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Trimester 12 > Imagenologia 2 > Flashcards

Flashcards in Imagenologia 2 Deck (160):
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Dentro de las neumopatias infecciosas tenemos

1. Bacterianas: tuberculosa, no tuberculosa y las micobacterias atípicas.
2. Virales
3. Micóticas
4. Parasitarias

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etapas de nuemopatias bacteriana tuberculosa

Primoinfeccion
post-primaria

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primoinfeccion tubercuosa

En esta etapa, la radiografía de tórax es casi siempre inaparente (normal). Se diagnostica por la positividad de la prueba de la tuberculina, pero en otros casos, la radiografía si presenta hallazgos radiológicos y puede manifestarse por un cuadro de impregnación acompañado de adenopatías mediastinales, muchas veces asociadas a una pequeña opacidad parenquimatosa “chancro”. En los niños, estas adenopatías o adenomegalias mediastinales muchas veces son compresivas (de bronquios) provocando frecuentemente (cuando hay adenopatías) problemas ventilatorios por compresión bronquial. En general, puede presentarse también como una pleuresía o derrame pleural de tipo sero-fibrinoso. También podemos encontrar fístulas ganglio-bronquiales, también neumonía tuberculosa.

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neumopatia tuberculsa Es la que más se ve en Rep. Dom. Puede presentarse de diversas maneras:

• TB miliar (síndrome intersticial micronodular): está constituida de opacidades micronodulares intersticiales con un infiltrado difuso de pequeñas opacidades de menos de 3mm de diámetro que predomina a nivel de las bases que podría corresponder a una diseminación hemática del bacilo (raro). Su regresión total bajo tratamiento es habitual, pero puede evolucionar hacia una extensión alveolar o finalizar con la constitución de microcalcificaciones.
• TB nodular: está formada por opacidades de 3-15mm de diámetro situándose principalmente a nivel de los vértices pulmonares. Cuando estos nódulos son confluentes, forman opacidades a bordes borrosos “infiltrados”. Estos nódulos llamados infiltrados pueden excavarse o perforarse y evacuar su contenido hacia un bronquio de drenaje, quedando una cavidad a bordes espesos “cavernas”. Si encontramos opacidades de tipo nodular localizadas a nivel de los vértices pulmonares, debemos siempre pensar en la posibilidad de una TB pulmonar (se hace radiografía en hipersifosis o hiperlordosis para verificar).
• Neumonía tuberculosa: son opacidades sistematizadas, pero en este caos son de evolución lenta con las mismas características de las neumonías infecciosas y con la diferencia de que serán resistentes a los antibióticos convencionales.
• Pleuresía tuberculosa: derrame sero-fibrinoso o purulento que puede estar asociado a cualquier forma evolutiva de la enfermedad.
• Tuberculoma: opacidad de hasta 5cm de diámetro que se desarrolla lentamente en un vértice pulmonar o en un segmento de Nelson (segmento superior del lóbulo inferior). Esta opacidad puede permanecer estable o evolucionar hacia la necrosis (hacia la caverna), como también puede calcificarse.

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Secuelas Tuberculosas

Las lesiones bacilares evolucionan habitualmente hacia la necrosis y la calcificación (como la mayoría de las enfermedades crónicas). Provocan habitualmente retracción cicatricial que produce dilatación de bronquios a nivel de los vértices pulmonares, lóbulos inferiores y particularmente en el lóbulo medio y la língula.

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Esquema radiología a seguir ante la TB

Al principio, radiografía de tórax PA y lateral. Tomografía eventual si es necesario. Para la supervisión o vigilancia, si el enfermo evoluciona favorablemente, clínica y bacteriológicamente, en el adulto es suficiente una radiografía de tórax PA al mes, a los 2 meses, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses. De ahí en adelante, una radiografía cada año por el resto de la vida del paciente. En los niños, los intervalos de radiografía deben ser más cortos, sobre todo cuando hay problemas ventilatorios o en la búsqueda de adenopatías mediastinales.
Sin embargo, si no hay evolución favorable, se harán radiografias a la demanda del neumólogo.

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Generalidades de las neumonías bacterianas
El aspecto radiológico depende directamente del modo evolutivo de la neumopatía y este modo evolutivo, a su vez, depende de 2 cosas:

1. De la virulencia del germen.

2. De la defensa inmunitaria del individuo.

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1. De la virulencia del germen. Esta depende de:

• De las características del germen
• Selección por los fenómenos de resistencia a los antibióticos
• Modo de contaminación
• Factores ligados al huésped

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2. De la defensa inmunitaria del individuo. Sus deficiencias inmunitarias serán a su vez:

• Centrales: Pueden ser severas (SIDA, diabéticos, alcohólicos, drogadictos, etc.)
• Loco-regionales: Serán una enfermedad pulmonar ya existente (enfisematoso, bronquitis crónica, mucovisidosis)

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Modo de reacción: La lesión anatomopatológica produce la imagen radiológica. La correlación anatomoradiológica varia según el modo de contaminación, que puede ser:

via aerea
via hematogena

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1. Vía aérea. Hay también 2 tipos de lesiones posibles:

• Neumonía:
La lesión esencial es un solo foco inicial que se produce a nivel de alvéolos periféricos. De ahí surge un exudado en la luz del alveolo que se visualizara como una opacidad alveolar (periférica, a bordes borrosos, que evoluciona rápidamente, produciendo una opacidad alveolar sistematizada y homogénea que contiene broncograma y alvéolograma aéreo de un segmento pulmonar). Todas estas propiedades corresponden a un síndrome alveolar sistematizado que puede ser segmentario, plurisegmentario, lobular, y evolucionar hasta plurilobular. Este foco único subpleural evoluciona progresivamente por continuidad hasta el límite que corresponde a la pleura. En este caso, el punto inicial se encuentra en el interior del alveolo.
• Bronconeumonía:
Por el contrario, la lesión anatomopatológica corresponde a diversos focos concomitantes, los unos de los otros con infección posible de los segmentos de otros lóbulos e inclusive del otro pulmón en algunos casos, o sea, que es una afección plurifocal. El resultado será lesiones bronquiolares y peribronquiolares. La imagen radiológica estará constituida en base a una bronquiolitis necrosante con una afección alveolar secundaria por continuidad que forma un síndrome nodular de nódulos borrosos de más de 6mm de diámetro que se extenderá a los campos pulmonares afectados de forma heterogénea. En este caso, primero pasa por una fase intersticial antes de llegar al alveolo.

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via hematogena

La contaminación hemática es producida por una septicemia donde los gérmenes se fijan a un territorio o a varios territorios de la circulación pulmonar. Se fijan a nivel de los capilares y la lesión se produce de la siguiente forma:
Hay lesión arterial a nivel de la pared de un pequeño vaso, produciendo una vasculitis infecciosa. Esto conlleva a una trombosis del vaso porque se va pegando la bacteria y tapona el vaso. De ahí, perfora la pared del vaso y se extiende al intersticio pulmonar, y en ese momento la imagen es un síndrome intersticial micronodular. De ahí continua y cae a nivel del alveolo. Llega al alveolo por continuidad, de la misma manera que en la bronconeumonía con una sola diferencia: en la bronconeumonía las lesiones pudieran quedar localizadas en un solo territorio mientras que en la diseminación hemática la lesión es prácticamente siempre bilateral pues hay sangre de ambos lados.

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complicaciones de neumonias bacterianas

• Necrosis: gangrena pulmonar y neumatocele post-infeccioso.
• Complicaciones pleurales: derrame pleural, derrame purulento, derrame purulento complicado.
• Adenomegalias.

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La necrosis se produce de la siguiente manera:

En la contaminación hemática, la bacteria llega por la sangre, se pega en la pared vascular y produce una endarteritis infecciosa en el lumen capilar y arteriolar, produciendo una trombosis infecciosa del vaso. La isquemia produce una necrosis supurada que a su vez se convierte en absceso. Ese absceso se vaciara en un segundo, tiempo por un bronquio de drenaje, o sea, hacia las vías aéreas, terminándose por formar una imagen excavada o síndrome cavitario. En otras palabras, la necrosis comienza con una trombosis y termina con la formación de una caverna o síndrome cavitario.

