Hyperthyroïdie Flashcards
Signes cliniques d’une hyperthyroïdie ? (4)
Cardiovasculaire ➢ Tachycardie sinusale ➢ Palpitations ➢ Dyspnée d’effort ➢ HTA à prédominance systolique
Digestif
➢ Diarrhée motrice (accélération du transit)
➢ Amaigrissement contrastant avec une polyphagie
Neuro-psychologique
➢ Tremblement permanent des extrémités
➢ Agitation permanente
➢ Troubles de l’humeur : irritabilité, sd maniaque ou dépressif
➢ Troubles du sommeil : insomnie
➢ Enfants : difficultés scolaires, troubles du comportement alimentataire
Généraux ➢ Hyperthermie ➢ Hypersudation ➢ Sd polyuro-polydipsique ➢ Prurit ➢ Hypogonadisme multifactoriel (impuissance et gynécomastie chez l’homme, aménorrhée secondaire chez la femme) Appareil locomoteur ➢ Atrophie et faiblesse musculaire (signe du tabouret) prédominant aux ceintures scapulaire et pelvienne ➢ Ostéoporose
Signes biologiques d’une hyperthyroïdie ?
➢ Leuconeutropénie ➢ Cytolyse hépatique ➢ Cholestase anictérique ➢ Hyperglycémie ➢ Hypercholestérolémie ➢ Hypercalcémie et hypercalciurie ➢ Ostéocalcine et PAL augmentées
Quels sont les 3 formes graves de l’hyperthyroïdie ?
Cardiothyréose
Crise aiguë thyrotoxique
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Caractéristiques de la cardiothyréose ?
Terrain
Manifestations (3)
Terrain et circonstances :
➢ Elle peut survenir à tout moment, quelle que soit l’intensité et l’étiologie de l’hyerthyroïdie
➢ 2 terrains favorisants :
- le sujet âgé
- le patient avec cardiopathie pré-éxistante
Manifestations
➢ Troubles du rythme supra-ventriculaire : FA et flutter
➢ Insuffisance cardiaque :
- A débit élevé et prédominance droite
- Volontiers globale d’emblée et souvent associé à la FA
- Résistante aux traitements habituels de l’IC (il faut donc traiter l’hyperthyroïdie)
➢ Insuffisance coronaire
Démarche diagnostique devant une hyperthyroïdie ?
Evoquer l’hyperthyroïdie devant la clinique et des dosages non-spécifiques
Dosages hormonaux
➢ TSH +++ (abaissée voire effondrée, inadaptée au taux de T4/T3 en cas d’hyperthyroïdie frustre)
➢ T4L et T3L en 2ème intention (augmentée ++, dissociée ou normale)
Recherche d’une étiologie Systématiquement : ➢ Dosage des TRAK ➢ Echographie thyroïdienne ➢ Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 (sauf si tableau évident de maladie de Basedow)
Recherche de complications
➢ Cardiovasculaire
- ECG systématique
- Echo cardiaque en 2ème intention
➢ Ophtalmologiques
- Examen ophtalmo complet
- TDM/IRM orbitaire
➢ Test de grossesse peut être demandé pour 2 raisons
- A visée étiologique : thyrotoxicose gestationnelle transitoire
- Bilan pré-thérapeutique : l’hyperthyroïdie chez une femme enceinte nécessite une PeC spécifique
Caractéristiques de la maladie de Basedow ?
