Item 248 : Dénutrition

Question 1

Prévalence de la dénutrition en Occident ?

A domicile
A l’hopital
EHPAD

Answer 1

A domicile : 5-10%

A l’hopital : 20-50%

EHPAD : 15-40%

Question 2

Facteurs de risque de dénutrition liés au patient ? (9)

Answer 2

x Age extrêmes : Enfant, Sujet > 70 ans
x Précarité sociale
x Pathologies malignes, hémopathies comprises
x Pathologiques chroniques :
- Digestives
- Insuffisance d’organe
- Pathologie neuromusculaire
- Diabète
- Syndrome inflammatoire
x Sepsis
x Symptômes persistants : Dysphagie, nausées, vomissement, satiété précoce, diarrhée/constipation sévère, douleur, dyspnée
x ATCD de chirurgie digestive majeure
x Troubles psychiatriques, démence, confusion
x SIDA

Question 3

Facteurs de risque de dénutrition liés au traitement ? (4)

Answer 3

x Traitement à visée carcinologique (Chimio-, radiothérapie)
x Corticothérapie > 1 mois
x Polymédication > 5
x Régime restrictif

Question 4

Score de risque nutritionnel pédiatrique (SNRP) ?

Answer 4

Evalue le risque de dénutrition pour un enfant sans dénutrition entrant à l’hopital

Prend en compte :
x Pathologie causale
x Ration alimentaire
x Existence d’une douleur

Question 5

Critères de dénutrition ?

Answer 5

Perte de poids :
x ≥ 5% en 1 mois
x ≥ 10% en 6 mois

IMC < 16 (probable si IMC < 18,5)

Critère biologiques :
x Albuminémie < 30 g/L
x Transthyrétine < 0,11 g/L
x Valable si CRP < 15 mg/L

Question 6

Critères de dénutrition sévère ?

Answer 6

Perte de poids :
x ≥ 10% en 1 mois
x ≥ 15% en 6 mois

Critères biologiques :
x Albuminémie < 20 g/L
x Transthyrétine < 0,05 g/L
x Valable si CRP < 15 mg/L

Question 7

Sur quoi se base le dépistage de la nutrition ? (3)

Answer 7

x Recherche de FdR de dénutrition
x Evaluation des ingesta :
- Evaluer grâce à un relevé alimentaire sur 3j
- Comparé aux besoins estimés pour identifier un éventuel déficit en apport
x Evaluation de l’état nutritionnel :
- IMC
- Perte de poids
- Courbe de poids

Question 8

Maigreur constitutionnelle ?

Answer 8

x IMC inférieur aux normes mais stables depuis plusieurs années (mais > 16 !)
x Personne en bonne santé
x Force musculaire conservée
x ± Souvent des parents d’IMC comparables

Question 9

Avantages de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale ? (7)

Answer 9

x Plus physiologique
x Mise en œuvre plus facile et moins invasive
x Surveillance plus simple
x Morbidité moindre
x Trophicité et fonctionnalité de la flore intestinale mieux préservées (moins de translocation bactérienne)
x Efficacité nutritionnelle identique voire supérieure car moins de limitations à l’augmentation des apports
x Coûts moindre

Question 10

Mesures recomandées pour augmenter les apports alimentaires oraux spontanés ? (7)

Answer 10

x Fractionner les repas (3 repas quotidiens + collations)
x Limiter le jeune nocturne (< 12h)
x Privilégier les produits alimentaires riches en énergie et protéine
x Adapter les menus aux goûts de la personne
x Adapter la texture
x Organiser une aide technique ou humaine au repas si besoin
x Favoriser un environnement agréable, une convivialité

Question 11

Caractéristiques nutritionnels des CNO ?

