Item 237 - Palpitations

Question 1

Définition des palpitations

Answer 1

Les palpitations sont un trouble subjectif correspondant à :

• une sensation de perception anormale de battements cardiaques, normaux ou anormaux, décrite comme « le cœur se débattant » dans la poitrine ;
• une sensation que le cœur bat trop fort (palpitation hyperkinétique), ou trop vite ou irrégulièrement (palpitation rythmique, tachycardie)

Elles peuvent être ressenties en latéro-cervical le long des axes carotides

Question 2

signes de gravité et diagnostiques ECG urgents

connaître les symptômes alarmants et les diagnostics ECG urgents de SCA et de TV

Answer 2

Les éléments de gravité sont le terrain, la mauvaise tolérance hémodynamique et la tachycardie ventriculaire que l’on recherchera par:

L’Interrogatoire :

• Antécédents personnels :
  
  • cardiopathie sous-jacente (ischémique, dilatée, hypertrophique, congénitale…),
  • troubles du rythme notamment ventriculaire,
  • stimulateur ou défibrillateur cardiaque
• antécédents familiaux :
  
  • mort subite du nourrisson ou avant 35 ans dans la famille orientant vers des arythmies de cause génétique (arbre généalogique)
• symptômes :
  
  • lipothymies, syncopes (Malaise/perte de connaissance)
  • signes de bas débit (cérébral : confusion, digestif : douleurs abdominales)
  • signes d’insuffisance cardiaque (dyspnée)
  • angor (lié à un syndrome coronaire aigue ou fonctionnel) (Douleur thoracique)

L’Électrocardiogramme :

• Évoquant une urgence absolue (risque d’arrêt cardio-respiratoire) :
  
  • toute tachycardie régulière à QRS larges est évocatrice d’une tachycardie ventriculaire jusqu’à la preuve du contraire
  • trouble de la repolarisation évoquant un syndrome coronaire aigu
• Éléments ECG de gravité :
  
  • tachycardie à QRS fins avec mauvaise tolérance clinique
  • signes de cardiopathie sous-jacente (séquelle, maladie électrique primaire)

Question 3

notion de parallélisme électro-clinique

corrélation entre l’ECG et la clinique, stratégie de mise en évidence du diagnostic ECG

Answer 3

On distingue deux types d’enregistrement ECG :

• L’ECG percritique :
  
  • C’est à dire concomitant aux palpitations permet d’établir une corrélation électroclinique. C’est le seul moyen d’obtenir un diagnostic de certitude.
  • Du fait du caractère souvent transitoire des palpitations, il est rarement obtenu lors de l’admission aux urgences ou à la consultation.
  • S’il n’a pu être obtenu lors de la prise en charge initiale, on réalisera un Holter ECG dont la durée d’enregistrement varie de 24 à 96 heures (= 1 à 4 jours) en cas de palpitations fréquentes (>1/semaine) ou un ECG ambulatoire de longue durée (7 à 21 jours) en cas de symptômes plus rares.
  • En cas de circonstances déclenchantes identifiées, on réalisera un enregistrement dans les conditions habituelles de survenue des palpitations pour sensibiliser l’examen (ex : épreuve d’effort).
• L’ECG inter-critique :
  
  • Réalisé en dehors des palpitations, l’ECG est bien souvent normal.
  • Mais il peut aussi orienter sur le mécanisme des palpitations (ex : sus décalage du segment ST, pré-excitation ventriculaire, …)

Question 4

Examens complémentaires de la prise en charge initiale

Savoir réaliser les examens complémentaires : données biologiques et autres examens complémentaires de 1è^re intention

Answer 4

• Biologie de première intention : NFS, ionogramme, TSH puis orienté selon contexte : B-HCG, D-dimères, troponines…
• Échocardiographie : à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente
• Épreuve d’effort : si survenue à l’effort ou suspicion d’ischémie myocardique
• Enregistrement ambulatoire de l’ECG : Le diagnostic repose sur l’obtention d’un tracé électrocardiographique percritique, s’il n’a pu être obtenu lors de la prise en charge initiale, on organisera :
  
  • En cas de palpitations fréquentes (>1/semaine) : Un Holter ECG dont la durée d’enregistrement varie de 24 à 96 heures est indiqué
  • En cas de palpitations moins fréquentes (<1/semaine) : Un ECG ambulatoire de longue durée (7 à 21 jours) est utilisé

Question 5

Extrasystoles

Définition, diagnostic ECG, contextes à risque et causes courantes

Answer 5

• Ce sont des battements prématurés et ectopiques :
  
  • en avance sur les battements « normaux » et de morphologie différente car naissant en dehors des voies de conduction normales.
  • souvent suivi d’un repos compensateur
• On distingue les extrasystoles :
  
