Patologia das Neoplasias da Pele

Question 1

Distúrbios de Pigmentação e dos Melanócitos

Answer 1

• Sarda (efélide)
  
  • Lesões pigmentadas mais comuns da infância em pacientes de pele clara;
  • Etiopatogenia não bem estabelecida;
  • Aparecimento após a exposição solar;
  • Alteração de quantidade de pigmento, mas número de melanócitos é mantido;
  • Manchas tipo café com leite têm morfologia semelhante porém diferem clinicamente (maiores, surgimento independente da exposição solar, presença de macromelanossomos à microscopia eletrônica, bem como outros sinais de neurofibromatose presentes);
  • Pequenas máculas vermelho-acastanhadas ou marrom-claras.
• Lentigo
  
  • Hiperplasia (aumento de número) de melanócitos;
  • Localizada, benigna, comum;
  • Qualquer idade, cor de pele ou sexo;
  • Etiopatogenia desconhecida;
  • Pode envolver pele e mucosas;
  • Máculas ou manchas ovais, acastanhadas, 5,0 a 10,0 mm;
  • Sem alteração pela exposição solar.
  • Hiperplasia melanocítica linear não agrupada;
  • Restrita à primeira camada da epiderme após a membrana basal;
  • Hiperpigmentação da basal;
  • Alongamento e adelgaçamento de criptas epiteliais.

Question 2

Nevos Melanócitos

Answer 2

• Neoplasias benignas comuns;
• Mutações na via de sinalização RAS;
  
  • Gera crescimento que é interrompido por ativação do oncogene P16/INK4a;
• Variadas apresentações, comportamentos e evolução;
• Lesões simétricas;
• Inúmeros subtipos: congênito, azul, spitz, halo, displásico.
• Variam de máculas achatadas a pápulas elevadas, com bordas arredondadas, bem definidas, coloração de castanho a marrom, uniformemente pigmentadas;
• Em geral, menores que 6 mm.
• Estágio inicial → Agregados ou ninhos de células ao longo da junção dermo-epidérmica;
  
  • Núcleos uniformes, arredondados, sem nucléolos perceptíveis;
  • Pouca (nenhuma) atividade mitótica.
• Estágio intermediário → Agregados ou ninhos de células ao longo da junção dermo-epidérmica crescem na derme subjacente, por vezes formando cordões;
  
  • Núcleos uniformes, arredondados, sem nucléolos perceptíveis;
  • Pouca (nenhuma) atividade mitótica
• Estágio final → Células isoladas ou em cordões presentes somente na derme subjacente;
  
  • Núcleos uniformes, achatados, sem nucléolos perceptíveis;
  • Senescência;
  • Neurotização – células em fascículos, lembrando nervos;
  • Pouca (nenhuma) atividade mitótica.

Question 3

Nevos Displasicos

Answer 3

• Podem ser precursores diretos do melanoma;
• Quando múltiplos, indicam maior risco para o desenvolvimento do melanoma;
• Maioria adquirida;
• Maioria não progride para melanoma;
• Herança genética: síndrome do nevo displásico, múltiplas lesões – até centenas (mais de 50% de probabilidade de desenvolver um melanoma aos 60 anos);
• Perda de função do CDKN2A (codificadora de P16/INK4a);
• Outras prováveis mutações.

Características clínicas:

• Em geral maiores (> 5,0 mm);
• Máculas planas até placas ligeiramente elevadas;
• Lesões em alvo;
• Bordas irregulares;
• Áreas fotoexpostas e não fotoexpostas.

Histologia:

• Envolvimento de epiderme e derme;
• Atipia citológica e arquitetural;
• Núcleos aumentados, contorno irregular, hipercromasia;
• Ninhos intraepidérmicos frequentemente aumentados e fusionados com os ninhos adjacentes;
• Hiperplasia lentiginosa de melanócitos;
• Na derme: escasso infiltrado linfocitário e derrame pigmentário (liberação de melanina na derme);
• Fibrose linear ao redor das criptas intercapilares.

Question 4

Melanoma

Answer 4

• Neoplasia maligna de pele com maior mortalidade;
• Mutações adquiridas;
• Exposição à radiação UV da luz solar (danos ao DNA);
• Maioria primária cutânea (mucosas, meninge, olho);
• Tratamento cirúrgico é o padrão;
• Cura se em estágios iniciais.

