Skript 11 HWI, Epididymitis, Orchitis, Retroperitonealfibrose, Urothelkarzinome, Prostatakarzinom, Hodentumor Flashcards Preview

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Flashcards in Skript 11 HWI, Epididymitis, Orchitis, Retroperitonealfibrose, Urothelkarzinome, Prostatakarzinom, Hodentumor Deck (16):
1

HWI

- Obere Harnwegsinfektion: Pyelonephritis
- Untere (oder ableitende) Harnwegsinfektion: Urozystitis, Urethritis
Urozystitis: Entzündliche Infektion der Harnblase
- Unkomplizierte Harnwegsinfektion: Infektion der Harnwege ohne relevante funktionelle oder anatomische Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion bzw. Komplikationen begünstigen
- Komplizierte Harnwegsinfektion: Alle Harnwegsinfektionen, die die Kriterien einer unkomplizierten Harnwegsinfektion nicht erfüllen
- Rezidivierende Harnwegsinfektion: ≥2 Infektionen/Halbjahr oder ≥3 Infektionen/Jahr
- Asymptomatische Bakteriurie: Vorliegen einer signifikanten Bakteriurie ohne Symptome

Erreger: zu ca. 75% E.coli, weitere sind Enterokokken, Proteus, Pseudomonaden und Klebsiellen, Infektion erfolgt in meisten Fällen aszendierend

RF: Diaebtes mellitus, Immunsuppresion, VUR, Harnröhrenklappen, Blasenentleerungsstörungen, obstruktive Uropathie, Gicht, Hyperkalziämie, SS, chron. Analgetikaabus

Klinik:
- Unterer HWI: Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Hämaturie
- Oberer HWI: Fieber, Flankenschmerzen, reduzierter AZ, Schüttelfrost

Diagnostik:
- Urinstatus: Bakteriurie, Leukozyturie, Nitritnachweis, Proteinurie, Makrohämaturie
- Urinsediment: Frage nach Nierenbeteiligung mit Nachweis von Leukozytenzylindern ? (Erythrozytenzylinder sind eher Glomerulonephritiden)
- Urinkultur
- Entzündungsparameter, Fieber Frage nach Systembeteiligung ?
- Sonographie zur Beurteilung des Parenchyms -> Bei Pyelonephritis: Vergrößerte, im Parenchym aufgelockerte, gut atemverschiebliche Niere

Therapie der Pyelonephritis: Hohe Flüssigkeitszufuhr, Antibiose für 1-2 Wochen !
Bei leichten Formen: Fluorchinolone p.o wie Levofloxacin
Bei schweren Formen: Fluorchinolone i.v, alternativ Cephalosporine oder Amoxi/Clavulansäure oder Carbapeneme oder Kombi mit Aminoglykoside wie Gentamycin
Bei SS: Cephalosporine oder Amoxi/Clavulansäure


Urethritis:
- Erreger sind meist Chlamydien, Mykoplasmen, Trichomonaden oder Gonokokken
- Symptome sind Brennen, Jucken und Ausfluss der Urethra
- Therapie: Viel trinken, Antibiose mittels Doxycyclin (Chlamydien) und je nach Erreger Ceftriaxon plus Azithromycin (Gonorrhoe), Metronidazol (Trichomonaden)

Zystitis:
- betroffen v.a Frauen, aszendierende Infektion durch meist E.coli, Enterokokken, Klebsiellen
- Dysurie, Pollakisurie, Algurie, imperativer Harndrang, ggfs retropubische Schmerzen, Makro/Mikrohämaturie
- Im Urinbefund Leukozyturie, Nitritnachweis, Hämaturie und Bakterieurie
- Bei rezidivierenden oder komplizierten Zystitiden sollte eine abklärende Urethrozystoskopie durchgeführt werden mit Frage z.b nach Tumor, Reflux etc.
- Therapie: Viel trinken
Fosfomycin-Trometamol als orale Einmalgabe bei Frauen, Pivcemecillinamin, alternativ Nitrofurantoin für 7 Tage !
Penicilline, Cephalosporine bei SS (Auch eine asymptomatische Bakteriurie muss behandelt werden !!!!)
Fluorchinolone bei Männern

