Insuficiência Cardíaca

Question 1

Definição

Answer 1

Síndrome clínica complexa,
na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a
atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo
somente com elevadas pressões de enchimento

Question 2

Classificação de acordo com fração de ejeção

Answer 2

A principal terminologia usada historicamente para definir IC
baseia-se na FEVE e compreende pacientes com FEVE normal
(≥ 50%), denominada IC com fração de ejeção preservada
(ICFEp), e aqueles com FEVE reduzida (< 40%), denominados
IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Por outro lado,
pacientes com fração de ejeção entre 40 e 49% sempre foram
considerados como “zona cinzenta da fração de ejeção” e
não recebiam denominação específica. No entanto, mais
recentemente, passaram a ser definidos como IC de fração
de ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi)

Question 3

Qual dos subtipos tem melhor resposta terapêutica: ICFEr ou ICFEp?

Answer 3

ICFEr. O tt do subtipo de FE preservada é desafiador

Question 4

Padrão típico de alteração estrutura e disfunção de cada subtipo da IC de acordo com fração de ejeção

Answer 4

ICFEr: Alteração estrutural e disfunção sistólica

ICFEr e ICFEi: Alteração estrutural e/ou disfunção diastólica

Question 5

Classificação funcional da IC

Answer 5

Sistema NYHA
NYHA I: Ausência de sintomas, Assintomático
NYHA II Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve; Sintomas leves
NYHA III Atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas. Limitação importante, porém confortável no repouso; Sintomas moderados
NYHA IV Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso. Sintomas graves

Question 6

Classificação de acordo com a progressão da doença. Associe com abordagens terapêuticas possíveis

Answer 6

Sistema AHA
A Risco de desenvolver IC. Sem doença estrutural ou sintomas de IC (Controle de fatores de risco para IC: tabagismo, dislipidemia, hipertensão, etilismo, diabetes e obesidade.
Monitorar cardiotoxicidade)

B Doença estrutural cardíaca presente. Sem sintomas de IC (Considerar IECA, betabloqueador e antagonistas mineralocorticoides )

C Doença estrutural cardíaca presente. Sintomas prévios ou atuais de IC (Tratamento clínico otimizado. Medidas adicionais
Considerar TRC, CDI e tratamento cirúrgico
Considerar manejo por equipe multidisciplinar)

D IC refratária ao tratamento clínico. Requer intervenção especializada (Todas medidas acima. Considerar transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular)

Question 7

Sobrevida após 5 anos

Answer 7

A sobrevida após 5 anos de diagnóstico pode ser de apenas 35%, com prevalência que aumenta conforme a faixa etária (aproximadamente de 1% em indivíduos com idade entre 55 e 64 anos, chegando a 17,4% naqueles com idade maior ou igual a 85 anos).

Question 8

Etiologia mais prevalente

Answer 8

Isquêmica

Question 9

Sinais típicos

Answer 9

Dispneia
Ortopneia
Dispneia Paroxística Noturna
Fadiga/Cansaço
Intolerância ao exercício

Question 10

Sinais mais específicos

Answer 10

PVJ elevada
Reflexo hepatojulgular
B3
Desvio para a esquerda do impulso apical

Question 11

Sintomas menos típicos

Answer 11

Tosse Noturna
Ganho de peso
Dor abdominal
Perda de apetite e perda de peso
Noctúria e oligúria

Question 12

Sinais menos específicos

Answer 12

Crepitações pulmonares
Taquicardia
Hepatomegalia e ascite
Extremidades frias
Edema periférico

Question 13

Utilidade do Eco

Answer 13

O ecocardiograma transtorácico é exame de imagem de
escolha para o diagnóstico e o seguimento de pacientes com
suspeita de IC. Permite a avaliação da função ventricular
sistólica esquerda e direita, da função diastólica, das espessuras
parietais, do tamanho das cavidades, da função valvar, da
estimativa hemodinâmica não invasiva e das doenças do
pericárdio

Question 14

Quando deve ser pedido Eco? Para que objetivo

Answer 14

Ecocardiografia na avaliação inicial de todos
os pacientes com suspeita de IC para avaliar
estrutura e função cardíaca, para planejar
tratamento e para estratificação prognóstica

Question 15

Principal biomarcador. Utilidade. Ponto de corte ambulatorial.