Fatores de risco:

• 10% a 15% tem herança autossômica dominante com penetrância variável;
• Maioria é esporádica, predominantemente relacionada à exposição solar;
  
  • Queimaduras solares graves, periódicas, no início da vida;
• Dorso em homens e dorso e perna em mulheres;
• Fototipos mais baixos, risco maior (pele clara).
• Mutações
  
  • Inativação de genes do controle do ciclo celular: CDKN2A;
  • Ativação de vias de sinalização estimuladoras de crescimento: RAS e PI3K/AKT;
  • Mutações que ativam a telomerase: TERT;
  • Áreas não fotoexpostas: KIT e PTEN.
• Características clínicas:
  
  • Notáveis variações de cor: preto, marrom, vermelho, azul escuro, cinza;
  • Áreas hipopigmentadas (regressão tumoral);
  • Em geral, lesões maiores que 10,0 mm;
  • Bordos irregulares, pontas anguladas.
• Fases de crescimento → radial e vertical
  
  • Radial
    
    • Fase inicial;
    • Tendência a não metastatizar;
    • Subtipos:
      
      • Lentigo maligno melanoma (indolente, homens, mais velhos);
      • Disseminação superficial (mais comum, pele exposta ao sol);
      • Melanoma lentiginoso acral ou mucoso (área não fotoexposta).
    • Vertical
      
      • Células infiltram a camada mais profunda da derme, formando massa expansiva;
      • Subclone com potencial metastático;
      • Neurotização ausente;
• Citologia tumoral
  
  • Células maiores que os melanócitos normais;
  • Núcleos grandes, contornos irregulares;
  • Cromatina densa na periferia;
  • Nucléolos eosinofílicos proeminentes;
  • HMB45 positivo;
  • Mitoses presentes.
• Fatores prognósticos:
  
  • Profundidade de invasão (Breslow) – quanto mais “fino” melhor;
  • Número aumentado de mitoses (> 1 por mm²);
  • Presença de ulceração;
  • Evidência de regressão tumoral;
  • Quantidade reduzida de linfócitos intratumorais;
  • Positividade em linfonodo sentinela.
• Tratamento:
  
  • Cirurgia (excisão e ampliação de margens, e avaliação de linfonodo sentinela para casos mais avançados);
  • Drogas com anticorpos anti-BRAF, CTLA4 e PD1.

Question 5

Tumores Epiteliais Benignos

Answer 5

• Comuns
• Derivados do epitelio escamoso estratificado da epiderme e dos foliculos pilosos e dos ductos de glandulas cutaneas
• Podem ser esporadicos ou relacionados a sindromes geneticas
• Tipos
  
  • Ceratose Seborreica
    
    • Comuns
    • Meia idade e idosos
    • Tronco, tambem cabeça e pescoço
    • Se multiplas e subitas podem significar sindrome paraneoplasica de tumores gastrointestinais → Sinal de Lesser-Trelat
    • Placas ceratoticas, esfericas, planas, numulares (forma de moeda)
    • Diametro variado
    • Microscopia
      
      • Lesoes bem delimitadas
      • Camadas de celulas pequenas que lembram celulas basais normais
      • Pigmentação variavel
      • Abundante produção de queratina → hiperceratose, gerando cistos corneos e cistos de invaginação
  • Acantose Nigricante
    
    • Pele hiperpigmentada e espessa, semelhante a veludo, em areas flexores → axila, virilha, pescoço e região anogenital
    • 80% → doenças benignas → gradual na infancia e puberdade
      
      • Herdada → autossomica dominante, obesidade ou anormalidades endocrinas como diabetes → parte de sindromes congenitas graves
    • 20% paraneoplasicas
      
      • Adenocarcinomas de TGI
    • Aumento da sinalização do receptor do fator de crescimento da pele
      
      • Mutação do FGFR3
      • Outros
    • Epiderme e papilas dermicas aumentadas → ondas
    • Hiperceratose
    • Hiperpigmentação da basal, mas sem hiperplasia melanocitica
  • Polipo Fibroepitelial
    
    • Sinonimos → acrocordon, papiloma escamoso, polipo cutaneo
    • Comum
    • Meia idade, idosos
    • Tronco pescoço face e intertrigos
    • Maioria esporadica
    • Pode ocorrer na sindrome de Birt-Hogg-Dubé
    • Macias e amolecidas, semelhantes a pequenas bolsas cor de pele → pediculo liga a pele (fino ou largo)
    • Eixos fibrovasculares recobertos por epitelio escamoso benigno
    • Podem torcer e sofrer necrose isquemica
    • Podem se associar a DM, obesidade e polipose intestinal
    • Podem aumentar em tamanho e numero na gestação
  • Cisto de inclusão folicular ou epitelial
    
    • Invaginação e expansão cística da epiderme ou de um foliculo piloso
    • Quando grandes podem romper, extravasando queratina na epiderme