Komplikationen der Pyelonephritis:
- Chronofizierung bei rezidivierenden Infektionen durch z.b VUR mit Ausbildung einer chronischen Niereninsuffzienz und Schrumpfniere

2

Abszedierende Infektionen

Abszedierende Pyelonephritis,
- Paranephritischer Abzess (Abzedierung und Einschmlezung im Retroperitoneum durch Durchbruch der Gerota-Faszie)
- Perinephritisches Abzess (zwischen Niere und Gerota-Faszie
- Pyonephrose (Eitersackniere, abszediertes Nierenbecken mit aufgestauten oder entzündlich destuiertem Parenchymmantel der Niere

Ätiologie: Durch hämatogene Streuung bei z.b Endokarditis oder als Komplikation der akuten Pyelonephritis, Pyonephrosen entstehen v.a bei Harnabflussstörungen wie Tumoren oder Steinen

Klinik: Flankenschmerzen, evtl. Vorwölbung der Flanke, Schonhaltung der Wirbelsäule, bei Psoasabzess ist das Bein in Schobstellung gebeugt, bei paraneohritischen Abzess peritoneale Reizung mit Erbrechen, Übelkeit und Abwehrspannung

Therapie: Drainage des Eiterherdes, Sonographie oder CT-gestuerte Einlage eines Pigtail-Katheters, operative Freilegung und Wunddrainage, Antibiose wie bei Pyelonephritis

3

Nekrotisierende Papillitis

- Interstitielle Nephritis mit Papillennekrose
- Ätiologie: chronischer Analgetikaabusus, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, GN, Vaskulitiden, ischämie bei akuter Nephritis
- Ähnlich der Pyelonephritis und kolikartige Schmerzen
- Therapie: Antibiose bei Bakteriennachweis, Harnableitung bei infizierter Harnstauungsniere

4

Urogenitaltuberkulose

- Die Tuberkulose kann sich in allen Strukturen des Urogenitaltraktes manifestieren (z.B. Tuberkulose der Nieren, der Ureteren, der Harnblase, der Urethra, der Prostata, der Samenblase, des Nebenhodens, der Adnexen etc.).

- Mögliche Symptomatik:
Befall der Harnwege: Dysurie, Flankenschmerzen, Hämaturie
♂: Bspw. Prostatabefall: Symptome einer Prostatitis
♀: Bspw. Adnexbefall: Sekundäre Amenorrhö, Tubenverwachsungen mit Infertilität/Sterilität
Bei Pyosalpinx: Eitriger Fluor, Metrorrhagien und Hypermenorrhö, subfebrile Temperaturen

- Diagnostik:
Ableitende Harnwege
Klinische Chemie mit Leitbefund: Sterile Leukozyturie in der Primärurinkultur
Radiologische Bildgebung: Kalzifikationen, Strikturen und Kavernen
♀: Adnexbefall
Labor: Direkter Nachweis der Mykobakterien im Menstrualblut
Bildgebung: Pyosalpinx

- Therapie: Medikamentöse Tuberkulosetherapie, ggf. operative Lösung von Verwachsungen (♀) und Harnröhrenstrikturen

5

Prostatitissyndrom

- Symptomenkomplex unterschiedlicher Ätiologie mit Beschwerden und Schmerzen im Becken

1. Akute bakterielle Prostatitis
- meist aszendierende Infektion mit gramnegativen Stäbchen (E.coli)
- Prädisponierend sind obstruktive Uropathie, Diabetes mellitus und aimmunsuppresion
- Klinik: Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Perineale Schmerzen, Schmerzen beim Stuhlgang und Sitzen, hohes Fieber und Schüttelfrost
- Diagnostik: DRU: Vergrößert, verspannt und extrem druckschmerzhaft, PSA-Erhöhung, transrektale Sonografie obligat zum Ausschluss eines Prostataabzesses, weitere Untersuchungen wie beim HWI
- Therapie: Antibiose für 4 Wochen mit Fluorchinolone oder Cephalosporinen

2. Chronisch-Bakterielle Prostatitis
- rezidivierende HWI, Prostatitis seit mehr als 3 Monaten
- uncharaketristische Miktionsbeschwerden, Schmerzen und Druckgefühl im Becken und am Damm sowie beim Geschlechtsverkehr Beschwerden bzw. stuhlgang
- DRU, Viergläserprobe (Bakterienzahl der 3.-4 Probe mindestens einer 10er Potenz höher als im Mittelsrahlurin (2.Probe)
- Therapie: Fluorchinolone über 4-6 Wochen

