Skript 13 Hydrozephalus, Hirntumore, Gliome, Meningeome, Medulloblastom, M.Parkinson, Atyp.Parkisonsyndrome, Chorea, Restless-Legs, Demenzen Flashcards Preview

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Flashcards in Skript 13 Hydrozephalus, Hirntumore, Gliome, Meningeome, Medulloblastom, M.Parkinson, Atyp.Parkisonsyndrome, Chorea, Restless-Legs, Demenzen Deck (22):
1

Hirndruck-Syndrom und Hirnödem

Ätiologie:
- Intrakranielle Raumforderungen, Hämatome, Infarkte, intrazerebrale Blutungen
- Venöse Abflussstörungen
- Hirnödem durch toxisches, vasogenes, entzündliches oder traumatisches Ursache
-> Vasogen: Extrazelluläre Flüssigkeitseinlagerung als Folge einer gestörten Kapillarpermeabilität und Hämodynamik
-> Zytotoxisch: Intrazelluläre Flüssigkeitseinlagerung als Folge einer gestörten Na/K-ATPase
-> Interstitiell: Interstitielle Flüssigkeitseinlagerung als Folge eines vermehrten Einstroms von Liquor ins Hirngewebe bei Liquorabflussstörungen

Klinik:
- Definition: Der physiologische intrakranielle Druck beträgt 5–15 mmHg (entsprechend ca. 60–200 mmH2O), bei Werten von >15-20mmHg liegt ein pathologisch gesteigerter intrakranieller Druck („Hirndruck“) vor.

- Die Hirndruckzeichen werden durch intrakranielle Volumenzunahme hervorgerufen.
1. Akut (innerhalb von Stunden bis Tagen entstehend)
Kopfschmerzen (diffus, morgens verstärkt)
Übelkeit und Erbrechen (Nüchternerbrechen, zudem im Schwall)
Vigilanzstörung (Somnolenz, Sopor, Koma)
2. Chronisch: Die Antriebsstörung steht im Mittelpunkt. Die Patienten sind aspontan, langsam, lustlos und im Verhalten inadäquat
Kann der intrakranielle Hirndruck nicht ausgeglichen werden, können einerseits Zwischen- und Mittelhirn im Tentoriumschlitz (obere Einklemmung) und andererseits die Medulla oblongata im Foramen magnum (untere Einklemmung) komprimiert werden.

-> Kompression des N.oculomotorius z.b führt ipsilateral zu einer weiten, lichtstarren Pupille, jedoch abhängig der Phase da z.b bei Zwischenhirnsyndrom die Pupillen eng sind und bei Bulbärhirnsyndrom weit gestellt

Zwischenhirn-Syndrom
-> Bewusstlos, Strecktonus, enge Pupillen, Pupillenreflex erhalten, Pathologische Reflexe, Lebhafte Eigenreflexe

Mittelhirn-Syndrom
-> Bewusstlos, Überstreckung von Rumpf und allen Extremitäten, Arme adduziert und innenrotiert, Pupillen eng bis mittelweit und kaum erhaltener Pupillenreflex, Pathologische Reflexe, Lebhafte Eigenreflexe

Pontines/Bulbärhirnsyndrom
-> Tief komatös, schlaffer Muskeltonus, Eigenreflexe fehlen !, keine Pyramidenbahzeichen, Pupillen weit und lichtstarr, Hirnstammreflexe sind ausgefallen

Diagnostik:
- Intraventrikuläre Hirndruckmessung (Druckmessung per Lumbalpunktion ist KI)
- Spiegelung des Augenhintergrundes (Stauungspapille)
- Kraniales CT und MRT
- Prüfung der Reflexe und Okulomotorik

Therapie:
- Ziel ist Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion zur Vermediung sekundärer ischämischer Schäden
- Zerebrale Perfusionsdruck = Mittlerer arterieller Blutdruck - Intrakranieller Druck (Normwert liegt bei 90mmHg) (Therapeutisch >60mmHg) (Anstreben eines intrakraniellen Drucks von <20mmHg)
- Oberkörperhochlagerung, Blutdruckstabilisieren, Kontrolle der Serumelektrolyte (Hyponatriämie!) und Fiebersenkung
- Bei Vorliegen von Raumforderungen Gabe von Glucocorticoiden i.v (Nicht bei Lymphomen, SHT oder zerebraler Ischämie!!)
- Analgesie und Sedierung
- Osmodiurese -> z.b mit Mannitol oder hypertoner NaCl-Lösung mit Erzeugung eines Konzentrationsgradienten
- moderate Hyperventilation-> durch Senkung des pCO2 kommt es zu einer zerebralen Vasokonstriktion und damit Abfall des intrakraniellen Drucks
- Hypothermie -> zur Reduktion von inflammatorischen Vorgängen, Stabilisierung der Blut-Hirn Schranke und zerebralen Sauerstoff- und Energieverbrauch
- Dekompressionskraniektomie innerhalb von 48h bei Therapieresistenz

Hirndruckateigernde Medikamente wie Nitro, Kalziumanatgonisten, Lachgas sins KI

2

Hydrozephalus und Normaldruckhydrozephalus

1. Hydrozephalus
- Hydrozephalus occlusus: Liquorabflussstörung durch mechanisches Hindernis
-> Tumore, Infektionen, Blutungen, Anomalien
- Hydrozephalus communicans oder aresorptivus: Liquorresorptionsstörung durch Verklebung arachnoidaler Villi
- Hydrozephalus hypersecretorius
- Hydrozephalus e vacuo durch Hirnatophie und kompensatorischer Erweiterung der Ventrikelräume