Question 6

Tumores de Anexos Cutaneos

Answer 6

• Centenas
• Maioria benigna
• Alguns relacionados a heranças genéticas
• Alguns associados a sindromes heneticas com outras neoplasias associadas → triquilemomas na Cowden → mutação no PTEN)
• Papulas e nodulos
• Unicos ou multiplos → cor da pele
• Cilindroma
  
  • Diferenciação de ducto
  • Testa ou couro cabeludo
  • Ilhas de celulas basaloides
  • Encaixe → quebra-cabeças
• Siringoma
  
  • Diferenciação ecrina
  • Papulas escurecidas, pequenas e multiplas, proximas as palpebras inferiores
• Tricoepitelioma
  
  • Proliferação de celulas basaloides
  • Forma estruturas primitivas, semelhantes a foliculos pilosos
• Adenoma Sebaceo
  
  • sd. Muir-Torre → HNPCC
  • Proliferação lobular de celulas sebaceas
  • Citoplasma espumoso, conteudo vesicular lipidico
• Pilomatricoma
  
  • Diferenciação folicular
  • Alteração via WNT → betacatenina
  • Celulas basaloides, com diferencialçao triquilemal → semelhante à do pelo → bulbo

Question 7

Tumores Epidermicos Pré-Malignos e Malignos

Answer 7

• Ceratose actinica
• Carcinoma de celulas escamosas
• Carcinoma basocelular

Question 8

Ceratose Actinica

Answer 8

• Dano solar → radiação ionizante, hidrocarbonetos industriais e arsenico também
• Hiperceratose
• Pacientes com fototipos mais baixos
• Alterações displasicas progressivas → lesão precursora do carcinoma de celulas escamosas
• Disfunção do TP53
• Pequenos, menores que 1cm
• Marrom escuros, vermelhos ou cor da pele
• Lixa aspera por hiperprodução de queratina → corno cutaneo
• Areas fotoexpostas → rosto, braço, dorso da mao, labio → queilite actinica
• Algumas regridem, outras estabilizam e ainda, há transformação para CEC
• Tratamento → ressecção ou tratamentos topicos
• Atipias nas camadas inferiores da epiderme
• Celulas com citoplasma roseo devido a disceratose
• Pontes intercelulares presentes
• Derme adjacente exibindo elastose → fibras elasticas espessas, azul-acinzentadas → sintese de fibras elasticas anormais por fibroblastos lesados ao sol
• Estrato corneo espesso, com paraceratose → nucleos presentes

Question 9

Carcinoma de Células Escamosas

Answer 9

• Segundo tumor mais comum de áreas fotoexpostas.
• Acomete indivíduos de idade mais avançada.
• Homens > mulheres (exceção: pernas).
• Em geral pequenos (ressecção é curativa).
• Menos de 5% dão metástases em linfonodos regionais (tumores mais profundos).

Patogenia:

• Lesão do DNA induzida pela exposição à luz UV.
• Imunossupressão crônica (quimioterapia, transplantados).
• Redução da vigilância do hospedeiro e aumento da suscetibilidade à infecção pelo HPV.
• Carcinógenos industriais (alcatrão e óleos).
• Úlceras crônicas, cicatrizes de queimaduras antigas, radiação ionizante e mastigação de tabaco (boca).

Morfologia:

• Antes de invadir a derme: carcinoma “in situ” – placas eritematosas.
• Invasores: lesões nodulares; quantidades variáveis de queratina.
• Graus variáveis de diferenciação.
• Células poligonais em lóbulos com áreas de abundante queratinização a células anaplásicas com queratinização individual e até células totalmente indiferenciadas (diagnóstico por imunoistoquímica).

Question 10

Carcinoma Basocelular

Answer 10

• Mais comum.
• Localmente agressivo.
• Crescimento lento.
• Raramente metastatizam (<0,5%).
• Cura pela excisão local (pode ser desfigurante em lesões maiores – face).
• Áreas fotoexpostas.
• Adultos e idosos.
• Fototipos baixos.

Patogenia:

• Maioria mostra mutações na via de sinalização Hedgehog (folículos pilosos).
• Alvo terapêutico para metastáticos.
• Síndrome do carcinoma basocelular nevoide (SCBN) ou Síndrome de Gorlin – autossômica dominante.
• Múltiplos CBCs antes dos 20 anos, meduloblastomas, fibromas ovarianos, queratocistos odontogênicos.
• Gene PTCH (supressor tumoral).
• Radiação solar.