3. Chronsiches Pelvic Pain Syndrome
- Kein bakterieller Keimnachweis bei chronischen, prostatitischen Beschwerden und Schmerzen im Bereich des Beckens seit mehr als 3 Monaten
- Entzündliches CPPS (IIIa): Mit Nachweis einer Inflammation
- Nicht entzündliches CPPS (IIIb): Ohne Nachweis einer Inflammation, psychosomatisches Krankheitsbild
- Abakterielle Leukozyturie (DD:Urogenitaltuberkulose)
- Therapie: alpha-Blocker, Anticholinergika bei starker Drangsymptomatik, Analgetika

6

Epididymitis

- Entzündung des Nebenhodens
- aszendierende Erregerinvasion über den Ductus deferens
- Ätiologie:
Junge Männer: v.a sexuell übertragbare Erreger wie Chlamydien und Gonokokken
Ältere Männer: v.a gramnegative Erreger (E.coli, Enterobacteriae, Proteus)
- Klinik: Sehr schmerzhafte plötzliche Schwellung des Nebenhodens mit Überwärmung und Fieber mit Austrahöung der Schmerzen in die Leiste
- Diagnostik: Schmerzhafte Palpation des Hodens, Hochheben des Hodens wirkt schmerzlindernd (Prehn-Zeichen) !!!, Sono aufgetriebenes, echodichter Nebenhoden oft mit Begleithydrozele, Ausschluss einer Abszedierung
- Therapie: Hoden hoch lagern und kühlen, NSAIDs
Sofortige Antibiose
Bei Kindern: i.v Gabe von Breitspectrumpenicillinen
Bei jungen Männern: Doxycyclin-Monotherapie oder in Kombi mit Ceftriaxon
Bei älteren Männern: Fluorchinolone oder Ceftriaxon ggfs in Kombi mit Aminoglykosid

7

Orchitis

- Entzündungs des Hodens
- am häufigsten durch hämatogene Streuung durch Virusinfektion v.a Mumps aber auch Varizellen und Coxsackie oder Bakteriell (Gonokokken, Mykobakterien), oder als Begleitorchitis einer Epididymitis
- Klinik wie bei Epidymitis mit Schmerzen, Schwellung, Rötung, bei Mumpsorchitis zusätzlich Schwellung der Parotiden
- Komplikation der Infertilität, besonders bei Mumpsorchitis im Erwachsenenalter
- Therapie: Hochlagern und Kühlen des Hodens, Antibiose, operative Freilegung bei Abzess

8

Retroperitonealfibrose (Morbus Ormond)

- zunehmende Fibrosierung und fibrotischer Umbau des Retroperitonealraums mit Ummauerung und Stenosierung von Ureteren, Nerven und Gefäßen

- Ätiologie: Idiopathisch (Ormond-Syndrom), sekundär nach Bestrahlung, Entzündungen, Tumoren, Medikamente wie Ergotamin
- Klinik: dumpfe, leichte Flankenschmerzen oder Rückenschmerzen, im Verlauf Medialverlagerung, Stenosierung mit Harnstau
- Therapie: Glucocorticoide, operative Ureterolyse -> Verlagerung der Harnleiter nach intraperitoneal, ggfs Autotransplantation der Niere ins Becken bei sehr ausgeprägten Befunden

