Item 152 - Endocardite infectieuse Flashcards
Définir une endocardite infectieuse (EI)
Il existe des endocardites d’origine non infectieuse
- L’EI = infection de l’endocarde intéressant le plus souvent une ou plusieurs valves cardiaques natives mais pouvant également toucher l’endocarde pariétal ou du matériel prothétique (prothèse valvulaire, sondes de stimulateur cardiaque…)
- Elle est le plus souvent liée à une infection 🧫 bactérienne et plus rarement à un 🍄 champignon.
- Elle est IIaire à la circulation sanguine de l’agent infectieux (bactériémie, fongémie) provenant d’une porte d’entrée et infectant secondairement l’endothélium valvulaire cardiaque ☞ HÉMOCULTURES POSITIVES.
Connaitre les situations à risque d’endocardite infectieuse
- Cardiopathie du groupe A (voir autre Flash Card) qui inclue la présence de matériel intra-cardiaque
- Bactériémie à Cocci Gram Positif (CGP)
- Bactériémie à cocci Gram positif (Streptococcus, Staphylococcus) favorisée par la présence d’une porte d’entrée infectieuse (respectivement foyer infectieux dentaire, lésion cutanée).
Cardiopathies du groupe A
Réciter le tableau
Cardiopathie du groupe A = lésion constitutive ou acquise de l’endocarde. Il existe des cardiopathies jugées à haut risque (cardiopathies du groupe A) contrairement à celles à risque intermédiaire (cardiopathie du groupe B)
- Les bactéries sont la principale cause d’EI (Tableau).
- cocci Gram + en amas : staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase négative (SCN)
- cocci Gram + en chaînettes : streptocoques et entérocoques
L’identification de l’agent infectieux à l’origine de l’EI conditionne la prise en charge.
Chaque agent infectieux est associé à une ou plusieurs porte(s) d’entrée (Tableau), qu’il est primordial de chercher et d’éradiquer, pour éviter la récidive de l’EI ou d’autres complications.
Dans la moitié des cas, la porte d’entrée infectieuse n’est pas retrouvée.
Connaitre les signes cliniques évocateurs d’EI
Les signes cliniques peuvent être multiples et une EI doit être suspectée devant les signes suivants :
1) Des signes généraux
- Fièvre aiguë ou prolongée
- Frissons
- AEG (asthénie, amaigrissement, anorexie)
2) Des signes cardiaques
- Apparition ou modification d’un souffle cardiaque
- Signes d’insuffisance cardiaque gauche et/ou droite
3) Des signes extra-cardiaques (localisations infectieuses, complications emboliques, manifestations immunologiques pouvant révéler le diagnostic)
- Cutanés : purpura vasculaire (Figure 1), lésions emboliques cutanées (Figure 2), voire tableau d’ischémie aiguë (Figure 3), faux panaris d’Osler (nodosités douloureuses, fugaces, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils), érythème palmo-plantaire de Janeway.
- Respiratoires : toux, dyspnée (emboles pulmonaires) dans le cadre d’une EI du cœur droit.
-
Neurologiques : ils sont parfois inauguraux et révélateurs de complications emboliques, hémorragiques, d’abcès cérébraux ou de méningite :
- Rhumatologiques : douleur rachidienne (spondylodiscite), articulaire (arthrite), musculaire.
- Ophtalmologiques : purpura conjonctival, taches de Roth au fond d’œil.
Faux panaris d’Ossler
PLACARD ÉRYTHÉMATEAUX de Janeway
Tâches de Roth au FO
Une endocardite doit être systématiquement recherchée devant
- Tout souffle cardiaque fébrile
- Tout AVC fébrile
- Toute fièvre inexpliquée chez un patient porteur d’une valvulopathie
Formes trompeuses sont fréquentes dans l’EI
- Fièvre nue (= isolée) ou absence de fièvre
- Fièvre aiguë ou prolongée
- AEG (amaigrissement, asthénie, anorexie)
- Arthralgies, lombalgies fébriles
Connaitre la démarche initiale du diagnostic microbiologique
Les hémocultures et l’échographie cardiaque sont les examens clés pour le diagnostic d’endocardite permettant:
· De diagnostiquer une bactériémie (ou une fongémie)
· De visualiser des végétations ou d’autres lésions valvulaires évocatrices d’endocardite (abcès, destruction valvulaire).
Les hémocultures constituent la modalité d’exploration de référence pour :
- Isoler le micro-organisme responsable
- Déterminer son origine microbiologique
- Orienter la recherche de la porte d’entrée
Les hémocultures doivent être prélevées :
- Au nombre de 3 prélèvements sanguins veineux avec mise en culture sur milieu aéro-anaérobie
- Espacées d’au moins une heure, sur 24 heures (les concentrations bactériennes sanguines fluctuent dans le temps).
