Item 330 - Prescription et surveillance des diurétiques

Question 1

Trois classes médicamenteuses

Answer 1

• Diurétiques de l’anse (exemple : furosémide)
• Diurétiques thiazidiques (exemple : hydrochlorothiazide)
• Diurétiques épargneurs de potassium (exemple : amiloride, spironolactone)

Question 2

Mécanismes d’action des diurétiques de l’anse

Answer 2

• Effet natriurétique par inhibition du co-transporteur NKCC2 [Na-K-Cl cotransporter] au niveau de la branche ascendante large de Henlé
• Effets associés : perte rénale de calcium et de magnésium, perte rénale de potassium et alcalose métabolique

Question 3

Mécanismes d’action des diurétiques thiazidiques (TZD)

Answer 3

• Effet natriurétique par inhibition du transporteur NCC au niveau du tube contourné distal
• Effets associés : altération des capacités de dilution, perte rénale de potassium, réduction de l’excrétion urinaire de calcium

Question 4

Mécanismes d’action des diurétiques épargneurs de potassium

Answer 4

Deux mécanismes d’action selon molécule :

• Inhibition du canal sodium épithélial (eNaC) (amiloride)
• Antagoniste des récepteurs de l’aldostérone (spironolactone)
• Effet associés : épargneur de potassium, acidose métabolique

Question 5

Indications des diurétiques de l’anse

Answer 5

• Œdèmes d’origine cardiaque, rénale (notamment syndrome néphrotique) ou hépatique (le plus souvent alors en association avec un diurétique épargneur de potassium)
• Insuffisance cardiaque
• Hypertension artérielle chez les patients insuffisants rénaux chroniques en cas de contre-indication aux diurétiques thiazidiques (notamment lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ml/min).

Question 6

Indications des diurétiques thiazidiques

Answer 6

• HTA
• Œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou hépatique (le plus souvent alors en association avec un diurétique épargneur de potassium)

Question 7

Indications des Diurétiques épargneurs de potassium

Answer 7

• Inhibiteur eNaC (amiloride) : En association avec les diurétiques thiazidiques ou de l’anse, pour prévenir la déplétion potassique ; ascite et œdèmes des cirrhotiques

Question 8

Indications des Antagoniste des récepteurs de l’aldostérone

Answer 8

• Hyperaldostéronisme secondaire à un traitement diurétique ou à un état œdémateux
• Hypertension artérielle essentielle et hypertension artérielle résistante (après utilisation d’une trithérapie antihypertensive validée à bonne dose et mesures hygiéno-diététiques)
• Insuffisance cardiaque stade III ou IV, en association avec un diurétique de l’anse, un inhibiteur de l’enzyme de conversion
• Thérapeutique adjuvante de la myasthénie pour réduire les besoins en potassium

Question 9

Effets indésirables des diurétiques de l’anse et thiazidiques

Answer 9

• Hypokaliémie, alcalose métabolique, hyponatrémie, hyperuricémie, déplétion volémique
• Intolérance au glucose, augmentation des triglycérides
• Réaction immuno-allergique
• Acouphènes, surdité (diurétiques de l’anse)
• Hypercalcémie (diurétiques thiazidiques), hypomagnésémie (diurétiques de l’anse)

Question 10

Effets indésirables des diurétiques épargneurs de potassium

Answer 10

• Hyperkaliémie, acidose métabolique
• Gynécomastie, impuissance, irrégularité menstruelle, troubles de la libido (antagonistes des récepteurs de l’aldostérone non spécifiques)
• Réaction immuno-allergique

Question 11

Interactions médicamenteuses

Avec les diurétiques de l’anse et thiazidiques

Answer 11

• Médicaments allongeant l’intervalle QT (risque de torsade de pointe)
• Lithium : risque d’augmentation de la lithémie
• Anti-inflammatoire non stéroïdiens, bloqueurs du système rénine angiotensine : risque d’insuffisance rénale aiguë

Question 12

Interactions médicamenteuses

Avec les diurétiques épargneurs de potassium

Answer 12

• Médicaments hyperkaliémants (ciclosporine, tacrolimus, bloqueurs du système rénine angiotensine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, trimethoprime), en particulier chez le patient diabétique et/ou insuffisant cardiaque chez qui le risque d’hyperkaliémie est plus élevé
• Lithium : risque d’augmentation de la lithémie
• Anti-inflammatoire non stéroïdiens, bloqueurs du système rénine angiotensine : risque d’insuffisance rénale aiguë

Question 13

Contre-indications

Diurétiques de l’anse

Answer 13

• Hypersensibilité
• Obstruction sur les voies urinaires, hypokaliémie, hypovolémie
• Hépatite aiguë, insuffisance hépatocellulaire sévère (furosémide)
• Grossesse allaitement

Question 14

Contre-indications

Diurétiques épargneurs de potassium

Answer 14

• Hypersensibilité, hyperkaliémie, insuffisance rénale sévère ou aiguë, grossesse, allaitement

Question 15

Modalités de surveillance

Answer 15

• Clinique, poids, état d’hydratation, pression artérielle, hypotension orthostatique, pli cutané
• Biologique : kaliémie, natrémie, créatininémie, calcémie chez certains patients sous thiazidiques, acide urique
• ECG si hypo ou hyperkaliémie

Question 16

Causes d’échec

Answer 16

• Œdèmes réfractaires : hypoalbuminémie sévère, insuffisance cardiaque
• Hypertension : nécessité d’une multi-thérapie anti-hypertensive