Klinik:
- Symptome des Hirndrucksyndroms

Diagnostik:
- MRT und CT

Therapie:
- Ventrikeldrainage
Externe bei Akutsituation mit Punktion des Vorderhorns des Seitenventrikels durch die Schädeldecke im hinteren Bereich des Stirnbeins bzw. durch Frontallappen hindurch
Bei langfristiger Ventrikeldrainage Anlages eines internen Shunts (z.b Ventrikuloperitoneal Shunt mit Ableitung in die Bauchhöhle

2. Normaldruckhydrozephalus
- Kommunizierender Hydrozephalus durch ein Missverhältnis von Liquorproduktion und Liquorresorption
- Pathophysio: Liquorresorptionsstörung → Auftreten von Scherkräften → Erweiterung des Ventrikelsystems → Diffusion des Liquors durch Ventrikelwände (Liquordiapedese) → Periventrikuläre Ödembildung → Lokale Durchblutungsminderung
- Ätiologie: Idiopathisch meist bei >60-Jährigen, seltener sekundär nach SHT, SAB oder Meningitis
- Klinik: Hakim-Trias aus Harninkontinenz (Neurogene Blase mit ungewollten Harnabgang), kognitive Defizite (Demenzielles Syndrom) und Gangstörung (Verlangsamter, kleinschrittiger und breitbasiger Gang)
- Diagnostik: Im CT und MRT finden sich weite Ventrikel mit periventrikulärem Flüssigkeitsdurchtritt bei engen äußeren Liquorräumen (Hydrocephalus internus)
-> Lumbalpunktion (Spinal-Tap-Test)
Durchführung -> Gangtest -> Entnahme von 30–50 mL Liquor cerebrospinalis -> Erneute Gangprüfung
Befunde -> Klinisch Vorübergehende Symptombesserung (erhöhte Schrittgeschwindigkeit bei geringerer Schrittanzahl)
Liquordiagnostik (Unauffällig bei Normaldruckhydrozephalus)

- Therapie:
- Operative Liquor-Shunt-Anlage
Prinzip
Permanente Ableitung von Liquor aus dem Seitenventrikel in eine Körperhöhle, vorzugsweise in die Bauchhöhle.
Indikation: Normaldruckhydrozephalus und Vorliegen positiver prädiktiver Faktoren für Therapie
Prädiktive Faktoren für Therapieerfolg
Gangstörung dominiert klinisches Bild und trat vor kognitiven Defiziten auf
Kognitive Defizite gering oder moderat
Kurze Krankheitsdauer
Besserung der Symptomatik durch diagnostischen Liquorablass
Formen
Ventrikuloperitonealer Shunt (VP-Shunt)
Standardverfahren
Ventrikuloatrialer Shunt (VA-Shunt)
In Einzelfällen indiziert

- Bei KI für Shunt sind wiederholende therapeutische Liquorpunktionen Methode der Wahl

3

Pseudotumor cerebri

- Benigne intrakranielle Hypertension (Liquordruck >250mmH2O) ohne Raumforderung oder Hydrozephalus
- Ätiologie: Idiopathisch oder sekundär bei Liqourabflussstörungen oder Überproduktion
- RF: Adipositas, Weiblich, Endokrine Störungen, etc
- Klinik: Kopfschmerzen, vorübergehende Sehstörungen, pulsierender Tinnitus sowie Hirnnervenausfällen, Symptome nehmen oft beim Bücken zu
- Diagnostik: Bildgebung zum Tumorausschluss und Liquorpunktion (eigentlich bei erhöhtem Druck KI aber hier sowohl diagnostisch als auch therapeutisch einegsetzt, jedoch unbedingt Bildgebung zuvor !!!!
-Therapie:

Therapieziel: Senkung des Liquordrucks zur Symptombesserung und Verhinderung irreversibler Schäden des N. opticus
Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten (BMI >25 kg/m2)
Pharmakotherapie
Acetazolamid (Crboanhydrasehemmer)
Wiederholte Lumbalpunktion
Ggfs Shunt

- Prognose:
Gewichtsabnahme und konservative Therapie: Häufig guter Therapieerfolg
Rezidive häufig, insbesondere nach erneuter Gewichtszunahme
Durch die Stauungspapille bleibende Visusbeeinträchtigung möglich
Unbehandelt: Progrediente Visusminderung bis zur Erblindung

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Hirntumore (Grundlagen)

- Klassifikation:
-> Einteilung in Grade I-IV, und geht am ehesten Auskunft über die Histologie der Tumore
Grad I: Benigne, langsam wachsend, kurativ
Grad II: Teilweise Maligne, langsam wachsend, Rezidivneigung
Grad III: Maligne, Anaplastiche, schnell wachsend, ungünstige Prognose
Grad IV: Hochmaligne, Anaplastisch, sehr schnell wachsend, infauste Prognose

Klinik: Je nach Lokalisation
- Hirndrucksymptome, fokale Defizite, epileptische Anfälle, prganisches Psychosyndrom, endokrine Dysregulation, allgemeine Tumorsymptome

Diagnostik:
- Klinik und Anamnese
- Kontrastmittelgestützte CT und MRT
- EEG, AEP (v.a bei Prozessen im Kleinhirnbrückenwinkel und Hirnstamm)
- Liquordiagnostik zum Ausschluss entzündlicher Ursachen
- Mangnetresonanzspektroskopie (Verfahren zur Darstellung von biochemischen Prozessen bzw. Stoffwechselvorgängen
- Histopathologe und Molekulardiagnostik

Therapie:
- Präoperativ bei meisten Hirntumoren (Ausnahme Lymphom) Glucocorticoidtherapie um das vasogene Hirnödem zu reduzieren
- Operative kurative Option bei enstprechenden Tumoren und Patienten
- Bestrahlung meist nicht kurativ und hat als Nebenwikrung die Zunahme eines Hirnödems
- Bei KI gegen OP kann ein Shunt oder dekompressive Kraniektomie in Erwägung gezogen werden