- Y compris en l’absence de fièvre/frissons (une bactériémie n’est pas toujours accompagnée de fièvre).
- Avec un volume de sang suffisamment important (40 à 60 mL chez l’adulte, car cela augmente la sensibilité de l’examen).
- Et répétées au-delà de 24 heures en présence d’hémocultures négatives notamment dans le cas de la prise préalable d’antibiotiques
Le laboratoire de microbiologie doit être informé de la suspicion d’endocardite infectieuse.
Connaitre la démarche initiale du diagnostic échocardiographie en cas de suspicion d’EI
L’évaluation échocardiographique se fait en deux temps:
1) L’échocardiographie transthoracique (ETT) est réalisée systématiquement en première intention :
- Car rapide, non invasive et disponible dans de nombreux centres
- Sa sensibilité n’est que de 70% pour le diagnostic positif d’EI
2) Une échocardiographie transoesophagienne (ETO) doit ensuite être réalisée en cas d’ETT positive mais également en cas d’ETT négative avec suspicion clinique d’endocardite :
- L’ETO augmente la sensibilité pour le diagnostic positif d’EI (≥ 90%), en particulier en cas d’EI sur prothèse,
- L’ETO permet le diagnostic des complications valvulaires.
Savoir hiérarchiser les examens complémentaires en fonction de l’état clinique du patient
- En gros : Hémocultures, Échocardiographie, autres examens complémentaires
- Le délai de réalisation dépend de l’état clinique du patient : voir tableau
-
Autres examens complémentaires
- Un ECG est systématiquement réalisé dès la suspicion clinique d’une EI, pour dépister précocement un trouble de conduction pouvant révéler une complication (abcès de l’anneau…) ou des signes d’ischémie évoquant des embolies coronaires.
- Si l’échocardiographie n’est pas contributive, le bilan peut être complété par un scanner cardiaque, ou un PET-scanner pour le diagnostic positif.
- Bilan d’extension des complications emboliques par d’autres examens (scanner/IRM)
Savoir quand une antibiothérapie probabiliste est indiquée en cas de suspicion d’EI
Devant une suspicion d’EI, une antibiothérapie probabiliste doit être débutée sans délai, juste après la réalisation des hémocultures en cas de :
- Sepsis, choc septique
- Forte suspicion clinique d’EI (d’autant plus si les images sont évocatrice d’EI à l’échocardiographie)
- Indication de chirurgie valvulaire urgente
Dans les autres situations, l’antibiothérapie doit être retardée pour optimiser le diagnostic microbiologique (3 paires d’hémocultures sur 24 heures, à renouveler en cas de négativité). L’antibiothérapie sera débutée dès la connaissance de la positivité des hémocultures et adaptée aux résultats.
Connaitre les arguments échocardiographiques du diagnostic d’EI
Bien retenir : Le diagnostic positif d’EI peut parfois être considéré et le traitement antibiotique poursuivi. L’écho peut être répétée 7 à 10 jours plus tard, les anomalies pouvant être retardées.
Les arguments échocardiographiques en faveur d’une EI sont :
- Présence de végétation(s) = masse mobile, hyperéchogène, vibratile, appendue à la valve
- Perforation valvulaire, rupture de cordage
- Abcès péri-valvulaire ou septal, fistule
- Désinsertion d’une prothèse valvulaire, fuite paraprothétique
Une échocardiographie normale n’élimine pas le diagnostic. En cas de forte présomption clinique et de négativité de l’échocardiographie initiale :
- Le diagnostic positif d’EI peut parfois être considéré et le traitement antibiotique poursuivi
- L’échocardiographie peut être répétée 7 à 10 jours plus tard, les anomalies pouvant être retardées.
En cas d’endocardite du cœur gauche
Connaître les principales localisations emboliques
En cas d’endocardite du cœur droit
Les localisations emboliques se manifestent par des embolies pulmonaires, souvent multiples et bilatérales, responsables d’abcès et d’infarctus pulmonaires.
Un angioscanner thoracique est systématiquement réalisé pour dépister ces complications.
Savoir prendre en charge la porte d’entrée d’une EI
La porte d’entrée infectieuse d’une EI:
- > doit être systématiquement recherchée par un examen clinique orienté et/ou des examens complémentaires (certains devant être réalisés à titre systématique).
- > est orientée par le type d’agent infectieux identifié par les hémocultures.
Sa découverte impose ensuite une prise en charge thérapeutique spécifique, afin de l’éradiquer pour prévenir la récidive de l’EI
(Tableau au verso)