9

Tumore des Nierenbeckens und der ableitenden Harnwege

- 90% Urothelkarzinome, weitaus seltener sind Adenokarzinome, Plattenepithelkarzinome und Sarkome
- wachsen i.d.R papillär-exophytisch mit typischen multizentrischem Auftreten, 1/3 weisen multiple Tumore in Harnblase, Nierenbecken und Ureteren vor
- Epidimiologie: Altersgipfel 6.-7.Lebensdekade
- RF: Nikotinabusus, aromatische Amine (Farb- und Kunststoffindustrie), chronische Entzündungen (z.b Bilharziose=Schistosomiasis, besonders Plattenepithelkarzinome)
- Klinik: schmerzlose Makrohämaturie, Flankenschmerzen und Koliken bei Obstruktion durch Blutkoagel, Dysurie oder Unterbauchschmerzen bei Harnblasenkarzinom z.b
- Diagnostik: Urinzytologie (Spülzytologie, CAVE: Bei gut differenzierten Tumoren falsch-negativ da kaum Unterschied zu normalen oder entzündeten Zellen), Sonographie, i.v Urographie, retrograde Uerthrozystoskopie mit Ureteropyelographie, CT zur Ausbreitungsdiagnostik, Biopsie
- Therapie:
Nierenbecken und Harnleitertumoren: Radikale Nephroureterktomie mit Entfernung der Niere, Harnleiter und Blasenmanschette ( intramuraler Harnleiterteil mit Ostium),
bei Metastasen und palliativ -> Chemotherapie mittels Cisplatin und Gemcitabine
Bei kleinen distalen Harnleitertumoren: Versuch der Harnleiterteilresektion mit Ureterzystoneostomie

10

Harnblasenkarzinome

- vierthäufigster Tumor des Mannes
- RF sind Rauchen, Amine und Bilharzinose (Plattenepithelkarzinome)
- zu 95% Urothelkarzinome
- Klinik: Asymptomatische Mikro-Makrohämaturie
- In 70% Harnblasenkarzinom an der Blasenhinter oder Seitenwand
- Sonographie -> Umschriebene, flache oder polypöse Schleimhautverdickungen, die rund oder blumenkohlartig ins Lumen ragen (CAVE: Prominenter Prostatamittellappen kann auch erscheinen als ob er in der Harnblase liegt)
- i.v Urographie -> Füllungsdefekte im Ureter oder Blase ?
- Uretherrenozystoskopie des gesamten Urotraktes da häufig multiple Lokalisationen vorhanden !!!! , Biopsie, Staging CT
- Therapie: TUR-B ist gleichzeitig der letzte Schritt der Diagnostik !
-> Mittels Second-Look TUR-B wird die Rezidivrate nach Therapie gesenkt
-> Je nach TNM-Stadium:
-> Bei Carcinoma in situ: Kann Versuch mit BCG-Instillationen für 3-6 Monate versucht werden
-> Bei Ta und T1: TUR-B bis in die Tunica muscularis (Muskelfasern sind Qualitätssicherung einer vollständigen TUR-B!!), bei inkompletter Resektion, fehlender Muskelschicht etc Second-Look-TUR-B nach 4-6 Wochen, postoperativ sollte eine adjuvante Instillation von Mitomycin (ehemaliges Antibiotikum, jetzt Zytostatikum) oder BCG (örtliche Entzündung hervorrufend und Einwanderung von Abwehrzellen; KI bei Immunsuppresion, Tuberkuloseinfektion) zur Rezidivprophylaxe
-> Ab T2 (Infiltration der Harnblasenmuskelschicht): Radikale Zystektomie mit Prostata und Samenblase beim Mann und uterus und vordere Scheidenwand bei der Frau, sowie pelvine LK i.d.R
-> Palliativ: Cisplatin plus Gemcitabin plus Radiotherapie

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Benigne Prostatahyperplasie

- Gutartige, knotige Vergrößerung der Prostata mit obstruktiver Blasenentleerungsstörungen
- Epidimiologie: Bei 60-jährigen ca. 60%, bei über 80-jährigen >85%
- Ätiologie: Verschiebung des Östrogen-Testosteron-Verhältnisses zugunsten des Östrogens beim Mann in der 2.Lebenshälfte (Östrogen ist Wachstumsstimulator der periurethralen Übergangszone der Prostata), vermehrte Aktivität der 5alpha-Reduktase, welches Testosteron in das biologisch weitaus wirksamere DHT umwandelt mit Proliferation der periurethralen Übergangszone
- Klinik: Abgeschwächter Harnstrahl, Nachträufeln und Restharnbildung, Pollakisurie, Nykturie, Dysurie, Harndrang, Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung
- Komplikationen: Mikro und Makrohämaturie, Harnverhalt, Harnblasentrabekulierung mit Ausbildung einer Balkenblase durch Hypertrophie des M. Detrusor vesicae, Steine, HWI, Überlaufinkontinenz
- Diagnostik:
IPSS-Fragebogen mit Fragen zu Frequenz, Entleerung und Qualität der Miktion mit Einteilung in 3 Gruppen
DRU: Vergrößerte, prall-elastische Konsistenz, weiche, meist symmetrisch mit verstrichenem Ulcus und verschieblich gegenüber Rektumschleimhaut
Labor: PSA auch bei BPH erhöht, Blutbild, Gerinnungsparameter
Urinstatus: Infektausschluss
Transrektaler Ultraschall zur genauen Beurteilung und Größenbestimmung der Prostata
Uroflowmetrie: verlängerte Miktionszeit und eingeschränkte maximale Flussrate
Sonografische Restharnbestimmung
Urethrozystoskopie: Bestimmung des Obstruktionsausmaßes und Nachweis sekundärer Harnblasenveränderungen