Answer 15

BNP e NT-proBNP. Usado quando há dúvida diagnóstica (esse marcador negativo praticamente afasta IC), e para estratificação diagnóstica de IC (níveis muito elevados = pior prognóstico)

BNP < 35-50
NT-proBNP < 125

Question 16

Principais etiologias da IC

Answer 16

Isquêmica
Hipertensiva
Chagásica
Valvar
Cardiomiopatias
Congênitas
Cardiotoxicidade
Alcóolica
Doenças extracardíaca
Taquicardiomiopatia
Miocardites
Periparto

Question 17

Variação da mortalidade global entre os subtipos de FEVE

Answer 17

No que tange aos subtipos de IC, não parece haver grande diferença em relação à mortalidade global quando estratificados por fração de ejeção preservada, intermediária ou reduzida

Question 18

Variação da mortalidade global de acordo com AHA e NYHA

Answer 18

A classificação da IC em estágios (A, B, C e D) estabelece
um contínuo de gravidade.47 No entanto, o estágio C
apresenta ampla gama de apresentações, envolvendo
diferentes classes funcionais da NYHA. Esta classificação, por sua vez, apesar de também agregar valor prognóstico,
depende de interpretação subjetiva

Question 19

Avaliação do prognóstico do pct

Answer 19

Tal raciocínio deve ir além da estimativa de
classe funcional, incluindo dados de história, etiologia, exame
físico, exames complementares, avaliação hemodinâmica e
tolerância às medicações com impacto em mortalidade

Question 20

Exame mais adequado para avaliação do NYHA. Utilidade

Answer 20

Teste da Caminhada de 6 Minutos ou do teste cardiopulmonar. Esclarecer possível NYHA II (já que esses pcts comumente se encontram autolimitados)

Question 21

Escores mais utilizados para prognóstico

Answer 21

O Heart Failure Survival Score (HFSS) e
o Seattle Heart Failure Model (SHFM) são os mais aplicados na
prática clínica, mas parecem subestimar o risco do paciente,
especialmente naqueles hospitalizados por IC descompensada

Question 22

Quando deve ser pedido ECG? O que deve ser buscado?

Answer 22

A realização de eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
é recomendada na avaliação inicial de todos os pacientes
com IC, para avaliar sinais de cardiopatia estrutural como
hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica,
áreas de fibrose, distúrbios da condução atrioventricular,
bradicardia ou taquiarritmias, que podem demandar
cuidados e tratamentos específicos. Vários destes aspectos
são marcadores prognósticos em muitas cardiopatias, como
na chagásica crônica

Question 23

Quando deve ser pedido RX? Utilidade? Limitações?

Answer 23

A radiografia simples do tórax, por sua simplicidade, rapidez
de obtenção e ampla disponibilidade, é recomendada na
avaliação inicial dos pacientes com sinais e sintomas de IC, para avaliação de cardiomegalia e congestão pulmonar. Porém, vale ressaltar que a sensibilidade do método é bastante limitada e, ainda, que a disfunção sistólica cardíaca significativa pode ocorrer sem cardiomegalia na radiografia de tórax.66 O método tem maior valor no contexto da IC aguda, em que as alterações de congestão pulmonar são mais intensas. A radiografia de tórax também é útil por sua capacidade de identificar causas pulmonares de dispneia,
como doença pulmonar intersticial, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), neoplasia pulmonar e pneumonia

Question 24

Exames laboratoriais iniciais

Answer 24

Realização de hemograma,
eletrólitos séricos, função renal,
glicemia de jejum, hemoglobina
glicosilada, perfil lipídico, função
tireoidiana e função hepática

Question 25

É necessário monitorização laboratorial seriada?

Answer 25

Sim. Monitoração laboratorial seriada
de função renal e eletrólitos ao
longo do tratamento da IC

Question 26

ECO deve ser repetido rotineiramente na IC?

Answer 26

Não se recomenda a realização de ecocardiograma
de forma rotineira nos pacientes com IC, mas sugere-se
sua repetição naqueles pacientes que exibem mudança
significativa de seu estado clínico, com descompensação
da IC ou perante progressão de sintomas. Também deve
ser considerada a realização de novo ecocardiograma 3 a
6 meses após o tratamento com medicações que modificam
o prognóstico, para avaliação do remodelamento reverso e
estratificação do prognóstico

Question 27

método padrão-ouro para medidas dos volumes, da massa miocárdica e da fração de ejeção de ambas as cavidades ventriculares.