5

Gliome

- können je nach WHO-Einteilung beninge mit kurativer Option sein bis hin zu hochmaligne mit infauster Prognose
- gehören zu den neuroepithelialen Tumoren
- zu Gliome gehören die Astrozytome, Oligodendrogliale Tumore und Ependymale Tumore
- Bei Gliom Grad I findet sich oft ein BRAF-FusionsGen
- Bei Gliomen Grad II und III ist meist die IDH mutiert
- Bei Gliomen Grad IV MGMT-Promoter-Hypermethylierung
-

1. Gliom Grad I (meist pilozystisches Astrozytom)
- tritt vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen auf, meist infratentorielle und im Bereich von Mittellinienstrukturen (z.b Thalamus) , Nervus Opticus, Hirnstamm, 3. Ventrikel und Kleinhirn !!!
- Histologisch geringe bis mäßige Zelldichte
- Epileptische Anfälle, Hirndrucksymptome, sowie ggfs Sehstörungen
- Im kranialen CT und MRT zystsiche Strukturen mit homogenen KM-Enhancement !!
- Therapie: Kurative operative Resektion

2. Gliom Grad II (Diffuses Astrozytom)
- auftreten um das 30.LJ meist im Frontal oder Temporallappen
- Epileptische Anfälle, Hirndrucksymptomen, fokale Defizite
- Im CT und T1-MRT hypodense bzw. hypointense und meist ohne KM-Enhancement !!
- Operative Resektion oder Starahlen bzw. chemotherapie

3. Gliom Grad III (Anaplastisches Astrozytom)
- auftreten meist um das 50.LJ, vorwiegend in den Hemisphären und Stammganglien
- Epileptische Anfälle, fokal neurologische Symptome, Hirndruckzeichen
- CT und MRT mit inhomogener Raumforderung mit fakultativ heterogener KM-Anreicherung
- Therapie mittels Versuch der kurativen Resektion mit adjuvanter Radio und/oder Chemo

4. Gliom Gad IV (Glioblastom)
- auftreten um das 55.LJ und vorwiegend im Marklager (Konvexität) der Großhirnhemisphären
- Histologisch ähnlich dem Anaplastischen Astrozytom mit zahlreichen Mitosen, Kernpolymorphien und Neovaskulirationen, zudem Nekrosen
- Epileptische Anfälle, fokale Defizite etc,
- Im CT girlandenförmige Bereiche mit KM-Enhancement !!! , die zentral hypodense oder hyperdense erscheinen können
- Im MRT finden sich im T1 peripher kontrastmittelanreichernde, inhomogene Läsionen mit zentraler Nekrose
- Therapie: Radikale Resektion plus adjuvante Radiatio (perkutane, fraktionierte Harte Starhlung) und Chemotherapie u.a mit Temzolomid

5. Oligodendrogliome
Definition: Von den Oligodendrozyten ausgehende Tumoren, die zur Gruppe der sog. diffusen Gliome zählen
Epidemiologie: 30.–50. Lebensjahr
Unterteilung (gemäß WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems)
Oligodendrogliom, IDH-mutiert und 1p/19q-kodeletiert (WHO-Grad II)
Anaplastisches Oligodendrogliom, IDH-mutiert und 1p/19q-kodeletiert (WHO-Grad III)
Lokalisation: Am häufigsten im Frontallappen
Klinik: Siehe allgemeine Symptome von Hirntumoren (bspw. epileptischer Anfall)
Diagnostik
Radiologie: Unterschiedliche Densitäten im CT (dichte Bereiche entsprechen meist Verkalkungen, seltener Einblutungen)
Therapie
Resektion falls möglich
Anzustreben bei möglicher Verbesserung der Lebensqualität
Radiatio + Chemotherapie

6. Ependymome
- gehen von den Ependymzellen des Liquors aus und wachsem langsam, meist benigne mit WHO Grad I-II
- meist bei Kindern und jungen Erwachsenen und infratentoriell

6

Meningeome

- treten mit dem Alter häufiger auf
- Meningeome sind mesenchymalen Ursprungs und es besteht ein Zusammenhang mit kranialer Bestrahlung sowie der Neurofibromatose Typ 2
- Lokalisiert meist an der Konvexität des Gehirns (wie auch Glioblastome), weiter sind Os spenoidale, N.olfactorius und Tenotorium bzw. falx cerebri, gehen von Deckzellen der Arachnoidea aus, können somit nur in Hirnstrukturen mit Bezug zur Arachnoidea auftreten
- haben derbe Konsistenz und sind durch Kapsel vom umliegenden Gewebe abgegrenzt
- WHO Grad I-III möglich, jedoch meist benigne !
Grad I: Typisch sind zwiebelschalenförmig angeordnete Tumorzellen mit zentralen, konzentrisch geschichteten Verkalkungen
- Epileptische Anfälle, fokale Defizite, Hirndruckzeichen etc, aber auch Zufallsbefund möglich
- Diagnostik: Rund, scharf abgegrenzt, erinnern an einen Schneeball
- Im CT sind sie homogen, hyperdens mit stark kontrastmittelaufnehmenden Strukturen und häufig mit Kalzifikationen
- Im MRT häufig isotens und zeigen homogenes
Kontrastmittelenhancement
- Therapie: Bei WHO grad I -> Resektion und ggfs adjuvante Radiatio bei Inoperabilität oder Resttumor, bei WHO Grad II und III Resektion plus adjuvante Radiatio

