Vad är patofysiologin bakom utveckling av renovaskulär hypertoni vid njurartärstenos?
När njurartärstenosen minskar lumen med 70% orsakas ett tryckfall => ökar reninfrisättningen => aktiverar RAAS(kompensation för minskat glomerulärt kapillärtryck och minskat GFR) => hypertoni
Innefattar även direkt vasokonstriktion av AngII, aktivering av sympatikus och ökad tubulär natriumreabsorption.
Hur är kalium vid RVH? Varför?
Ofta mild hypokalemi. Orsakas delvis av hyperaldosteronism.
Vilken är den bästa utredningsmetoden för att diagnosticera RVH?
Renal angiografi med samtidig mätning av den transstenotiska tryckgradienten
Vilka kliniska tecken ger misstanke om njurartärstenos?
terapiresistens vid högt blodtryck (>140/90 trots tre lm i fulldos varav ett diuretikum)
behandlingssvikt, accelererad eller malign hypertoni
Svår hypertoni som debuterar hos yngre (<30 för män och <50 för kvinnor)
Svår hypertoni och progressiv försämring av njurfunktionen av oklar anledning
unilateral liten njure
Plötsliga hypertensiva lungödem
Stegring av P-kreatinin efter start av ACE-hämmare eller ARB
Vilka screeningundersökningar används vid misstänkt njurartärstenos?
- Duplexultraljud
- MR-angiografi
- DT-angiografi
Vad är behandlingen av NAS?
Farmakologiskt - att föredra
- Statiner
- Acetylsalicylsyra
- Antihypertensiva lm (ACE-hämmare, ARB)
Livsstilsförändringar - alltid!
- Rökstopp
- Fysisk aktivitet
Invasivt: PTRA (ej säkert att föredra)
Hur behandlas fibromuskulär dysplasi?
PTRA
Vad är de långsiktiga riskerna med aterosklerotisk njurartärstenos?
Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död
försämrad njurfunktion, ocklusion och terminal njursvikt
Vad krävs för att ställa diagnosen diabetisk njursjukdom?
Diabetes + förekomst av albuminuri (urin-ACR >3mg/mmol eller motsvarande i minst 2 av 3 urinprov inom 6 månader)
Hur behandlas diabetisk njursjukdom?
Blodsockerkontroll
Intensiv behandling av högt blodtryck och albuminuri
- RAAS-blockad; ACE-hämmare eller ARB är förstahandsalternativ och ger en njurskyddande effekt
- loopdiuretika krävs ofta för att ge effekt av andra lm, ökar RAAS-blockadeffekten samt kan förebygga hyperkalemin
- Aldosteronhämmare
- ovanstående lm kan kombineras med betablockerare och kalciumantagonister
Statiner
Vilken är den vanligaste bakomliggande orsaken till njurskada, njursvikt och behov av dialys samt njurtransplantation?
Diabetisk njursjukdom
Hur stor andel av pat med DM-2 utvecklar njurfunktionsskada?
ca 50 %
Hur tidigt kan tecken till njurskada ses efter diagnos med DM-1?
ca 10 års duration
högsta incidensen efter 35 års duration
Vad är patofysiologin bakom diabetisk njursjukdom?
Ett högt blodsocker => ökar glykosyleringen av cirkulerande och vävnadsbundna proteiner => ökar bildningen av “advanced glycation end products” (AGE) => strukturella och funktionella vävnadsskador.
AGE integrerar med receptorer som leder till aktivering av transkriptionsfaktorer som NF-KB och frisättning av vasoaktiva hormoner och cytokiner samt aktivering av makrofager.
Högt blodsocker => ökat sorbitol (celltoxiskt), fruktos, proteinkinas C(nedreglerar vasoaktiva kärldilaterande substanser(prostaglandiner) och ökar NF-KB)
Ökad oxidativ stress i njurarna och lokal ischemi i njurmärgen(Nox4) => inaktivering av eNOS => minskat NO => bristande systemisk vasodilatation
Var elimineras AGE?
i njurarna
stiger därför med försämrad njurfunktion
Vilken kost kan öka mängden AGE?