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Dos casos particulares de la necrosis purulenta son:

1. Gangrena pulmonar
2. Neumatocele post-infeccioso

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Clasificación según los gérmenes: No Tuberculosas

Estafilococos: Producen una bronconeumonía que evoluciona muy rápidamente con opacidades no sistematizadas, diseminadas, con formación de abscesos y constitución de neumatoceles. El derrame pleural es frecuente. Esta bronconeumopatía, es frecuente en niños y casi siempre se acompaña de derrame pleural (inclusive, antes se conocía como pleurobronconeumopatía).
Neumococos: se traducen habitualmente por opacidades sistematizadas asociadas, en algunas ocasiones, a reacción pleural. La evolución hacia la abscendación no es excepcional.
Klebsiella: estas neumopatías afecta sobre todo a sujetos inmunodeprimidos o a sujetos de alto riesgo, ejemplo: alcohólicos, diabéticos. Producen un abombamiento o desplazamiento característico de las cisuras, evolucionando frecuente hacia la abscendación y hacia la apertura en la pleura, formando pleuresía purulenta.
Gérmenes gramnegativos: producen bronconeumonías de evolución bien rápida. Producen necrosis pulmonar con o sin complicaciones pleurales.
Gérmenes grampositivos: generalmente producen neumopatías diseminadas de evolución lenta que en algunos casos extremos pueden ser confundidas con procesos pseudotumorales. Cuando son muy agresivas, se convierten en neumopatías necrosantes que no respetan la pleura. Hay gérmenes que son tan agresivos que pueden inclusive atacar la pared torácica.
Anaerobios: producen un foco único, sobre todo en la parte posterior del lóbulo inferior. Produce un pequeño foco que se necrosa y se excava rápidamente. La necrosis es constante; las complicaciones pleurales se ven en el 90% de los casos, produciendo fistulas broncopleurales.

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Micobacterias atípicas

Avium intracelular: causa frecuente de adenopatías voluminosas en los pacientes con SIDA y en los inmunodeprimidos profundos. Mientras más grande encontremos las adenomegalias en los sujetos inmunodeprimidos, mas pensaremos en este germen. El derrame pleural es frecuente. Las lesiones parenquimatosas pulmonares pasan a un 2do plano en comparación con las adenopatías y el derrame pleural.
Kansasii: las lesiones son muy parecidas a las de la TB post-primaria, pero radiológicamente son mucho más moderadas. Generalmente presenta pequeñas imágenes cavitarias a nivel de lóbulos superiores. El diagnostico diferencial con la TB se hace por cultivo.
Xenopi: se desarrolla en las cicatrices y secuelas de las lesiones tuberculosas.

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Neumopatías Virales

El modo de contaminación es aérica o hemática. La aérica es descendente a partir de una infección viral primaria de vías aéreas superiores. La contaminación se realiza por vecindad, es decir, de célula en célula, produciéndose una lisis celular, alveolar y bronquiolar, lo que provoca un síndrome intersticial localizado o difuso (fase primaria). Si evoluciona, habrá una afección alveolar severa con hemorragia intraalveolar y descamación masiva del epitelio hacia la luz alveolar. En la fase de síndrome alveolar o fase secundaria, puede parecer una neumonía o bronconeumonía bacteriana.
Las reacciones pleurales son frecuentes y contrariamente a las neumopatías bacterianas, las neumopatías virales pueden acompañarse de adenomegalias o adenopatías hiliares o mediastinales. Las neumopatías virales nunca se acompañan de necrosis con excavación pulmonar. Cuando encontremos cavitaciones, podremos afirmar que existe una sobreinfección bacteriana.
Hay otros gérmenes que están entre virus y bacterias: mycoplasma, clamidias y rickettsias. Son neumopatías clínicamente agotadoras, con alteraciones radiológicas extensas. El aspecto radiológico es el de una neumopatía severa, primero intersticial y luego alveolar. Nunca presentan necrosis ni excavación (por tanto se asemejan más a la viral que a la bacteriana).

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Neumopatías Micóticas

Aspergilosis: puede actuar como agente patógeno y también como forma parasitaria. La Aspergilosis Pulmonar Invasiva es una neumopatía extensa, frecuentemente bilateral y muy necrosante, que se caracteriza por focos mal sistematizados en medio de los cuales se desarrollan cavidades con niveles hidroaéricos de pequeño tamaño. Cuando se vacían estas cavidades, vemos aparecer en ellas material intracavitario en forma de nódulos pegados a la pared. Estos representan la forma parasitaria de este hongo (la forma parasitaria es el aspergiloma intracavitario). El aspergiloma es frecuente en los pacientes que tienen cavidades pulmonares de cualquier etiología. Ocurre al injertarse un embrión misceláneo en estas cavidades, pues son ricas en oxigeno.

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Neumopatías Parasitarias

Nematodos: son parásitos que colonizan los intestinos, atraviesan la mucosa intestinal, caen en la sangre y llegan a los pulmones, todo esto durante su ciclo parasitario. Producen una reacción alérgica pulmonar “síndrome de Loeffler” que es una neumonía aneosinofílica, es decir, es un síndrome alveolar sistematizado de desaparición rápida, lo que le da una característica de transitoriedad sin ninguna medicación.
Filarias: produce la formación de granulomas y un síndrome intersticial micro y macronodular bilateral.
Bilarzias: el aspecto radiológico es de un síndrome de Loeffler, pero en realidad ella causa embolias pulmonares por la circulación de los huevos que obstruyen los capilares pulmonares produciendo HT pulmonar arterial. Predominan básicamente a nivel de las bases pulmonares.

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Inhalaciones profesionales o neumoconiosis

Son debidas a la inhalación crónica de partículas minerales y son dominadas por dos afecciones principales: silicosis y asbestosis.

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silicosis

Es la más frecuente. Sus aspectos radiológicos varían dependiendo del estado evolutivo de la enfermedad y de la gravedad de la afección. Esquemáticamente, la enfermedad se manifiesta por:

1. Opacidades intersticiales nodulares de tamaño variable que va desde la infiltración miliar hasta nódulos de 1cm predominando a nivel de lóbulos superiores y de la parte media de los campos pulmonares. Estas opacidades pueden calcificarse en algunas ocasiones.
2. También podemos encontrar opacidades confluentes pseudotumorales.
3. Podemos encontrar adenopatías hiliares frecuentes a veces con finas calcificaciones periféricas.
4. Aparición de un enfisema buloso en estadios tardíos.

La asociación de estas diferentes imágenes es muy evocador de esta patología o sea, infiltrado miliar, opacidades confluentes de tipo nodular/tumoral y enfisema = silicosis. La evolución habitual de la enfermedad es hacia la fibrosis pulmonar con sobre-infección a gérmenes banales y principalmente TB. La hemoptisis, el neumotórax y el cáncer pulmonar en etapa tardía son frecuentes.

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asbestosis

Es una patología menos frecuente que la silicosis. Es producida por la inhalación de microfibras de amianto. Se traduce básicamente por dos tipos de lesiones:
1. Lesiones pleurales: al principio son un simple engrosamiento de la pleura. Luego aparecen finas calcificaciones pleurales en regiones periféricas en forma de placas mejor visibles a nivel de cúpulas diafragmáticas, mas raramente a nivel de la pleura mediastinal. Es frecuente la presencia de derrame pleural asociado recidivante. Más tardíamente puede estar relacionada con la aparición de un mesotelioma maligno.
2. Lesiones parenquimatosas: se caracterizan por la imagen en vidrio esmerilado o vidrio martillado. También, la imagen en tela de araña predominando a nivel de las bases y evolucionando hacia la fibrosis intersticial tomando el aspecto en corazón erizado.
Todas estas patologías que producen síndrome intersticial, si no se tratan, acaban en fibrosis pulmonar. La imagen de fibrosis pulmonar es en panal o nido de abejas.

