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Flashcards in Pato Qx 2 Deck (184)
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El sangrado gastrointestinal alto es aquel sangrado que

va desde la boca hasta el ligamento de Treitz, localizado entre la 3ra y 4ta porción del duodeno

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Con que tiene relacion el ligamento de Treitz

tiene relación a la primera asa del yeyuno, el asa fija, la cual no se mueve.

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que es el ligamento de Treitz

es una prolongación fibromuscular del pilar diafragmático derecho.

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Sintomatologia de sangrado GI alto

• Hematemesis: vómito con sangre, puede ser roja o digerida que está en borra de café, diferenciarla de la sangre roja rotulante o brillante por la boca (hemoptisis que indica patología pulmonar).

• Melena: sangre oscura digerida por las heces, es fétida y pegajosa

• Cambios hemodinámicos: disminución de la TA, taquicardia. Se dan estos cambios dependiendo de la intensidad del sangrado.

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En orden de frecuencia, las causas de sangrado gastrointestinal alto en la actualidad son:

1. Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINES
2. Ulceras pépticas sangrantes
3. Varices esofágicas
4. Síndrome de Mallory Weiss

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Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINEs:

Es una inflamación de la mucosa gástrica en diferentes puntos

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Sintomatologia en Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINEs:

 Sangrado en múltiples sitios que puede ser leve o masivo. Esto es debido a que los AINEs dañan la mucosa y se produce sangrado
 Dolor en epigastrio, es un dolor quemante como si fuera un ardor.
 Hematemesis
 Melena

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Manejo de Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINEs:

1. Se maneja como el ABC del Px politraumatizado.
2. Se estabiliza hemodinámicamente
3. Se le indica un bloqueador H2 o sustancias inhibidoras de la bomba de protones
4. Se le pone una sonda nasogástrica o levine para ver si hay sangrado y para irrigar
5. Se hace irrigación de solución salina estéril a temperatura ambiente. Anteriormente se lavaba con agua helada, pero hace más daño que bien porque produce vasoconstricción y se produce necrosis de la mucosa y mayor sangrado.

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6. El diagnóstico de una gastritis erosiva se realiza con

con una endoscopía.
a. Se hace una endoscopía digestiva alta, y si hay vías sangrando se cauterizan y se cierran.
b. El 95% de Px con este tratamiento ceden, un 5% donde el sangrado se exacerba.
c. Si el Px sigue sangrando y no cede por vía endoscópica, se hace una laparotomía exploratoria
d. En la laparotomía se hace una vagotomía truncal doble y con eso se elimina el ácido que se está secretando.
i. La vagotomía truncal: para localizar los vagos se abre la membrana cardio-esofágica que se comunica con mediastino, al abrir la membrana puede entrar ácido y se puede producir una mediastinitis. Se debe ser cauteloso con este procedimiento.
e. Como se hizo una vagotomía se debe realizar una piloroplastía para que el Px se relaje.
f. Después, se hace gastrectomía total, se debe subir un asa del yeyuno haciendo una anastomosis gastroyeyunal que modifica el vaciamiento gástrico llevando la comida directamente al yeyuno.
g. En estos Px bajo gastrectomía total existe un riesgo de desarrollar un síndrome de Dumping: o síndrome de vaciamiento rápido. En este síndrome el Px con gastrectomía se marea después de una ingesta copiosa de comida, al no estar capacitado el yeyuno para esta gran ingesta.

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afecta al 10% de la población mundial bajo una relación de 4:1 en hombres y mujeres

ulceras pépticas o enfermedad ulcerosa péptica

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que es una ulcera

es la excavación producida por efectos del ácido sobre la mucosa que atraviesa la submucosa y las demás capas del estómago o el duodeno.

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2 tipos de ulceras

: úlceras gástricas y úlceras duodenales, siendo más frecuentes las ulceras duodenales que las úlceras gástricas. El dolor por úlceras gástricas mejora con la ingesta de alimento, mientras que el dolor por las úlceras duodenales no mejora con la ingesta de alimentos y el Px vomita.