Mat som upphettats och innehåller fett och protein från djurriket
Vilken tid på dygnet tas ett albuminuriprov?
Morgonen för att minska påverkan av kroppsläge och fysisk aktivitet
Vilka är riskfaktorerna för utveckling av diabetisk njursjukdom?
Hyperglykemi, hypertoni, övervikt, rökning,
Hyperlipidemi, diabetes, hypertoni, njursjukdom och hjärtsjukdom i släkten
Vad är målvärdet på HbA1c för att förebygga utveckling av njurskada hos diabetiker?
<54-60mmol/mol
Vad är viktigt att tänka på med diabetesmedicinering vid njurskada?
Metformin ska sättas ut vid GFR<45 pga risk för laktacidos. Vid GFR 45-60 bör en dosminskning göras och njurfunktionen följas. Uppehåll med metformin vid feber, diarré och uttorkning.
Individualisering av insulintyp och dosering.
Dosjustera inkretinbaserade lm: GLP-1-agonister och DPP4-hämmare
SGLT2-hämmare har liten eller ingen effekt vid minskad njurfunktion.
Vilka diabetesmediciner kan användas vid nedsatt njurfunktion?
Glimepirid och glipizid i lågdos
Repaglinid i reducerad dos
Vilka är de viktigaste faktorerna för att förebygga en försämring av njurfunktionen vid diabetisk njurskada?
Blodtryckskontroll och minskad albuminuri
Vilka kostrekommendationer ska ges vid diabetisk njursjukdom?
Minskat saltintag för att öka effekten av RAAS-blockaden
Vilken är den vanligaste kroniska glomerulonefriten?
IgA-nefropati
Vad kan ge upphov till sekundär glomerulonefrit?
Systemsjukdomar; vaskulit, SLE
Antibasalmembranantikroppar
Infektioner
Vilka primära glomerulonefriter finns?
IgA-nefropati
Membranös glomerulopati
Fokal segmentell glomeruloskleros
Vad innebär crescents?
Vittnar om stark inflammation där endotel och basalmembran har skadats och punkterats. Aktiverade celler, inflammationsmediatorer och koagulationsfaktorer har trängt in i Bowmans kapsel och bildat en fibrinmassa.
Allvarligt tillstånd. Förekommer vid snabbt progredierande nefriter.
Vilka är de allmänna symtomen vid glomerulonefrit?
Förhöjt blodtryck, proteinuri, hematuri och nedsatt njurfunktion.
Hur definieras nefrotiskt syndrom?
Riklig proteinuri (>3g/dygn eller urin-ACR >300mg/mmol), hypoalbuminemi, ödem och hyperlipidemi.
Ofta hyperkoagulabilitet => ökad trombosrisk
Vad är symtomen vid akut nefritiskt syndrom?
Plötsligt insjuknande med proteinuri eller hematuri, hypertoni, ödem och stigande kreatinin.
Vad kännetecknar snabbt progredierande glomerulonefrit?
Förlust av njurfunktion inom veckor.
Trötthet, stigande blodtryck, minskande urinmängder, ödem, elektrolytrubbningar och allmänsymtom.
Är ofta associerade med systemsjukdomar som vaskulit och SLE
Vad kännetecknar långsamt progredierande glomerulonefrit?
Mikroskopisk eller makroskopisk hematuri med eller utan lindrig proteinuri.
Förhöjt blodtryck, njurfunktionsnedsättning och lindriga ödem.
Vilken är förstahandsbehandlingen av högt blodtryck vid njursjukdom?
Varför?
Vad är målblodtrycket?
Vilka andra behandlingar/åtgärder är viktiga?
ACE-hämmare och ARB; blockar av RAAS.