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Alveolitis alérgicas extrínsecas

Estas enfermedades, esencialmente profesionales, son debidas a la inhalación de finas partículas orgánicas. Las más comunes son:
• Enfermedad del pulmón de agricultor:
Se desarrolla por un hongo que existe en el heno.
• Enfermedad de criadores de aves: “Criptococosis”.
Esta enfermedad es debida a una hipersensibilidad a las proteínas avículas existentes en el estiércol o en las plumas. Esta patología la podemos encontrar también niños (los que tienen mascotas en su casa)
Estas dos patologías tienen aspectos comparables que pueden revelarse por manifestaciones agudas que regresan a la normalidad luego de la abstención a la exposición, o se convierten en patologías crónicas. Al principio se traducen por un infiltrado miliar acompañado de fiebre, evolucionando rápidamente hacia opacidades retículonodulares. Las opacidades alveolares son más raras y generalmente se localizan en la periferia. En el estadio crónico, aparece una fibrosis intersticial asociada a un enfisema buloso y a imágenes en panal de abeja

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Inhalaciones de liquido
1. Acido gástrico. “Síndrome de Mendelson”:

Es la inhalación accidental de liquido gástrico en un paciente en coma, en un paciente que esté recibiendo una anestesia o en cualquier otra condición. Los signos radiológicos aparecen algunas horas luego de la inhalación. Generalmente se observan opacidades diseminadas a predominancia basal derecha. Las complicaciones son frecuentes, siendo la más frecuente el absceso pulmonar y el pronóstico severo.

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2. Masiva de aguas dulces o saladas:

La imagen radiográfica precoz, es aquella de un edema lesional, difuso, bilateral, traduciéndose por un llenado de liquido de los alvéolos pulmonares. En otras palabras, se traduce como una opacidad alveolar que va en relación con cantidad de agua que se trague. La rapidez de regresión se encuentra en función de la pureza del agua inhalada.

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3. Aspiración por falsa ruta alimenticia:

Se ve mucho cuando hay fístulas esofágicas, trastornos de deglución, estenosis esofágica, o mucha hambre. Se traduce por opacidades alveolares no específicas a predominancia basal derecha en relación a la orientación más vertical del tronco bronquial derecho.

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Neumopatías por inhalación en el niño
Estas tienen aspectos particulares en función de la:

• Edad
• Sustancia inhalada
• Cantidad

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1. Inhalación del líquido amniótico:

Se manifiesta por un distrés respiratorio neonatal precoz de intensidad variable. Radiológicamente se trata de opacidades alveolares más o menos extendidas, frecuentemente asociadas a atelectasia, alternando con zonas de parénquima aireadas. Esquemáticamente hay dos formas:
• Menor: es cuando el líquido inhalado es un líquido claro y tiene una evolución rápidamente favorable.
• Grave: se trata de inhalación de meconio. En este caso, las complicaciones son frecuentes, y son: neumotórax y sobreinfección.

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2. Inhalaciones alimenticias:

Aparecen esencialmente en el lactante. Se manifiestan por un síndrome de penetración (cuando el bebe de repente cursa con tos, cianosis y dificultad respiratoria). Radiológicamente se traduce por opacidades alveolares retractiles, o sea, opacidades alveolares con atelectasia, localizándose de preferencia en segmentos posteriores de lóbulos inferiores, a predominancia derecha (por el bronquio derecho inclinado). Pueden ser accidentales o estar relacionadas con alguna patología digestiva, incoordinación motriz (cuando respiran y tragan al mismo tiempo) fístula traqueal, fístula traqueo-esofágica, atresia del esófago, estenosis del píloro, insuficiencia del cardias, oclusión intestinal, etc.

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3. Inhalación por sustancias toxicas:

Generalmente son en niños o en locos. Entre las sustancias toxicas susceptibles de provocar una patología pulmonar particular se encuentran los hidrocarburos volátiles (gas, gasolina, trementina, bencina), artículos de limpieza (cloro, lejía). Los signos radiológicos son variables, se trata de opacidades alveolares a predominio basal, pero puede tratarse igualmente de opacidades localizadas en la periferia del pulmón y llegar inclusive al edema agudo del pulmón. Estas imágenes evolucionan habitualmente a la regresión.

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4. Inhalaciones de cuerpos extraños sólidos:

Se trata de lactantes o de niños pequeños. En presencia del síndrome de penetración (falsa ruta) seguido de disnea aguda o subaguda, el signo es evidente. Pero estos signos pueden ser discretos o pasar desapercibidos. Una tos inexplicable, sobre todo si se asocia a tiraje esternal, sibilantes, y más raramente hemoptisis, debe llamarnos la atención. Estos signos puede ser variables con el tiempo, sobretodo en el caso de cuerpo extraño traqueal móvil. Radiológicamente un cuerpo extraño metálico es fácilmente puesto en evidencia (ej.: monedas). Sin embargo, esta eventualidad es inconstante porque la mayoría de los cuerpos extraños son radiotransparentes como los plásticos y los alimentos (sobre todo los vegetales). Durante cualquier sospecha clínica de cuerpo extraño, debe realizarse una radiografía de tórax en inspiración y otra en espiración. La radiografía mostrara una asimetría en las transparencias de los campos pulmonares, es decir, que el campo pulmonar que presenta el cuerpo extraño se verá más radio-luscente en espiración que el otro pulmón. Si el diagnostico no se hace a tiempo, las complicaciones tardías serán severas.

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complicaciones tardias de inhalacion de cuerpos extranos solidos

• Bronquitis crónica.
• Dilatación bronquial.
• Estenosis bronquial.

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sarcoidosis

Es una granulomatosis benigna que afecta a todos los elementos del tejido reticuloendotelial, pero con predominancia mediastinal y pulmonar. De etiología incierta, esta afección es frecuente en el adulto joven, entre 25-40 años. El diagnostico evocado sobre los elementos radiológicos y clínicos es confirmado por histología. Hay astenia.
Asociado a un estado febril, pueden hacernos practicar una radiografia de tórax de frente en PA, pero frecuentemente los hallazgos son encontrados sobre una radiografía hecha sistemáticamente. Los signos evocadores que revelan esta patología son:
Cuando tengamos un eritema nodoso con adenopatías mediastinales, “síndrome de Heerfordt”. Radiológicamente, los aspectos varían según los estados evolutivos de la enfermedad. La sarcoidosis la dividimos en:
estadio 1, 2, y 3

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estadio 1 de sarcoidosis

Solamente las adenopatías mediastinales parabronquiales son visibles, observándose como opacidades mediastinales de forma policíclica, bilaterales y simétricas, en algunas ocasiones paratraqueales derechas, casi nunca paratraqueales izquierdas aisladas. Estas adenopatías no son nunca compresivas, característica completamente opuesta a la TB, y no provocan atelectasias.

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estadio 2 de sarcoidosis

Corresponde a la diseminación parenquimatosa con imágenes de varios tipos. Podemos encontrar:
1. Opacidades miliares o retículonodulares predominando alrededor de los hilios en la parte media de los campos pulmonares.
2. Opacidades alveolares crónicas periféricas que respetan las bases
3. Opacidades redondas (nodulares) diseminadas que pueden ir de 1 a varios cms de diámetro, pudiendo simular metástasis pulmonares, o sea, que son opacidades pseudotumorales.
Estas imágenes se excavan excepcionalmente y no existe derrame pleural asociado.

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estadio 3 de sarcoidosis

Corresponde a la evolución hacia la fibrosis pulmonar y se manifiesta por:
1. Trabeculaciones perihiliares y nódulos diseminados
2. Retracción de lóbulos superiores con sobreelevación o estiramiento de hilios
3. Opacidades en panal de abeja
La regresión espontánea aparece en un 86% de los casos para el estadio 1 y en un 70% para el estadio 2. En el estadio 3 la evolución es irreversible y va hacia la fibrosis pulmonar y el paciente muere por insuficiencia respiratoria. El diagnostico diferencial se presenta esencialmente con la TB, enfermedad de Hodgkin (adenopatías), con metástasis (imágenes nodulares pseudotumorales), silicosis y con la histiocitosis.

