Mave-tarm: Øvre gastrointestinal blødning

Question 1

47-årig kvinde kendt med stort alkoholforbrug gennem en årrække indlægges med hæmatemese og besvimelsestilfælde. Der ses tydelige cirrose stigmata. BT: 92/65 mm Hg, puls 113. Blodprøver: Hgb: 3,7 mmol/L, leukocytter 6,2 10E9/L, Na 135 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Kreatinin 105 µmol/L, Karbamid 15,6 mmol/L. Hvilken af nedenstående behandlinger er IKKE relevant i den akutte fase?

a. Infusion af NaCl
b. Blodtransfusion
c. Propranolol
d. Ciprofloxacin
e. Glypressin

Answer 1

c. Propranolol
* note:*
* a. det virker pænt vigtigt taget patientens blodtryk i betragtning*
* b. mister blod ved blødning–>blodtranfusion indtil hæm=5mmol/L*
* c. IKKE en del af den akutte fase, men derimod ofte profylaktiske faser. Det er non-selektiv betablokker*
* d. antibiotika er en del af den akutte behandling (ved øsofagusvaricer er det til hvis de kaster op)*
* e. Et andet ord for terlipressin som vi jo ved er alfa-omega ved øsofagusvaricer*

Question 2

48-årig mand diagnosticeret med inkompenseret alkoholisk levercirrose Child-Pugh C11 indlægges via FAM grundet sortfarvning af afføringen igennem seneste tre døgn. I det sidste døgn har der ligeledes været to friskblodige opkastninger af større volumen. Han har ikke været besvimet.

Patienten blev senest gastroskoperet for 3 måneder siden, hvor der fandtes to varicestammer uden blødningsstigmata i spiserøret. Han er efterfølgende behandlet med 160 mg propranolol dagligt. Han har ikke tidligere haft gastrointestinal blødning og er ikke diagnosticeret med andre sygdomme. Intet indtag af ulcerogen medicin.

Objektivt findes patienten bleg, men vågen, klar og orienteret. Der er melæna ved rektal eksploration. Normale vitalværdier. A-punktur viser B-hæmoglobin 5,2 mM.

Hvilket af følgende udsagn er korrekt i forhold til den videre behandling:

a. Der er indikation for anlæggelse af en nasogastrisk sonde med henblik på at vurdere om gastroskopien skal foretages inden for tre timer (ved blodigt aspirat)
b. Patienten bør behandles med terlipressin, men først når mistanken om øsofagusvariceblødning er bekræftet ved gastroskopi
c. Patienten bør behandles med trenexamsyre for at øge chancen for spontan hæmostase
d. Behandling med profylaktisk antibiotika udgør en af hjørnestenene i behandling af øsofagusvariceblødning
e. Der er indikation for blodtransfusion med henblik på at opnå B-hæmoglobin > 6,0mM

Answer 2

d. Behandling med profylaktisk antibiotika udgør en af hjørnestenene i behandling af øsofagusvariceblødning

Question 3

72-årig mand diagnosticeret med iskæmisk hjertekarsygdom indlægges via FAM grundet sortfarvning af afføringen gennem et døgn. Han har de seneste døgn haft omkring 10 sorte, tjæreagtige afføringer. Ingen opkastninger. Her til morgen kortvarigt besvimet i forbindelse med toiletbesøg. Intet hovedtraume. Ingen brystsmerter, hjertebanken eller åndenød.

Patienten fik i 2014 foretaget PCI på venstre koronararterie (LAD). Der foreligger nylig ekkokardiografi, hvor der findes normale forhold. Han er i fast medicinsk behandling med Hjertemagnyl 75 mg dagligt. Han har de sidste to uger ligeledes indtaget en del Ibuprofen 600 mg tabletter grundet knæsmerter. Han er også diagnosticeret med velbehandlet arteriel hypertension og diabetes mellitus type 2.

Objektivt findes patienten bleg og klamtsvedende. Der er vedvarende afgang af melæna i sengen. Blodtryk 82/45 mm Hg og puls 124 slag/min. Afebril. A-punktur viser B-hæmoglobin 6,1mM.

Hvilket af følgende behandlingstiltag har førsteprioritet de første 30 min:

a. Der bør primært indledes behandling med balanceret blodkomponentterapi i form af SAG-M, FFP og trombocytter i forholdet 3:3:1 eller 4:4:1
b. Idet patienten ikke har signifikant anæmi bør der primært indledes behandling med indgift af krystalloider
c. Patienten bør hurtigst muligt behandles med intravenøs indgift af syrepumpehæmmer
d. Patienten bør gastroskoperes inden for 30 min for at sikre hurtig endoskopisk hæmostase
e. Der bør hurtigst muligt gives cyklokapron for at sikre hæmostase

Answer 3

a. Der bør primært indledes behandling med balanceret blodkomponentterapi i form af SAG-M, FFP og trombocytter i forholdet 3:3:1 eller 4:4:1

Question 4

En 57-årig kvinde med dekompenseret HCV cirrose indlægges akut på grund af gastrointestinal blødning. På indlæggelsestidspunktet er hæmoglobin 3,4 mmol/L, der er frisk blod i den nasogastriske sonde og melæna. På mistanke om blødende esofagusvaricer påbegynder behandlingsteamet terlipressin, væskeresuscitation, transfusion med SAG-M samt ciprofloxacin. Der foretages akut gastroskopi hvor man finder 2 store varicer, den ene med Cherry-red-spot. Begge varicer ligeres (bandes).