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Neurinome

- Benigne Neoplasien der Schwann-Nervenscheiden und können prinzipiell überall im Bereich von peripheren Nerven auftreten wie Hirnnerven und Spinalnerve
- meist im Bereich des N.vestibulocochlearis (Akustikusneurinom)
- Klinik: Hörminderung, Tinnitus, Schwindel, Hirnnerven V,VII, IX und X Beeinträchtigung im Verlauf und Ataxie, Schwerhörigkeit im Hochtonbereich, im Weber-Versuch Lateralisation ins gesunde Ohr
- Diagnostik:
Hirnstammaudiometrie
MRT: Kontrastmittelanreicherung (Enhancement) im Meatus acusticus internus
Histologie
Ausgangszellen: Schwann-Zellen (häufig des vestibulären Anteils des N. vestibulocochlearis)
Palisadenartige Anordnung der Zellkerne

- Therapie: Operative Resektion oder fokussierte Bestrahlung

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Medulloblastom

- sie sind defintionsgemäß infratentoriell gelegen
- hochmaligne (WHO-Grad IV), kommen vorwiegend bei Kindern vor
- Wächst vom Dach des 4. Ventrikels ins Kleinhirn
- Hirndruckzeichen
Beidseitige Stauungspapille
Morgendliches Erbrechen
Rumpfataxie
- Diagnostik:
MRT: In T1-Wichtung hypointens, inhomogene KM-Anreicherung, in 70–80% Zystenbildung (hyperintens in T2-Wichtung), MRT des gesamten Spinalkanals um auch Metastasen zu detektieren
- Histologisch: Anordnung der Tumorzellen als Pseudorosette, die sogenannte Homer-Wright-Rosette
- Therapie: Primäre Resektion
+ Kinder >3 Jahre : Anschließende kraniospinale Radiatio

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Primäre ZNS-Lymphome

- Häufigster zerebraler Tumor bei HIV-Patienten
- aggressive NHL die bei Diagnosestellung auf das Gehirnparenchym, die Meningne und/oder das Rückenmark beschränkt sind

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Morbus Parkinson

- neurodegenerative Erkrankung des EXtrapyramidal-motorischen Systems mit den klassischen Symptomen Brady- bzw.Akinese, Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität
- Altersgipfel bei etwa 55.Jahren
- Degeneration der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra
-> Dopaminmangel, der zu einem Ungleichgewicht der Neurotransmitter führt, da die cholinergen Neurone im Striatiun nicht mehr gehemmt werden
-> Untergang von >60% der Neurone und Nachweis von Lewy-Körper in der Substantia nigra sind entscheidende Kriterien für Diagnose

Klinik:
- Tremordominanter Typ mit v.a Tremor und minimaler Akinese und Rigor, prognostisch günstiger
- Akinetisch-Rigider Typ mit kaum Tremor und schlechter, schneller Verlauf
- Äquivalenztyp

- Typisch beginn assymetrisch und armbetont
-> Hypo- und Bradykinese mit kleinschrittigen Gangbild, reduziertes Mitschwingen des Armes bei Gehen, Hypomimie, Mikrografie (Verkleinertes Schreiben)
-> Ruhetremor (Typisch ist Pronator-Supinator-Bewegung, der sich durch emotionale Anspannung auslöst bzw.verstärkt und durch Halteaktivität z.b eines Gegenstandes verbessert)
-> Rigor (zäh erhöhter Muskelwiderstand im gesamten Verlauf von passiven Bewegungen mit Zahnradphänomen)
-> Posturale Instabilität mit Retro oder Propulsionstendenz (Zurück- oder nach vorne Gebeugter Patient beim Laufen)

Weitere Symptome sind ->
Autonome Störungen mit Hypersalivtion, Hyperhidrosis, Miktionsstörungen, Obstipation, erektyle Dysfunktion
Psychatrische Störungen mit Depression, Affektlabilität und Demenz
Schlafstörungen, Riechstörungen !, Seborrhö, Schmerzen, nicht-habitutuierender Glabellareflex

Diagnostik: Ausschlussdiagnose von z.b symptomatischen Parkinson-Syndrome wie durch Neuroleptika etc.
- Klinische Diagnose !
Vorliegen von 2 der folgenden Symptome Bradykinese, Rigor, Tremor, posturale Instabilität
Asymmetrischer Beginn !
Froment-Manöver -> Während Tonusprüfung wird Patient gebeten kontralateral eine Willkürbewegung auszuführen und somit kann ein leichter Rigor demaskiert werden
Anhaltendes Ansprechen auf L-DOPA
L-DOPA-Test: Zunächst wird dem Patienten Domperidon 20 mg 1-1-1 über 24 h verabreicht, um unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen zu vermeiden. Danach erhält er L-Dopa 100 mg p.o. zusammen mit einem peripheren Decarboxylasehemmer. Nach 25–60 Minuten sollte es, als Hinweis auf das Vorliegen eines Morbus Parkinson, zu einer Besserung der Symptomatik kommen.

MRT: Zum Ausschluss anderer Ursachen des Parkinson-Syndroms
DaTSCANTM (Dopamin-Transporter-Szintigraphie)
Erlaubt die Darstellung dopaminerger nigrostriataler Bahnen durch die Markierung von Dopamintransportern
Indikation: Zur Abgrenzung eines tremordominanten Parkinson-Syndroms gegenüber einem essentiellen Tremor
IBZM-SPECT (Dopamin-D2-Rezeptor-Szintigraphie): Misst die D2-Rezeptorendichte im Striatum und zeigt, in Abgrenzung zu den atypischen Parkinson-Syndromen, beim IPS zumeist einen Normalbefund oder eine erhöhte Rezeptordichte im Putamen

- Therapie:
1. Patienten vor dem 70. Lebensjahr ohne wesentliche Komorbidität

Therapie der ersten Wahl: Non-Ergot-Dopaminagonisten wie Ropinirol, Pramipexol oder Apomorphin
Bei Therapieversagen und/oder untolerierbaren Nebenwirkungen bei Dosissteigerung der Dopaminagonisten: Kombination von Dopaminagonisten und L-Dopa
Alternativen oder Kombinationen
Ergot-Dopaminagonisten: Bromocriptin, Cabergolin, α-Dihydroergocryptin, Lisurid, Pergolid (seltene Komplikationen sind Fibrosen: der Herzklappe, Raynaud-Syndrom, pleural und retroperitoneal)