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Los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica y duodenal contra los efectos del ácido son:

1. Secreción de mucus y de bicarbonato por las células oxínticas o parietales
2. La gran vascularidad que tienen. Se dice que el estómago es un órgano noble por su gran irrigación: Las grandes arterias que irrigan el estómago son:
a. gastroepiploica izquierda
b. gastroepiploica derecha
c. gástrica izquierda o coronaria estomáquica
d. gástrica derecha o gastroduodenal
3. Producción de prostaglandina
4. Regeneración de la mucosa

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causas de ulceras

Helicobacter pylori: Es una bacteria importante que influye en la producción de úlceras pépticas, está presente en el 70% de las úlceras gástricas y en el 100% de las úlceras duodenales. El mecanismo de acción del Helicobacter pylori es la producción de ureasea, proteasa y fosfolipasa, las cuales estimulan la producción de ácido, la inflamación a través de quimiotaxis, e inhiben la síntesis de moco.
Secreción de ácido clorhídrico excesiva
Ingesta excesiva de AINES

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sintomatología de las úlceras pépticas

es un dolor que ataca en horas de la noche, o 1-3 horas después de la ingesta de alimentos. Hay vómitos y náuseas. Las duodenales mejoran con los vómitos y las gástricas mejoran con la ingesta de antiácidos.

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Las complicaciones de las ulceras pépticas, en orden de frecuencia son:

 Sangrado: Las posteriores sangran porque por ahí es que entra la irrigación. La manifestación de una úlcera sangrante es la hematemesis (vómitos sanguinolentos) y melena (sangre digerida en las heces). El Px puede tener sangrado masivo.
o La prueba de Till es específica para pacientes con sangrado gastrointestinal alto, en la que se le toma la presión arterial al paciente acostado y cuando este se levanta, la presión cae.
o No todos los sangrados se operan. En la actualidad, los gastroenterólogos y los endoscopistas tienen un entrenamiento para resolver todos los sangrados de úlceras pépticas por endoscopías. A estos pacientes se les maneja como un paciente con un shock hipovolémico, lo llevas a la endoscopía y se usa el cauterio o sustancias vasopresoras, pero con la salvedad de que si el paciente tiene antecedentes de angina o infartos previos no se puede usar. En ese caso se usa la embolización del lecho ulceroso. Con esa técnica el 98% de todos los sangrados ceden. Si no cede, entonces ya ahí está indicada la cirugía.

 Perforación: Las anteriores se perforan porque cuando la úlcera atraviesa todas las capas cae en el peritoneo, en la cavidad libre. Hay dolor de inicio brusco a nivel de epigastrio. Bajando por la corredera parietocólica derecha, el ácido corre hacia la fosa iliaca derecha y se confunde el dolor con el dolor de la apendicitis.
o El 20% de todas las úlceras pépticas debutan con perforación, localizada en fosa ilíaca derecha. El paciente tiene el signo de Joubert positivo, el cual es sugestivo de perforación de vísceras huecas. Este consiste en que cuando percutes normalmente en el área hepática vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforación vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice pérdida de la matidez hepática. El diagnóstico se confirma con radiografía de tórax PA, en búsqueda de un neumoperitoneo. El tratamiento de la úlcera péptica perforada consiste en el cierre simple más un parche de Gram.
o Se operan bajo laparotomía exploratoria con cierre simple de la perforación + Epiplorrafia de Graham o Parche de Graham.
o Si es gástrica la ulcera se hace biopsia también