Du går stuegang dagen efter. Patienten er sovende, men kan vækkes ved smertestimulation. Siger usammenhængende enkeltstavelsesord. Motorisk respons på smerte. Glasgow Coma Score = 10. Rallende respiration. B-Hæmoglobin er 4,7 mmol/L(7-10), B-Trombocytter 56 x109/L (200-400), B-Leukocytter 12,1 x109/L (3-10), P-Natrium 134 mmol/L(135-145), P-Kreatinin 91 mmol/L (60-96) og P-CRP 84 mg/L (<6).

Hvad er den mest sandsynlige udløsende årsag til cirrose patientens hepatiske encephalopati?

1. Hyponatriæmi
2. Gastrointestinal blødning
3. Pneumoni
4. Terlipressinbivirkning
5. En kombination af alle fire

Answer 4

2. Gastrointestinal blødning

Question 5

En patient med alkoholbetinget levercirrose indlægges med tegn på øvre gastrointestinal blødning med hæmatemese og melæna. Patienten har aldrig tidligere haft blødning fra mavetarmkanalen eller fået foretaget gastroskopi.

Du vil nu:

1. Sikre at patienten har sufficient kredsløb med indgift af blod og isotonisk saltvand
2. Anlægge Sengstaken-Blackmoore sonde for sikre kontrol af blødningen
3. Indgive Humant Albumin®
4. Behandle med esomeprazol (Nexium®) intravenøst i mindst tre dage.
5. Behandle med propranolol (Inderal®)

Answer 5

1. Sikre at patienten har sufficient kredsløb med indgift af blod og isotonisk saltvand

Question 6

73-årig mand der for ¾ år siden fik gjort PCI pga STEMI indlægges akut i FAM for 50 minutter siden med opkast af kaffegrumslignende materiale, sort afføring og forbigående svimmelhed. Han har fået 1000ml isotonisk NaCl i.v. og er nu vågen, klar, perifert varm og tør. BT 118/55, EKG viser AFLI med en frekvens på 88. B-Hb 5,5 mM (8-11), P-Karbamid 23mM (3-7), P-Kreatinin 103 mikromol/l, INR 4,5 (<1,5). Du vil nu:

1. Give 10mg vitamin K i.v. og foretage endoskopi inden for en time.
2. Give højdosis PPI i.v. og overflytte til intensiv observation.
3. Give 2 portioner frisk frosset plasma, observere intensivt og foretage endoskopi indenfor 6 timer.
4. Erstatte hans magnylbehandling med clopidogrel.
5. Pausere magnyl, warfarin og digoxin og påbegynde betablokade med propranololatenolol.

Answer 6

3. Give 2 portioner frisk frosset plasma, observere intensivt og foretage endoskopi indenfor 6 timer.

Question 7

En 47-årig mand, der for 2 og 1 år siden var indlagt med pancreatitis acuta og som aldrig har haft øget alkoholforbrug indlægges med blodig opkastning og besvimelse. Der er ingen spider nævi eller palmart erytem og han tager ingen ASA, NSAID, NOAC eller warfarin. B-Hb 5,5mM (8-11). Normale immunglobuliner og trombocytter.

1. Gastroskopere mhp fundusvaricer
2. Give terlipressin i.v.
3. Undersøge for mangel på v Willebrandt faktor.
4. Undersøge for forekomst af lupusantikoagulans.
5. Undersøge for abnorm APTT.

Answer 7

1. Gastroskopere mhp fundusvaricer

Question 8

73-årig hjertemagnylbehandlet kvinde kommer i FAM pga opkastning af kaffegrumsfarvet materiale og sort afføring. Hendes Glasgow-Blatchford score er 5. Hun er varm, tør, vågen og klar med normalt BT og puls. B-Hb 5,5mM (7-10). Du beslutter at:

1. Hun kan hjemsendes og komme til ambulant gastroskopi i overmorgen.
2. Hun skal have to portioner SAG-M.
3. Hun skal pausere hjertemagnyl 1 uge.
4. Hun skal observeres intensivt og endoskoperes inden 12-24 timer.
5. Hun skal have nedlagt ventrikelsonde mhp blod i ventriklen.