- Therapie: Richtet sich nach den klinischen Symptomen
Phytotherapeutika -> Brennnesselwurzel und Kürbissamen (Wirksamkeit nicht nachgewiesen)
Selektive Alpha-1-Rezeptorblocker (Alfuzosin, Tamsulosin) -> senkt den Tonus der glatten Muskulatur am Blasenausgang, v.a bei relativ kleinvolumiger Prostata
5alpha-Redukatsehemmer (Finasterid) -> hemmen Umwandlung von Testosteron zu DHT (Folge: Verkleinerung der Prostata, v.a bei großvolumiger Prostata)
Kombipräparate werden zunehmend eingesetzt z.v Tamsulosin plus Dutasterid

Operative Therapie bei rezidiverenden Harnverhalten, chronisch erhöhte Restharnwerte, sekundäre Harnstaunieren und starker Leidensdruck
-> TUR-P: Meist in Spinalanästhesie, Transurethrale Abtragung der Prostata in kleinen Portionen (Nicht komplette Resektion), KI bei Antikoagulation
-> Komplikationen der TUR-P: Retrograde Ejakulationen, TUR-Syndrom mit Hyperhydration und Hyponaträmie durch Einschwemmung der elektrolytfreienSpülflüssigkeit ins venöse System
-> Bei größeren Prostatavolumen und Prostataadenomen ist eine offene Prostataadenomenukleation indiziert
-> Alternative Verfahren sind Laserablation, Hochintensiver Fokussierter Ultraschall, Thermoverfahren

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Prostatakarzinom (Ätiologie, Pathologie, Gleason Score, Klinik)

- Häufigstes Karzinom des Mannes, Inzidenz steigt mit dem Alter, wobei über 80-Jährige bis zu 70-80% ein Prostatakarzinom haben, wobei Lebenszeitprävalenz eines klinisch symptomatischen Karzinoms ca. 15% beträgt
- Ätiologie: unklar, es werden hormonelle Ursachen diskutiert sowie genetische und Unwelteinflüsse (Vitamin-D Protektivhypothese)
- Manifestes: Jedes rektale tastbare PC mit oder ohne Metastasen
- Inzidentelles: Zufällig im Rahmen einer TUR-P
- Latentes: Im Rahmen einer Obduktion nachgewiesen
- Okkultes: Symptomatische Tumormetastase bei noch unentdecktem Prostatatumor

- Pathologie: >95% multizentrische Adenokarzinome die sich aus dem Drüsenepithel der peripheren Zone entwickeln, unterschiedliche Wachstumsformen besonders bei größeren Karzinomen, deswegen hat sich die Gleason-Score bewährt

- Gleason-Score: Karzinom wird nach rein strukturellen Kriterien des Karzinomaufbaus und seiner glandulären Differenzierungsgrad in Skala von 1 bis 5 eingeteilt (Zytologische Malignitätskriterien wie bei der WHO-Einteilung werden nicht bewertet; Vorteil ist differenzierte Bewertung und bessere Prognoseabschätzun so ist z.b Gleason 6 und Gleason 7 stark unterschiedliche Prognose während nach WHO Grad beide G2 sind

CAVE: Gleason-Score der Stanzbiopsie wird anders errechnet als der Gleason-Score des Operationspräparates nach Prostatektomie

Berechnung bei der Prostatastanzbiopsie: Der vorherrschende und der am schlechtesten differenzierte Gleason-Grad werden zusammengefasst