Answer 27

Ressonância magnética Cardíaca

Question 28

Indicações para avaliação inicial com RM

Answer 28

A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser
empregada como método alternativo para as avaliações
estrutural e funcional, naqueles pacientes em que o ecocardiograma convencional se mostre inadequado pela
pobre janela acústica. Pode ser empregada para a caracterização
anatômica diagnóstica em pacientes com IC e cardiopatia
congênita complexa

Question 29

Indicações para AngioTC das coronárias. Que cautelas devem ser consideradas?

Answer 29

A angiotomografia pode ser considerada método de imagem
para a avaliação não invasiva da presença de DAC nos pacientescom IC que tenham probabilidade baixa a intermediária da presença de DAC, ou que apresentem resultados inconclusivos em outros testes de imagem para avaliação de isquemia. Este método deve ser indicado após se considerar seu risco para pacientes específicos, principalmente relacionados à função renal e ao risco de toxicidade, devido ao contraste radiológico, além da necessidade de bradicardia nesses pacientes para a obtenção de imagens diagnósticas de boa qualidade

Question 30

Utilidade do BNP e NT-proBNP

Answer 30

A dosagem de peptídeos natriuréticos BNP ou NT-proBNP
pode ser útil em casos de dúvidas diagnósticas em pacientes
com queixa de dispneia, podendo servir como exame de
triagem na atenção primária. Valores de BNP < 35 pg/mL
ou NT-proBNP < 125 pg/mL praticamente excluem o
diagnóstico de IC. Valores acima destes cortes necessitam de
avaliação clínica e complementar com ecocardiografia para
confirmar o diagnóstico, caso haja dúvidas pela avaliação
clínica isolada.

Question 31

Como o BNP e/ou NT-proBNP podem auxiliar na avaliação do prognóstico da IC?

Answer 31

4 Após o ajuste medicamentoso, espera-se redução
dos valores dos peptídeos natriuréticos em resposta ao
tratamento. A ausência desta redução ou o aumento dos
valores indicam mau prognóstico.

Question 32

Prevenção de IC no grupo A

Answer 32

TT da HAS (meta pressórica < 120)
Interrupção do tabagismo
Redução do consumo excessivo de álcool
Estatinas para pcts com DAC estável ou elevado risco CV
Empaglifozina para diabéticos tipo II (inibidor de SGLT2)

Question 33

Prevenção de IC no grupo B

Answer 33

IECA +Beta-block para pcts assintomáticos com disfunção do VE de etiologia isquêmica e não isquêmica

Question 34

Vacinas para todo paciente com IC

Answer 34

Influenza e pneumococo

Question 35

Pra quais grupos da IC há benefício comprovado e seguro de exercício físico regular?

Answer 35

NYHA II e III

Question 36

Quando é seguro a prática de atividade sexual na IC? Indicação de medicamento.

Answer 36

Segura nos NYHA I e II. Acima disso, deve ser suspensa até estabilização da condição. Sildenafil.

Question 37

Quando deve ser desencorajado a gravidez na IC?

Answer 37

NYHA III e IV

Question 38

Classe medicamentosa de primeira linha para tt da IC

Answer 38

IECA (BRA, caso haja intolerância aos efeitos adversos do IECA, como tosse e angiedema, ou caso haja alergia). Tomar cuidado ao associar IECA + BRA (aumento de efeitos adversos), e NUNCA fazer IECA + BRA + Antagonista de mineralocortidoide (risco elevado de hiperpotassemia)

Question 39

Cuidados na dosagem de IECA e BRAs

Answer 39

Devido ao risco de piora da função renal, hipercalemia e
hipotensão arterial, os IECAs/BRAs devem ser introduzidos
em doses baixas (especialmente nos pacientes com pressão
arterial limítrofe) e titulação progressiva, até atingir as
doses-alvo, que garantem os benefícios documentados
nos grandes estudos clínicos multicêntricos

Question 40

Quando deve ser suspenso IECA/BRA com relação a função renal do paciente?

Answer 40

Aceita-se aumento de até 50% da creatinina basal, ou
valor absoluto de até 3 mg/dL, ou clearance da creatinina
estimado > 25 mL/min/m2, sem necessitar reduzir
a dose dos fármacos (IECA ou BRA). Nestes casos, é
recomendável estreita vigilância da função renal e dos
níveis de potássio. Se o potássio ultrapassar os valores
de 5,5 mEq/L, ou a creatinina ultrapassar os valores de
3,5 mg/dL, ou clearance estiver < 20 mL/mim/m2 deve
ser considerada a suspensão do IECA ou do BRA.