Answer 8

4. Hun skal observeres intensivt og endoskoperes inden 12-24 timer.

Question 9

Pt. med inkompenseret levercirrose indlægges i beruset tilstand med variceblødning. Behandles med bl.a. Terlipressin, variceligering, blodtransfusion, antibiotika, diuretika og abstinenskrampeprofylakse. På 2. dagen bliver han gradvist bevidstløs. Hvilken handling er nu uhensigtsmæssig:

1. Seponering af klordiazepoxid (krampeprofylakse)
2. Seponering af proteinholdig i.v. ernæring
3. Give laktulose i ventrikelsonde
4. Undersøge for hyponatriæmi
5. Undersøge for aspirationspneumoni

Answer 9

2. Seponering af proteinholdig i.v. ernæring

Question 10

75-årig mand indlagt akut med hæmatemese og hæmatokesi. Ved ankomst perifert kølig, BT 85/-, puls 112, B-Hb 4,0 mM (8-11), P-Karbamid 19,2 mM (3-7), P-Kreatinin 100 mikromol/l, P-INR 1,8 (<1,5), B-Trombocytter 450x109/l (150-400). EKG viser sinusrytme og ST depression i V3 –V6. Han er i behandling med Pradaxa, Hjertemagnyl, Simvastatin og Losartan. Du har behandlet ham med 1,5 liter isotonisk NaCl, 3 portioner SAG-M, 3 portioner frisk frosset plasma og 1 portion trombocytpool. Efter en time er BT 95/50, puls 104 og han er stadig perifer kølig samt lidt fjern.

Næste vigtigste handling er nu:

• a) 10 mg vitamin K i.v.
• b) 2 mg Terlipressin i.v.
• c) Prompte gastroskopi.
• d) Nitroglycerin i.v.
• e) Ventikelsonde med sug.

Answer 10

c) Prompte gastroskopi.

Question 11

En 76-årig mand indlægges med hæmatemese. Han er i behandling med clopidogrel og tidligere opereret med ”bukseprotese” pga aneurisme på aota abdominalis. Normalt BT og puls. Vågen, klar orienteret, varm og tør. B-Hb 5,6mM (8-11), P-Karbamid 17mM (3-7), P-Kreatinin 96 mikromolær (60-95). Der er ved gastroskopi efter 5-6 timer ingen blødningskilder at se i spiserør, ventrikel eller første og andet stykke af duodenum og der er ikke blod i ventriklen.

Du beslutter derfor:

1. At udskrive ham til fornyet gastroskopi om en uge.
2. At udskifte clopidogrel med magnyl og syrepumpehæmmer.
3. At fortage akut CT med kontrast
4. At bestille koloskopi
5. At bestille kapselendoskopi

Answer 11

3. At fortage akut CT med kontrast

Question 12

En 57-årig mand indlægges akut kl. 23:14 pga. besvimelse og efterfølgende blodig opkastning. Ingen mavesmerter. BT 100/90, puls 100, B-Hb 6,5 mM (8-11), P-Carbamid 10 mM (3-7), P-creatinin 100 mikroM (50-105).

Den højest prioriterede handling er nu:

1. Akut gastroskopi
2. Anlæggelse af ventrikelsonde
3. 1000 ml isotonisk NaCl hurtigt i.v.
4. 2 portioner SAG-M
5. Omeprazol (PPI) 80 mg i.v.

Answer 12

3. 1000 ml isotonisk NaCl hurtigt i.v.

Question 13

En 77-årig kvinde, der ikke tager Magnyl eller NSAID indlægges med sort afføring, som du synes ligner melæna. Hun har ikke haft mavesmerter eller svimmelhed. Har gennem flere år haft tendens til obstipation og trykken i venstre fossa iliaca. Hendes blodtryk er 135/65, puls 88 og uregelmæssig, perifert varm og tør, B-Hb 5,5 mM (7-10), P-Karbamid 14,2 mM (3-7), P-Kreatinin 92 mikromol/l (50-95), P-Ferritin 35 mg/l ( 15-120).

1. Da hun er helt upåvirket vælger du at foretage coloskopi i morgen.
2. Da hun er >64 år vælger du coloskopi inden 6-12 timer.
3. Du ordinerer 2 portioner SAG-M og ser an til i morgen.
4. Du bestiller gastroskopi inden 12-24 timer.
5. Da hun er >64 år vælger du gastroskopi inden 2 timer.

Answer 13

4. Du bestiller gastroskopi inden 12-24 timer.

Question 14

2.En 38-årig mand med diuretikabehandlet ascites, trombocytopeni og spider naevi. Indlægges akut pga. hæmatemese. BT 110/40, puls 92, B-Hb 4.4 mM.

Hvilken handling er ikke indiceret?

1) Terlipressin i.v.
2) Ciprofloxacin i.v.
3) Betablokade med propranolol
4) Laktulose i ventrikelsonde
5) Blodtransfusion

Answer 14

3) Betablokade med propranolol

a. Korrekt - manden har spider navi–>formentlig cirrhose. Det drejer sig formentlig om variceblødning, hvor terlipressin er central i akut variceblødning.

b. Korrekt - antibiotika er central behandling i akut variceblædning

c. Forkert - propranolol har ikke plads i akut behandling, men kun som profylakse.

d. Korrekt - blødning kan give HE og det undgår vi lige ved at give profylakse

e. Korrekt - central i behandling af variceblødning

Question 15

2. En 38-årig mand med diuretikabehandlet ascites, trombocytopeni og spider naevi. Indlægges akut pga. hæmatemese. BT 110/40, puls 92, B-Hb 4.4 mM.
   * Tidligere: Hvilken handling er ikke indiceret?*
   * → Svar: Betablokade med propranolol*

Nyt:

2.Efter flere blødningsepisoder med BT-fald standser blødningen næste dag efter endoskopisk ligering og B-Hb er stabil. Han bliver imidlertid senere samme dag tiltagende fjern, S-Creatinin stiger og diureserne falder.