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1. Esclerodermia:
Las lesiones pulmonares son muy frecuentes y se traducen por:

• Opacidades retículonodulares que predominan a nivel de las bases.
• Una fibrosis intersticial secundaria con imágenes de bulas enfisematosas.
• Presencia de aire en el esófago, que es casi un signo constante en esta patología.

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lupus

Hay derrames pleurales y pericarditis. También se observan atelectasias planas a nivel de ambas bases pulmonares que serán testigos de una deficiencia en la repleción pulmonar (el pulmón no se abre bien). En estadios avanzados aparece una fibrosis intersticial o pulmonar.

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3. Periarteritis nodosa:

Las manifestaciones pulmonares son frecuentes y muchas veces son los signos reveladores en el diagnostico de la enfermedad. Se trata de infiltrados migratorios intersticiales acompañados de asma, pero el asma puede también no existir. Una eosinofilia elevada es constante y la regresión bajo corticoterapia es clásica.

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4. Poliartritis reumatoide:

No afecta frecuentemente los pulmones. Con la tomografía se ha determinado que las lesiones pulmonares son mínimas. Las neumopatías reumatoides se presentan sobre 3 aspectos principales:
• Macronódulos aislados o múltiples de 1-6cm de diámetro predominando a nivel de las bases, pudiendo regresar espontáneamente o evolucionar hacia la excavación y hacia la perforación a la pleura.
• Presencia de infiltrados de tipo intersticial, ya sean localizados o difusos.
• Fibrosis intersticial con micronódulos y opacidades retículonodulares.

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5. Síndrome de Wegener:

Las lesiones pulmonares constituyen uno de los elementos de la triada clínica que caracteriza esta vasculitis granulomatosa con afecciones otorrinolaringológicas y renales. Radiológicamente son opacidades macronodulares a bordes borrosos principalmente a nivel de las bases y tienden a excavarse con frecuencia.

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Patología Vascular
Se trata de:

1. Embolia pulmonar.
2. Edema agudo del pulmón.
3. Aneurismas de la aorta.

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Embolia Pulmonar

Afecta a los enfermos que padecen de procesos clínicos y quirúrgicos, sujetos cardiópatas o no, sujetos en estado normal o sujetos en riesgo. En fin, afecta a cualquiera. La embolia es la más frecuente de las enfermedades vasculares pulmonares. Su diagnostico algunas veces es evidente en la clínica. También puede hacerse por EKG, por radiología, biológicamente (por enzimología), por gammagrafía, y a pesar de todo esto, numerosos casos quedan sin diagnostico.
Los signos radiológicos son discretos, pero deben ser buscados.

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Esquemáticamente diferenciaremos 2 tipos de embolias pulmonares en función de su localización y su traducción radiología diferente, que son:

de grandes troncos vasculares

embolias perifericas

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1. De grandes troncos vasculares:
La imagen radiológica puede ser normal o puede observarse la “Triada de Westernmark” que se asocia a 3 cosas:

• Hiperclaridad pulmonar por hipovascularización.
• Amputación de la arteria pulmonar.
• Sobreelevación de la cúpula diafragmática.

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2. Embolias periféricas:

La imagen radiológica también puede ser normal o puede presentar una opacidad de tipo alveolar periférica pegada a la pleura acompañada de un pequeño derrame pleural que corresponde al infarto producido por la embolia. Un infarto post-embolico debe ser sospechado ante una opacidad pulmonar de tipo alveolar periférica acompañada de una reacción pleural, la cual no responde a antibióticos.

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Edema Agudo del Pulmón
• Edemas de origen hemodinámico:
Se dividen en:

cardiogenicos y no cardiogenicos

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edemas cardiogenicos

Cardiogénicos: son debidos a una elevación de la presión venosa pulmonar originada por obstáculo en el corazón izquierdo, ej.: insuficiencia mitral o insuficiencia VI secundaria a un IAM. Radiológicamente se observa sucesivamente una redistribución vascular, un edema intersticial que produce las imágenes intersticiales en líneas B de Kerley y opacidades alveolares parahiliares bilaterales (imagen en alas de mariposa). La asociación de un derrame pleural liquido unilateral o bilateral y de una cardiomegalia afirman su naturaleza cardiogénica.

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edemas no cardiogenicos

No cardiogénicos: son menos frecuente, secundarios a una HT pulmonar arterial. Las causas son múltiples, dentro de las más frecuente son la embolia pulmonar, la hipoxia por altura y los toxicómanos (principalmente la heroína).

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edemas lesionales

Se subclasifican por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar y por la caída de la presión oncótica. Son de aparición insidiosa o brutal. Producen las mismas imágenes parenquimatosas de los edemas cardiogénicos, con la diferencia de que el corazón es de volumen normal y los derrames pleurales menos frecuentes

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. En función fisiopatológica edemas lesionales pueden ser:

Por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar:

Por caída de la presión oncótica:

Etiología desconocida:

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edemas lesionales Por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar:

• Infeccioso: (generalmente) como se ve en algunas neumopatías virales.
• Toxico: como en el caso de la intoxicación por inhalación de gases.
• Accidental: como en el caso de ahogados y ahorcados.
• Inmunitario: como en las alveolitis alérgicas fibrosantes o en las pericarditis.

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edemas lesionalesPor caída de la presión oncótica:

• Disminución de aportes nutritivos. Ej.: hipopapemia.
• Escape proteico. Ej.: quemados.
• Diarreas crónicas y nefropatías.
• Dilución proteica. Ej.: sobrecarga iatrogénica por perfusión mal controlada.

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etiologias desconocidas que pueden causar edemas lesionales

Son mucho más raros.
• De origen neurológico. Ej.: pacientes epilépticos, pacientes que padecen de hemorragia cerebral, pacientes con traumatismos del cráneo.
• Edema al vacío. Son los más raros. Son secundarios a una evacuación demasiado rápida de un derrame pleural liquido o gaseoso, de un derrame abdominal o ascitis, o a un paciente con retención aguda de la orina en que se vacía de golpe (hay que vaciarla despacio).

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cuales son las broncopatias

1. Bronquitis crónica.
2. Enfisema.
3. Asma.
4. Dilatación de bronquios.
5. Mucovisidosis.

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como se manifiesta bronquitis cronica

Se manifiesta clínicamente por una hipersecreción mucosa permanente o episódica. Radiológicamente, la imagen pulmonar puede permanecer normal por mucho tiempo, o sea que una radiografía de tórax normal no excluye una bronquitis crónica. La bronquitis crónica es una entidad clínica, no radiológica.

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signos radiologicos de bronquitis cronico

E algunos casos, podemos observar manifestaciones mínimas que avocan la enfermedad como son:
• Imágenes en anillo: son muestra del engrosamiento de las paredes bronquiales (recordar que los bronquios no se ven)
• Opacidades tubulares que van del hilio hacia la periferia
• Aspecto borroso del borde de los vasos (de la trauma vascular). Debido al edema intersticial perivascular.
En periodos más crónicos, la bronquitis crónica puede asociarse con enfisema y con fibrosis intersticial y en periodos de sobreinfección podemos encontrar además, opacidades alveolares.

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enfisema

También conocido como “bronconeumopatía crónica obstructiva”. Es asociada o secundaria a una bronquitis crónica pero puede ser también de una apariencia primitiva, es decir, generalmente se asocia a una bronquitis crónica, pero no siempre. Se traduce clínicamente por tos productiva, una respiración deficiente y un tórax de aspecto globoso.

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signos radiologicos de enfisema

Esta patología corresponde a una disminución de los espacios aéreos distales y se traduce radiológicamente por:
• Una hipertransparencia (hiperclaridad) pulmonar por destrucción de la red vascular.
• Imágenes bulosas mejor visibles en los vértices pulmonares y mucho mejor en la tomodensitometría o scanner.
• Abombamiento anterior del tórax.
• Hiperclaridad torácica en espiración.
• Alargamiento de los espacios intercostales.
• Aspecto horizontal u horizontalización de las cúpulas diafragmáticas.