COMT-Hemmer (Entacapon): In Kombination mit L-Dopa und Carbidopa bei starken motorischen Wirkungsfluktuationen
NMDA-Antagonisten (Amantadin, Budipin ): Auch zur Reduktion L-Dopa-induzierter Dyskinesien
MAO-B-Hemmer (Selegilin)
Anticholinergika (Biperiden)

2. Patienten nach dem 70. Lebensjahr oder multimorbide Patienten jeden Alters

1. Wahl: L-Dopa + Decarboxylasehemmer (Benserazid, Carbidopa)
2. Wahl: L-Dopa per Jejunalsonde oder subkutane Apomorphinpumpe

L-Dopa wird optimalerweise zwischen Mahlzeiten eingenommen (z.B. 30 Minuten vor einer Mahlzeit). Eine hohe Eiweißbindung führt zu verminderter Wirkung!

Hypokinetische Fluktuationen:
- End-of-dose-Akinesie -> Wirkung der Medis lässt nach 4-6h nach
- On-Off-Fluktuationen -> Phasen mit guter Beweglichkeit und schlechter Beweglichkeit
- Freezing -> Gelenkstarre

Hyperkinetische Fluktuationen:
- On-Dyskinesien treten auf während das L-Dopa noch wirkt -> Reduktion bzw. Fraktionierung der L-Dopa Dosis, Steigerung der Dosis von COMT-Hemmern
- Off-Dyskinesien und Biphasische Dyskinesien

Folgen eines schweren Dopaminmangels, z.B. nach Absetzen der L-Dopa-Therapie oder bei unzureichender Resorption
Akinetische Krise
Klinik: Vollständige Bewegungsunfähigkeit , unverständliche Sprache, ggf. Hyperthermie; Gefahr der Entwicklung einer Dehydratation, von Beinvenenthrombosen sowie Pneumonien
Therapie: Intensivmedizinische Betreuung, Flüssigkeitssubstitution, Gabe von L-Dopa, Apomorphin, Amantadin
Maximalvariante: Malignes L-Dopa-Entzugssyndrom
Klinik: Ähnlich wie maligne Hyperthermie und malignes Neuroleptika-Syndrom → Hyperthermie und Rigor, zudem mit Akinese, Vigilanzminderung, CK-, Transaminasen- und Leukozyten-Erhöhung
Therapie: wie bei akinetischer Krise

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Symptomatische Parkinson-Syndrome

- u.a durch Neuroleptika, MCP, Creutzfeld-Jacob, Morbus Wilson, bei Tumoren im Basalganglienbereich, vaskulär, posttraumatisch, Hydrozephalus

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Atypische Parkinsonsyndrome, Parkinson-Plus-Syndrome

Hinweise auf Atypische Parkinsonsyndrome
- Nichtansprechen auf L-DOPA
- frühzeitige Beteiligung des autonomen Nervensystems
- Zeichen der Kleinhirnbeteiligung
- Positives Babinski-Zeichen; Steigerung der Muskeleigenreflexe
- Starke Dysphagie, Ausgeprägte Dysarthrie, Supranukleäre vertikale Blickparese, Frühzeitig auftretende posturale Instabilität mit Stürze
Apraxie, Demenzielles Syndrom + visuelle Halluzinationen (Hinweise auf eine Lewy-Body Erkrankung)

1. Progressive Supranukleäre Paralyse (Steele-Richardsob-Olszewski-Syndrom)
- Definition: Degeneration der Basalganglien und des Hirnstamms
- Klinik:
Zunächst vertikale Blickparese nach unten bis hin zur kompletten externen Ophthalmoplegie (seltener Lidschlag führt zu dem Eindruck, der Betroffene zeige dauerhaft einen "erstaunten Blick")
Später häufige Stürze bei posturaler Instabilität
Zusätzlich Demenz, Rigor und Akinese
Selten Tremor

2. Multisystematrophie mit vorrangig Autonomen Symptomen wie Orthostatische Dysregulation und Blasenentleerungsstörungen
- Der Begriff MSA bezeichnet eine Gruppe seltener, sporadisch auftretender, neurodegenerativer, progredienter Erkrankungen, bei denen zerebelläre, zentral-motorische, pontin-medulläre und autonome Strukturen des Nervensystems in jeglicher Kombination betroffen sein können. Klinisch steht die autonome Dysregulation im Vordergrund, die in 99% d.F. auftritt. Zusätzlich treten parkinsonoide und/oder zerebelläre Nebensymptome auf, nach deren Prädominanz die Einordnung genauer vorgenommen werden kann (MSA-P oder MSA-C).

Klassifikation
MSA-P
Definition: Vorrangig parkinsonoid (ehemals Striatonigrale Degeneration)
Symptome: Bradykinesie und zwei der weiteren: Rigor, Tremor, posturale Instabilität
Verlauf: Die Parkinson-Symptomatik ist bei den MSA schneller progredient als beim idiopathischen Parkinson-Syndrom
MSA-C
Definition: Vorrangig zerebellär (ehemals Olivopontozerebelläre Atrophie, OPCA)
Symptome: Gangataxie und zwei der weiteren: Dysarthrie (z.B. skandierende Sprache), Rumpfataxie, gestörte Feinmotorik, Blickrichtungsnystagmus

3. Kortikobasale Degeneration
- v.a mit Extremitätendystonie und Alien-Limb Symptomatik (die eigene Extremität wird als fremd wahrgenommen)
- plus weitere typische Symptome