Hvilken tilstand er på det foreliggende mindst sandsynlig?

1) Han er dehydreret
2) Han er overdoseret med sedativa efter endoskopi
3) Han har hepatisk encefalopati
4) Han har udviklet hepatorenalt syndrom
5) Han har udviklet akut tubulointerstitiel nefropati

Answer 15

1) Han er dehydreret

Question 16

En medicinstuderende på modul K5 har under eksamensforberedelse ondt i maven og det er ubehageligt, når kæresten trykker ham i epigastriet. Efter eksamen har han ret ondt i hovedet og tager 1 g Kodimagnyl. Om eftermiddagen og en del ud på aftenen fejrer han intensivt den overståede eksamen (vistnok ca. 15 genstande). På hjemvejen kaster han op …. og DER ER BLOD I OPKASTET. Han bringes til skadestuen, hvor han en time efter ankomst findes blussende med BT 145/85, puls 76, men er lidt mat. B-Hb 10.8 mM (8-11), P-carbamid 3.0 mM (3.3-6.0) (han er vegetar), P-Creatinin 97 µM (60-120).

• *Det korrekte svar er:**
  1) Det drejer sig om blødende ulcus duodeni
  2) Det drejer sig om hæmorrhagisk gastrit eller Mallory-Weiss syndrom
  3) Der skal gives PPI i.v.
  4) Det drejer sig om akutte oesophagus varicer
  5) Der skal endoskoperes snarest, da BT og puls nu er normale

Answer 16

2) Det drejer sig om hæmorrhagisk gastrit eller Mallory-Weiss syndrom

2 tilstande som typisk ses hos unge efter stort alkoholindtag på kort tid

Question 17

En medicinstuderende på modul K5 har under eksamensforberedelse ondt i maven og det er ubehageligt, når kæresten trykker ham i epigastriet. Efter eksamen har han ret ondt i hovedet og tager 1 g Kodimagnyl. Om eftermiddagen og en del ud på aftenen fejrer han intensivt den overståede eksamen (vistnok ca. 15 genstande). På hjemvejen kaster han op …. og DER ER BLOD I OPKASTET. Han bringes til skadestuen, hvor han en time efter ankomst findes blussende med BT 145/85, puls 76, men er lidt mat. B-Hb 10.8 mM (8-11), P-carbamid 3.0 mM (3.3-6.0) (han er vegetar), P-Creatinin 97 µM (60-120).

Tidligere har du svaret at: Det drejer sig om hæmorrhagisk gastrit eller Mallory-Weiss syndrom

Nyt:
Samme patient. Bliver hjemsendt næste dag. Tager aldrig mere Kodimagnyl eller lignende. Har det fint et par ugers tid og begynder på næste modul, som er helt vildt kedelig. Drikker en del kaffe, ingen alkohol. Får igen ondt i epigastriet og konsulterer egen læge, der finder uændret vægt og normal B-Hb, S-CRP og S-bas.fosf.

• *Studenten finder sine noter frem og mener at det mest sandsynligt drejer sig om :**
  1) Pancreatitis
  2) Ulcus duodeni
  3) Reflux øsofagit
  4) Colon irritabile
  5) Funktionel dyspepsi

Answer 17

5) Funktionel dyspepsi

Question 18

En medicinstuderende på modul K5 har under eksamensforberedelse ondt i maven og det er ubehageligt, når kæresten trykker ham i epigastriet. Efter eksamen har han ret ondt i hovedet og tager 1 g Kodimagnyl. Om eftermiddagen og en del ud på aftenen fejrer han intensivt den overståede eksamen (vistnok ca. 15 genstande). På hjemvejen kaster han op …. og DER ER BLOD I OPKASTET. Han bringes til skadestuen, hvor han en time efter ankomst findes blussende med BT 145/85, puls 76, men er lidt mat. B-Hb 10.8 mM (8-11), P-carbamid 3.0 mM (3.3-6.0) (han er vegetar), P-Creatinin 97 µM (60-120).

Tidligere har du svaret at: Det drejer sig om hæmorrhagisk gastrit eller Mallory-Weiss syndrom

Derefter:
Samme patient. Bliver hjemsendt næste dag. Tager aldrig mere Kodimagnyl eller lignende. Har det fint et par ugers tid og begynder på næste modul, som er helt vildt kedelig. Drikker en del kaffe, ingen alkohol. Får igen ondt i epigastriet og konsulterer egen læge, der finder uændret vægt og normal B-Hb, S-CRP og S-bas.fosf.