Antihypertensiv effekt + sänker det intraglomerulära kapillärtrycket och den glomerulära proteinpermeabiliteten vilket minskar risken för progredierande glomerulusskada.
<130/80 mmHg
Diuretika(ofta tillägg till RAAS-hämmare), kalciumhämmare, vasodilatorer och betablockerare. Livsstilsråd; rökstopp, fysisk aktivitet, minskat saltintag.
Hur behandlas proteinuri vid njursjukdom?
RAAS-hämmare sänker det intraglomulära trycket genom att dilatera främst den efferenta arteriolen och därmed filtrationstrycket och minskar proteinurin.
Saltrestriktion. (samtidig RAAS-hämning då RAAS aktiveras av låga saltnivåer)
Kortverkande loopdiuretika
Vilka glomerulonefriter ger oftast eller alltid nefrotiskt syndrom?
Membranös glomerulopati (35% av nefrotiskt syndrom)
Minimal change-nefropati (15%)
Fokal segmentell glomeruloskleros (20-30%)
Membranoproliferativa glomerulonefriter
Vilken är den vanligaste kroniska glomerulonefriten associerad med nefrotiskt syndrom?
Membranös glomerulonefrit
Hur är förloppet och prognosen vid MN?
Flukturerande sjukdomsförlopp, hos 30 % självläkande.
>65% har en god prognos. Associerad med graden av proteinuri, spontanutveckling, graden av hypertoni, kön, ålder
Vid vilken sjukdom ses förhöjda titrar med autoantikroppar mot en fosfolipas A2-receptor på podocyternas yta?
Membranös glomerulonefrit
Vilka orsaker finns till sekundär MN?
Cancer och lymfom (Non-hodgkins-lymfom)
Infektioner (HBV HCV, malaria, schistosomiasis, skabb)
läkemedel (NSAID)
SLE, RA, Sjögrens syndrom, sarkoidos
Behandling vid primär MN?
Beror på symtom och klinik
RAAS-hämmare, diuretika och generell proteinuri- och nefrosbehandling.
Immunsupprimmerande beh om allvarlig sjukdom:
1. 6 mån alternerande behandling med metylprednisolon och alkylerande cytostatikum.
2. Kalcineurinhämmare (CNI) under 6 mån (ciklosporin eller takrolimus)
Behandling av Minimal change nefropati?
Steroider. Vuxen svarar ofta bra men långsamt (3-4 månader)
Om upprepade relaps eller grava kontraindikationer => cyklofosfamid eller kalcineurinhämning
Prognos vid MCN?
God
Vissa kan få återkommande relaps.
Vad är den kliniska bilden vid MCN?
Snabbt uppkommande ödem, kraftig selektiv proteinuri, hypoalbuminemi och i allmänhet hyperlipidemi. Lindrig mikroskopisk hematuri kan förekomma.
Vid vilken sjukdom har ca hälften av patienterna hög plasmakoncentration av en löslig receptoraktivator (suPAR) som flukturerar med sjukdomsbilden?
Fokal segmentell glomeruloskleros
Hur är prognosen vid FSGS? Vad tyder på sämre prognos? Vilken typ har en bättre prognos?
Dålig, remission är sällan total. Återkommande relapser. ESRD inom 2-10 år.
Stormande sjukdomsförlopp och höga suPAR-konc
Icke-nefrotisk FSGS har bättre prognos.
Klinisk bild vid FSGS?
Riklig oftast nefrotisk proteinuri.
Ofta mikroskopisk hematuri.
Utveckling av snabbt nedsatt njurfunktion och hypertoni.
Vad orsakar Membranoproliferativa glomerulonefriter?
Etiologin oftast sekundär
tex infektion, cancer eller annat tillstånd som leder till immunkomplexbildning.
Klinisk bild vid MPGN?
en tredjedel debuterar med nefros
alt: lindrig proteinuri, hypertoni, mikroskopisk hematuri och ev nedsatt njurfunktion
C3 och ibland C4 kan vara låga i blodet
Hur behandlas MPGN?
