Item 251 : Obésité

Question 1

Prévalence de l’obésité ?

Answer 1

15% des adultes (18% chez l’enfant, surpoids compris)

Disparités régionales : Plus fort au Nord et à l’Est !

Question 2

Facteurs de risque d’obésité chez l’enfant ?

Answer 2

x Obésité chez les parents

x Rebond d’adiposité précoce (< 6 ans)

Question 3

Stades de l’obésité ?

Answer 3

Obésité stade 1 (modérée) : IMC entre 30 et 34,9
Obésité stade 2 (sévère) : IMC entre 35 et 39,9
Obésité stade 3 (morbide) : IMC ≥ 40

Question 4

Tour de taille ?

Modalité de mesure
Intérêt
Valeurs seuil

Answer 4

Modalité de mesure :
x A mi-distance entre le rebord costal inférieur et l’épine iliague antéro-supérieure

Intérêt :
x Bien corrélé à la quantité de graisse viscérale (= intra-abdominale)
x Mais peu d’intérêt si IMC ≥ 35 kg/m2

Valeurs seuil :
x Homme :
- ≥ 94 cm (stade 1)
- ≥ 102 cm (stade 2)
x Femme :
- ≥ 80 cm (stade 1)
- ≥ 88 cm (stade 2)

Question 5

Quelles sont les causes secondaires d’obésité ? (4)

Answer 5

x Hypothyroïdie : n’explique qu’une prise de poids modérée
x Hypercorticisme (idem, n’est pas une cause à évoquer en 1er lieu. De même, des vergétures rosés sont visibles aussi chez l’obèse avec une forte variation pondérale sans qu’un hypercorticisme soit en cause)
x Tumeur hypothalamique ou hypophysaire
x Syndrome génétique

Question 6

Quels sont les objectifs thérapeutiques chez un patient obèse ?

Answer 6

Perte de poids progressive (≥ 6-12 mois) et durable ++

Il est démontré qu’une perte de poids ± 5-10% permet déjà une amélioration significative des complications ! En revanche, des objectifs irréalistes (ex : 30% de perte) sont néfastes !

Question 7

Quels conseils alimentaires donner à un sujet obèse ?

Answer 7

x Pas de prescription diététique «standard» (≠ personnalisée)
x Pas d’interdits alimentaires
x Respect des rythmes alimentaires de chacun
x Réduction des apports énergétiques totaux (± réduction d’un quart des apports estimé, tout en restant > 1200 kcal/j)
x Promotion de l’équilibre alimentaire, respect des signaux alimentaires physiologiques
x Allongement du temps de mastication et d’ingestion (repas ≥ 20 min !)

A associer à la pratique de sport selon les recommandations !

Question 8

Orlistat ?

Principe actif
Indications (1)
Efficacité
Effet secondaire (1)

Answer 8

Principe actif :
x Inhibiteurs des lipases intestinales (-30% d’absorption des graisses)

Indications :
x IMC ≥ 30 (voir ≥ 27 si FdRCV)

Efficacité :
x Seulement démontrée sur le court terme ! (-15% de poids)
x Prescription NON recommandée par la HAS

Effets secondaires :
x Stéatorrhée

Question 9

Indications d’une chirurgie bariatrique ?

Answer 9

x Age 18-60/65 ans
x IMC ≥ 40
x OU IMC ≥ 35 + ≥ 1 comorbidité (HTA, SAOS, DT2, Stéatopathie non-alcoolique, arthrose invalidante…)
x Après échec d’un traitement nutritionnel et psychothérapeutique bien conduit pendant ≥ 6 mois
x En l’absence de perte de poids suffisante ou de maintien de la perte de poids
x Pour des patients :
- Ayant bénéficié d’une évaluation et d’une PeC pré-opératoire pluri-disciplinaire
- Ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical post-opératoire à vie
x Risque opératoire acceptable

Question 10

Contre-indications d’une chirurgie bariatrique ? (6)

Answer 10

x Troubles psychiatriques non stabilisés
x Alcoolisme ou Toxicomanie
x Troubles du comportement alimentaire graves
x Impossibilité de suivi médical
x Risque anesthésique majeur
x Pathologie menaçant le pronostic vital

Question 11

Efficacité de la chirurgie bariatrique ?

Answer 11

Perte de poids attendue = 40-75% de l’excès de poids (par rapport au poids idéal, i.e : IMC = 25) sur le long terme

C’est le seul traitement ayant démontré une efficacité sur le long terme, en terme de perte de poids et de réduction de certaines complications (Diabète de type 2 pour le by-pass et dans une moindre mesure la sleeve gastrectomy où les effets sur le DT2 sont précoces en post-op, probablement par effet sur les incrétines)

Question 12

Complications de l’anneau gastrique ? (4)

Answer 12

x Glissement de l’anneau
x Dilatation de la poche voire de l’œsophage
x Vomissement et intolérance alimentaire si serrage excessif
x Risque de carence en VitB1 si vomissements prolongés

Question 13

Complications de la gastrectomie longitudinale ? (3)

Answer 13

x Ulcération, sténose, fistule
x RGO
x Carence en VitB12

==> Supplémentation en VitB12 : 1 ampoule IM tous les 3 mois

Question 14

Complications du Bypass gastrique ? (4)

Answer 14

x Ulcération et sténose de l’anastomose
x Fistule
x Dumping-Syndrome
x Carences :
- VitB12 et VitB9
- Fer, Calcium

==> Supplémentation à vie en micronutriments

Question 15

Définition de l’obésité chez l’enfant ?