Studenten finder sine noter frem og mener at det mest sandsynligt drejer sig om. Svar: Funktionel dyspepsi

Nyt #2: Samme patient. Køber i håndkøb H2-receptor antagonist og tager max anbefalede dosis i 14 dage, men … DET HJÆLPER OVERHOVEDET IKKE! Egen læge mener, at skal der ske mere, så skal der iværksættes:

1) Intensiveret behandling med PPI
2) Ultralydscanning af pancreas
3) MR-scanning af tyndtarmen
4) F-Calprotectin
5) Pusteprøve mhp. Helicobacter pylori

Answer 18

5) Pusteprøve mhp. Helicobacter pylori

Question 19

En medicinstuderende på modul K5 har under eksamensforberedelse ondt i maven og det er ubehageligt, når kæresten trykker ham i epigastriet. Efter eksamen har han ret ondt i hovedet og tager 1 g Kodimagnyl. Om eftermiddagen og en del ud på aftenen fejrer han intensivt den overståede eksamen (vistnok ca. 15 genstande). På hjemvejen kaster han op …. og DER ER BLOD I OPKASTET. Han bringes til skadestuen, hvor han en time efter ankomst findes blussende med BT 145/85, puls 76, men er lidt mat. B-Hb 10.8 mM (8-11), P-carbamid 3.0 mM (3.3-6.0) (han er vegetar), P-Creatinin 97 µM (60-120).

Tidligere har du svaret at: Det drejer sig om hæmorrhagisk gastrit eller Mallory-Weiss syndrom

Derefter:
Samme patient. Bliver hjemsendt næste dag. Tager aldrig mere Kodimagnyl eller lignende. Har det fint et par ugers tid og begynder på næste modul, som er helt vildt kedelig. Drikker en del kaffe, ingen alkohol. Får igen ondt i epigastriet og konsulterer egen læge, der finder uændret vægt og normal B-Hb, S-CRP og S-bas.fosf.

Studenten finder sine noter frem og mener at det mest sandsynligt drejer sig om. Svar: Funktionel dyspepsi

Nyt #2: Samme patient. Køber i håndkøb H2-receptor antagonist og tager max anbefalede dosis i 14 dage, men … DET HJÆLPER OVERHOVEDET IKKE! Egen læge mener, at skal der ske mere, så skal der iværksættes ⇒ Pusteprøve mhp. Helicobacter pylori.

Nyt #3: Han kommer igennem modul K6, får en ny kæreste og bliver helt symptomfri i flere måneder. Under et senere ophold på klinisk biokemisk afdeling får han taget blodprøver ”for sjov”. S-bas.fosf. 89U/l (60-105), S-ALAT 45 U/l (40-65), S-bilirubin 35 µM (10-20), S-CRP 5 mg/l (<10), S-amylase 82 U/l (50-100), S-LDH 250 U/l (200-400), S-haptoglobin 1.5 g/l (0.4-2.5).

• *Hele forløbet taget i betragtning har han (1 svar):**
  1) Galdestenssygdom
  2) Makroamylasæmi
  3) Gilbert-Meulengracht syndrom
  4) Hæmolyse (Paroksystisk nokturn hæmoglobinuri)
  5) Porfyrinuri

Answer 19

3) Gilbert-Meulengracht syndrom

Question 20

En 57-årig mand indlægges akut kl. 23:14 pga. besvimelse og efterfølgende blodig opkastning. Ingen mavesmerter. BT 100/90, puls 100, B-Hb 6,5 mM (8-11), B-Carbamid 10 mM (3-7), P-creatinin 100 mikroM (50-105).

Den højest prioriterede handling er nu:

1. Akut gastroskopi
2. Anlæggelse af ventrikelsonde
3. 1000 ml isotonisk NaCl hurtigt i.v.
4. 2 portioner SAG-M
5. Omeprazol (PPI) 80 mg i.v.

Answer 20

3. 1000 ml isotonisk NaCl hurtigt i.v.

Question 21

En 57-årig NSAID brugende mand indlægges akut pga. hæmatemese og melæna. Ved ankomst klam, kølig, fjern med BT 95/ og puls 126. B-Hb 3,2 mM (7-11). Du beslutter dig hurtigt for blodtransfusion og ordinerer 4 portioner SAG-M. Cirkulation genoprettes og der foretages akut øsofago-gastro-duodenoskopi, der viser blødende ventrikelulcus med synligt kar, der behandles endoskopipsk. Ca 1 time senere tilkaldes du, da pt. har kulderystelser og tp. 39.1. Ingen dysuri, dyspnø eller hoste.