Erläuterung: Ein Gleason-Grad 1 entspricht einer kaum entarteten Drüse, ein Gleason-Grad 5 dagegen einer so weit entarteten Drüse, dass die Herkunft nicht mehr erkennbar ist. Normalerweise finden sich in einem Präparat Drüsenformationen in ganz verschiedenen Entartungsstufen. Zur Bestimmung des Gleason-Scores im Falle eines Prostatektomiepräparats werden zunächst die beiden Drüsenformationen ermittelt, die sich in der histologischen Untersuchung des Resektates am häufigsten finden. Die Berechnung des Gleason-Scores erfolgt dann durch Addition des Gleason-Grades der Morphologien dieser beiden Drüsenformationen. Bei Überwiegen der Drüsenmorphologie des niedrigeren Grades wird der Score durch ein "a" gekennzeichnet, bei Überwiegen des höheren Grades durch ein "b".

Berechnung bei einem Prostatektomiepräparat: Der Gleason-Score wird durch Addition des am häufigsten mit dem am zweithäufigsten vorkommenden Entdifferenzierungsgrad (Gleason-Grad) gebildet

- Metastasierung: Zunächst lymphogen in die obturatorischen Lymphknoten, ileakalen und retroperitonealen, später hämatogen in Knochen -> v.a Becken, Wirbelsäule und Rippen

- Klinik: Meist asympotmatisch, im Verlauf Rückenschmerzen (Knochenmetastase), Obstruktive Blasenentleerungsstörungen, Mikro- oder Makrohämaturie, Harnstauungsniere, Inkontinenz und Impotenz

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Prostatakarzinom (Diagnostik und Therapie)

Diagnostik:
Früherkennung umstritten da Gefahr der Übertherapierung gegeben !
- Früherkennung: Jährlich DRU bei Männern ab dem 45.LJ
- Bedeutung des PSA-Wert-Bestimmung erklären und ggfs anfordern (gehört aber nicht zum Screening), falls abgenommen dann bei >2ng/ml alle 2 Jahren eine Kontrolle, bei >4ng/ml sollte eine Stanzbiopsie erfolgen -> jedoch Störeinflussfaktoren berücksichtigen, zudem persönliche PSA-Velocity (Anstiegsgeschwindigkeit) berücksichtigen hierbei Anstieg von >0,75ng/ml/Jahr auffällig
- Einflussfaktoren auf PSA: Abhängig von Größe und daher beim älteren Mann regelmäßig höher als beim jüngeren, zudem auch bei Entzündungen, BPH und nach Manipulation an der Prostata wie DRU erhöht

- Transrektale Sonographie: Echoarme, inhomogene Raumforderung am Prostatarand, können aber auch echoreich oder isodesne erscheinen, keine Aussage über Dignität

- Transrektale Ultraschallgesteuerte Prostatastanzbiopsie zur Diagnosesicherung bei tumor-suspektem Tastbefund oder Erhöhung des PSA nach weiterer Kontrolle und keiner erklärbaren Ursache
Durchführung: Unter Lokalanästhesie, Antibiotikaprophylaxe und sonographischer Kontrolle werden 10-12 Gewebezylinder über einen transrektalen Zugang entnommen

- Staging: Präoperative Skelettszintigraphie, fakultativ sind Sono oder CT/MRT, i.v Urographie hnd Urethrozystoskopie

- Risikogruppen:
Niedrig: PSA <10ng/ml, Gleason <6
Mittel: PSA 10-20ng/ml, Gleason 7
Hohes: PSA >20ng/ml, Gleason >8

Therapie:
- Bei lokal begrenzten nicht-metastasierten (T1-3,N0,M0)

-> Lebenserwartung >10 Jahre

1. Radikale Prostatektomie mit Entfernung von Prostata und Samenblase und anschließend Anastomose zwischen Harnblase und Harnröhre mit Lymphadenektomie (Nach aktuellen Leitlinien soll Patienten mit Prostatakarzinom die Durchführung einer präoperativen Lymphadenektomie ab Gleason 7 angeboten werden. Diese dient primär nicht einem therapeutischen, sondern einem diagnostischen Zweck, da der Nachweis eines lymphknotenpositiven (N1) Prostatakarzinoms eine Eskalation der Therapie notwendig macht, bei Niedrigrisikopatienten kann auch verzichtet werden), bei R1 -> adjuvante Radiatio
UAW: Erektile Dysfunktion, Stressharninkontinenz (Zweithäufigste ) Harnröhrenstrikturen, Immer Sterilität (Häufigste)da Samenleiter durchtrennt !!!!!!