Morfologia:

• Pápulas peroladas com numerosos vasos sanguíneos subepidérmicos dilatados (telangiectasias).
• Alguns contêm melanina (pigmentados).
• Podem ulcerar (CEC também).
• Podem ser localmente destrutivos.
• Variante comum – superficiais – placas eritematosas (podem ser grandes).

Histologia:

• Células basaloides.
• Originadas da epiderme ou do epitélio folicular.
• Não acometem mucosas.
• Dois padrões de crescimento: infiltrativo e nodular na derme.
• Núcleos hipercromáticos.
• Células formando paliçada periférica.
• Retração estromal formando fendas.

Question 11

Tumores da Derme – Primários Cutâneos

Answer 11

• Dermatofibroma
• Dermatofibrossarscoma protuberans

Question 12

Dermatofibroma (Histiocitoma Fibroso Benigno)

Answer 12

• Sinonimo → histiocitoma fibroso benigno
• Família heterogênea de neoplasias benignas.
• Adultos.
• Pernas de mulheres jovens e de meia idade.
• Assintomáticas ou sensíveis ao toque.
• Etiopatogenia incerta – trauma?

Morfologia:

• Pápulas firmes.
• Coloração parda a marrom.
• Maioria menor que 1,0 cm.
• Podem se tornar planas.
• Células fusiformes benignas.
• Nódulo bem delimitado, não encapsulado, na derme reticular média.
• Hiperplasia da epiderme sobrejacente.
• Fibroblastos envolvem os feixes de colágeno.

Question 13

Dermatofibrossarcoma Protuberans (DFSP)

Answer 13

• Fibrossarcoma primário e bem diferenciado da derme.
• Crescimento lento.
• Localmente agressivo, com elevadas taxas de recidiva local.
• Raras metástases.

Morfologia:

• Fibroblastos dispostos radialmente – padrão estoriforme.
• Mitoses raras.
• Epiderme é delgada.
• Extensão da neoplasia ao tecido adiposo da hipoderme – padrão em favo de mel.

Question 14

Micose Fungoide (Linfoma Cutâneo de Células T)

Answer 14

• Linfoma cutâneo de células T auxiliares CD4+ da pele.
• Em geral localizada na pele por muitos anos.
• Pode evoluir para doença sistêmica.
• Em geral, adultos > 40 anos.
• Lesões no tronco.
• Manchas escamosas, marrom-avermelhadas; placas escamosas e elevadas ou nódulos ulcerados.

Prognóstico:

• Depende da porcentagem corporal envolvida.
• E da progressão das lesões de pápula para nódulo, com subsequente disseminação sistêmica.
• Síndrome de Sézary: disseminação hematogênica com eritema difuso e descamação de toda a superfície corporal.
• Tratamento: corticoide tópico, luz UV e quimioterapia para os avançados.

Histologia:

• Presença de células de Sézary-Lutzner – em agregados em faixa na derme superficial.
• Invadem a epiderme (epidermotropismo) isoladamente ou em grupos – os microabscessos de Pautrier (nas fases iniciais da doença).
• Nódulos exibem as células características na derme profunda.

Question 15

Mastocitose

Answer 15

• Espectro de distúrbios.
• Número elevado de mastócitos na derme.
• Urticária pigmentosa (forma cutânea): mais de 50% dos casos; crianças; lesões cutâneas múltiplas.
• 10% têm mastocitose sistêmica: adultos, prognóstico pode ser ruim.

Sinais e sintomas:

• Degranulação de mastócitos – liberação de histamina, heparina e outras substâncias.
• Doença sistêmica: prurido e rubor desencadeados por alimentos, mudança de temperatura, álcool, fármacos, rinorreia, raramente sangramentos nasal ou gastrointestinal, além de dor óssea (osteoporose e fraturas).

Patogenia:

• Mutações em c-KIT, gerando crescimento e sobrevivência de mastócitos.
• Tratamento para pacientes com doença disseminada.

Sinais clínicos:

• Sinal de Darier: área de edema e eritema dérmico – pele lesada e friccionada.
• Dermatografismo: área de edema em associação a trauma por objeto pontiagudo.
• Lesões da urticária pigmentosa: múltiplas, pequenas placas e pápulas, redondas a ovais, sem descamação, marrom-avermelhadas.
• Mastocitomas solitários: um ou vários nódulos, cor rósea a marrom, podem ser pruriginosos ou formar bolhas.

Histologia:

• Urticária pigmentosa ou mastocitoma solitário: aumento sutil de mastócitos ao redor dos vasos, até grupamentos de mastócitos.
• Coloração de Giemsa ajuda a identificar os mastócitos.
• Imunoistoquímica (CD117) também pode ser útil.