Answer 15

Surpoids : IMC ≥ 97ème percentile pour l’âge (équivalent à un IMC adulte de 26)

Obésité : IMC ≥ à la courbe équivalente pour un IMC adulte à 30 kg/m2

Remarque :
x un tour de taille supérieur à la moitié de la taille de l’enfant est un indicateur d’obésité abdominale
x Un rebond d’adiposité précoce (< 6 ans) est un marqueur d’obésité : Plus il est précoce, plus le risque d’obésité est grand

Question 16

Syndrome de Prader-Willi ? (5)

Answer 16

x Hypotonie néonatale
x Retard des acquisitions
x Anomalies de la satiété
x Retard statural
x Anomalies de la puberté

Question 17

Syndrome de Bardet-Biedl ? (5)

Answer 17

x Polydactylie
x Rétinite pigmentaire
x Retard des acquisitions
x Anomalies rénales
x Anomalies de la puberté

Question 18

Quelles sont les 2 principales causes d’obésité monogénique ?

Answer 18

Mutation du gène du récepteur de type 4 aux mélanocortines (transmission AD) = 2% des enfants obèses

Mutation du gène de la leptine ou de son récepteur (transmission AR)

Question 19

Quand bilanter une obésité chez l’enfant ?

Answer 19

HAS 2011 :

Devant une obésité OU surpoids + ATCD familial de diabète ou de dyslipidémie

Question 20

En quoi l’obésité est-elle aussi un facteur protecteur chez le sujet âgé ? (3)

Answer 20

Diminution du risque de fracture :
x Rôle mécanique de protection du tissu adipeux
x Stimulation du poids sur la structure osseuse
x Effet hormonal avec transformation des androgènes en œstrogènes par l’aromatase

Augmentation de la survie dans les pathologies chroniques à risque de dénutrition (IRC, BPCO, IC, rhumatismes inflammatoires)

En cas d’hospitalisation, la mortalité des patients âgés décrit une courbe en U dont le nadir correspond à un IMC entre 30 et 32

Question 21

Est-il nécessaire de programmer une réduction pondérale en vue d’une chirurgie orthopédique chez un sujet âgé obèse ?

Answer 21

NON, ce n’est plus recommandé !

Pas de bénéfice en terme de risque opératoire, et la rééducation post-opératoire risque d’être compromise par une perte musculaire préalable

Question 22

Quelle est la limite de l’IMC, (notamment chez la population asiatique) ?

Answer 22

L’IMC est bien corrélé à l’adiposité MAIS ne décrit pas la répartition de la graisse
L’IMC et ses classes (surpoids/obésité) s’appliquent pour les populations caucasiennes, hispaniques et noires.

MAIS elles sous-estiment le risque pour les populations asiatiques chez lesquelles on parle de :
x Surpoids entre 23 et 24,9 kg/m2
x Obésité à partir de 25 kg/m2.

Question 23

Quel est le nom de l’étude réalisé périodiquement en France surveillant l’obésité ?

Answer 23

Etude Obépi = Enquête déclarative réalisée tous les 3 ans depuis 1997

A montré que la prévalence de l’obésité est passée de 8,5% en 1997 à 15% en 2012

Question 24

En général, combien de kg fait prendre l’arrêt de la cigarette ?

Answer 24

4-5 kg. L’arrêt de la nicotine augmente l’appétit et diminue le métabolisme

Question 25

Dans le cadre d’un bilan d’obésité, quels examens complémentaires prescrire ?

Answer 25

x ECG
x GaJ
x EAL
x Bilan hépatique
x Uricémie
x ± TSH

Question 26

Suivi après chirurgie bariatrique ?

Answer 26

Suivi à vie :
x 4 fois/an la 1ère année
x Puis 2x/an

Question 27

Facteurs de risque d’obésité chez les enfants ? (10)

Answer 27

x Surpoids et obésité parentale (mère au début de grossesse ++)
x Grossesse :
- Prise de poids excessive
- Tabagisme maternel
- Diabète maternel quel que soit son type
x Excès OU défaut de croissance fœtale (macrosomie/hypotrophie) ; les enfants nés petits pour l’âge gestationnel ont en plus un risque augmenté de complications métaboliques
x Gain pondéral accéléré dans les 2 premières années de vie d’autant plus important que la période de gain pondéral accéléré est longue (importance de la surveillance longitudinale de l’IMC pour détecter un rebond d’adiposité précoce)
x Difficultés socio-économiques des parents et cadre de vie défavorable
x Manque d’activité physique et sédentarité
x Troubles du sommeil (allant d’une désorganisation des rythmes du sommeil à un véritable syndrome des apnées du sommeil)
x Attitudes inadaptées de l’entourage par rapport à l’alimentation
x Facteurs psychopathologiques : dépression chez les filles, hyperphagie boulimique
x Négligences ou abus physiques