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Chorea Huntington

- Autosomal-dominant vererbte degenerative Enzephalopathie mit generalisierter Hirnatrophie, charakteristischen Hyperkinesen und Demenz
- Ätiologie: CAG-Trinukleotid-Repeat-Expansion im Gen für das Protein Huntington auf Chromosom 4 zu Grunde, durch Instabilität des Repeats kann es zu einer Antizipation, also zu einer früheren Manifestation in der nächsten Generation kommen

Pathophysio: Das veränderte Huntingtin scheint gewisse toxische Effekte zu haben und es kommt zu amyloid-ähnlichen Ablagerungen, einem gestörten Glukosestoffwechsel und damit zu erhöhter Empfindlichkeit betroffener Zellen gegenüber oxidativem Stress und dem exzitatorischen Transmitter Glutamat
Es folgt zunächst ein irreversibler Untergang von GABA-ergen Neuronen im Striatum (langfristig auch Untergang von Thalamus und Cortex)
Der Untergang der striatalen Neurone führt zu vermehrter Hemmung des Ncl. subthalamicus, der dann hemmende Neurone im Pallidum (pars interna) und der Substantia nigra (pars reticulata) weniger aktiviert = es resultiert eine verminderte Hemmung des Thalamus. Dies führt zu überschießenden, unwillkürlichen Bewegungen

- Klinik: Manifestation im 30.-50.LJ mit unwillkürlichen, abrupt einsetzenden, kurz dauernden und zu Beginn distal betonten Hyperkinesen, reduzierter Muskeltonus, zudem Persönlichkeitsveränderungen mit Affektstörungen, Antriebssteigerung und Demenz

Diagnostik: Klinik plus Nachweis des Gendefeltes in der PCR

Therapie:
Symptomatisch mittels
-> Medikamentöse Therapie
Tetrabenazin oder Tiaprid gegen Hyperkinesien
Atypische Neuroleptika bei psychotischen Zuständen und SSRI bei depressiven Zuständen
-> Fortwährende begleitende Allgemeinmaßnahmen
Physio- und Ergotherapie
Logopädie
Ggf. Psychotherapie
Humangenetische Beratung

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Fokale und Generalisierte Dystonien

Therapie der fokalen Dystonien: Botulinumtoxin, Anticholinergika, Tetrabenazin

Weitere Medikamente sind Dopaminagonisteb, L-DOPA, Baclofen Tetabenazin

1. Fokale Dystonie
- Torticollis spasmodicus
Definition: Idiopathische primär fokale zervikale Dystonie
Epidemiologie: Krankheitsgipfel: 30.-50. Lebensjahr
Klinik
Krampfhafte, schmerzhafte Kontraktion des M. sternocleidomastoideus (fokal)
Neigung des Kopfes zur kranken und Blick zur gesunden Seite
Intermittierend auftretend
Unterdrückung durch den Patienten mittels Geste antagonistique
Für weitere Informationen siehe auch: Torticollis

- Blepharospasmus
Definition: Fokale Dystonie des M. orbicularis oculi (vom N. facialis innerviert)
Klinik
Beginnt mit vermehrtem Blinzeln und kann in den Anfangsstadien durch verschiedene Stimuli begünstigt werden (z.B. Lichtreize (Fernsehen), emotionale Anspannung, Müdigkeit)
Später minutenlange Krämpfe
Meist beidseitig
Auch hier Geste antagonistique, z.B. durch Griff ans Augenlid

- Laryngeale Dystonie (spasmodische Dysphonie/Sprechkrampf)
Klinik
Adduktortyp: Gepresste und abgehackte, abbrechende Stimme
Abduktortyp (seltener): Flüstersprache und Versiegen der Sprache
Segmentale Dystonie

- Meige-Syndrom
Definition: Blepharospasmus in Kombination mit oromandibulärer Dystonie (segmentale Ausbreitung)
Epidemiologie: Vornehmlich Frauen im 7. Lebensjahrzehnt

2. Generalisierte Dystonie

- Torsionsdystonie
Langsame, stereotype, kraftvolle Rotationsbewegungen v.a. von Rumpf, Nacken und Extremitäten
Dystonie kann mehrere Stunden anhalten
Athetotische Fingerbewegungen

- L-Dopa-sensitive Dystonie (Segawa-Krankheit)
Junge Mädchen (1. Lebensjahrzehnt) mit Gangstörungen, auch durch zunehmende Flexions- und Innenrotationsstellung der Füße
Starke Schwankungen der Symptome im Tagesverlauf
Dystonie nimmt im Laufe des Lebens an Intensität zu
Therapeutisches Ansprechen auf L-Dopa-Gabe

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Weitere Tremorformen

1. Essentieller Tremor
- Epidemiologie: Häufigkeitsgipfel im 40. Lebensjahr, aber schon häufig Auftreten in der Jugend
- Ätiologie: Bei ca. 60% ergeben sich Hinweise auf eine Vererbung. Die zugrunde liegenden genetischen Ursachen sind jedoch noch nicht identifiziert.
- Klinik:
Meist symmetrischer Haltetremor (Armvorhalteversuch) mit einer Frequenz von 5–10/s
Langsam progredienter Verlauf
Kurzzeitige Besserung nach Alkoholkonsum
Verschlechterung in Stresssituationen
- Lokalisation: Hände (ca. 90%), Kopf (ca. 30%; sog. Ja-Ja- oder Nein-Nein-Tremor), Stimme (ca. 15%), Zunge
Isolierte Tremorformen möglich
- Therapie: B-Blocker

