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Flashcards in Sécurité Sociale Deck (31):
1

Définition de la protection sociale ?

Mécanismes faire face aux risques sociaux + conséquence financière

2

Risques sociaux définition ?

Compromet la sécurité financière individu / famille => baisse ressources ou hausse dépenses

3

Logiques de protections sociale ?

- Logique assurance sociale obligatoire (mécanisme de transfert de type contribution / prestation) (couvre certains risques

- Logique assistance sociale (solidarité entre individu, assure un revenu minimum, pas contributif : pas de cotisations préalables du bénéficiaire)

- Logique de protection universelle (certaines catégorie de dépense pour tous, sans condition de ressource)

- Logique de prévoyance individuelle ou collective
-> Individuelle : épargne et assurance privée
-> collective : mutualisation des risques

4

Protection sociale repose sur ?

Versement de prestations sociales
-> espèces (revenu de remplacement)
-> Nature (remboursement de dépenses engagées)

Accès à des prestations de services sociaux : gratuit ou prix réduits (crèche / repas cantine)

5

Répartition des prestations social par risque social ?

- Vieillesse survie

- Santé

- Famille

- Emploi (allocation chômage / formation professionnelle)

- Logement : APL

- Lutte contre pauvreté / exclusion sociale (RSA)

6

Quels sont les deux plus gros postes de dépense de protection sociale ?

- vieillesse survie
- santé

7

Catégorie de financement de la protection sociale ?

1) cotisation sociale
+ CSA contribution solidarité autonomie (due par employeur)

2) ressources fiscales : Impôts et taxes
CSG contribution sociale généralisée et CRDS contribution au remboursement de la dette sociale)

3) contribution publiques état
Dépenses de solirarité (RSA, fonde de solidarité vieillesse)
Exonérations des cotisation employeurs
Subvention des régimes

8

Naissance de la sécurité sociale ?

1945

9

LFSS ?

Loi de financement de la sécurité sociale
Tiens compte
- des recos du HCSP haut conseil de santé publique
- des conclusion de la conférence nationale de santé
=> ONDAM

10

Régime de la sécurité sociale ?

- régime générale : 86% de la population française
- régime agricole : 6% pop
- régime social des travailleurs indépendants : 4%
- régime spéciaux

11

Organisation du régime général des travailleurs salariés ?

4 branches autonomes

- Assurance maladie maladie / mater / invalidité / décès / accident travail - maladie prof
=> CNAMTS (national) convention avec médecins
=> CPAM (local) relation avec usagers
=> CARSAT (région)

- CNAF famille ( CAF: local)

- CNAVTS vieillesse (CARSAT : local)

- ACOSS recouvrement ( URSSAF : local)

Caisse nationale = publique
Caisse territoriale = droit privé en charge d'un service public soumis controle et tutelle état

-> Chaque branche doit assurer équilibre entre recettes et dépenses

12

Assurance maladie du régime général de la sécurité sociale : missions

CNAMTS gère les risques :
- maladie maternité invalidité décès
- accident travail / maladie professionnelle
=> PEC des soins dispensés aux assurés / amélioration santé / efficience

-> périmètre des actes remboursables (appuie sur les reco HAS) / service de contrôle vérifie pertinence des soins

-> moduler le niveau de PEC et outils de tarification
CCAM : classification commune des actes médicaux / T2A tarification à l'activité

-> négociation conventionnelle

-> planification offre de soin (cadre de l'ARS)

-> prévention et info des assurés

-> Information des prof de santé (diffusion des reccos)

-> Gestion du risque (ARS programme de gestion du risque)

13

Que réuni l'UNCAM ?

Union nationale des caisses assurance maladie
3 principaux régimes assurance maladie nationaux
- CNAMTS
- MSA
- RSI

-> Convention (avec UNOCAM)
-> Champ remboursement
-> Taux remboursement (avec UNOCAM)

Remarque UNOCAM (union nationale des organismes assurance maladie complémentaire : mutuelle, assurances, institutions de prévoyance)

14

Affiliation à l'assurance maladie ?

SOit : Base professionnelle

SOit : Ayant droit :
- Conjoint / concubin / partenaire PACS
- Enfants jusqu'a 16a ou 20a si étude ou impossible de travailler
- toute personne vivant chez assuré >1a et à sa charge

PUMA : tout résident en france de manière stable >3mois

AME : nationalité étrangère en situation irrégulière (sans titre de séjour ni récépissé de demande) en france stable > 3mois et conditions de ressources

15

Prestations de l'AM ? Risques couvert ?

Versement aux établissement de santé
=> Tarification à l'activité

Prestation ESPÈCE
=> Assuré social (durée minimale activité)
=> Compense les pertes de revenues par cessation activité
(Indeminités / pension / capital)

Prestation NATURE
=> Assuré social et ayant droit
=> Remboursement des frais engagés

Assurance maladie
- Risque maladie
- Risque maternité
- Risque invalidité
- Risque décès
- Accident du travail / Maladie professionnelle

16

Risque maladie et AM ?