Behandlingsförsök med immunsuppression endast indicerat vid primär, progredierande nefrotisk MPGN.
Cyklofosfamid eller mykofenolat kombinerat med lågdossteroider.
Prognos vid MPGN?
hälften av alla primära fall progredierar till ESRD inom 5-15 år.
Återkommer i allmänhet efter transplantation.
Vad är etiologin vid IgA-nefropati?
Oftast primär
Låggalaktosylerat polymeriskt IgA1 som har stark affinitet till mesangiet
Klinik vid IgAN?
Ofta symtomfri
Mikroskopisk hematuri och lindrig proteinuri
Episoder av makroskopisk hematuri - ofta i samband med luftvägsinfektioner
Behandling av IgAN?
immunsuppressionsbehandling
steroider
sänka blodtrycket: RAAS-blockad, vb diuretika och andra antihypertensiva lm
Prognos vid IgAN?
Om normal njurfunktion och låghaltig proteinuri vid diagnos; bra prognos.
Vid försämrad njurfunktion vid diagnos => sämre prognos
Vilken faktor vid IgAN utgör en riskfaktor för försämrad njurfunktion?
Vad minskar risken?
Proteinuri >0,5-1g/dygn (urin-PCR > 50-100 mg/mmol)
Minskar risken: proteinuri<1g/dygn eller om blodtryck och njurfunktion varit normala vid diagnostillfället eller om åldern<45 år
Symtom och klinik vid kronisk interstitiell njursjukdom?
Proteinuri
Saltförluster i urinen, nedsatt reabsorption av Na
Hyperkalemi, pga nedsatt utsöndring
nedsatt förmåga att konc urinen
Fanconis syndrom; minskad reabsorption av aa, glukos, fosfat och urinsyra
glukosuri
renal acidos
Vad orsakar njurskadan vid kronisk pyelonefrit?
Ärrbildning i njurparenkymet till följd av akut pyelonefrit
Vilken är den vanligaste orsaken till akut interstitiel nefrit?
Läkemedel (90%)
NSAID står för hälften av dessa
Vilka symtom finns vid akut interstitiell nefrit?
Akut njurskada, ev behov av dialys Ledsmärtor Feber Hudutslag Eosinofili Mikroskopisk hematuri, ev makroskopisk Lekocyturi Proteinuri utan nefrotiskt syndrom
Vad kan hyperkalcemi orsakas av?
Primär eller sekundär hyperparathyreoidism D-vitaminintoxikation Sarkoidos Tiaziddiuretika Maligna sjukdomar med skelettmetastaser Frakturer Hypertyreos
På vilket sätt är hyperkalcemi skadligt för njurarna?
Höga nivåer av kalcium är celltoxiskt och ökar njurmärgens känslighet för hypoxi. Kalciumdepositioner kan påvisas i interstitiet samt i proximala och distala tubuli tillsammans med tubulär atrofi och interstitiell fibros.
Symtom vid hyperkalcemi?
Trötthet Förvirring Muskelsvaghet Anorexi Bukbesvär Polydipsi Polyuri Akut njurfunktionsnedsättning
Behandling av hyperkalcemi?
Natriumkloridtillförsel
Loopdiuretika
Kalcitonin
Klinisk bild vid medullär svampnjure?
Vanligen symtomlös Recidiverande UVI eller njursten mikroskopisk hematuri och 10-20 % har episoder med makroskopisk hematuri Låggradig proteinuri Hyperkalciuri
Vad är medullär svampnjure?
små cystbildningar i samlingsrören i en eller flera av njurens papiller.
Vilken är den vanligaste ärftliga njursjukdomen?
Autosomalt dominant polycystisk njursjukdom
Prevalens mellan 1/400 och 1/1000 så en av de vanligaste ärftliga sjukdomarna överlag
Vilka tillstånd är förknippat med ADPKD?