 Estenosis: Las úlceras prepilóricas son las de tipo III y son úlceras crónicas que se exacerban y cicatrizan a expensas de tejido fibroso, el cual va estenosando el píloro.
o Las úlceras que se estenosan se deben a la cicatrización prepilórica.
o Síntomas:
 Pérdida de peso
 Halitosis: aliento a basura putrefacta
 Vómitos de alimentos en descomposición
 Intolerancia a alimentos sólidos, luego líquidos
 Sensación de plenitud.
 El estómago al estar estenosado se dilata porque tiene fibras musculares, haciendo un megaestómago. Entonces, radiográficamente se observar que el estómago abarca casi prácticamente toda la cavidad abdominal. Una de las complicaciones de eso es que puede romperse y hacer un estallido.
o El diagnóstico fidedigno de estenosis se confirma haciéndo una prueba con la carga de solución salina. Para eso se coloca un levine de grueso calibre, se extrae la mayor cantidad de restos alimentarios que hay ahí y luego de eso con el levine se introduce 500cc de solución salina. Cierra el levine y al cabo de una hora aspira. Si aspira más de 350cc de solución salina, eso dice que ese estómago está estenosado.
o El tratamiento de una estenosis pilórica es una gastroyeyuno anastomosis, para que la comida avance. No puede hacer una piloroplastía porque el píloro está todo fibrosado, por eso es que hay estenosis. Estos pacientes pueden el síndrome de vaciamiento gástrico rápido o síndrome de dumping.
 El paciente lo sometes a cirugía gástrica y le haces una gastroyeyuno (BII), en este caso no es un BII porque no hay resección del estómago. Si hay resección y se hace anastomosis eso es un Billroth II.
 El nervio que inerva el píloro pasa el esfínter cardio-esofágico, se reúnen las fibras y forman dos grandes troncos: un tronco anterior o derecho y uno posterior o izquierdo. El nervio que inerva el área pilórica se llama nervio de Latarjet, el cual provoca la relajación, porque cuando inadvertidamente se corta, el píloro se queda contraído.
 Se les debe hacer una ventana para que la bilis no ascienda. Si la bilis sube a la burbuja gástrica, ella puede ocasionar que vaya cambiando la mucosa. En estos pacientes en los cuales se les hacia esa anastomosis 30 años atrás sin la ventana, degeneraban en cáncer gástrico porque esta mucosa no está acostumbrada al pH de la bilis. Se llama entero-anastomosis o ventana de Braun.
o En la estenosis hipertrófica del píloro, que se ve en recién nacidos, se dice que 1 de 300-900 niños nacidos vivos va a presentar una estenosis hipertrófica del píloro. La sintomatología son los vómitos en gatillo a las 3 semanas, pérdida de peso porque no va a nutrirse y se palpa el llamado signo de la ojiva que se siente la hipertrofia. En este caso lo que se hace es una piloromiotomía, se abre la serosa del píloro para que la mucosa brote y se ensanche. Tiene que hacer la prueba primero.

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dx differencial de perforacion de una ulcera

apendicitis

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El diagnóstico de úlcera péptica lo confirmamos con

con una endoscopía con biopsia. Anteriormente (40 años atrás), se operaban muchas úlceras pépticas, pero con el advenimiento de los bloqueadores H2 disminuyó terriblemente para los cirujanos y así las complicaciones por úlceras pépticas. Pero de un tiempo a acá, ha comenzado otra vez a resurgir por la presencia del Helicobacter pylori y porque las úlceras se consideran como una enfermedad secundaria al estrés. Por eso se puede decir que es una enfermedad ocupacional. Está asociada al tabaquismo y a la ingesta de alcohol.

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tx de ulcera peptica

es medicamentoso. Se da tratamiento más antibióticos porque hay que tratar el Helicobacter pylori. Lo que se opera en la actualidad son aquellas úlceras que han sido rebeldes al tratamiento.