2. Strahlentherapie
- Gleichwertige Alternative zur radikalen Prostatektomie bei Niedrig-Risiko Patienten
- Perkutane Bestrahlung mit ca. 80Gy in Kombi mit Hormontherapie
- Weitere Möglichkeit ist die LDR-Brachytherapie mit Implantation von 125Iod-Seeds bei Nierdig-Grade Malignomen-> Da die Strahlenquellen aber dauerhaft in der Prostata verbleiben, wird dennoch lokal eine sehr hohe Dosis erreicht.

3. Active Surveillance
- Durch ein zunächst abwartendes Vorgehen mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen soll ein Tumorprogress früh festgestellt werden, um erst dann eine kurative Therapie einzuleiten
- Indikation (alle müssen erfüllt sein)
Patientenwunsch nach Aufklärung über Vor- und Nachteile aller möglichen Therapien
Lokal begrenzter Tumor mit geringem Risikoprofil (nach D'Amico)
Kleine Tumormasse in der Stanzbiopsie

-> Lebenserwartung <10 Jahre
-> Watchful Waiting: Palliative Strategie, bei der ggf. ein noch möglicher kurativer Ansatz aufgrund der tumorunabhängigen Lebenserwartung ≤10 Jahre oder des Patientenwunsches unterlassen wird. Zunächst wird abgewartet und erst bei Beschwerden eine sekundäre symptomorientierte Therapie eingeleitet.
Vorteil: Unerwünschte Therapiefolgen können eventuell vermieden werden, da das Prostatakarzinom nicht unbedingt die Lebensqualität und/oder -erwartung beeinflusst
Nachteil: Fehleinschätzung der Bedrohung durch das Prostatakarzinom bzw. der tumorunabhängigen Lebenserwartung

Therapie des Metastasierten Prostatakarzinoms:
- Hormontherapie (Antiandrogene und Östrogene(Östrogene werden wegen den kardialen Nebenwirkungen ungern gegeben) hemmen das Tumorwachstum sowie GnRH-Analoga (Im Verlauf Down-Regulation der Rezeptoren, immer mit Antiandrogenen geben zu Beginn !!!) oder GnRH-Blocker
- Indikationen für Hormontherapie sind Metastasiertes Karzinom und als Zusatz bei z.b Strahlentherapie
- Nach ca. 18-24 Monaten entwickelt sich ein hormonrefraktäres Karzinom, Chemotherapie mittels Doxetaxel möglich

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Hodentumore

- Inzidenz in Deutschland nimmt zu (8:100.000)
- Altersgipfel bei Nichtseminomen (25 Jahren), Seminome (35 Jahren) und weitere Peaks im Alter
- RF: Kryptorchismus, angeborenen Leistenhernie, Verwandte mit Hodentumoren

- Pathologie:

1. Keimzelltumore -> >90% sind Keimzelltumore
-> Seminome (55-60%)
Gehen von Spermatogonien aus, solider, gut abgrenzbarer, homogener Tumor mit markiger Konsistenz und blasser Schnittfläche
Sehr strahlensensibel und gute Prognose !!!
-> Nichtseminomen (40-45%) aus Keimzellen
Teratome (Reife (Meist Benigne) oder Unreife (Meist maligne))
Embryonales Karzinom (Tumormarker:AFP)
Dottersacktumor (Tumormarker: AFP, meist Kinder)
Chorionkarzinom (Tumormarker: b-HCG, metastasiert als einziger sehr früh hämatogen)

-> Restliche sind Mischformen

2. Nicht-Geminale Tumore -> <10%, unterteilen sich in
-> Leydig-Zell-Tumoren (meist benigne) mit Testosteron und Östrogenproduktion (Gynäkomastie, Pubertas praecox)
-> Sertoli-Zell-Tumoren
-> Lymphome