ESPÈCES
- Indemnité journalière
=> à 4eme jour arrêt travail (délai de carence) : 50% du salaire sans excéder plafond (maximum 360 jours sur 3ans consécutifs)

NATURE
- Prise en charge des frais avec application du ticket modérateur
=> Participation forfaitaire
=> Franchise médicale charge du patient
=> Forfait journalier hospitalisation charge du patient

17

Risque invalidité et AM ?

Conditions :
- Age inférieur 60ans
- Réduction de capacité de travail ou de revenu : 60%
=> A expiration des 3ans indemnités journalières
=> ou examen par médecin conseil : pas d'amélioration

ESPÈCES
- Pension invalidité.
=> Catégorie 1 : encore capable = 30% du salaire antérieur plafond
=> Catégorie 2 : incapable = 50%
=> Catégorie 3 : + assistance = ajout d'une majoration pour tierce personne

NATURE
- exonération du ticket modérateur

18

Risque décès et AM ?

Si décès assuré en activité :
Capital versé aux ayant droit

Conjoint peux bénéficier pension sous condition

19

Prestation de l'AM et Risque maternité ?

ESPÈCES (si immatriculée > 10mois)
- Indemnités journalières (6S avant / 10S après)

NATURE
- PEC 100% prénuptiaux
- PEC 100% à partir 6eme mois et J12 post accouchement (sauf forfait journalier hospitalier)

20

Accident du Travail / Maladie professionnelle et AM ?

Voir

21

Honoraire médecins sont fixés par ?

Convention entre syndicat et UNCAM

22

Prise en charge des soins et AM ?

Ticket modérateur
=> Part restant charge patient ou assurances complémentaires

Exonération du ticket modérateur
- Affection
=> ALD 30 (+ forme grave et invalidante / continu > 6mois)
=> Prévention
=> Stérilité
- Globale
=> Pension invalidité / pension militaire / CMUc / rente accident travail ou maladie professionnelle
=> Mineurs sévices sexuels
=> Établissement de santé 30er jour
=> Enfants handicapés
- Nature du risque
=> Maternité
=> Accident travail / maladie professionnelle

Forfait Journalier : frais entretien et hébergement

Participation forfaitaire / Franchises
(pas pris en charge par complémentaire)
Dispensé
=> inf 18ans
=> Bénéficiaires de CMUc / AME
=> Femme enceinte > 6eme mois

Tiers payant : dispense assuré de l'avance des frais
=> Mutuelle / CMUc / AME
=> Accident travail / maladie professionnel

23

Parcours de soin ?

médecin traitant : déclaré par chaque assuré / ayant droit > 16ans à AM

Si non respect
=> Majoration du ticket modérateur (30-> 70%)
=> Dépassement honoraire

Protocole de soin ALD : MT + patient demande médecin conseil de l'AM
=> Accès direct aux spécialités

24

Que sont les agrégats des comptes de la santé ?

Comptes satellite de la comptabilité nationale
3 agrégats sont :
- Consommation de soins et biens médicaux CSBM
- Consommation de service de médecine préventive CSMP
- Dépense courante de santé (DCS)
- Dépense totale de santé (DTS)

CMT (Consommation médicale totale) = CSBM + CSMP
DCS = CSBM + prévention + indmenités + système de soin
DTS = 11% PIB

25

CSBM ?

Consommation
-> soins hospitalier (longue durée personnages âgés exclus)
-> soins ambulatoires
-> médicaments et biens médicaux
-> transport sanitaire

26

CSMP ?

Consommation de service de médecine préventive
- médecine préventive de l'éducation
- médecine universitaire
- PMI DES conseils généraux
- Médecine travail
- médecine préventives de l'état

27

Consommation médicale totale

CSBM + CSMP

28

DTS ?

Corresponds à peu près au DCS
Sers de comparaison aux autres pays

En france 11,6% du PIB

29

Déterminant de la croissance des dépenses de santé ?

- vieillissement population et structure morbidité
- innovation technologique médicale
- tendance à la spécialisation et technicisation
- défaut de coordination (défaut ajustement de l'offre de soin)
- solvabilité demande (conso augmente avec couverture)
- demande induite par offre

30

Régulation de la consommation de soin ?

Intervention =
- encadrer la croissance
- accroître efficience

Logique de dissociation (dissocier le niveau de prise en charge)
Logique d'encadrement
-> Offre de soin (numerus clausus / SROS intégrés aux projets régionaux de santé)
-> Tarifs et volumes : pour établissement de soin / médecine de ville / industrie pharma

Logique incitation
-> parcours de soin coordonné / reco de pratique / générique / rémunération sur forfait

Logique évaluation (DPC et certification)

Logique de coordination (dossier médical personnel / parcours de soin coordonné)

31

Déclinaison de l'ONDAM ?

- dépenses de soin de ville
- dépenses relatives aux établissement tarifés T2A
- autres dépenses établissements
- contribution pour établissement / services des personnes âgées / handicapée
- Dépenses relatives aux autres modes de PEC