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como se producen las varices esofagicas

Se producen por hipertensión portal secundarias a cirrosis hepática, donde el hígado se torna macronodular cirrótico y la vena porta no puede vencer esa presión, la presión se redistribuye hacia las venas tributarias y se dilatan llamándose várices.
Cuando hay hipertensión portal (aumento de la presión de la vena porta que exceda los 20cm/H2O o 15mmHg) el organismo, para derivar esa presión, hace reflujos a las venas tributarias, la esplénica y las ramitas gástricas que bajan, por eso las que se dilatan más son las del tercio inferior del esófago, y estas empiezan a sangrar. Tiene un sangrado profuso porque las venas no se contraen, van a estar sangrando continuamente. Ante la sospecha de várices esofágicas no se le debe colocar un levine o sonda nasogástrica porque colocándoselo se le pueden lesionar más varices y aumentar el sangrado.

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diagnostico de varices esofagicas

El diagnóstico se confirmamos por endoscopia y el tratamiento también se le hace por endoscopia. A esos pacientes se les hace una embolización, cauterización, ligadura o esclerosis. El sangrado es transitorio, pero se busca que el paciente deje de sangrar y viva.

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tx de varices esofagicos

Antes de que los gastroenterólogos se hicieran endoscopistas, el tratamiento era hacerle una cirugía derivativa, entonces se hacía una anastomosis entre la cava y la porta en algunos de los sitios, para llevarle la circulación de la porta a la circulación sistémica. Con eso se eliminaba la presión de la porta, disminuía la dilatación, pero ocasionaba en la porta (cuando sube la sangre el hígado la metaboliza) que todo ese amonio que no se metabolizaba iba directo a la circulación general, pulmones, de ahí al cerebro y la mayoría de los pacientes hacia una complicación que era un coma hepático y se morían. Por eso las derivaciones no han dado resultado.
Lo que sí da resultado es hacer la embolización, ligadura o cauterización a través de endoscopia, pero eso es transitorio, porque el tratamiento definitivo de la hipertensión portal, entiéndase de la cirrosis, es el transplante hepático. Cerca de un 40-50% de los pacientes que se salvó en ese momento, en menos de un año va a hacer un re-sangrado el cual pone en peligro la vida.
Antes, para los sangrados masivos por varices esofágicas había un balón (ya no se utiliza) que era el llamado balón de Sengstaken-Blakemore, el cual era una sonda nasogástrica que contenía dos balones. El paciente que está sangrando le introducías la sonda, entonces inflabas un balón gástrico y retraías la sonda para hacer compresión ahí y el otro balón se inflaba en el esófago y lo dejabas varios días, luego lo quitabas y eso ya había cicatrizado. Ya lo que se hace es que con una gomita se agarrasla vena sangrando, la retraes y el mismo endoscopio te dispara una bandita, que se usa también para las hemorroides que no se quieren operar.

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Sindrome de Mallory Weis

Es un desgarro lineal de la mucosa esofágica por vómitos provocados o inducidos.

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Sindrome de mallory weis es mas comun en

Es común en pacientes alcohólicos, en embarazadas durante su primer trimestre, y Px bulímicos debido a que vomitan mucho y se producen desgarros lineales de la mucosa de la unión gastro-esofágica.

En las embarazadas los vómitos son debidos a un efecto hormonal, las gonadotropinas comienzan a elevarse, hay un descontrol y la paciente empieza a vomitar. Se va a ver hematemesis y melena. Cuando se hace la endoscopía se ve el desgarro.

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Como se trata sindrome de mallory weis

El tratamiento es cero dieta, sustancias protectoras de la mucosa gástrica, un levine y eso va a cicatrizar solo. Si el sangrado es masivo y el desgarro es grande que compromete, ya con la misma endoscopía se puede cauterizar.

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El sangrado gastrointestinal bajo es aquel que va desde

el ligamento de Treitz hasta el ano

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se clasifica sangrado GI bajo en

masivo y level

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Sangrado masivo

Es aquel que requiere más de 3000cc de sangre para reponer la volemia. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada.

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principales causas de sangrado masivo

1. Diverticulitis
2. Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias
3. Colitis Ulcerativa
4. Divertículo de Meckel

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Es una enfermedad caracterizada por múltiples divertículos que son divertículos falsos porque no están compuestos de todas las capas del intestino

diverticulutis