Klinik: Einseitige, schmerzlose Schwellung des Hodens, im Verlauf Symptome der Metastasierung -> Lymphogen in paraaortale und parakavale Lymphknoten und spät hämatogen in Leber, Lunge, Knochen, Ausnahme Chorionkarzinom mit früher hämatogener Streuung

Diagnostik:
- Klinische Untersuchung, Sonographie (häufig echoarme, inhomogene Raumforderung), Staging (Thorax- und Abdomen-CT u.a mit Kontrastmittel zur Lymphknotenmetastasensuche), Bestimmung der Tumormarker -> Chorionkarzinom (b-HCG), Seminome (ggfs b-HCG erhöht), Dottersacktumore und ggfs manche anderen Nichtseminome (AFP)

Luganoklassifikation:
Staium I -> Tumor auf Hoden beschränkt
Stadium II -> Lymphogene Metastasierung
Stadium III -> Fernmetastasen oder supradiaphragmatische LK-Befall

Therapie:
- Bei Verdacht auf Tumor inguinale (da hierbei die Gefäße abgeklemmt werden können un No-Touch Technik der Hoden entfernt wird!) Ablatio testis (Entfernung des Hodens, nur selten organerhaltend wie z.b bei beidseitigen Befall und Kinderwunsch)
- Anschließend histopathologische Diagnosebestätigung und weiteres Verfahren je nach Tumorentität
- 1. Seminome -> Bei Low-Risk entweder Wait-and-See oder Carboplatin-Monotherapie, Bei High-Risk adjuvante Radiatio oder 3-4 Zyklen Polychemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin
- 2. Nicht-Seminome -> Polychemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin

Prognose: Prinzipiell sehr gut, sogar metastasierte Hodentumore können durch die hohe Ansprechrate der Chemotherapie kurativ behandelt werden, wobei hierbei bei Seminomen die Prognose weitaus besser ist als bei Nicht-Seminomen

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Peniskarzinom

- Inzidenz 1:100.000, besonders bei älteren Männern (mit schlechter Hygiene verbunden sowie mit Infektionen)
- Meist handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom und wächst entweder endo- oder exophytisch
- Klinik: Leichte Hauterhabungen bis zu knötiger, ulzerierenden Läsionen bis hin zu nekrotisch-destruierenden Tumoren
- Metastasierung: Frühe Infiltration des Schwellkörpers uns Ausbreitung lymphogen in inguinale und dann iliakale Lymphknoten
- Diagnostik: Klinik plus Probeexzision
- Stadien: Ab T3 Infiltration der Urethra oder Prostata, Ab T4 andere Nachbarstrukturen
- Therapie: Vollständige Tumorresektion entweder als Teilresektion (bis T2) oder totaler mit perianaler Harnableitung (ab T3)
Chemotherapie und Radiotherapie meist im palliativen Setting

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Subpelvine Harnleiterstenose und Ureterstenosen

- Therapie der subpelvinen proximalen Harnleiterstenose: Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes (Resektion der Engstelle und des dilatatierten Nierenbeckensanteils mit Reanastomose von Harnleiter und Nierenbecken am tiefsten Punkt des Nierenbeckens)

- Therapie der distalen Ureterstenose → Exzision der Harnleiterstenose und Überbrückung des Defekts durch:
Ureteroureterostomie

1. Psoas-Hitch-Plastik -> Grundvoraussetzung einer Psoas-Hitch-Plastik ist, dass die Harnblase ein normales Fassungsvermögen hat (nach Radiatio zu prüfen). Sie wird mobilisiert, indem sie vom umliegenden Gewebe gelöst und dann einseitig Richtung Niere verlagert wird. Das betroffene Stück Harnleiter wird entfernt und der Harnleiter in die Harnblase neu eingepflanzt. Die Harnblase wird anschließend am M. psoas fixiert. Neben der Boari-Plastik ist dies die Operation der Wahl zur Therapie der distalen Harnleiterstenose

2. Boari-Plastik -> Ausschneiden eines Lappens aus der Harnblase und Umformung in einen Ureter.

Ileum-Interponat

Urethrastenosen: Diagnostik mittels retrograder Urethrographie, Therapie mittels Urethrotomia interna -> eine transurethrale Schlitzung der Harnröhre und ist das Mittel der 1. Wahl bei erstmalig aufgetretener Harnröhrenstenose.

Decks in Staatsexamen Class (66):