Oftalmo 1 Flashcards
(12 cards)
La córnea
constituye conjuntamente con la
esclera la capa o túnica fibrosa del ojo. Esta envuelta
exterior está encaminada a proteger y a mantener la
conformación esférica del mismo. La esclera representa
el 90% de esta envuelta mientras que la córnea sólo
representa el 10% anterior. Ambas estructuras tienen
un mismo origen y finalidad pero anatómicamente,
aunque se parecen, son muy distintas. La córnea es la
diferenciación anterior transparente de la esclera y esa
transparencia la consigue gracias a: una distribución
uniforme y paralela de las fibras de colágeno, un
reducido número de queratocitos, reducida y regular
proporción de matriz entre las fibras de colágeno, a la
ausencia de vasos –linfáticos y sanguíneos-, y a la
existencia de una película lagrimal precorneal que
mantiene las condiciones óptimas de esa estructura.
En un corte transversal de la córnea observamos
- el endotelio es la capa más interna, directamente en contacto con el humor acuoso. Está
formado por una capa unicelular de células endoteliales que se encargan de realizar la función
metabólica de la mitad más interna de la córnea. Gracias al endotelio se mantiene el equilibrio
hídrico de la córnea deshidratándola y manteniendo en este sentido su transparencia. - La membrana basal de ese endotelio es muy
gruesa y elástica y se conoce con el nombre de Membrana de Descemet.. Es muy gruesa porque se sigue generando a lo largo de la vida y al ser muy elástica puede abombarse
hacia la superficie en los casos de úlceras profundas. - El estroma es la capa media y la más importante
en cuanto a proporción. Constituye el 90% de la córnea.
Está formado por fibras de colágeno, principalmente tipo I, que se disponen en láminas paralelas entre sí. Estas
fibras de colágeno se encuentran ancladas o unidas por una matriz de glicosaminoglicanos entre
la que se encuentra algunos queratocitos. Estos últimos encargados de regenerar el estroma
dañado. - El epitelio corneal es la capa más externa, directamente en contacto con el exterior a
través de la lágrima. ES un epitelio estratificado no queratinizado, formado por unas 8-10 capas
de células. Las capas más superficiales las forman células planas que se descaman con facilidad y
son eliminadas con el parpadeo. Las células intermedias son más poligonales y las células basales,
más cuboidales, tienen una función mitótica alta y son las encargadas de ir regenerando el epitelio.
-Innervación La córnea recibe inervación sensitiva de la rama oftálmica del n. trigémino. A través de
los nervios ciliares entran en la córnea formando un anillo circumcorneal. Entran y avanzan a
través del estroma anterior formando un plexo debajo del epitelio corneal para luego atravesarlo
en forma de numerosas terminaciones libres. Es la estructura corporal más densamente inervada.
Cómo debe ser una córnea normal
Una córnea sana está definida por cuatro características elementales que son: SER transparente,
avascular, lisa y húmeda. La pérdida de cualquiera de estas cuatro características constituye un indicativo de enfermedad corneal.
- Pérdida de la transparencia.
La pérdida de la transparencia es
sinónimo de la presencia de una opacidad. De forma práctica el color de esa opacidad pude ser indicativo de diferentes mecanismos patólógicos;
EL BLANCO, es decir observar una opacidad blanca puede corresponderse con: una cicatriz corneal debido a la desorganización del colágeno neoformado y al aumento del número de células estromales, a la
presencia de lipidos o calcio en los procesos de distrofia o degeneración corneal, infiltrados periféricos de células inflamatorias en las queratitis bacterianas.
EL AZUL, es indicativo de edema corneal. La presencia de agua en la córnea se debe al fallo de alguna de las dos barreras epiteliales que controlan el estado hídrico de la cornea. La más importante es el endotelio corneal.
Cuando existe un fallo en esta barrera (ej en casos de uveitis, glaucoma, degeneración endotelial), el edema se incia de forma profunda acumulándose
en las últimas capas del estroma y su presencia es generalizada. Cuando se debe a un fallo epitelial anterior, por ejemplo en los casos de úlceras
corneales, aparece de forma perilesional y en las capas más superficiales del estroma.
