Skript 7 AINS Lagerung, Intubation, Blitznarkose, Verschiedene Notfälle Flashcards Preview

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Flashcards in Skript 7 AINS Lagerung, Intubation, Blitznarkose, Verschiedene Notfälle Deck (16):
1

Intubation, tubuli

- Nasopharyngealtubulus (Wendeltubulus)
-> besser toleriert als Güdeltubulus
-> Gefahr von Blutungen durch Verletzungen der Nasenschleimhaut !
-> Länge enspricht ca. die Größe des kleinen Fingers des Patienten
-> KI: Mittelgesichts- und Schädelbasisfrakturen

- Oropharyngealtubulus (Güdeltubulus)
-> Länge entspricht ungefähr die Länge von Mundwinkel zum Ohrläppchen

Sicherung der Atemwege
-> Prinzipiell ist eine endotracheale Intubation empfehlenswert, sollte es Zweimalig nicht gelingen, sollte man eine Supraglottische Alternative wie Larynxmaske oder Layrnxtubus probieren
-> Endotracheale Intubation:
- Immer indiziert wenn von einer schweren Funktionsstörung des Gehirns ausgegangen wird, meist bei GCS <9 Punkten, dennoch immer individuelle Entscheidung, kein richtiger Cutoffwert
- Sichere Tubuszeichen: Anstieg der Kapnographie !!! Intubation unter Sicht !!
- Einzigster sicherer Schutz vor Aspiration ist die Endotracheale Intubation !!
- Abschätzen des Intubationserfolges mittels
-> Mallampti-Klassifikation: Verhältnis von Zungengrund zur Pharynxhinterwand und Uvula
Mallampati I Uvula und weicher Gaumen komplett einsehbar
Mallampati II Die Uvulaspitze wird durch die Zunge verdeckt; weicher Gaumen komplett einsehbar
Mallampati III Uvula wird von der Zunge vollständig verdeckt; weicher Gaumen weitestgehend einsehbar
Mallampati IV Nur der harte Gaumen ist zu erkennen

-> Cormack und Lehane-Klassifikation: Einsehbarkeit der Glottis während der Laryngoskopie zur Beurteilung einer Fehlintubation
Cormack/Lehane I Gesamte Stimmritze ist mit dem Laryngoskop einstellbar und sichtbar
Cormack/Lehane II Stimmritze ist nur teilweise mit dem Laryngoskop einstellbar und sichtbar (an der hinteren Kommissur)
Cormack/Lehane III Stimmritze ist mit dem Laryngoskop nicht einstellbar. Es ist nur die Epiglottis zu erkennen
Cormack/Lehane IV Weder Larynxstrukturen noch die Epiglottis sind einstellbar. Nur weicher Gaumen sichtbar.

2

Lagerung

- Schocklagerung (Trendelenburglagerung)
-> Indiziert bei allen Schockformen (Außer kardiogener Schock)
-> Beine des Patienten werden hochgelagert oder Beine hoch und Kopf runter

- Oberkörperhochlagerung (Antitrendelenburglagerung)
-> Indiziert bei Schlaganfall oder SHT mit stabilen hämodynamischen Verhältnissen, zudem beim Akuten Abdomen wenn Knie angewickelt werden und eine Knierolle darunterliegt, auch bei kompensierten kardiogenen Schock

- Sitzende Lagerung
-> Indiziert bei Linksherzinsuffizienz oder Lungenödem um den venösen Rückfluss zum Herzen zu reduzieren und dieses zu entlasten

3

Blitznarkose

- Indikationen: Zustände die ein erhöhtes Aspirationsrisiko mit sich bringen !!
-> Stärkste Schmerzen
-> GCS <9
-> Schock
-> Polytrauma
-> Notfalloperationen mit unklarer oder nicht eingehaltener Nahrungskarenz (6 Stunden)
-> Dringliche Operationen mit erhöhtem Aspirationsrisiko wie Akutes Abdomen, Schwangerschaft, obere GI-Blutung

- Nachdem der Patient in Oberkörperhochlagerung gebracht wurde, wird zuerst mittls Magensonde der Mageninhalt entleert durch Absaugen
- Präklinisch wird bevorzugt S-Ketamin (klinisch meist Fentanyl!) benutzt zur Analgesie mit Propofol als Hypnotikum (Alternative bei Herzrisiko: Etomidat, andere Alternative Thiopental), als Muskelrelaxans Roccoronium (Nicht mehr Succinylcholin wie früher). Zusätzlich wird häufig auch Midazolam zur Beruhigung gegeben zu Beginn

- Zeit zwischen Muskelrelaxans und Intubation sollte sehr gering sein um eine Regurgitation oder Aspiration zu vermeiden, keine !!! Maskenbeatmung vor Gabe des Muskelrelaxans

- Es soll keine Zwischenbeatmung während der gesamten Einleitung durchgeführt werden, da hierdurch Luft in den Magen insuffliert wird die hervorgerufene Magenüberblähung steigert das Aspirationsrisiko!