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asma

Está constituido por un estrechamiento bronquial debido a una broncoespasmo, a un edema mucoso y a una hipersecreción bronquial. Si el asma es reciente y no complicada, la radiografia de tórax puede ser normal. Una radiografia de tórax normal no excluye una crisis asmática. La radiografia se hace para ver las complicaciones que puede haber en una crisis. Durante la crisis, la radiografia de tórax pone en evidencia un atrapamiento de aire.

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signos radiologicos de asma

Los signos son:
• Tórax distendido con alargamiento de los espacios intercostales.
• Hiperclaridad pulmonar con predominancia periférica.
• Disminución de la vascularidad periférica en contraste con una dilatación de los vasos proximales.
• Reducción de la silueta cardiaca en la radiografia en espiración

63

Las complicaciones del asma que debemos buscar son:

• Neumotórax.
• Neumomediastino.

64

En los niños, cuando tengamos atrapamiento de aire y disnea, debemos pensar ante todo, en

En los niños, cuando tengamos atrapamiento de aire y disnea, debemos pensar ante todo, en la aspiración de un cuerpo extraño traqueo-bronquial.

65

Dilatación de los bronquios:
Clínicamente se traduce por

expectoración abundante mucopurulenta crónica y a largo plazo puede existir inclusive hemoptisis.

66

signos radiologicos de dilattacion de los bronquios

• Hiperclaridades (aire) y opacidades (moco) tubulares que corresponden a los bronquios llenos de secreciones.
• Hiperclaridades redondas o poliédricas que corresponden a bronquiectasias quísticas o saculares.

67

diagnostico de dilatacion de broncqios

El diagnostico de esta patología se hacia por broncografía, ahora se realiza con tomografía. La broncografia se utiliza en un segundo plano.

68

mucovisidosis aka fibrosis quistica

También se conoce como “fibrosis quística”, es una enfermedad mortal. Hoy la encontramos inclusive en adultos jóvenes. Aparte de las manifestaciones digestivas (obstrucción intestinal, etc. por taponamiento), a nivel pulmonar hay un aumento de la viscosidad del mucus bronquial produciendo obstrucción bronquial recurrente.
La evolución de la enfermedad es severa, agravada por las infecciones recurrentes, por la falta de ventilación y la obstrucción de las vías aéreas. El pronóstico es sombrío.

69

signos radiologicos de mucovisidosis

Enfisema
• Problemas ventilatorios que producen atelectasias a nivel del lóbulo inferior y medio.
• Opacidades anulares o tubulares.
• Opacidades periféricas debido a la impactación mucosa.

70

Abdomen Simple
Constituye el inicio de todas las exploraciones radiológicas del abdomen, en la mayor parte de los casos para buscar calcificaciones, litiasis, hipertrofia de un órgano o para la exploración de una masa abdominal. En todos estos casos, la incidencia es realizada en

decúbito supino con el rayo vertical.

71

• Técnica Radiológica: de abdomen simple

La radiografía del abdomen simple debe ser realizada de frente, con rayo vertical, en decúbito supino y bien centrada en el abdomen, es decir, la cruz del haz luminoso debe coincidir con el ombligo. Debe verse, en la parte superior, las cúpulas diafragmáticas y en la parte inferior, la sínfisis del pubis.

72

anatomia radiologica de abdomen simpke

Debe explorarse el esqueleto (formado por la columna, las ultimas costillas, las crestas iliacas, la pelvis, las articulaciones coxofemorales y sacroilíacas, etc.), las partes musculares, las cúpulas diafragmáticas, los órganos intraperitoneales y los órganos retroperitoneales (riñones, uréteres, polo superior de la vejiga, útero, etc.).Los ejes longitudinales de los riñones son paralelos a los bordes externos del psoas, cuando los riñones son paralelos a la columna puede indicar una patología como el riñón en herradura.

73

los organos intraperitoneales son

higado
bazo
estomago
intestino delgado
colon

74

como se ve el higado

Es una opacidad de tonalidad hídrica, homogénea, visible en el CSD. Una hepatomegalia desplazaría hacia abajo el ID y el ángulo hepático; y desplazaría el riñón derecho hacia atrás y hacia abajo.

75

como se ve el bazo

Opacidad de tonalidad hídrica, homogénea, que ocupa el CSI. Cuando existe una esplenomegalia, se verá una opacidad que desplaza el ángulo izquierdo del colon y remonta la silueta del riñón izquierdo.

76

estomago

Es un órgano hueco, siluetado por el aire que se encuentra en su interior.

77

intestino delgado

Generalmente guarda poco aire en su interior, sobretodo el duodeno. La presencia abundante de aire sobre este segmento puede hacer pensar en una aerofagia, en una diarrea, en un paciente tratado con parasimpaticolíticos, intoxicación con barbitúricos e intoxicación con morfina.

78

colon

Presenta aire normalmente. En decúbito dorsal, los segmentos que contienen más aire son el transverso y el sigmoides (porque el aire sube a porciones anteriores). En el ciego encontramos normalmente la presencia de una opacidad heterogénea “granidad cecal”, constituida por la presencia de residuo estercoral acumulado a dicho nivel. Se encuentra a nivel de la FID.

79

litiasis en abdomen simple

En el abdomen simple se traducen como radiopacidades cálcicas. Si están a nivel renal, en sonografía se verá la cavidad pielocalicial dilatada y anecoíca. No todas las litiasis se ven en el abdomen simple, las de acido úrico son radiolucentes. Generalmente el cálculo tapa el uréter, hay dilatación de cavidades pielocaliciales y el paciente tiene un cólico nefrítico.
El abdomen simple muestra litiasis radiopacas formadas por calcio. Esta litiasis se puede encontrar en diferentes niveles:

80

litiasis biliar

Son calcificaciones redondas, concéntricas y generalmente múltiples que encontramos sobre el área vesicular que está por debajo del hígado.

81

litiasis @ conducto de wirsung

Son raras. Cuando se observan tienen generalmente la forma alargada y se proyectan a nivel de L2 (porque por ahí pasa el conducto).

82

calculos urinarios

Van desde los cálculos coraliformes hasta calcificaciones caliciales, de la pelvis renal, de los uréteres, de la vejiga y de la uretra. Los cálculos urinarios son de forma variable: pueden ser únicos o múltiples.

83

calcificaciones mas frecuentes

Las más frecuentes son:
1. Aorticas. Se proyectan sobre el borde izquierdo de la columna. Cuando no son muy evidentes, podemos ponerlas en mejor evidencia con una radiografia lateral de abdomen.
2. Condrocostales. Son fisiológicas.
3. Suprarrenales
4. Calcificaciones pancreáticas. Ej.: pancreatitis crónica
5. De ganglios mesentéricos.
6. Fibromas uterinos.
7. Flebolitos.
8. Vesicales. Ej.: Bilharziasis y TB
9. Prostáticas. Ej.: prostatitis crónica
10. De vesícula. “vesícula de porcelana”. Se calcifican las paredes.
11. Algunos quistes hepáticos. Generalmente los de origen parasitario.
12. Algunos abscesos abdominales.
13. Algunos quistes renales.
14. Textilomas. Es cuando se dejan compresas luego de una cirugía.
15. Algunos tumores. Ej.: teratomas.

84

tumores @ abdomen

Pueden provocar opacidades relativamente visibles. Un tumor suprarrenal desplaza el riñón hacia abajo. Un tumor pancreático desplaza hacia abajo el estomago. Un tumor de ovario o de útero provoca una opacidad de la cavidad pélvica. Los quistes ováricos son los más frecuentes y cuando son muy voluminosos pueden provocar desplazamientos de órganos vecinos. Los tumores retroperitoneales producen opacidades que borran los bordes externos del psoas y pueden desplazar los riñones.

85

examen de base de abdomen agudo

Es el dolor abdominal que llega a la emergencia. El abdomen simple es el examen de base en todo síndrome abdominal agudo. Otros exámenes pueden completar la exploración de abdomen (Ej.; ecografía); todo depende de la patología sospechada y de los hallazgos que nos interesan encontrar o descartar.