Njurcystor
Cystor i lever och pankreas
Intrakraniella aneurysm
kolondivertikulos
Vilka är symtomen vid ADPKD?
inga symtom under barndomen smärtor eller trycksymtom i njurarna kommer successivt Cystblödning => akut smärta Cystinfektioner => smärta Hypertoni
Hur utreds misstänkt ADPKD?
Ultraljud
Måste tolkas utifrån pats ålder
Färre än två cystor hos patienter över 40 utesluter ADPKD
Vilken är den vanligaste ärftliga orsaken till njursvikt hos barn?
Nefronoftis
Vilket proteinurimönster indikerar glomerulär skada?
Albumin, IgG, transferrin, IgM, a2-makroglobulin och podocin
Vilket proteinurimönster indikerar skada i proximala tubuli?
Protein HC, Cystatin C, B2-mikroglobulin, B-trace-globulin, RBP, NGAL, NAG, KIM-1
Vilket proteinurimönster indikerar skada på distala tubuli?
GST
Vad påvisar testremsor?
Hyperalbuminuri
0 känslighet för att upptäcka tubulär proteinuri, oselektivitet hos glomerulär proteinuri eller Bence Jones proteinuri
När är det av vikt att analysera urinsediment?
Vid njurparenkymskada; diagnostik och uppföljning
Speciellt viktigt vid inflammatorisk njursjukdom
Vad gäller för semikvantitativ sedimentundersökning?
Urinen bör undersökas inom några timmar och förvaras i kylskåp
Vad tyder följande på i urinsediment?
- ökat antal leukocyter
- Ökat antal erytrocyter
- tubulusepitelceller
- inflammation i njurar eller urinvägar
- Kapillärskada. deformerade vid glomerulär hematuri
- tubulusskada
Vad tyder följande på?
- hyalina cylindrar
- erytrocytcylindrar
- leukocytcylindrar
- korniga cylindrar
- vaxcylindrar
- normalt
- akut glomerulonefrit och vaskulit.
- pyelonefrit och interstitiella nefriter
- glomerulonefrit
- kronisk glomerulär sjukdom; kronisk glomerulonefrit, diabetesnefropati, nefrotiskt syndrom
Vilka tillstånd och faktorer ska tas hänsyn till vid användning av jodkontrastmedel?
CKD, diabetes mellitus, tyreoideasjukdom, myastenia gravis och metforminbehandling
Vad är kontrastmedelinducerad nefropati beroende av?
kontrastmedeldosens storlek, graden av njurfunktionsnedsättning och antal och grad av riskfaktorer; GFR<60 Diabetes mellitus Aterosklerotiska kärlskador instabil njurfunktion hypovolemi eller renal hypoperfusion grav anemi eller hypoxi sepsis, nedsatt AT, IVA-patienter Nefrotoxiska substanser: NSAID, antibiotika, cytostatika upprepade kontrastmedelundersökningar dialys med restfunkiton >400ml urin/dygn transplanterad njure
Kriterier för patienter med hög risk för kontrastmedelinducerad nefropati?
GFR<45
IVA-Patient, chock eller grav hjärtsvikt
multipla riskfaktorer
Vad innebär kontrastmedelinducerad nefropati?
övergående plasmakreatininstegring, maximum 3-5 dagar efter us och normalisering inom en till ett par veckor
10 % utvecklar oliguri eller anuri som kan bli temporär eller permanent dialyskrävande
I vilka situationer är det obligatoriskt att använda det absoluta värdet på eGFR?
känd eller misstänkt njurfunktion
Vad är de 4 hörnpelarna i profylaxen vid hög risk för KMN?
- behandling av modifierbara riskfaktorer
- intravenös hydrering
- utsättning av nefrotoxiska substanser 3-4 dagar före us
- minimering av kontrastdosen
Vad är riskfaktorerna för nefrogen systemisk fibros?
GFR<30 akuta tillstånd proinflammatoriska tillstånd inflammatoriska eller infektiösa tillstånd metabol acidos levertransplantation