- Eine Zwischenbeatmung wird aber zwingend erforderlich, wenn eine Hypoxie droht (z.B. bei schwieriger Intubation). Oxygenierung geht dann vor Aspirationsschutz!

4

Spezielle Notfälle

- Dyspnoe
-> strenge Indikationstellung zur Sedierung oder Analgesie, da Atemdepressive Wirkung, beste Therapieversuch bleibt die Gave con Sauerstoff über eine Gesichtsmaske !!

- Bewusstseinsstörungen
-> Somnolenz: Patient ist schläfrig aber auf laute Ansprache erweckbar
-> Sopor: Patient ist bewusstlos, aber auf laute Ansprache und Reize erweckbar
-> Koma: Bewusstlos und nicht erweckbar

- Potenzielle Blutverluste
-> Unterarm: bis 400ml
-> Oberarm: bis 800ml
-> Unterschenkel: bis 1000ml
-> Oberschenkel: bis 2000ml
-> Abdomen und Becken: bis 5000ml

- Akute Atemwegsverlegung der oberen Atemwege
-> gerade Kinder neigen sehr gerne neben der Dyspnoe, Tachypnoe und evtl. Bewusstseinsstötungen zu einer Bradykardie !!!

- Lungenödem
-> Sitzende Lagerung, Beatmung mit leicht erhöhtem PEEP, Sauerstoff, Furosemid, Nitroglycerin (wenn RR>100 zur Vorlastsenkung), ggfs B-Blocker

- Zerebrale Krampfanfälle
-> Idiopathisch oder sekundär bei Fieberkrämpfen (Kinder) oder Hirntumoren, zerebrovaskuläre Störungen
-> Therapie: Präklinische Kausaltherapie nur möglich bei Hypoglykämie (Glucosegabe), Fieberkrampf (Paracetamol i.v) und Eklampsie (Magnesium i.v)
Zur Krampfdurchbrechung BDZ i.v -> nach 5 Minuten ggfs 1.Wiederholung -> Bei Versagen Phenytoin, Valproat oder Phenobarbitol -> Falls immer noch erfolglos (selten) wird Narkoseeinleitung förderlich (Thiopental, Fentanyl und Rocuronium)

- Eklampsie
-> Generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfall als Komplikation der Präeklampsie
-> Hypertensive Entgleisung mit oder ohne Verlust des Bewusstseins bis hin zum Status epilepticus, Prodromi sind Kopfschmerzen, Augenflimmern
-> Therapie: Magnesium i.v oder Phenytoin (2.Wahl), Beendigung der Schwangerschaft einzige kausale Therapie

- Fruchtwasserembolie
-> Übertritt von Fruchtwasser in den mütterlichen Blutkreislauf mit kardiogenem Schock durch Verlegung der arteriellen Lungenstrombahn, entsteht durch Rupturen des Uterus oder der Zervix !! Fruchtwasser stark thromboplastische Bestandteile mit DIC !!

- Krupp-Syndrom
-> durch Adenoviren oder Parainfluenza, akute Laryngotracheobronchitis mit bellendem Husten, Heiserkeit, inspiratorischer Stridor
-> Therapie: Frischluft, Beruhigen der Eltern und Kind, Sauerstoffgabe bei Sättigung <94%, bei schweren Fällen Methylprednisolon rektal, Adrenalinvernebelung

- Wirbelsäulentrauma
-> Anlegen einer Zervikalstütze und Anhebung des Patienten mittels Schaufeltrage und Flachlagerung auf einer Vakuummatratze oder einem Spineboard

- Amputationsverletzungen
-> Anlegen einer Blutdruckmanschette oder Tourniquet proximal der Amputation aber erst wenn Blutung nach reflektorischer Vasospasmus anfängt
-> Amputat in sterile Kompressen wickeln, in einen WasserUNdurchlässigen Plastisack packen und diesen dann in ein 2. sack mit Eiswasser verpacken (KEIN direkter Kontakt von Amputat und Eis)