Answer 11

Ce sont des ADDFMS (Aliments Diététiques Destinés à des Fins Médicales Spéciales)

Caractéristiques nutritionnels :
x Hyperénergétiques (300-400 kcal pour 200 mL)
x Normo- ou Hyperprotéiques (7-20g pour 200 mL)
x ± Lactose
x ± Fibres
x ± immuno-nutriments (indications spécifiques)
x La plupart sans gluten

Question 12

Quand faut-il consommer les CNO au mieux ?

Answer 12

A distance des repas (≥ 2h) pour ne pas couper l’appétit

Question 13

Définition de la dénutrition chez le sujet âgé ?

Dénutrition modérée
Dénutrition sévère

Answer 13

Dénutrition modérée :
x Perte de poids :
- ≥ 5% en 1 mois
- ≥ 10% en 6 mois
x MNA global < 17
x IMC < 21
x Albuminémie < 35 g/L

Dénutrition sévère :
x Perte de poids :
- ≥ 10% en 1 mois
- ≥ 15% en 6 mois
x IMC < 18
x Albuminémie < 30 g/L

Question 14

Qu’est-ce que le MNA ?

Answer 14

Mini Nutritional Assessment :
x Outil destiné spécifiquement au dépistage et au diagnostic de la dénutrition chez le sujet âgé
x Répond en terme de «Non-dénutri», «A risque de dénutrition», «Dénutri»
x 18 items, score allant de 0 à 30 (30 = Parfait)
x Basé sur : Interrogatoire, Enquête alimentaire rapide, Examen clinique, Mesures anthropométriques (IMC, circonférences bras et mollet)
x Score entre 18 et 23,5 = Risque de dénutrition
x Score ≤ 17 = Dénutrition

MNA-SF :
x 6 premiers items du MNA, score allant de 0 à 14 (14 = parfait)
x Score ≤ 11 = Evaluer la nutrition par MNA !!
x Score > 11 = Etat nutritionnel considéré comme normal

Question 15

Impératifs des CNO chez les sujets âgés ?

Answer 15

x ≥ 400 kcal/j
et/ou
x ≥ 30 g/j de protéines

Question 16

Qu’est-ce que l’Alpha-cétoglutarate d’ornithine ?

Answer 16

Caractéristiques :
x Limite le catabolisme musculaire
x Limite la diminution de glutamine musculaire
x Limite le déficit de la balance azotée

AMM :
x Traitement adjuvant chez le sujet âgé dénutrition

Précautions :
x Sa prescription ne doit pas dépasser 8 semaines
x Doit être accompagné d’apports protéino-énergétiques suffisants

Question 17

Vitamine D et sujet âgé ?

Intérêt
Recommandations

Answer 17

Intérêt :
x Efficace pour prévenir le risque de fracture et de chute

Recommandations :
x 800-1000 UI/j (ou 100 000 UI tous les 2-3 mois) chez toutes les personnes âgées > 65 ans (sans dosage préalable)

Question 18

A partir de quand préfère-t-on poser une stomie pour réaliser une Nutrition entérale ?

Answer 18

1 mois !

Gastrostomie (voie radiologique, endoscopique ou chirurgicale ou Jéjunostomie (voie chirurgicale ++)

Question 19

Modalités pratiques d’une nutrition entérale ?

Answer 19

Initiation :
x Hospitalisation de quelques jours
x Pose de la sonde en antépylore (vérification par Radio, sauf chez l’enfant où le contrôle par injection d’air est suffisant)
x Début par petits volumes et débits. A augmenter pour obtenir le débit souhaité en 3-4 jours
x Débit max = 3 kcal/min (soit 180 mL/h pour une solution normoénergétique)
x Patient à ≥ 30° (assis ou demi-assis)

Rythme d’administration :
x En continu : Administration 22h/24 voire 24h/24. Utilisée surtout en réanimation ou si troubles métaboliques particuliers (glycogénoses)
x En cyclique : Plus physiologique, laissant des intervalles libres. Peut être nocturne avec une pompe (8-14h chaque nuit)

Question 20

Quand faut-il mettre une pompe pour administrer une nutrition entérale ?