EL NEGRO, el color negro es siempre indicativo de la presencia de pigmento. El pigmento se encuentra en grandes cantidades en el limbo esclero-corneal desde donde migra, gracias a los vasos sanguíneos, hacia la
córnea. Su presencia indica una agresión constante y de una cierta cronicidad en la córnea.
EL ROJO. El la mayoría de las ocasiones, la sangre llega a la córnea vehiculada a través de los vasos sanguíneos. En algunas ocasiones, de forma
muy ocasional, se han podido observar acúmulos de sangre extravasada en el estroma corneal.
- Que sea vascularizada.
La córnea fisiológicamente no debe tener vasos ya que la presencia de estos limitaria y alteraría la calidad de la
visión. Al ser una estructura avascular, en el limbo se
encuentran los elmentos necesarios para poder actuar
frente a determinadas agresiones. La vascularización
corneal, en grandes rasgos, se puede presentar como:
-vasos finos superficiales y que se ramifican
constantemente hasta formar una especie de tapiz, o en forma arboriforme. Proceden de los vasos conjuntivales del limbo y son característicos de las queratitis superficiales, como las úlceras.
- vasos profundos y lineales. Proceden de los
vasos ciliares y se presentan en las queratitis estromales profundas o en la uveítis .
- Pérdida de la lisura.
- Pérdida de la lisura. La córnea como elemento óptico del ojo debe ser lisa. Puede perder su
lisura bien por pérdida de sustancia, como ocurre en las úlceras corneales, o por sobrecrecimiento corneal, en casos de aparición de tejidos como el tejido de granulación que aparece en el Pannus, o en los tumores.
- Pérdida de la humedad.
Pérdida de la humedad. La humedad, la lágrima, es un
elemeto de protección básico de la córnea. Cualquier alteración del sistema lagrimal, bien sea de forma cuantitativa o cualitativa, va a generar una pérdida de la protección y un mecanismo defensivo secundario, dando lugar a la aparición de neovasos, pigmento, y ulceras.
Material que se emplea en el dx de enfermedades de la córnea.
- Lámpara de Hendidura. Es un elemento básico en la consulta de oftalmología. Actúa
como biomicroscopio amplificando la imagen hasta 40x lo que permite hacer un estudio muy detallado de las lesiones corneales hasta de las más pequeñas. Además posee la posibilidad de emitir la luz en plano, de este modo podemos observar en corte transversal las capas de la córnea, diferenciandose con el haz de luz el epitelio y el endotelio corneal. - Tinciones vitales. Son dos los colorantes vitales que se utilizan en el diagnóstico de la enfermedad corneal: la fluoresceína y el rosa de bengala. La fluoresceína se utiliza para detectar pérdida de “sutancia propia de la cornea” : epitelio y estroma, es decir para la detección de úlceras corneales. El rosa de Bengala es un colorante que se fija en las células epiteliales cuando éstas se han alterado por algún mecanismo, ej: pérdidas de la protección corneal – ojo seco-.
- Laboratorio: Citología y Cultivos. Ambas técnicas son básicas en el diagnóstico de la enfermedad corneal. La citología es rápida, barata y fácil de hacer por lo que es una herramienta indispensable. Los cultivos son imprescindibles en las úlceras complicadas, que no evolucionan bien al tratamiento
Queratitis ulcerativa
Se define una queratitis ulcerativa como una reacción inflamatoria de la córnea secundaria a la pérdida de sustancia corneal (epitelio-estroma-perforación).
Clínicamente existe dolor manifiesto con la presencia de blefarospasmo, secreción, pérdida de sustancia, neovascularización y a veces edema. Es importante recordar que las úlceras pueden provocar una uveítis refleja que hay que diagnosticar y tratar.
Las úlceras pueden ser superficiales, afectando tan sólo al epitelio corneal, pero en muchos casos pueden avanzar rápidamente y conllevar a una perforación ocular. Importante: determinar la etiología, poner un tratamiento etiológico adecuado y tratar con rápidez y
contundencia.
Causas de la queratitis ulcerativa
- Causas mecánicas.
. La principal causa mecánica por su frecuencia de presentación es la presencia de alteraciones palpebrales y/o de los cilios y pestañas que rodean
a la córnea. ej. Entropión, triquiasis, distiquiasis, cilios ectópicos, etc.