Mest sandsynlige forklaring er:

1. Akut hæmolytisk transfusionskomplikation
2. Bakteriel translokation pga. shock og manglende antibiotika profylakse.
3. Injektion af bakterieholdigt materiale i forbindelse med endoskopisk terapi.
4. Aspirationspneumoni
5. Leukocytantistoffer hos patienten

Answer 21

5. Leukocytantistoffer hos patienten

Question 22

En 76-årig mand kommer fredag eftermiddag akut i FAM pga opkastning, der efterhånden blev blodig. Der har ikke været lipotymi. Han er i behandling med bisfosfonat, digoxin, simvastatin, hjertemagnyl og PPI. Han er orienteret, varm og tør med BT 137/65 og puls 96 (uregelmæssig). Ingen ødemer eller lungestase og ingen melæna ved rektaleksploration. B-Hb 8,3 mM (8-11), P-Karbamid 6,4mM (3-7).

Hvad skal der ske?

1. Han kan sendes hjem og komme til gastroskopi på mandag.
2. Han indlægges og sættes i behandling med PPI i.v.
3. Han indlægges og observeres intensivt til reblødningsrisiko er minimal (3 døgn).
4. Han gastroskoperes akut.
5. Hjertemagnyl

Answer 22

1. Han kan sendes hjem og komme til gastroskopi på mandag.

Question 23

En 77-årig kvinde indbringes til FAM efter at være besvimet i hjemmet. Hun havde efterfølgende kaffegrumslignende opkastning og har det sidste døgn haft sort afføring. Hun er behandling med digoxin, simvastatin, marevan og cipramil. Hun er ved ankomst varm og tør, men med ortostatisk svimmelhed. BT 110/50, puls 112, B-Hb 4,1 mM (7-10), P-Karbamid 18,9 mM (3-7), P-Kreatinin 79 mikromol/l (50-85), INR 6,5 (2,0 – 3,0), B-Trombocytter 234x109/l (200-400), P-Na 147 mM (135-145), P-K 4,5 mM (3,5-4,5).

Efter der er anlagt velfungerende i.v. adgang vil du:

1. Fortsætte digoxin, simvastatin og cipramil
2. Korrigere INR med konakion (vitamin K) i.v.
3. Korrigere INR med frisk frosset plasma
4. Arrangere gastroskopi inden for 1 time.
5. Være tilbageholdende med infusion af isot NaCl

Answer 23

3. Korrigere INR med frisk frosset plasma

Question 24

En 57-årig mand indbringes akut kl. 23:24 pga. blodig opkastning. Han har jævnligt retrosternale brændende smerter, men føler sig ellers rask. Ved ankomsten kaster han lidt frisk blod op. Han er vågen, varm og tør og BT 136/75, puls 88, B-Hb 8,9 mM (8-11), P-Carbamid 4,3 mM (3-7).

Den mest relevante handling er nu:

1. Påbegynder omeprazol (PPI) 80 mg i.v.
2. Øsofago-gastro-duodenoskopi inden for et par dage
3. Du bestiller pusteprøve mhp. Helicobacter status
4. Du bestiller akut øsofago-gastro-duodenoskopi (inden for 3 timer)
5. Du nedlægger ventrikelsonde mhp. observation og kvantitering af blødning.

Answer 24

2. Øsofago-gastro-duodenoskopi inden for et par dage

Question 25

En 36-årig tidligere stiknarkoman indlægges pga blodig opkastning. Den senere tid tiltagende træthed og vægttab, men abdomen er vokset lidt i omfang. Ryger 10 cigaretter dagligt. Der er muskelatrofi og spider naevi.

Efter blodprøvetagning og anlæggelse af i.v.adgang vil du først og fremmest:

1. Give terlipressin 2mg i.v.
2. Give 10 mg vitamin K i.v.
3. Bestille akut gastroskopi
4. Give 2 portioner SAG-M.
5. Give 2 portioner frisk frosset plasma.

Answer 25

1. Give terlipressin 2mg i.v.

Så snart der er noget som indikerer at det kunen være æsofagusvarice så behandler vi som om det var en.

Question 26

1.En 76-årig mand kommer fredag eftermiddag akut i FAM pga opkastning, der efterhånden blev blodig. Der har ikke været lipotymi. Han er i behandling med bisfosfonat, digoxin, simvastatin, hjertemagnyl og PPI. Han er orienteret, varm og tør med BT 137/65 og puls 96 (uregelmæssig). Ingen ødemer eller lungestase og ingen melæna ved rektaleksploration. B-Hb 8,3 mM (8-11), P-Karbamid 6,4mM (3-7).

1. Han kan sendes hjem og komme til gastroskopi på mandag.
2. Han indlægges og sættes i behandling med PPI i.v.
3. Han indlægges og observeres intensivt til reblødningsrisiko er minimal (3 døgn).
4. Han gastroskoperes akut.
5. Hjertemagnyl pauseres og erstattes med clopidogrel.

Answer 26

1. Han kan sendes hjem og komme til gastroskopi på mandag.

Question 27

1.En 48-årig mand med tidligere akut pankreatit indlægges akut med hæmatemese, har fået saltvand i.v. og er tryk og pulsstabil. Der foretages gastroskopi, der viser fundus- og øsofagusvaricer med tegn på nylig blødning fra førstnævnte. Levervene kateterisation der viser normal trykgradient mellem v portae og v hepaticae.