2. Orthostatischer Tremor
- Epidemiologie
Selten
Geschlecht: ♀ > ♂
Manifestationsalter: Meist ab dem 60. Lebensjahr
- Ätiologie: Unbekannt
- Klinik:
Vor allem bei längerem Stehen kommt es zu:
Subjektiver Standunsicherheit und Stürzen
Gefühl des Bebens der Beine
- Diagnostik:
Klinische Untersuchung
Gelegentlich ist ein (synchrones) Zittern der Beine zu sehen oder zu tasten
Apparative Diagnostik
Oberflächenelektromyographie der Beine im Stehen mit Nachweis eines 13–18-Hertz-Tremors
- Therapie:
Symptomatisch medikamentös: Gabapentin

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Restless-Legs-Syndrom

- Ätiologie
Primär: Genetische Prädisposition im Zusammenspiel mit Umweltfaktoren
Sekundär
Medikamentös bedingt: Neuroleptika, Antidepressiva, Metoclopramid
Im Rahmen einer Schwangerschaft
Im Rahmen einer Grunderkrankung
Internistisch: Eisenmangel, Niereninsuffizienz (mit oder ohne Urämie)
Neurologisch: Polyneuropathie

- Klinik:
Bewegungsdrang der Beine (seltener der Arme) und sensible Störungen (Missempfindungen, Kribbeln, Schmerzen) in den betroffenen Extremitäten
Auftreten und Verstärkung der Symptomatik in Ruhe
Besserung oder vollständige Rückbildung der Symptome bei Bewegung
Periodische Rhythmik mit Verstärkung der Symptomatik abends und nachts

- Therapie:
L-DOPA plus Decarboxylasehemmer zur Nacht oder Dopaminagonisten

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Demenz

Definition:
- Störung des Gedächtnisses und mindestens einer weiteren kognitiven Teilleistung
- Länger als 6 Monate anhaltend
- Chronisch progredient
- Bewusstseinsstörung muss ausgeschlossen sein
- Störung der sozialen und/oder beruflichen Funktion

Ätiologie:
1. Neurodegenerative Hirnerkrankungen
Morbus Alzheimer (>50% aller Demenzen)
Frontotemporale Demenz
Morbus Parkinson
Lewy-Body-Demenz
Progressive supranukleäre Blickparese
Chorea Huntington

2. Hirnerkrankungen anderer Ursache

Vaskuläre Demenz/Subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (20% aller Demenzen)
Hypoxischer Hirnschaden
Normaldruck-Hydrozephalus
Nach Traumen, Blutungen oder Tumoren

Metabolisch/Toxisch
Alkoholkrankheit
Morbus Wilson
Vitaminmangel (Vitamin B1, B6, B12, Folsäure), Medikamente, Umweltgifte, Exsikkose, Urämie, Elektrolytstörungen, Hypo- und Hyperthyreose, Hypo- und Hyperparathyreoidismus

Entzündlich/Infektiös
Lues
Progressive multifokale Leukoenzephalopathie
HIV
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Klinik:
- Orientierungsstörungen, Denkstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Neuropsychologische Störungen

1. Kortikale Demenz wie z.b M.Alzheimer mit Leitsymptom: Gedächtnisstörungen zudem auch Apraxie, Agnosie und Aphasie, Persönlichkeit bleibt meist lange erhalten
2. Frontale Demenz wie z.b M.Pick mit Leitsymptom: Persönlichkeitsveränderungen
3. Subkortikale Demenz wie z.b M.Binswanger mit Leitsymptom: Verlangsamung, Vergesslichkeit, Aufmerksamkeitsstörungen

Diagnostik:
- Anamnese und Fremdanamnese
- MMT (Wiederholen von 3 zuvor genannten Wörtern, Nachsprechen eines Wortes, Rückwärtsbuchstabieren, Eintragen einer Uhr in einen leeren Kreis) mit maximal 30 Punkten; Grenzwerte für die Diagnose einer Demenz: Zwischen 24 und 26 Punkten
<20 Punkte: Mittelgradige Demenz
<10 Punkte: Schwere Demenz
- Labor zur Differentialdiagnostik mit TSH (Hypothyreose), Coeruloplasmin (M.Wilson), Vitamin B12-Mangel, Etc.

Therapie: Bei 90% ist keine kausale Therapie möglich, Antidementiva und supprotive Pharmakotherapie mittels z.b SSRI gegen depressive Episoden und atypische Neurlopetika gegen Erregungszustände

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Morbus Alzheimer

- Demenz infolge von Ablagerung von senilen Plaques und Alzheimer-Fibrillen
- Auftreten sporadisch (95%) oder familiär (5%), typisches frühes Auftreten ist bei Down-Syndrom zu beobachten und dann meist rasches Fortschreiten der Erkrankung
- Für alle Formen konnten genetische Faktoren nachgewiesen werden
-> Vorliegen von bestimmten Apolipoprotein-E-Typ-4-Allelen (Das ApoE4 interagiert mit dem für die Plaquebildung verantwortlichen Aβ und beschleunigt dessen Aggregation. Es kommt jedoch auf den genauen Genotyp an: Ein homozygoter ApoE4/E4 und ein ApoE3/E4 haben ein erhöhtes, ein ApoE2/E4 und ein ApoE3/E3 ein normales und ein ApoE2/E3 sogar ein reduziertes Risiko)
-> Mutationen im Presenilin-1- oder -2 Gen und im Amyloid-Precursor-Protein-Gen

Pathophysio:
Extrazelluläre, senile Aβ-Plaques (engl. amyloid plaques): Für die Alzheimer-Demenz ist die extrazelluläre Formation von Aβ-Plaques ein wesentliches, krankheitskorrelierendes Merkmal. Inwieweit die extrazelluläre Ablagerung selbst einen neurotoxischen Effekt hat oder ob sie nur das Resultat eines anderen Prozesses ist, bleibt weiterhin ungeklärt.
Intrazelluläre Neurofibrillenbündel (engl. neurofibrillary tangles) aus hyperphosphoryliertem Tau-Protein