Question 28

Complications de l’obésité chez l’enfant ? (8)

Answer 28

==> HTA :
x Définie comme PA ≥ 97e + 10 mmHg (pour âge et sexe)
x Complication la plus fréquente !! (des PA ≥ 120/80 nécessite aussi une PeC)

==> SAOS :
x Rare mais grave, peut nécessiter une PPC !
x Concerne surtout les obésités morbides

==> Troubles endocriniens :
x Puberté avancée chez les filles (normale chez les garçons)
x Troubles des règles
x Adipogynécomastie, enfouissement de la verge
x TSH augmentée sans hypothyroïdie (= pas de traitement à instaurer !)

==> Anomalies du métabolisme du glucose :
x Insulinorésistance = Complication fréquente chez les enfants obèses (50%)
x Intolérance au glucose = 10% des enfants obèses
x DT2 = Complication plus rare mais réelle !
x Traitement = PeC de l’obésité

==> Dyslipidémie (20%) :
x Diminution du HDL
x Augmentation des Triglycérides
x Traitement = PeC de l’obésité

==> Retentissement hépatique :
x Stéatose hépatique non alcoolique :
- Cause la plus commune d’hépatopathie de l’enfant !
- Elévation modérée de ASAT/ALAT (< 2N)

==> Complications orthopédique :
x Genu valgum : Ne se complique ni d’arthrose, ni de douleurs
x Epiphysiolyse de la tête fémorale

==> Retentissement psychologique

Question 29

Quels sont les critères d’éligibilité d’une chirurgie bariatrique chez l’enfant ?

Answer 29

==> Critères physiologiques :
x Stade de Tanner ≥ IV (âge osseux ≥ 13 ans chez les lles et ≥ 15 ans chez les garçons)
x Age ≥ 15 ans (et au cas par cas entre 13 et 15 ans)
x IMC > 40 avec altération majeure de la qualité de vie
x IMC > 35 avec ≥ 1 des comorbidités sévères suivantes :
- Diabète
- SAS sévère
- HTIC idiopathique
- Stéatohépatite* sévère

==> Capacités de l’adolescent
x Compatibles avec la chirurgie (maturité, observance prévisible, parents…)
x Préparation spécifique à la chirurgie bariatrique de ≥ 12 mois avec une équipe spécialisée pédiatrique et pluriprofessionnelle APRÈS avis favorable d’une 1ère RCP avec bonne adhésion à la prise en charge et idéalement une stabilisation du poids pendant la période préalable à la chirurgie

==> Critère organisationnel :
x Suivi pré- et post-opératoire réalisé dans un Centre Spécialisé de l’Obésité (CSO) à compétence pédiatrique

Question 30

Que comprend la préparation à la chirurgie bariatrique chez l’enfant ?

Answer 30

Elle est instituée après la 1ère RCP, pour une durée de ≥ 12 mois

==> Evaluation de la situation médicale :
x Recherche de comorbidités : HTA, DT2, Dyslipidémie
x Recherche de H. pylori
x Prescription d’une contraception efficace débutée en pré-opératoire fortement recommandée pour une période de ≥ 2 ans

==> Evaluation du contexte psychologique :
x Par un pédopsychiatre (ou un psychologue pour les cas sans maladies psy)
x Troubles du comportement alimentaire caractérisés ou de troubles psychiatriques (= CI)

==> Démarche d’éducation thérapeutique :
x Compréhension, motivation, observance, craintes…

Question 31

Déroulement de la procédure aboutissant à la chirurgie bariatrique chez l’enfant ?

Answer 31

==> Demande de chirurgie

==> 1ère RCP :
x Médecin/pédiatre traitant + Chirurgien + Médecins du CSO…
x Retient l’indication si tous les critères d’éligibilité sont remplis et qu’il n’y a pas de contre-indications

==> Période préparation de ≥ 12 mois :
x Dans un CSO à compétence pédiatrique (obligatoire)

==> 2ème RCP :
x Valide l’indication
x Choisit le mode opératoire : By-pass, Sleeve-gastrectomy ou Anneau

==> Suivi à vie +++

Question 32

Contre-indication de la chirurgie bariatrique chez l’enfant ? (5)

Answer 32

x Troubles psychiatriques décompensés ou non pris en charge
x Troubles du comportement alimentaire sévères et non stabilisés
x Conduites addictives
x Obésité syndromique (Sd de Prader-Willi) ou monogénique connue, ou lésionnelle (sauf exception)
x Adolescentes enceintes ou allaitant, ou celles pour lesquelles une grossesse serait possible dans les 2 années après la chirurgie