86

Las 3 incidencias de base para la exploración de un abdomen agudo son:

torax de frente

abdomen simple de pie
abdomen simple

87

torax de frente

Se realiza de pie y centrado sobre las cúpulas diafragmáticas

88

para que sirve el de torax de frente

Nos sirve para poner en evidencia:
• Neumoperitóneo.
• Neumonía de lóbulos inferiores. Esta podría revelarse por un dolor abdominal.
• Patologías abdominales que produzcan hallazgos torácicos. Ej.: pancreatitis aguda que cursa generalmente con derrame pleural izquierdo o una parálisis frénica que produzca atelectasia de la base del pulmón.
Además, nos sirve como examen pre-quirúrgico en caso de que haya que realizar una cirugía de emergencia.

89

abdomen simple de pie

El interés está en buscar niveles hidroaérico, que son hallazgos de patologías intestinales (Ej.: oclusión, hernias, vólvulos, intususcepción). Las diarreas agudas también producen niveles hidroaéricos, generalmente en ID. Radiográficamente, la diferencia entre los niveles hidroaéricos en los intestinos es que los del colon generalmente son externos o periféricos y son más altos que anchos. Los del ID son mas centrales, pueden ser escalonados y son más anchos que altos

90

abdomen simple

Se realiza en decúbito dorsal; es para estudiar estructuras abdominales y la disposición de aire digestivo, para analizar los espacios parietocólicos, para buscar calcificaciones, opacidades tumorales, cálculos y visceromegalias.

91

incidencias complementarios de abdomen

abdomen simple de perfil o lateral
torax de frente centrado en cupulas
abdomen en decubito lateral izquierdo con rayo horizontal
abdomen simple en decubito prono

92

abdomen simple de perfil lateral

Se puede hacer derecho o izquierdo, pero no se hacen ambos. Generalmente no tiene utilidad, solo se realiza bajo 3 indicaciones precisas que son en sospecha de:
• Calcificaciones de la aorta. Sobretodo en sospecha de aneurisma de aorta abdominal.
• Calcificaciones pancreáticas.
• Tumores retroperitoneales. Para desplazar los órganos hacia delante porque de frente no se ve.

93

• Tórax de frente centrado en cúpulas:

Se realiza una en inspiración y otra en espiración, sirve para la búsqueda de neumoperitóneo.

94

• Abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal:

Para buscar neumoperitóneo porque el aire siempre sube. En este caso ira a la pared posterior del hígado y a la pared lateral derecha, siluetando así el ligamento falciforme del hígado.

95

• Abdomen simple en decúbito prono:

Se realiza en sospecha de una obstáculo intestinal bajo (a nivel del recto).

96

En caso de ascitis, hemoperitoneo o líquido libre en cavidad peritoneal, los 2 exámenes indicados son:

1. Abdomen simple en decúbito supino.
2. Ecografía abdominal. El liquido generalmente en el fondo de saco de Morrison (entre el riñón derecho y el hígado), en los espacios parietocólicos y en el fondo de saco de Douglas.

97

organos retroperitoneales

El retroperitoneo es la región visceral abdominopélvica, limitada superiormente por el músculo diafragma, inferiormente por el periné, anteriormente por el peritoneo parietal posterior, y posteriormente por la pared posterior del abdomen.
Contiene órganos gastrointestinales(porciones descendente, inferior y ascendente del duodeno; proceso unciforme, cabeza, cuello y cuerpo del páncreas, cara posterior del colon ascendente y descendente junto con las flexuras cólicas, recto y parte del hígado), glándulas suprarrenales, urinarios (riñones, uréteres y vejiga), vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior y vena porta hepática) y osteoartromusculares (cuerpos vertebrales, músculos psoas mayor, ilíaco y cuadrado lumbar, músculo diafragma, huesos de la pelvis y sus articulaciones).

98

abdomen agudo

El abdomen agudo es una entidad que se caractderiza por dolor abdominal severo que requiere de un diagnostico rápido y certero por parte del medico tratante.

Esto crea dificultad ya que el abanico de diagnosticos es extenso desde patologías con gran mortalidad hasta patologías benignas autolimitadas.

Los estudios de imágenes radiológicas brindan apoyo a la historia clínica y exámenes de laboratorio para un correcto diagnostico

99

natural history of frequent causes of an acute abdomen

life thretening:
aortic aneurysm rupture
pancreatitis
bowel ischemia
perforated peptic ulcer
perforated diverticulitis



apendicitis
cholechystitis
sigmoid diverticulitis
salpingitis


self-limiting
gastroenteritis
lymphadenitis
epiploic appendagitis
omental infaction
cecal diverticulitis

Es importante obtener tanto información demográfica del paciente como parte de la historia natural de la enfermedad para elegor correctamente la modalidad de estudio.

La sonografia por ser una modalidad accesible en casi todos los centros y permiten una valoración directa del punto de mayor dolor como un rastreo generalizado de todo la cavidad abdominakl.

100

es mandatoria en pacientes con sonografia inclonclusa y viceversa.

tomografia computarizada

101

Radiografia Simple de Abdomen

La presentación clínica en el abdomen agudo suele ser no especifica. Tanto los diagnostico quirúrgicos como no quirugicos se puede presentar con síntomas similares.

La radiografía de abdomen puede ser normal en condiciones quirúrgicas como la apendicitis y patológica en condiciones no quirúrgicas como la salpingitis.

Una radiografia abdominal tiene valor diagnostico limitado y puede falsamente reasegurar al medico tratante

102

Indicaciones de Radiografia de Abdomen

Litiasis renal bilateral
Deteccion de neumoperitoneo
Niveles hidroaereos

El resto de los diagnosticos se indica directamente Sonografia y Tomografia

103

como se identificar asas con persitalsis disminuida y contenido liquido.

Un ileo adinámico puede pasar desapercibido en una radiografia simple de abdomen si las asas están llenas de liquido.

Mediante una sonografia y tomografía se pueden identificar asas con persitalsis disminuida y contenido liquido.

104

patologias por localizacion de dolor

dolor HCD - colecistis

dolor FID - apendicitis

Dolor FII - diverticulitis

105

apendiciti

Dolor en FID hasta que se demuestre lo contrario pensar en Apendicitis. Realizar correcta historia clínica, prueba de laboratorios entre otro.
Radiografia de Abdomen puede ser normal, signos indirectos esta el asa centinela a nivel de FID, engrosamiento y ocupación de líneas parietocolicas derechas
Como método diagnostico po elección iniciar con una Sonografia Abdomino-Pelvica de primera intención.
En caso de no concluyente se procede a ordenar una TAC

106

Apendice normal:

Localizar el apéndice normal
Es un asa ciega que emerge del polo cecal o ciego.
No se debe confundir con un asa de intestino delgado
Determinar si el apéndice esta normal o presenta signos de inflamación
Suele medir menor de 6 mm diámetro, la grasa mesenteroca no esta opacificada, es compresible y no hay liquido a su alrededor

107

apendice inflmado

Suele tener un diámetro mayor de 6 mm
La grasa mesenerica se encuentra hiperecoica por edema
Puede observarse laminas de liquido
No es compresible
La presencia de un coprolito es altamente sugestivo de apendicitis.

108

diverticulitis

Si el dolor es focalizado en FII se debe considerar la posibilidad de una Diverticulitis Sigmoidea
La Radiografia de Abdomen suele ser normal, no ayuda al diagnostico.
En caso de poca disponibilidad de TAC se puede iniciar el estudio con sonografia, aunque el Gold Estándar es la TAC, ya esta ayuda excluir sus complicaciones comos perforación y abscesos

Es importante recalcar que la presencia de un cáncer de colon puede presentarte con hallazgos similares a una diverticulitis en TAC ya que presenta engrosamiento y opacificacion de la grasa mesentérica.
EN muchos casos se pone como diagnostico diferecial la posibilidad de un proceso neoformativo subyacente, solicitando control luego de pasado el cuadro agudo.