. También podemos encontrar úlceras asociadas a la
presencia de cuerpos extraños, generalmente vegetales. Muchos de ellos se suelen quedar alojados en la cara interna del tercer párpado por lo que su
exploración debe ser rutinaria en cualquier consulta de enfermedad corneal.
. No debemos olvidar las úlceras traumáticas iatrogénicas provocadas por el rozamiento de los hilos de suturas de cirugías perioculares. - Pérdida de la protección. La cornea puede perder protección debido a:
. una inadecuada función de la lágrima, como ocurre en las queratoconjuntivitis seca;
. por lagoftalmos o inadecuada protección de los párpados,
. por queratitis neurotrófica o pérdida de la sensibilidad corneal - Causas infecciosas
a. bacteriana. El epitelio es una importante barrera que impide el ingreso de bacterias al
interior de la córnea. La lisura de la superficie, las sustancias antibacterianas de la lágrima, el parpadeo constante, el ambiente
frío que rodea a la cornea y los leucocitos conjuntivales hacen de este epitelio una barrera inexpugnable para la mayoría de los gérmenes. Cuando falla alguno de estos mecanismos, cualquier bacteria puede convertirse en patógeno oportunista.
b. Vírica. De todos los virus, el Herpes Simple HVF-1 es el que infecta comúnmente al gato. Normalmente los gatos se infectan en los primeros años de vida en los que sufren un cuadro de Rinotraqueitis infecciosa. Después de la primo infección, los virus pueden
quedar latentes en la conjuntiva y en la córnea provocando reapariciones o cuadros atípicos como el secuestro felino o la queratitis eosinofílica. La
forma más tipica de presentación es la úlcera dendrítica que pueden pasar a formar úlceras geográficas.
c. Hongos. Las queratitis micóticas son muy poco frecuentes en pequeños animales.
Normalmente existe un factor predisponerte, por ejmplo un trauma con material vegetal, que además es el portador de los hongos. Los más habituales son los hongos filamentosos como el Aspergillus.
Presenta unas características que pueden ayudar a sospechar la infección micótica como son la presencia de un halo turbio verde amarillento que tiende a concentrarse centralmente y formar una placa.
Dx queratitis
1º Para el diagnóstico necesitaremos una lámpara de hendidura que permita definir y diferenciar todas las alteraciones corneales asociadas a la QU como, neovascularización, pérdida de sustancia, edema e infiltrados celulares.
2º Fluoresceína. La fluoresceína es la prueba diagnóstica que facilita el diagnóstico de una
queratitis ulcerativa. La falta de epitelio permite la fijación de la fluoresceína en el estroma corneal, allí donde el epitelio falta, delimitando el tamaño,
extensión y forma de la misma.
Una vez que tenemos el diagnostico de Queratitis Ulcerativa debemos intentar llegar al diagnóstico etiológico. La mayoría de las úlceras no complicadas pueden curar de forma espontánea evitando la contaminación secundaria de la úlcera. Pero esto no siempre es así, muchas úlceras, como las secundarias agresiones traumáticas, a disminución de la cantidad de
lágrima, las micóticas, entre otras, necesitaran un tratamiento especial por lo que imperativo llegar a un diagnóstico etiológico.
Para ello tendremos que: plantearnos el cuadro de posibles etiologías e ir descartándolas.
1/Hacer una buena exploración de los párpados y de la cara interna del tercer párpado para eliminar posibles causas mecánicas,
2/ Realizar el test de Schirmer, los reflejos palpebrales y
corneal para descartar posibles pérdidas de la protección corneal y 3/Realizar citologías y cultivos
para corroborar la existencia de un proceso infeccioso primario como en las úlceras herpéticas o
secundario como en las úlceras bacterianas o micóticas.
Tto
La base del tratamiento de una queratitis ulcerativa es:
a. Eliminar el dolor. El dolor aparece como una respuesta refleja por la estimulación del plexo nervioso corneal. Provoca un espasmo del músculo ciliar que condiciona el dolor y la aparición secundaria de blefarospasmo. Para controlar el dolor y la uveítis
refleja, se utilizan fármacos ciclopléjicos como la Atropina. La pauta de administración depende de cada paciente, pero lo habitual es aplicar una gota cada
hora hasta conseguir una midriasis, y bajar la pauta a 1gota/24 h durante 3 o 4 días.