Diagnostik:
- MMT oder MOCA
- CT, MRT oder SPECT zur Erkennung der zerebralen Atrophie (frontotemporal und parietookzipital)
- Liquordiagnostik mit erhöhtem Tau-Protein und erniedrigte, B-Amyloid
- Bei Obduktion ist makroskopisch einer generalisierte Hirnatrophie die v.a temporal und parietal ausgeprägt ist zu erkennen mit Vergrößerung der Ventrikel und Sulci
- Ablagerung von b-Amyloid in der grauen Hirnsubstanz (senile Plaques-> lassen sich nach Anfärbung mit Kongorot unter Polarisationslicht grün darstellen
- Ablagerung von Fibrillen intrazellulär

Therapie:
- Leichte Demenz: Zentrale Cholinesterasehemmer wie Donepezil, Rivastigmin und Galantamin
- Mittelschwere bis Schwere: NMDA-Rezeptorantagonisten wie Memantin

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Lewy-Body-Demenz

- Definition: Neurodegenerative Demenz mit histopathologischem Korrelat kortikaler und limbischer Lewy-Einschluss-Körperchen 50% der primär als idiopathisches Parkinson-Syndrom diagnostizierten Erkrankungen stellen sich post mortem histopathologisch als Lewy-Body-Demenz heraus
- Klinik: Im Vordergrund stehen die Parkinson-Symptome
Typisch sind niedriges Alter bei Erkrankungsbeginn und rasche Progredienz
Kognitive, demenzielle Defizite
Visuelle Halluzinationen und paranoide Episoden
Extrapyramidalmotorische Symptome (Bradykinese, Rigor)
- Therapie:
Parkinson-Syndrom: Mit L-Dopa
Behandlung der Demenz: Symptomatisch mit Acetylcholinesterase-Hemmer (z.B. Galantamin, Donepezil)

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Frontotemporale Demenz

- manifestiert sich oft schon im 50.-60.LJ
- Frühzeitig als Leitsymptom sind Verhaltenstörungen wie Enthemmung, Störungen des planenden Denkens, Affektverflachung, Antirebsmangel etc. während das Gedächtnis noch meist erhalten bleibt
- Im CT und MRT lassen sich frontotemporal Atrophien erkennen mit zudem Vergrößerung der Ventrikel, positive Pyramidenbahnzeichen sind möglich
- Typisch sind zudem intraneuronale Pick-Körperchen (Eosinophile, versilberbare neuronale Einschlusskörperchen aus Zytoskelettelementen im frontotemporalen Neokortex

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Vaskuläre Demenz

- entsteht als Folge zerebraler Durchblutungsstörungen, meistens liegt als Ursache eine Mikroangiopathie der kleinen und mittelgroßen Hirnarterien zugrunde
- am häufigsten durch Atherosklerose, seltener sind Vaskulitiden und Amyloidangiopathien
- es werden 3 verschiedene Formen unterschieden
1. Subkortikale Arteriosklerotische Enzephalopathie (M.Binswanger)
- hypertensive Mikroangiopathie mit Demyelisinierung im periventrikulären subkortikalen Marklager durch multiple kleine Infarkte mit Aussparung des Kortex -> Konginitive Demenz, Gangapraxie und Blasenstörung (DD:Normaldruckhydrozephalus)
Im CT zeigen sich fleckförmige bis flächenhafte Hypodensitäten subkortikal und Erweiterung der inneren und äußeren Liqourräume
2. Multiinfarktdemenz
- Mikroangiopathie mit multiplen, v.a kortikal lokalisierten, lakunären Infarkten mit typisch schlechenden Beginn nach mehreren kleinen ischiämischen Ereignissen und das Auftreten neurologischer Herdsymptome
3. Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn
- akute Demenz nach einem oder mehreren Schlaganfällen infolge einer Makroangiopathie, Thrombembolie oder Blutung

Klinik:
- meist schleichender Beginn (Ausnahme nach akuter zerebraler Ischämie)
- typisch ist die stufenweise Verschlechterung der Symptome
- betroffen sidn v.a das Kurzzeitgedächtniss, Affektlabilität, Verwirrtheit sowie Pyramidenbahnzeichen, Sensibilitätsstörungen, Paresen, Dysarthrie, Aphasie, EPS, Antriebslosigkeit etc.
2.

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Wernicke-Enzephalopathie

Ätiologie:
- Vitamin-B1-Mangel (Thiamin-Mangel): Häufig durch Fehlernährung bei Alkoholabhängigkeit

Klinik:
- Die Wernicke-Enzephalopathie tritt akut oder subakut auf und geht mit folgenden möglichen Symptomen einher:

Desorientiertheit und kognitive Defizite, Beeinträchtigung der Vigilanz
Okulomotorikstörung
Blickrichtungs- oder Spontannystagmus
Augenmuskelparesen (insb. Abduzensparese)
Internukleäre Ophthalmoplegie
Pupillenstörungen
Ataxie
Rumpf-, Gang- und Standataxie
Autonome Dysregulation
Hypothermie
Hypotension

- Diagnose nach Klinik und Anamnese
MRT
Typischerweise symmetrische Läsionen in Corpora mamillaria, Thalamus, Mittelhirn (T2-Wichtung: hyperintens)
KM-Aufnahme in Corpora mamillaria und mediale Thalami (T1-Wichtung mit KM)
Eine unauffällige Bildgebung schließt eine Wernicke-Enzephalopathie nicht aus!

Therapie:
- Akut
Thiamin hochdosiert i.v.
Im Verlauf
Umstellung auf orale Substitution, i.d.R. Substitution von Vitamin-B-Komplex (u.a. Vitamin B1, B6, B12)
Normalisierung/Verbesserung der Ernährungssituation

Decks in Staatsexamen Class (66):