109

colecistitis

Ocurre cuando un calculo obstruye el conducto cístico, lo cual causa inflamacion de la pared vesicular.
Debido a que las piedras pueden no visualizarse en una TAC el estudio por excelencia de la vesicula es la sonografia.
Ya que esta permite visualizar correctamente su contenido, el grosor de la pared y su compresibilidad.
EL concepto de Vesicula Hidropica esta relacionada a su falta de comprensibilidad y no a su diámetro.

110

signos radiologicos de colescititis

Vesícula hidrópica
Diámetro mayor de 10 cm
Grosor de la pared mayor de 3 mm
Lesión ocupativa hiperecoica en su interior
Liquido libre periversicular
Signo de Murphy positivo

111

Luego de descartar estas patologías mas frecuentes, se debe enfocar la búsquedas de otros signos:

Inflamación de la grasa mesentérica
Engrosamiento de pared intestinal
Ileo
Ascitis
Neumoperitoneo

112

Inflamación de grasa mesentérica

Se identifica como aumento de ecogenicidad y falta de compressibilidad en la sonografia

En la Tomografia se observa como una opacificacion (aumento de la densidad de la grasa mesentérica).

Este signo nos indica que órgano esta afectado

113

ileo

Se caracteriza por una dilatación de las asas intestinales que puede estar ocasionada por obstrucción o paralisis
La Radiografia de Abdomen es de gran utilidad ya que ayuda a identificar las asas distendidas y diferecianr si estamos ante una obstrucción de ID o de IG.
La oclusión intestinales de ID son el 4% de los cuadros de abdomen agudo en las emergencias.
La ausencia de asas normales sugiere un ileo adinamico

114

aire libre, neumoperitoneo

La presencia de aire a nivel intraperitoneal es se;al inequívoca de perforación de viscera hueca.
Causas mas frecuente
Ulcera gástrica/duodenal
Diverticulitis
El apéndice no suele dar mucho neumoperitoneo
Radiografia de Abdomen de pie o de cúpulas diafragmática
En su defecto Radiografia decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal
Estudio de elección Tac abdominal con contraste .

115

diagnosticos diferenciales

Adenitis mesentérica
Salpingitis
Diverticulitis derecha
Urolitiasis
Ruptura de AAA
Pancreatitis

116

NOCIONES BASICAS de TAC

En los fundamentos de esta técnica trabajaron de forma independiente el ingeniero electrónico y físico sudafricano nacionalizado norteamericano Allan McLeod Cormack y el ingeniero electrónico inglés Godfrey Newbold Hounsfield, que dirigía la sección médica del Laboratorio Central de Investigación de la compañía EMI. Ambos obtuvieron de forma compartida el Premio Nobel de Fisiología o Medicinaen 1979.

En 1967 Cormack publica sus trabajos sobre la TC siendo el punto de partida de los trabajos de Hounsfield, que diseña su primera unidad. En 1972 comenzaron los ensayos clínicos cuyos resultados soprendieron a la comunidad médica, si bien la primera imagen craneal se obtuvo un año antes.

117

how does TAC work

El aparato de TAC consiste en un tubo de rayos-X, que puede girar de 180º a 360º alrededor del área que se pretende examinar, y un conjunto de detectores situados en el lado opuesto de tal modo que se pueden obtener múltiples proyecciones angulares del área de interés.
Los detectores pueden rotar en conjunción con el tubo de rayos-X o pueden mantenerse estáticos en un círculo de 360º alrededor de la superficie a examinar.
 Al principio era una exploración cara y con pocas indicaciones de uso. Actualmente es una exploración de rutina de cualquier hospital, habiéndose abaratado mucho los costos.
Ahora con la TC helicoidal, los cortes presentan mayor precisión distinguiéndose mejor las estructuras anatómicas.
Las nuevas TC multicoronal o multicorte incorporan varios anillos de detectores (entre 2 y 320), lo que aumenta aún más la rapidez, obteniéndose imágenes volumétricas en tiempo real.
Estos detectores son más sensibles que la película de rayos-X, siendo capaces de detectar variaciones de densidad del tejido blando tan pequeñas como de un 1%, mientras que las radiografías convencionales sólo detectan entre un 10% y un 15%.

La información obtenida por los detectores se analiza mediante computador, empleando una técnica llamada retroproyección filtrada.

Entre las ventajas de la TC se encuentra que es una prueba rápida de realizar, que ofrece nitidez de imágenes que todavía no se han superado con la resonancia magnética nuclear como es la visualización de ganglios, hueso, etc. y entre sus inconvenientes se cita que la mayoría de veces es necesario el uso de contraste intravenoso y que al utilizar rayos X, se reciben dosis de radiación ionizante, que a veces no son despreciables.
Por ejemplo en una TC abdominal, se puede recibir la radiación de más de 500 radiografías de tórax, el equivalente de radiación natural de más de cinco años.
La característica más importante del tejido que analiza el ordenador es la densidad, atribuyendo un valor de -1000 al aire, 0 al agua y +1000 al hueso compacto.

A partir de esta escala, el ordenador asignará valores numéricos a las densidades recogidas por los detectores (es decir, cuanta más radiación absorba un tejido, menos radiación será captada por los detectores y se le asignará un valor mayor).

Las zonas hipodensas aparecen en oscuro (como el
aire de los senos frontal y esfenoidal, el líquido cefalorraquídeo y la grasa), mientras que las zonas hiperdensas aparecen claras (como el hueso, las
estructuras calcificadas o la hemoglobina).

118

unidades hounsfield de aire

-1000

119

UH grasa

-100

120

UH agua

0

121

UH LCR

15

122

sustancia blanca

20-30

123

UH sustancia gris

36-46

124

sangre UH

56-76

125

UH hueso

1000

126

hematoma epidural

Arteria meníngea media
Fractura asociada
No cruza suturas
Forma Biconvexa (lente)
Paciente llega conciente

127

hematoma epidural %

Supratentoriales:

60 % temporo parietal
20 % frontal
20 occipital

128

hematoma subdurla

Plexos Venosos
Cruza Suturas
Forma Semiluna
Efecto de masa
Paciente suele llegar inconsciente (65-80%)
Agudo/Subagudo/Cronico

129

contusiones vs. HSA vs. fracturas

...

130

abceso

Diseminación Hematogena a partir de un foco primario.
Frontal y temporal (ACM)
Fases de cerebritis / formación capsula temprana/capsula tardía

131

NEUROCISTICERCOSIS

...

132

neoplasias

glial tumors (astrocytoma, oligodendroglioma)

Non glial (meningioma, schwannoma, pituitary, pineal, lymphoma)

metastases (lung, breast, melanoma, renal colon)

see with age

133

common intra-axial tumors in pediatric

suptratentorial
astrocytoma
pleomorphic xanthoastro (PXA)
PNET
DNET
ganglioglioma


infratentorial:
juvenile pulocytic astro
PNET (medulloblastoma)
Ependymoma
Brainstem astrocytoma

134

meduloblastoma vs. intraventricular vs. supraselar

...