Physiopathologie Signes cliniques Examens paracliniques Traitement Surveillance Evolution
Physiopathologie
➢ C’est une maladie auto-immune : Ac anti-récepteur de la TSH (=TRAK) qui miment l’action de celle-ci
➢ Evolution spontanément cyclique, avec alternance de poussée de rémissions
➢ Stress = facteur déclenchant reconnu des crises
➢ 3 points importants
- les TRAK sont responsables du sd de thyrotoxicose et du goitre (effet trophique)
- les TRAK provoquent une inflammation à d’autres endroits → orbitopathie dysthyroïdienne, myxœdème prétibial et acropachye
- la maladie de Basedow s’intègre volontiers dans une poylendocrinopathie auto-immune
Signes cliniques
Terrain :
➢ femme jeune (20 – 40 ans)
➢ ATCD perso et familiaux de maladie auto-immune
➢ Recherche de tabagisme +++ (= facteur de gravité !) et d’un épisode de stress récent
Tableau clinique :
➢ Syndrome de thyrotoxicose + complications
➢ Goitre inconstant :
- Diffus, homogène, indolore, non-compressif, de taille variable
- Souffle systolique et thrill
➢ Orbitopathie dysthyroïdienne
➢ Myxœdème prétibial et acropachye
➢ Signes d’autre MAI
Examens paracliniques
➢ Dosages immunologiques : TRAK
➢ Echographie-doppler thyroïdienne
- Goitre diffus, homogène, hypoéchogène, bien limité
- Hypervascularisation avec vitesses systoliques et débits très élevés au doppler
- Rq : la persistance de débit élevés et de l’hypervascularisation en fin de ttt prédit la rechute
➢ Scintigraphie thyroïdienne (non-systématique) : hyperfixation homogène et diffuse de l’iode 123
➢ Bilan ophtalmologique…
Traitement
Traitement médical de la thyrotoxicose (en 1ère intention) pendant 12 – 24 mois (généralement dose d’attaque + dose d’entretien)
Traitement de l’orbitopathie
Surveillance
➢ Efficacité :
- T4L/T3L tous les mois jusqu’à normalisation puis TSH tous les 3 mois
- Efficacité clinique…
- En fin de traitement :
• Dosage des TRAK (persistance = signe prédictif de rechute à cours terme)
• Persistance de vitesse systolique et débit élevé = signe de rechute à court terme
➢ Tolérance
- NFS tous les 10j pdt 2 mois, puis tous les 3 mois
Evolution
➢ TSH annuelle à vie après fin du ttt
➢ 50% des patients guérissent, 50% rechutent à l’arrêt du ttt ou à distance
➢ Après échec : envisager un traitement radical !
Caractéristiques de l’adénome toxique ?
Physiopathologie
Signes cliniques
Examens paracliniques
Traitement
Physiopathologie
➢ Tumeur bénigne due à des mutations somatiques : adénomes vésiculaires hypersécréteur de T4/T3
Signes cliniques
➢ Terrain : femme d’âge mûr 40 – 60 ans
➢ Nodule à la palpation
➢ Aucun autre signes à part la thyrotoxicose
Examens paracliniques
➢ Echographie thyroïdienne
- Nodule hypervascularisé avec vitesses systoliques intra-nodulaires élevées
- Le reste du parenchyme est sain voire hypovascularisé
➢ Scintigraphie thyroïdienne
- Hyperfixation localisée (nodule chaud)
- Extinction du parenchyme sain
Traitement
➢ Traitement médical de la thyrotoxicose pendant 2 – 3 mois pour obtenir une euthyroïdie
➢ Traitement radical une fois l’euthyroïdie obtenue
➢ Traitement des complications
➢ Surveillance à vie
Caractéristiques du Goitre multi-hétéro-nodulaire toxique (GMHNT) ?
Physiopathologie
Signes cliniques
Examens paracliniques
Traitement
Physiopathologie
➢ Réplication préférentielle de cellules thyroïdiennes plus actives
Signes cliniques
➢ Terrain : homme ou femme > 40 ans, porteurs de goitre nodulaire volumineux et ancien
➢ Goitre nodulaire, hétérogène, parfois compressif
➢ Aucun autre signes à part la thyrotoxicose
Examens paracliniques
➢ Echographie thyroïdienne
- Goitre multi-nodulaire irrégulier avec vitesses systoliques intra-nodulaires très élevées
- Le reste du parenchyme est sain voire hypovascularisé
➢ Scintigraphie thyroïdienne = examen clef
- Plages nodulaires hyperfixiantes
- Plages de parenchyme sain éteint
Traitement
➢ Traitement médical de la thyrotoxicose pendant 2 – 3 mois pour obtenir une euthyroïdie
➢ Traitement radical une fois l’euthyroïdie obtenue
➢ Traitement des complications
➢ Surveillance à vie
Caractéristiques de la thyroïdite subaiguë de De Quervain ?