La atropina tiene un efecto residual largo, y además reduce la producción de lágrima, favoreciendo que exista una desecación secundaria de la superficie ocular que no es adecuada para la evolución de la úlcera.
b. Tratar o prevenir la infección. En las úlceras no complicadas se suele emplear una combinación de Neomicina, Polimixina, Bacitracina como antibioterapia de primera elección. Si las características de la úlcera así lo indican o si el antibiograma lo refleja se pueden emplear antibióticos más selectivos e incluso reforzados.
c. Ayudar a la regeneración epitelial. El suero autólogo es una fuente importante de elementos esenciales en la reepitelización corneal.
Una vez establecido el tratamiento base debemos añadir el tratamiento específico según la etiología de la alteración:
- Las úlceras bacterianas complicadas. Son úlceras que no curan con la antibioterapia de amplio espectro y que progresan rápidamente. En estos casos, hay que hacer una elección específica del antibiótico en base al
antibiograma, utilizar colirios reforzados del antibiótico al que es sensible el germen, o realizar combinaciones de antibióticos.
- úlceras víricas. Este tipo de úlceras a veces son autolimintantes pero en muchas ocasiones requieren el empleo de fármacos antivíricos tópicos como la trifluridina, idoxuridina o el ganciclovir. El tratamiento sistémico con Llysina mejora la resolución de las úlceras víricas en la mayoría de los gatos.
- Úlceras micóticas. El tratamiento de elección inicial es la Natamicina tópica administrándola 1g/hora durante 48 horas, y bajar a 1g/2h durante 7 días. El
tratamiento es largo, pues las úlceras micóticas tardan alrededor de las tres semanas en curar. Si la evolución no es positiva estaría indicado hacer un fungigrama y adeministrar el antifúngico más sensible ya que se han
descubierto resistencia de los aspergillus a algunos de ellos.
Los casos más complicados, en los que el tratamiento médico no funciona adecuadamente o en lo que hay úlceras muy profundas es necesario contar con otras
opciones terapéuticas.
a. Adhesivos titulares. El cianocrilato (específico para medicina y tejidos oculares) se puede emplear de manera puntual para sellar úlceras pequeñas y profundas. Es necesario que la superficie ocular esté muy seca para que se adhiera bien y que se
extienda de manera uniforme para que no queden irregularidades que pueden ser molestas.
b. Colgajos conjuntivales. La función de un colgajo conjuntival es la de actuar como apósito, con las ventajas además del aporte vascular de la conjuntiva. Existen distintas opciones para realizar un colgajo: colgajo pediculado, en isla, de 360º.
c. Tarsorrafia. Consite en el cierre, mediantes puntos de los párpados. La finalidad es la misma que la del colgajo conjuntival.
d. Lentes protectoras. La lente protectora actúa como vendaje corneal. Son muy útiles en los casos de úlceras extensas superficiales. Las lentes de colágeno aportan
protección y colágeno a la superficie corneal y se disuelven en 72 horas por lo que no hay que retirarlas. Las lentes de contacto terapéuticas de hidrogel tienen la posibilidad de ser bañadas en fármacos y luego aplicadas a la córnea. Esto aumentará la concentración y el tiempo de acción del fármaco en superficie ocular.
Fundamentalmente se emplean antibióticos. Así pej. La gentamicina en una lente de contacto puede durar hasta 72 horas. Estas lentes hay que retirarlas al finalizar el tratamiento.
e. Membrana amniótica. La función de la membrana amniótica es cubrir una solución de continuidad, tienen la capacidad de disminuir el crecimiento bacteriano, tiene escasa inmunogenicidad, ayuda a la reepitelización, facilita la migración de las células
epiteliales, inhibe la fibrosis, evita la vascularización en la superficie corneal, posee efecto antiinflamatorio, favorece la diferenciación de un epitelio conjuntival a uno más parecido al de la córnea, impide la apoptosis de las células epiteliales y algo importante es que es fácil de conseguir y a bajo coste. Su empleo es muy diverso, pero estaría indicada en los defectos epiteliales persistentes, úlceras profundas o microperforaciones y tras cualquier técnica quirúrgica de la superficie ocular como las queratoplastias lamelares (transplante de córnea).