135

common intra-axial tumors in adult

supratentorial:
metastasis ++
gliomas (25%)
fibrillary astrocytoma
anaplastic astrocytoma
glioblastoma multiformi
oligodendroglioma



infratentorial:
metastases ++++
hemangioblastoma

136

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Mas frec en adultos
50% de los astrocitomas
Mal pronostico
1 año
Márgenes gruesos irregulares, centro hipodenso necrótico, asociado a edema perilesional
Realce en anillo al CIV

137

METASTASIS (GM)

25-50 % de las imágenes en pacientes ingresados
Pulmon, mama, renal , melanoma
TC hipodensa con abundante edema vasogenico
Realza al CIV
50% unicas

138

INFARTOS ISQUEMICOS/HEMORRAGICOS


Rol Principal identificar hemorragia
Determinar territorio vascular
Valorar candidatos para trombolisis
60 % se visualiza 3-5 hora
Sens 64% y Esp 85%

139

CT early signs of infartos

hypoattenuating brain tissue
obscuration of lentiform nucleus
dense MCA sign
insular ribbon sign
loss of sulcal effacement

140

ACV Hemorrágicos


Sangre hiperdensa en el parénquima cerebral por la rotura de un vaso
Presenta edema perilesional
Dependiendo de la ubicación y su tamaño produce efecto de masa
Frecuentemente son afectados los núcleos de la base

141

Territorios Vasculares


Es importante conocer los territorios vascular, para poder reconocer los infartos de otras patologías


PICA: Arteria cerebelosa postero inferior, irriga la porción inferior del occipital, y del cerebelo y esta en equilibrio con la AICA que irriga la porción lateral.
SCA: Art. Cerebelosa Anterior irriga parte superior del cerebelo
Arteria Basilar y Vertebral: irriga la medula oblonga y la protuberancia o pons

Lenticulo estriadas: ramas de ACM, irriga la mayoría de los Ganglios de la Base.
ACA: Art Cerebral Anterior, irriga la parte frontal y medial del lóbulo frontal y el lóbulo parietal, parte del cuerpo calloso y parte anterior del Caudado

ACM: Art Cerebral Media irriga sus ramas corticales irrigan la superficie del hemisferio desde su porción medial a la frontal incluyendo el parietal así como la porción inferior del temporal
ACP: Art. Cerebral Posterior, irriga la parte posterior del temporal, occipital, la corteza visual, el esplenio del cuerpo calloso y los talamos.

142

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
Descubrimiento

La RM en si es un fenómeno físico, es decir que nadie lo invento, sino que descubrieron sus mecanismos y los describieron, utilizándolo para diferentes fines incluyendo para fines médicos.

Isodor Rabi fue el primero en describir el comportamiento entre los líquidos y solidos utilizados de dicho fenómeno en 1938

Las técnica para utilizar los materiales líquidos y solidos fueron cambiando con el tiempo y mejorados por Edward Miller y Felix Bloch, quienes ganaron el Premio Nobel por dicho éxito.

143

Conceptos Básicos de MRI

Inicialmente se llamaba Resonancia Magnética Nuclea

Los rayos X producen una imagen debido a las absorción de los mismo en las partes de cuerpo, debido a la interacción de los electrones de los átomos

En la RM, la imagen se obtiene por señales que proviene del núcleo del átomo
Teniendo en cuenta que la molécula mas frecuente en el cuerpo humano es el H2O

Los Protones nucleares tiene de por sin un movimiento giratorio continuo sobre si mismo (SPIN) y por lo tanto generan de por si un pequeño campo magnético nuclear

En presencia de un campo magnético externo (CME) creado a través de un imán (0.3 -3 Tesla)

Tesla = , Gaus ( unas 2,000 a 140,000 veces el campo magnético terrestre

Los protones adquiere dos orientación: a favor o en contras del campo magnético

Luego , se aplica una energía externa en impulsos de Radiofrecuencia, con lo que los núcleos captan energía cambiando su orientación y vector magnético.
Finalmente, se suprime la radiofrecuencia y los núcleos tienen a situarse de nuevo en su estado base y liberan energía que podemos detectar ; Relajación

La radiofrecuencia es devuelta en forma de señal eléctrica oscilante, en forma de eco. Esta energía liberada, que también es un impulso de radiofrecuencia se llama Señal y se mide en tiempos T1 y T2.

144

T1 y T2

Los tiempo de relajación (T1 y T2) miden básicamente la rapidez o lentitud de como se recuperan los nucleos al ser sometidos a las ondas de radiofrecuencia.

T1: tiempo de relajación necesario para que los protones de hidrogeneo que han sido rotados 180 grados fuera del campo magnético regresen a su plano de equilibrio, seria un relajación longitudinal

T2: tiempo de relajación necesario para que los protones se relajen de su dirección transversal , seria una relajación transversa.

En resumen la Resonancia Magnetica Nuclear esta basada en re-emisión de una seal ansorbida de radiofrecuencia mientras el paciente se encuentra dentro de un potente campo magnetico

145

Secuencias y Tiempos de relajación

Los estudios deben incluir imágenes pontenciadas tanto en T1 como en T2 y al menos en dos planos del espacio.

En cada secuencia, ya se potenciada en T1 o T2, la escala de grises cambia y es totalmente diferente a las densidades radiológicas en TAC o RX.

La diferencia entre unas secuencias y otras depende del tipo de pulsos de radiofrecuencia utilizados y del tiempo que hay entre ellos.

146

secuencias

Secuencia T1: muy buena definición anatómica, pero pocos sensibles a los cambios patológicos.

Secuencia T2: muy sensibles a cambios patológicos pero tan bien la anatomía (requiere mas tiempo)

Como las mayoría de los cambios patológicos sin inflamatorios o tumorales, se comportan con edema. Como en T2 el agua es blanca la mayoría de las lesiones serán hiperintensas en T2.

147

T1 blanco

Grasa
Hemorragia aguda
Contraste magentico
Sustancia blanca

148

T1 gris

Agua
Musculos
Sustancias gris
Oeganos

149

T1 negro

Agua
Vasos
Tendones
Aire

150

T2 blanco

LCR
Orina
Quistes
Tumores
Agua libre

151

T2 negro

Sustancia Blanca
Páncreas, Hígado
Musculo
Hueso
Aire
Tendones
Vasos

152

Secuencias de lectura

Existen decenas de siglas de las diferentes secuencias las cuales varían con respecto a la marca de manufactura.

La mayoría de las modificaciones son variantes de las dos secuencias vascas T1 y T2.

STAGE, IR, FGR, TURBO, FIESTA, STIR, VISTA, SSFP. NFASTA
SPG, STAGE, GMR, SMART, GR, GRE, SSFP, FFE, STIR, EPI, SATURATION, SPIR, BFAST en otros.

153

Fundamentos del RM

Las diferencias de señal entre los diferentes tejidos traduce la resolución de contraste.

Esta es superior a la de cualquier otro método de imagen diagnóstica

En la RM, la seña y el contraste puede ser manejados por el técnico según las diferentes potenciaciones de las secuencias, las cuales puede suprimir la señal de diferentes tejidos.

154

Secuencias especiles

FLAIR: Fluid Atenuation Inverse Recovery, permite visualizar el liquido extracelular, tipo edema o gliosis
FAT-SAT o Saturación grasa: atenúa la señal, es decir que si tiene componente graso perderá señal.
STIR: es una T2 con FATSAT se utiliza sobre todo en columna para ver lesiones a nivel medular o mielopatia.
Densidad Protones o DP: se utiliza para valorar mejor los cartílagos.

155

STIR

...

156

RM: Ventajas

Capacidad multiplanar, con la posibilidad de obtener planos primarios en cualquier dirección.

La ausencia de efectos nocivos

Gran resolución de contraste mayor a la de cualquier estudio de imagen.

Amplia versatilidad para el manejo del contraste

Posibilidad de manejo de los contraste permite atenuar tejidos según la disposición del medico.

157

Diferencias RM y TAC

Ventajas con respecto a TC
Mejor visualización de la fosa posterior y para valorar el tiempo de la hemorragia cerebral.
Ausencia de radiación ionizante
Alta sensibilidad al flujo sanguíneo
Capacidad de producir imágenes en cualquier dirección de un órgano
Alta sensibilidad a la acumulación de hierro en los tejidos
Alta resolución de contraste de los tejidos blandos
Alta sensibilidad a los tejidos edematizados.

158

Desventajas frente al TAC

Poca disponibilidad en hospitales comunitarios

Reacciones de claustrofobia

No es posible realizar en pacientes con marcapasos y prótesis

Mala visualización de calcificaciones alteraciones óseas y la presencia de HSA

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Aplicaciones

En ortopedia, trauma, infección y tumores

Traumatismos Óseos, Cartílagos y partes blandas
Edema óseo, microfracturas trabeculares, fracturas ocultas
Lesiones ligamentarias, meniscos de la rodilla
Hombro valoración del labrum, maguito rotadores
Osteonecrosis
Columna lesiones traumáticas, lesiones del disco

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CONTRAINDICACIONES

Marcapasos
Claustrofobia
Prótesis valvulares antiguas
Clips metálicos
Perdigones o partículas de metal en el cuerpo
Prótesis metálicas