Physiopathologie
Signes cliniques
Examens paracliniques
Traitement
Physiopathologie
➢ Lyse des cellules thyroïdiennes et libération des hormones : phase initiale de thyrotoxicose suivie d’une phase d’hypothyroïdie
➢ Récupération complète en 3 mois
Signes cliniques ➢ Sd de thyrotoxicose ➢ Sd pseudo-grippal fébrile ➢ Douleurs cervicales antérieures intenses, avec irradiations ascendantes ➢ Goitre ferme et douloureux
Examens paracliniques
➢ Echographie thyroïdienne
- Plages hypoéchogène à contours flous
- Alternant avec des plages de parenchyme sain
- Hypovascularisation des zones hypoéchogènes
➢ Scintigraphie thyroïdienne BLANCHE
➢ Sd inflammatoire très important (CRP )
➢ TG augmentée ++
Traitement
➢ Traitement symptomatique pendant 2 – 3 mois
➢ Traitement antalgique : AINS ou cortiocthérapie avec dose de charge puis décroissane progressive sur 3 mois
➢ Surveillance prolongée : risque d’hypothyroïdie en cas de thyroïdite d’Hashimoto ou du post-partum
Caractéristiques des thyrotoxicose factice ?
Physiopathologie
Signes cliniques
Examens paracliniques
Physiopathologie
➢ Sujet prenant des hormones thyroïdiennes « en cachette »
➢ T3 et T4 élevées, TSH effondrée, TG effondrée (marque l’absence de synthèse endogène)
Signes cliniques
➢ Terrain : profession médicale ou paramédicale
➢ Prise cachée d’hormones thyroïdiennes, le plus souvent à but amaigrissant
➢ Sd de thyrotoxicose + complications
Examens paracliniques ➢ Prise de Levothyrox (LT4) : T4 , T3 normales ou augmentée ➢ Prise de Cynomel (LT3) : T3 , T4 ➢ Echographie thyroïdienne normale ➢ Scintrigraphie thyroïdienne BLANCHE ➢ TG effondrée
Caractéristiques de la surcharge iodée ?
Physiopathologie
Signes cliniques
Examens paracliniques
Traitement
Physiopathologie
Il existe 2 mécanismes d’hyperthyroïdie par surcharge iodée :
➢ Type 1 : hyperthyroïdie d’origine iatrogène par décompensation d’une thyropathie sous-jacente restée asymptomatique. L’iode agit ici comme un carburant qui est trop donné
➢ Type 2 : effet thyrotoxique de l’iode qui conduit à une lyse des cellules thyroïdienne : ressemble à une thyroïdite
Remarque : dans les surcharges iodées, il existe une dissociation T4/T3 (T4 > T3)
Signes cliniques
➢ 2 produits incriminés : Cordarone et produits de contraste iodés
➢ Dans le type 1, tous les tableaux peuvent se voir : IL EST DONC CAPITAL DE TOUJOURS SUSPECTER UNE SURCHARGE IODÉE DEVANT UNE HYPERTHYROÏDIE
➢ Dans le type 2 : on assiste plutôt à une thyroïdite : hyperthyroïdie, puis hypothyroïdie puis rémission
Examens paracliniques
➢ Echographie thyroïdienne : parenchyme hypoéchogène et homogène
➢ Scintigraphie thyroïdienne : BLANCHE
Traitement
➢ Arrêt de la substance incriminée
➢ Type 1 : traitement de la thyropathie sous-jacente
➢ Type 2 : corticothérapie pendant 1 – 3 mois
Causes d’hyperthyroïdie ?
Maladie de Basedow (+++)
Adénome toxique
Goître multi-hétéro-nodulaire toxique (GMHNT)
Surcharge iodée
Thyroïdite subaiguë de De Quevain
Thyrotoxicose factice
Quels sont les 3 grands moyens de traitements d’une hyperthyroïdie ?
Traitements symptomatiques :
- Repos avec arrêt de travail
- ß-bloquants
- Sédatifs
Antithyroïdiens de synthèse
Traitements radicaux :
- Thyroïdectomie totale
- Iode 131
Que doit-on attendre avant de faire un traitement radical d’une hyperthroïdie ?
L’EUTHYROÏDIE !!
Sous peine de créer une crise aiguë thyrotoxique
Caractéristiques des traitements symptomatiques de l’hyperthyroïdie ?
Généralités
Modalités
Généralités :
- Doivent être prescrit en attentant que les ATS fassent effet (15j environ)
Modalités :
- Repos + arrêt de travail
- ß-bloquants
- Sédatifs (BZD ++)
- CONTRACEPTION