Tilstanden kan forklares ved:

1. Inkompenseret lever cirrose
2. Alkoholisk hepatit
3. Haemosuccus pancreaticus
4. Arteriovenøs fistel i milten
5. Miltvenetrombose

Answer 27

5. Miltvenetrombose

Lidt gætterier fra min side af: Miltvenetrombose kan også medfører portal hypertension og den vej give anledning til portal hypertension. Jeg tænker dog at så snart trombosen er passeret vil trykket normaliseres og det er derfor levervene kateterisation er normal. Inden dag kunne den nå at give anledning til variceblødning.

Question 28

1.61-årig mand med kendt aortastenose henvises med recidiverende mikrocytær anæmi. Patienten har flere gange haft transfusionsbehov. Afføringen beskrives som intermitterende sort. Gastroskopi og koloskopi er normal. Kapsel-enteroskopi viser blødning i jejunum, ikke synlig tumor.

Hvad vil du foretage dig?

1) Henvise til operation
2) Henvise til blødningsscintigrafi
3) Gentage gastroskopi
4) Henvise til dobbelt-ballon-enteroskopi
5) Henvise til tyndtarmspassage

Answer 28

4) Henvise til dobbelt-ballon-enteroskopi

Man kan kun nå til duodenum med en gastroskopi så det nytter ikke. Man kan derimod komme gennem hele tyndtarmen med dobbel-ballon.

Question 29

1.En 57-årig mand indbringes akut kl. 23:24 pga. blodig opkastning. Han har jævnligt retrosternale brændende smerter, men føler sig ellers rask. Ved ankomsten kaster han lidt frisk blod op. Han er vågen, varm og tør og BT 136/75, puls 88, B-Hb 8,9 mM (8-11), P-Carbamid 4,3 mM (3-7).

Den mest relevante handling er nu:

1. Påbegynder omeprazol (PPI) 80 mg i.v.
2. Øsofago-gastro-duodenoskopi inden for et par dage
3. Du bestiller pusteprøve mhp. Helicobacter status
4. Du bestiller akut øsofago-gastro-duodenoskopi (inden for 3 timer)
5. Du nedlægger ventrikelsonde mhp. observation og kvantitering af blødning.

Answer 29

2. Øsofago-gastro-duodenoskopi inden for et par dage

Question 30

76-årig mand, der for 4 måneder siden fik gjort PCI pga akut koronarsyndrom indbringes akut pga besvimelse med efterfølgende opkast af frisk rødt blod. Ved ankomst bleg, klam og fjern med BT på 90/45 og puls 137. Er i behandling med warfarin, digoxin, furosemid, simvastatin, hjertemagnyl og clopidogrel. Du vil på det foreliggende nu:

a. Bestille akut gastroskopi inden for 1 time
b. Give vitamin K intravenøst
c. Påbegynde infusion af isot NaCl vejledt af puls og blodtryk
d. Give antibiotikum (ciprofloxacin) i.v.i 5 dage
e. Overflytte til kirurgisk sengeafsnit

Answer 30

c. Påbegynde infusion af isot NaCl vejledt af puls og blodtryk

Question 31

55 årig mand indlægges i FAM med frisk blodigt opkast. Gennem 15 år haft et større alkoholforbrug, omkring 5 genstande dagligt. Han fremtræder kronisk medtaget, er ikterisk i hud og øjne. Er vågen og virker relevant. Abdomen er toppet, der er dekliv dæmpning, men abdomen er blødt og ikke peritonealt. Blodtryk ved ankomsten er 95/55, puls: 108, temperatur: 37.8. Hæmoglobin målt tidligere på dagen ved egen læge er 5.3 mmol/l.

A. Hvilke prøver vil du bede om i FAM

Answer 31

• Type og forlig
• Hæmoglobin
• leukocytter
• trombocytter
• koagulationsfaktorer
• kreatinin
• karbamid
• Na
• K
• a-gas analyse
• Evt.:
  
  • ALAT
  • basisk fosfatase
  • bilirubin
  • CRP.

Question 32

55 årig mand indlægges i FAM med frisk blodigt opkast. Gennem 15 år haft et større alkoholforbrug, omkring 5 genstande dagligt. Han fremtræder kronisk medtaget, er ikterisk i hud og øjne. Er vågen og virker relevant. Abdomen er toppet, der er dekliv dæmpning, men abdomen er blødt og ikke peritonealt. Blodtryk ved ankomsten er 95/55, puls: 108, temperatur: 37.8. Hæmoglobin målt tidligere på dagen ved egen læge er 5.3 mmol/l.

B. Angiv din primære håndtering af patienten i modtagelsen

Answer 32

• Volumensubstitution med NaCl og observation på intensivt eller semi-intensivt afsnit.
• Overvågning af cirkulation og O2-saturation med vitalværdier hvert 15-30. minut.
• Blodkomponenter afhængig af fornyet hæmoglobin.
• Faste.
• Stabilisering.
• Evt. ciprofloxacin, evt. terlipressin.