Question 41

Quando deve ser considerado IECA + BRA?

Answer 41

BRA associado à IECA para
disfunção de VE sintomática
para reduzir hospitalização por
IC

Question 42

Quanto tempo leva para a ocorrência de remodelamento reverso e melhora da FEVE no uso de BB?

Answer 42

Demora (de alguns meses até 12 anos). Desta forma, deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas,
mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas
de IC. Caso haja acentuação dos sintomas, ajuste de diuréticos
e vasodilatadores deve ser tentada antes de se considerar a
redução da dose ou suspensão do BB

Question 43

Principais BB na IC

Answer 43

Bisoprolol, carvedilol e succinato
de metoprolol para disfunção
de VE sintomática para reduzir
morbidade e mortalidade

Question 44

Indicações de antagonistas de mineralocorticoides. Cite os 2 principais medicamentos dessa classe.

Answer 44

Estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, em classes funcionais II a IV da NYHA, associados ao tratamento padrão, apresentando efeitos contundentes sobre mortalidade e taxasde re-hospitalização. espironolactona/eplerenona

Question 45

Quando o uso de espironolactoma deve ser usado com cautela? E quando é contraindicado?

Answer 45

O uso de espironolactona em pacientes com insuficiência
renal e níveis séricos limítrofes de potássio deve ser
feito com cautela, necessitando-se de monitorização
frequente e periódica da função renal e de eletrólitos.
• Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes
com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,5 mg/dL)
e em pacientes com hipercalemia persistente (em geral
potássio > 5,9 mmol/L).

Question 46

Indicações para uso de sacubitril/valsartana

Answer 46

Sacubitril/valsartana, em substituição
do IECA (ou BRA), para disfunção
de VE sintomática, já em uso de
terapêutica otimizada com terapia tripla
para reduzir morbidade e mortalidade

Question 47

Mecanismo da ivabradina

Answer 47

inibe seletivamente a corrente If

no tecido do nó sinoatrial, reduzindo a FC

Question 48

Indicação da ivabradina

Answer 48

Ivabradina para disfunção de VE
sintomática, em paciente com
terapêutica otimizada, em ritmo
sinusal e com FC ≥ 70 bpm, para
redução de hospitalização, morte
cardiovascular e morte por IC

Question 49

Contraindicação absoluta da ivabradina

Answer 49

Gravidez

Question 50

Indicações da Digoxina

Answer 50

Digoxina para disfunção de VE
sintomática, apesar de terapêutica
otimizada com terapia tripla, para
reduzir sintomas e hospitalizações

Digoxina para disfunção de VE, em
pacientes com FA sintomáticos,
apesar de terapêutica otimizada
(incluindo BB), para controle de
frequência ventricular

Question 51

Indicações de diuréticos tiazídicos

Answer 51

Diurético tiazídico associado ao
diurético de alça para controle de
congestão persistente, apesar de
terapêutica otimizada e incrementos
na dose de diurético de alça

Question 52

Principal utilidade de diuréticos de alça

Answer 52

Diuréticos de alça para controle

de congestão.

Question 53

Principais vasodilatadores para tt da IC

Answer 53

Associação hidralazina + nitrato

Question 54

Indicações de vasodil

Answer 54

Associação de hidralazina e nitrato
para disfunção sistólica sintomática
em classe funcional II-IV (NYHA) com
contraindicação à IECA ou a BRA
(insuficiência renal e/ou hipercalemia),
independente de raça

Associação de hidralazina e nitrato
para negros autodeclarados com
disfunção sistólica sintomática em
classe funcional III-IV (NYHA), apesar
de terapêutica otimizada

Associação de hidralazina e nitrato
para disfunção sistólica assintomática
com contraindicação à IECA ou
a BRA (IR e/ou hipercalemia),
independente de raça

Question 55

Quando deve ser considerado sucesso terapêutico do TT inicial da IC?

Answer 55

NYHA I 3 a 6 meses após tratamento.

Se for NYHA IV ainda, considerar enviar para especialista em IC

Se for NYHA II-III, realizar nova avaliação da função VE, e acrescentar novo procedimento dependendo da FEVE (Se estiver menor ou maior que 35%), raça do paciente, Ritmo (se sinusal)