  • atriales : naissant au niveau des oreilles et ayant un aspect d’onde P’ de morphologie différente et prématurée par rapport à l’onde P sinusale, suivies d’un QRS identique au QRS de base
  • ventriculaires : naissant au niveau des ventricules et ayant un aspect de QRS large prématuré et différent du QRS basal sans onde P préalable
  • jonctionnelles : plus rares et naissant au niveau des voies de conduction hisiennes, elles prennent souvent l’aspect de QRS identiques et prématurés par rapport au QRS de base sans onde P préalable
• Caractéristiques des extrasystoles :
  
  • fréquence (nb/24h)
  • répétitivité : isolée, doublets, salves
  • couplage court/long/variable (proximité de l’extrasystole par rapport à l’onde T)
  • morphologie : retard droit/gauche, mono/polymorphes
  • déclenchement à l’effort ou au repos
• Souvent observées dans la population générale, elles ne constituent pas un élément pathologique en elles-mêmes, mais peuvent être :
  
  • symptomatiques (sensation d’à-coup, de battement manquant ou d’ébranlement thoracique)
  • initiatrices d’arythmies plus graves (extrasystoles atriales et fibrillation atriale ; extrasystoles ventriculaires et tachycardie/fibrillation ventriculaire).
  • On parle d’extrasystoles ventriculaires malignes si elles sont :
    
    • fréquentes
    • polymorphes
    • en salves
    • à couplage court (phénomène R/T)
    • déclenchées à l’effort
    • survenant sur un terrain de cardiopathie
• Parmi les causes générales, on trouve : alcoolisation (ivresse aigue); électrocution ; pathologies respiratoires; hyperthyroïdie (goitre ou nodule thyroïdien); anomalie électrolytique (suivi d’un patient en insuffisance rénale chronique, dyskaliémie); anxiété́, dépression (humeur triste/douleur morale); grossesse ; syndrome d’apnée du sommeil.

Question 6

Tachycardie sinusale

Contextes de tachycardie sinusale adaptative

Answer 6

• La tachycardie sinusale se définit comme une accélération du rythme sinusal normal.
• Elle est le plus souvent réactionnelle ou adaptative :
  
  • contexte physiologique : effort, émotion, stress
  • contexte cardiaque : insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, épanchement péricardique (dyspnée, douleur thoracique)
  • contexte extracardiaque : fièvre, sepsis (hyperthermie/fièvre); anémie (méléna/rectorragie, baisse de l’hémoglobine), hypovolémie (hémorragie aigue); hypoxémie (dyspnée); hyperthyroïdie (goitre ou nodule thyroïdien) ; grossesse ; alcoolisme (ivresse aigue); syndrome de sevrage (gestion du sevrage alcoolique contraint); médicaments.
• Exceptionnellement, elle est isolée, on parle de tachycardie sinusale inappropriée.

Question 7

Tachycardies jonctionnelles

Answer 7

• Les tachycardies jonctionnelles se traduisent sur le plan clinique par des palpitation appelées « maladie de Bouveret », elles surviennent classiquement chez le sujet jeune (adolescent, adulte jeune) et sur cœur sain.
• Elles se manifestent par :
  
  • des palpitations (avec parfois des battements cervicaux)
  • de début et fin brutale
  • de durée variable
  • une sensation de tachycardie régulière
  • avec polyurie post critique
  • arrêtées par les manœuvres vagales ou l’injection d’adénosine ou d’adénosine-5’-triphosphorique (ATP)
• A l’ECG, on retrouve :
  
  • en per critique : une tachycardie régulière, le plus souvent à QRS fins, avec activité atriale rétrograde (négative dans les dérivations inférieures) parfois invisible ou cachée dans la repolarisation
  • en dehors des palpitations : tracé normal ou révélateur d’une pré excitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White)

Question 8

Wolff Parkinson White

Answer 8

• Présence d’une voie accessoire atrio-ventriculaire connectant les oreillettes aux ventricules (faisceau de Kent) responsable de tachycardies jonctionnelles.
• Manifestations ECG : la pré excitation ventriculaire est évoquée en rythme sinusal devant la triade :
  
  • PR court (<120ms)
  • QRS larges
  • Empâtement de la phase initiale du QRS (onde delta (δ))

Question 9

Névrose cardiaque

Causes psychiatriques, attaques de panique

Answer 9

• C’est un diagnostic d’élimination reposant sur un ECG percritique strictement normal, souvent obtenu grâce au monitorage de longue durée.
• Savoir évoquer le diagnostic quand :
  
  • les examens cliniques et paracliniques sont tous normaux
  • il n’y a pas de pathologie cardiaque et extracardiaque identifiée
  • le patient présente des signes de dépression (humeur triste/douleur morale) ou d’anxiété

Question 10

NOTIONS CLÉS

COLLÈGE

Answer 10