Question 33

55 årig mand indlægges i FAM med frisk blodigt opkast. Gennem 15 år haft et større alkoholforbrug, omkring 5 genstande dagligt. Han fremtræder kronisk medtaget, er ikterisk i hud og øjne. Er vågen og virker relevant. Abdomen er toppet, der er dekliv dæmpning, men abdomen er blødt og ikke peritonealt. Blodtryk ved ankomsten er 95/55, puls: 108, temperatur: 37.8. Hæmoglobin målt tidligere på dagen ved egen læge er 5.3 mmol/l.

C. Hvilke diagnoser overvejer du (anfør mindst 2)?

Answer 33

• Blødende esophagusvaricer
  
  • blødende ulcus
  • Mallory Weiss læsion
  • Dieulafoy læsion
  • fundusvaricer
• Levercirrhose
• Ascites
• Spontan bakteriel peritonitis.

Question 34

55 årig mand indlægges i FAM med frisk blodigt opkast. Gennem 15 år haft et større alkoholforbrug, omkring 5 genstande dagligt. Han fremtræder kronisk medtaget, er ikterisk i hud og øjne. Er vågen og virker relevant. Abdomen er toppet, der er dekliv dæmpning, men abdomen er blødt og ikke peritonealt. Blodtryk ved ankomsten er 95/55, puls: 108, temperatur: 37.8. Hæmoglobin målt tidligere på dagen ved egen læge er 5.3 mmol/l.

• C. Hvilke diagnoser overvejer du (anfør mindst 2)?*
• ⇒ Blødende esophagusvaricer (blødende ulcus, Mallory Weiss læsion, Dieulafoy læsion, fundusvaricer). Levercirrhose, Ascites. Spontan bakteriel peritonitis.*
• D. Anfør den videre akutte håndtering og øvrige udredning af patienten på baggrund af dine foreslåede diagnoser*
• ⇒Gastroskopi (skal indgå). Ascitespunktur med undersøgelse af ascitesvæske (direkte mikroskopi, D+R). Ultralyd af abdomen. CT-skanning af abdomen, yderligere blodprøver (”leverudredning”), fibroskanning, LVK.*

E. Anfør den videre behandling i det akutte forløb på baggrund af dine foreslåede diagnoser

Answer 34

• Afhængig af diagnoser i spgm C: banding af varicer (eller anden endoskopisk terapi), terlipressin (alternativt infusion PPI hvis blødende ulcus) og Ciprofloxacin.
• Tiamin og B-combin. Propranolol alkoholabstinens/antabus.
• Evt. abstinensbehandling.

Question 35

55 årig mand indlægges i FAM med frisk blodigt opkast. Gennem 15 år haft et større alkoholforbrug, omkring 5 genstande dagligt. Han fremtræder kronisk medtaget, er ikterisk i hud og øjne. Er vågen og virker relevant. Abdomen er toppet, der er dekliv dæmpning, men abdomen er blødt og ikke peritonealt. Blodtryk ved ankomsten er 95/55, puls: 108, temperatur: 37.8. Hæmoglobin målt tidligere på dagen ved egen læge er 5.3 mmol/l.

• C. Hvilke diagnoser overvejer du (anfør mindst 2)?*
• ⇒ Blødende esophagusvaricer (blødende ulcus, Mallory Weiss læsion, Dieulafoy læsion, fundusvaricer). Levercirrhose, Ascites. Spontan bakteriel peritonitis.*

D. Anfør den videre akutte håndtering og øvrige udredning af patienten på baggrund af dine foreslåede diagnoser

Answer 35

• Gastroskopi (skal indgå).
• Ascitespunktur med undersøgelse af ascitesvæske (direkte mikroskopi, D+R)
• Ultralyd af abdomen
• CT-skanning af abdomen
• Yderligere blodprøver (”leverudredning”)
• Fibroskanning
• LVK.

Question 36

E20

47-årig kvinde kendt med levercirrose. Indlægges med hæmatemese og besvimelsestilfælde.

BT: 88/65 mmHg, puls 120
Blodprøver: Hb: 4,7 mmol/L (referenceværdi: 7.3-9.5), Leukocytter: 6,2 10E9/L (4-10 10E9/L), Na: 136 mmol/L (135-145 mmol/l ), K: 3,7 mmol/L (3.5-4.5 mmol/l ), Kreatinin: 88 μmol/L (60- 100 μmol/L), Karbamid: 15,6 mmol/L (3,1 - 7,9 mmol/L ), CRP 6 mg/l (< 6mg/l ).

Hvilken af nedenstående udsagn er IKKE korrekt?

A Glypressin kan anvendes forud for skopi

B Antibiotika er irrelevant, da der ikke er tegn på infektion

C Patienten skal stabiliseres inden skopi

D Pt optransfunderes til Hb-niveau 5-5,5 mmol/L

E Der påbegyndes straks infusion med NaCl

Answer 36

B Antibiotika er irrelevant, da der ikke er tegn på infektion