Answer 20

x Initiation ++ (parce qu’il faut maintenir des débit lents)
x Réanimation
x Enfant
x Nutrition entérale nocturne
x Jéjunostomie
x Haut risque d’inhalation
x Pathologie digestive

Question 21

Pendant combien de temps une nutrition parentérale sur VVP est-elle possible ?

Answer 21

10 jours !

Donc si NP de durée prévisible > 10 jours, prévoir une pose de KTVc

Question 22

Pendant combien de temps une nutrition parentérale sur Picc-Line est-elle possible ?

Answer 22

On recommande 6 mois. Après quoi, on posera un KTVc (on peut le faire avant bien sûr)

Question 23

Pose de KTVc en cas de nutrition parentérale ?

Answer 23

Sites :
x Sous-clavière
x Jugulaire (la voie fémorale est à risque septique ++)

Si durée > 1 mois, prévoir une tunnelisation de l’extrémité proximale pour diminuer le risque infectieux

Question 24

A quoi faut-il penser à rajouter dans les poches de nutrition parentérale ?

Answer 24

Des micronutriments !!

Ceux-ci sont absents des poches industrielles

Question 25

Jusqu’à quand peut-on donner une nutrition avant une opération ?

Solide
Liquide

Answer 25

Solide : 6h

Liquide : 2h

Question 26

Indication de Oral Impact® en pré-opératoire

Answer 26

Oral Impact® est un CNO spécial apportant des immuno-nutriments.

A donner 5-7 jours avant une chirurgie digestive carcinologique !

Permet de réduire le risque de morbi-mortalité post-opératoire

Question 27

Complications de la nutrition parentérale ?

Answer 27

Liées au cathéter
Complications métaboliques :
x Hyperglycémie
x Hypertriglycéridémie
x Ostéopénie (calciurie augmentée, apports phosphocalciques insuffisants, carence en VitD). Peut donner des hyperPTH, des tassements et une Néphrocalcinose

Question 28

Syndrome de renutrition ?

Signes (6)
Conséquences (4)
Prévention (6)

Answer 28

==> Toute prise de poids trop précoce est faussement rassurante et doit faire évoquer une rétention hydro-sodée

Signes :
x Hypokaliémie
x Hypophosphorémie
x Hypomagnésémie
x Déficit en thiamine
x Rétention hydrosodée
x Troubles de la glycorégulation

Conséquences :
x Cardiaques : Troubles du rythme, IC aiguë
x Neurologiques : Paresthésies, fasciculations, paralysies, confusion…
x Pulmonaire : Insuffisance respiratoire aiguë
x Hématologique : Anémie hémolytique

Prévention :
x Identifier les sujets à risque : Dénutrition chronique, sévère, anorexie mentale, alcoolisme chronique, enfants ou sujets âgés, jeune prolongé, hydratation IV prolongée
x Correction des déficits en Phosphore, K+ et Mg2+ avant la renutrition
x Supplémentation systématique en K+, Mg2+, vitamines, oligoéléments
x Débuter progressivement la renutrition (20 kcal/kg/j pour arriver à 35 kcal/kg/j vers J7-10)
x Limiter les apports en glucides les 3 premiers jours (1,5-2 g/kg/j)
x Surveillance des électrolytes urinaires la 1ère semaine

Question 29

Contre-indications à la nutrition entérale ? (4)

Answer 29

x Refus du patient (ou ablation répétée de la sonde)
x Occlusion intestinale extrinsèque ou intrinsèque non candidate à l’endoprothèse
x Abcès à point de départ digestif
x Mauvaise tolérance de la sonde : Pneumopathie d’inhalation, Diarrhée sévère

Question 30

Nutritional Risk Index ?

Answer 30

C’est l’index de Buzby !

Prend en compte :
x Albumine
x Poids habituel
x Poids actuel

Résultats :
x Absence de dénutrition : > 97,5
x Dénutrition modérée : 83,5 - 97,5
x Dénutrition sévère : < 83,5