Item 230 - Douleur thoracique aigüe et chronique

Question 1

Un patient consulte pour douleur thoracique

Première étape : c’est quoi ?

Answer 1

IL FAUT ÉLIMINER LES 3 URGENCES VITALES

• 💨 Respiratoire
  
  • polypnée (> 30/min) ou bradypnée (< 10/min ou pause respiratoire)
  • tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
  • sueurs, cyanose, désaturation (SpO2 < 90 %), encéphalopathie respiratoire
• 🩸 Hémodynamique
  
  • arrêt circulatoire (pouls carotidien ou fémoral non perçu, patient inconscient)
  • état de choc : collapsus avec hypoperfusion périphérique, hypotension avec pâleur, marbrures et oligurie,
  • signes de cœur pulmonaire,
  • pouls paradoxal (dépression du pouls à l’inspiration profonde) ;
• 🧠 Neurologique
  
  • confusion, agitation, convulsions

Question 2

Un patient consulte pour douleur thoracique

Deuxième étape : c’est quoi ?

Answer 2

ÉLIMINER LES 4 URGENCES CARDIOVASCULAIRES

• PIED = les étiologies à évoquer
  
  • Péricardite (avec comme complication : tamponnade visible à l’ETT
  • IDM, c-à-d un SCA ☞ transfert en USIC via le SAMU (15) pour coronarographie (= visée diagnostique et thérapeutique) pour angioplastie/stenting (angiolplastie = pose de stent)
  • EP
  • Dissection aortique
  • Rupture de l’oesophage quoiqu’exceptionnelle ; à évoquer devant douleur thoracique + dyspnée + emphysème sous-cutané + pneumomédiastin
• Examens complémentaires systématiques à réaliser
  
  • ECG 12 dérivations + V3R, V4R, V7, V8, V9
  • Rx pulmonaire
  • Dosage des troponines ultrasensibles

Question 3

Connaître la sémiologie de la dissection aortique

• sémiologie clinique fonctionnelle
• sémiologie physique

Answer 3

• signes cliniques fonctionnels
  
  • douleur thoracique brutale
  • intense (à type de déchirement ou coup de poignard
  • typiquement transfixiante dans le dos, vers les lombes
    
    • Parfois
      
      • malaise/perte de connaissance (syncope),
      • troubles neurologiques (obnubilation, aphasie, troubles sensitivo-moteurs)
• sémiologie physique
  
  • asymétrie tensionnelle (Δ > 20 mmHg) ++
  • abolition d’un ou plusieurs pouls (radial, fémoral, poplité)
  • souffle d’insuffisance aortique, déficit neurologique

Question 4

Connaître la place et les anomalies de la Rx thoracique des 4 urgences cardio-vasculaires

Answer 4

• Péricardite avec tamponnade : cardiomégalie avec coeur en carafe
• SCA (= IDM) : inutile
• EP : souvent normale, hyperclarté pulmonaire, ascension d’une coupole diaphragmatique
• Dissection aortique (voir photo) : aspect de l’aorte en “double contour”

Question 5

Connaître les examens biologiques à prescrire et leur interprétation des 4 urgences cardio-vasculaires

Answer 5

Connaître les examens biologiques à prescrire et leur interprétation des 4 urgences cardio-vasculaires

• Bilan biologique standard : NFS, ionogramme sanguin avec créatininémie, bilan de coagulation (TP, TCA)
• Troponines ultrasensibles (élévation des enzymes cardiaques dans SCA, moindre dans l’EP) avec cycle de 2 mesures (H0 ; H1 ou H2) à 1h ou 2 heures d’intervalle si la première est normale. NB : élévation des troponines également en cas de myocardite associée à une péricardite
  
  • Attention, l’élévation de la troponine ne suffit pas à elle seule à faire le diagnostic de SCA (il faut s’aider du contexte, de la clinique…puisque la troponine peut s’élever dans le cadre d’autres pathologies).
• D-dimères : en cas de suspicion faible ou modérée d’EP (EP éliminée si D-dimères normaux), éliminent la dissection aortique si normaux également. Ne permettent la confirmation d’aucun diagnostic
• CRP (protéine C réactive) : témoin du SIB, intérêt surtout pour péricardite mais non spécifique
• Gaz du sang : surtout si détresse respiratoire, effet shunt évoquant EP

Question 6

Citer les 3 examens diagnostiques dans la dissection aortique

Answer 6

• ETT
• ETO
• Angio-scanner thoracique

Question 7

Décrire la place de chaque examen d’imagerie dans la dissection aortique

Answer 7

• ETO
  
  • peut compléter l’ETT chez un patient instable.
  • Attention, l’ETO en cas de suspicion de dissection aortique doit être réalisée sous couverture anesthésique idéalement au bloc opératoire (pour éviter pic tensionnel d’une ETO en vigile très à risque dans ce contexte).
• ETT
  
  • Examen simple, disponible en urgence au lit du malade.
  • Peut faire le diagnostic
    
    • de dissection aortique (flap dans l’aorte, dilatation de l’aorte ascendante)
    • de complication (hémopéricarde, insuffisance aortique)
    • de ΔΔ (SCA avec troubles de cinétique, cœur pulmonaire aigu dans l’EP) => de 1ère intention chez patients instables hémodynamiquement
• Angio-scanner thoracique
  
  • Examen de choix pour le diagnostic positif,
  • bilan d’extension pré-opératoire (visualisation faux chenal, porte d’entrée).
  • Chez le patient stabilisé.

Question 8

Connaître la place de la coronarographie dans le SCA

Answer 8

https://sides.uness.fr/lisa/Connaître_la_place_de_la_coronarographie_dans_le_diagnostic_et_les_principes_de_prise_en_charge_du_syndrome_coronarien_aigu_2C-230-EC-B01

Question 9

Devant un angor d’effort

connaître les principales étiologies d’angor fonctionnel

Answer 9

• RAC* serré
• cardiomyopathie hypertrophique
• tachycardies (FA)
• anémie
• hyperthyroïdie
• rétrécissement aortique calcifié serré

Question 10

Connaître les principales causes thoraciques de douleur aiguë en dehors des 4 urgences cardio-vasculaires

Answer 10

Ⓜ️ P⁴

• Pneumopathie infectieuse
• Pneumothorax
• Pleurésie
• Pariétales : douleurs pariétales musculo-squelettiques (syndrome de Tietze, douleurs musculoligamentaires, fractures costales)

Question 11

Connaître les principales causes Xtra-thoraciques de douleur thoracique

Answer 11

• UGD
• RGO
• spasme oesophagien
• pancréatite
• cholécystite