30% podem invadir a cápsula do órgão, configurando os Timomas (2º T). Os carcinomas tímicos, mais agressivos que os timomas, são bastante raros;
➤Tireoide: a tireoide pode, raramente, invadir o mediastino anterior (bócio mergulhante de tireoide). Portanto, 3º T = Tireoide;
➤Linfomas: podem ser Hodgkin ou não Hodgkin. Aqueles de crescimento rápido (alto grau) são os mais associados a sintomas... 4º T: "Terrível" linfoma.
170
maioria dos casos de mediastinite aguda se deve à perfuração do esôfago ou ocorre após a esternotomia mediana para cirurgia cardíaca. Os pacientes com ruptura do esôfago geralmente apresentam sintomatologia aguda, com dor torácica e dispneia.
A ruptura do esôfago pode ser espontânea (após êmese síndrome de... ) ou ocorrer como complicação de um câncer de esôfago, da impactação de um corpo estranho, após uma EDA ou instalação de um balão de Sengstaken-Blakemore. O tratamento consiste na...
Boerhaave
abordagem cirúrgica, com exploração do mediastino, reparo primário da laceração do esôfago e drenagem do espaço pleural e do mediastino.
171
A mediastinite crônica geralmente deve-se à resposta imune exacerbada a uma infecção intratorácica, destacando-se a... seguida pela...
O uso de metisergida para tratamento de cefaleia é uma causa incomum, assim como a silicose e a sarcoidose.
Esses pacientes comumente apresentamse com sinais de compressão de estruturas do mediastino, como veia cava superior e vias respiratórias, ou mesmo paralisia do nervo frênico ou do laríngeo recorrente.
Além do tratamento específico na mediastinite tuberculosa, nenhum outro tratamento demonstrou benefício nesses pacientes.
histoplasmose (principal),
tuberculose, actinomicose, aspergilose, etc.
172
O pneumomediastino, como o próprio nome já diz, é caracterizado pela presença de gás no mediastino (pneuma = ar, em grego). As três causas principais são:
(1) Ruptura alveolar com dissecção de gás para dentro do mediastino; (2) Perfuração ou ruptura do esôfago, traqueia ou brônquios principais;
(3) Dissecção do ar proveniente da região cervical ou do abdome para dentro do mediastino.
173
Sinais clássicos do pneumomediastino
Enfisema subcutâneo na fúrcula esternal e/ou região supraclavicular; ➤Sinal de Hamman (ruído crepitante ou estalido concomitante aos batimentos cardíacos, mais audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo).
174
Sobre o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), considere as seguintes afirmativas: 1. TEP maciço é definido por extensão
anatômica de no mínimo 30% da vasculatura, notadamente quando acomete o tronco da artéria pulmonar, com imagem de trombo
em sela ou em cavaleiro. 2. TEP maciço é caracterizado por instabilidade hemodinâmica, podendo haver choque cardiogênico e
necessidade de drogas inotrópicas e/ou vasopressoras. 3. TEP submaciço é definido por disfunção de ventrículo direito sem
comprometimento da pressão arterial sistólica. Assinale a alternativa correta.
A) Somente a afirmativa 1 é verdadeira.
B) Somente a afirmativa 3 é verdadeira.
C) Somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras.
D) Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras.
E) As afirmativas 1, 2 e 3 são verdadeiras
Essa questão foi formulada com conceitos retirados na íntegra do Harrison! Repare só:
Afirmativa 1 - FALSA - De acordo com o Harrison, "A embolia pulmonar maciça representa 5-10% dos casos e caracteriza-se por
trombose extensa afetando no mínimo metade da vasculatura pulmonar". O TEP maciço também pode ser definido pela presença
de êmbolos centrais em sela no tronco da artéria pulmonar;
Afirmativa 2 - VERDADEIRA - O TEP maciço pode causar colapso circulatório agudo com hipotensão e choque. Cuidado para não se
confundir: ele até é uma causa de choque obstrutivo, mas pode causar também choque cardiogênico, motivo pelo qual alguns
autores consideram o choque obstrutivo como uma forma particular de choque cardiogênico. A obstrução severa e aguda da
circulação arterial pulmonar dificulta a ejeção do ventriculo direito, além de ocorrer abaulamento do septo intraventricular pela
dilatação do VD para a cavidade do VE, diminuindo também o seu volume. Como diz o próprio Harrison: "Os pacientes com embolia
pulmonar maciça podem se apresentar em choque cardiogênico e morrer com falência de múltiplos órgãos";
Afirmativa 3 - VERDADEIRA - Mais uma vez, frase retirada do Harrison: "A embolia pulmonar submaciça responde por 20-25% dos
casos e caracteriza-se por disfunção VD, embora a pressão arterial sistêmica permaneça normal";
Gabarito: letra D
175
Paciente de 53 anos, internado em Unidade de Terapia Intensiva para pós-operatório de retossigmoidectomia à Hartmann devido
neoplasia de cólon. No 1º pós-operatório paciente evolui com dispneia e dor torácica ventilatório dependente. Exame físico com PA
70x50 mmHg, Sat O₂ 82%, murmúrios vesiculares presentes e simétricos, sem ruídos adventícios. Radiografia de tórax sem alterações
e ecocardiograma transtorácico demonstrado a seguir. Qual opção terapêutica mais adequada para tratar a causa do choque
circulatório desse paciente?
```
A) Alteplase.
B) Antibioticoterapia de amplo espectro.
C) Pericardiocentese.
D) Heparina não fracionada.
E) Trombectomia mecânica
```
Considerando um paciente com diagnóstico provável de tromboembolismo pulmonar, uma vez que há sobrecarga importante de
ventrículo direito, evoluindo com queda importante da saturação de oxigênio e choque circulatório (hipotensão), a anticoagulação
isoladamente não é capaz de impactar a morbimortalidade associada à doença de forma significativa, como faríamos no paciente
sem os sinais de gravidade apresentados. Assim, a trombólise com alteplase é a principal medida a ser instituída. No entanto, o
procedimento cirúrgico recente contraindica o uso de fibronolítico. Por essa razão, a trombectomia mecânica é o procedimento de
escolha para o paciente.
Gabarito: Alternativa E.
176
Mulher, 46 anos, em investigação de hipertensão pulmonar. Realizado cateterismo de câmaras direitas e evidenciado Pressão arterial
pulmonar media de 28 mmHg e elevada pressão capilar pulmonar. Diante deste caso, qual a mais provável etiologia desta
hipertensão pulmonar?
A) Estenose mitral importante.
B) Doença intersticial pulmonar.
C) Doença pulmonar obstrutiva crônica.
D) Tromboembolismo pulmonar crônico
O cateterismo cardíaco direito é realizado com objetivo de confirmar o diagnóstico da hipertensão pulmonar, avaliando a possível
existência de doença do coração esquerdo como fator contribuidor do quadro. A medida de pressão arterial pulmonar média acima
de 25 mmHg em repouso inicialmente confirma o diagnóstico. Em seguida, ao insuflar o balonete do cateter de Swan-Ganz, temos
a medida da pressão capilar pulmonar (PCP) que reflete com bastante acurácia a pressão do átrio esquerdo. A elevada PCP indica
que existe sobrecarga pressórica gerada pelo coração esquerdo, se refletindo retrogradamente na circulação pulmonar.
Entre as alternativas, a única que representa doença com origem no coração esquerdo é a letra A, portanto esta é a resposta
correta na opinião da equipe MEDGRUPO. Contudo, o gabarito oficial divulgado pela banca examinadora inexplicavelmente foi a
letra B