- Schädelhirntrauma
-> Definition: Traumatische Schädigung des Gehirns und des Schädels unterschiedlicher Intensität
-> Geschlossenes Schädelhirntrauma (Dura mata intakt)
-> Offenes Schädelhirntrauma (Verbindung zum Subduralraum!)
-> Einteilung der Schwere: Erfolgt i.d.R. nach dem Grad der Bewusstseinsstörung mithilfe der Glasgow-Coma-Scale
Leichtes SHT = GCS-Score 13–15
Mittelschweres SHT = GCS-Score 9–12
Schweres SHT = GCS-Score ≤8
-> Indikation zur endotrachealen Intubation: Bei Werten ≤8 zur Sicherung der Atemwege und Gewährleistung einer suffizienten Beatmung
-> Therapie: Systolischer Blutdruck sollter immer >90mmHg liegen um eine suffiziente Versorgung des Gehirns zu gewährleisten !!, zudem Anstreben einer Normoventilation da dies eine Hirndruckerhöhung vermeidet (bei Hypokapnie also z.b bei Hyperventilation kommt es zur reflektorischen Vasokonstriktion der Hirngefäße -> Hirndruckerhöhung und verminderten zerebralen Blutfluss !), Oberkörperhochlagerung oder ggfs Flachlagerung (Keine Schocklagerung !!!)

5

Schock

- Kompensierter Schock bei einem systolischen Blutdruck >90mmHg mit eingeschränkter Organdurchblutung
- Schockindex: Abschätzung ob Schock vorliegt
-> Herzfrequenz/ Systolischer Blutdruck, wenn >1 Zeichen eines Schoks

1. Hypovolämischer Schock
- Beziehung Volumenverlust und klinische Symptomatik beim hypovolämischen Schock
Grad I -> Verlust <750ml, Abnahme des Bkutvolumens <15%, keine pathologischen Befunde
Grad II -> 750-1500ml, 15-30%, leichte Tachykardie
Grad III -> 1500-2000ml, 30-40%, schwacher Puls, Tachykardie, Hypotension aber noch RRsys>90mmhg, Oligurie, Schwitzen, Angst, Unruhe
Grad IV -> >2000ml, >40%, Tachykardie, starke Hypotension, starke Vasokonstriktion, etc. Anurie, Lethargie
- Ätiologie: Verbrennungen, Blutungen, Diarrhoe
- Therapie: Transport in Klinik, Schocklagerung, Sauerstoffgabe, Komprimieren der Blutung falls möglich, Volumenersatztherapie (CAVE: Bei unstillbarer Blutung eine permissive Hypotonie (RRsys 80-100mmHg) anstreben, da sonst Gefahr der Verschlimmerung der Hämodynamik durch zunehmende Zufuhr und Blutung, Katecholamine bei unzureichender Blutdruckanhebung durch Volumenersatztherapie !! Analgesie und Narkose

2. Kardiogener Schock
- Therapie:
Bei kompensierten Schock -> Oberkörperhochlagerung
Bei dekompensierten Schock -> Flachlagerung
Sauerstoffgabe evtl. Intubation
Dobutamingabe 2,5-10mikrogramm/kg KG/min bei RRsys <90mmHg
Vorsichtige Volumensubstitution da hier Problem der myokardialen Pumpleistung und nicht Volumenmangel
Beim kompensierten Schock: Furosemid und Nitroglycerin zur Vorlastsenkung

3. Anaphylaktischer Schock (ab Stadium III der allergischen Reaktion)
- Distributiver Schock infolge einer schweren Typ-1 Unverträglichkeitsreaktion (IgE-vermittelt)
(Anaphylaktoider Schock - Ohne Nachweis einer IgE-vermittelten Reaktion)
- Therapie: Sauerstoffgabe, Volumentherapie mit kristallinen Lösungen, Adrenalin 0,3mg i.m (i.m reduziert kardiale Nebenwirkungen im Vergleich zu i.v (bei i.v fraktionierte Gabe), Hochdosierte Kortikosteroide 500mg-1000mg i.v, ggfs Salbutamol oder Theophyllin, Antihistaminika (H1 und H2-Blocker)

4. Neurogener Schock
- Distributiver Schock durch Schädigung des ZNS kommt es zu einer felhregulierten Innervation der glatten Muskulatur und dadurch zu einer generalisierten Vasodilatation
- Therapie: Vorrangig ist Atemwegssicherung und Sauerstoffgabe, zudem Volumentherapuem und ggfs Adrenalin, bei SHT ausreichend hoher Blutdruck wichtig um Gehirn zu versorgen ! RRsys>120mmHg

6

Scoring-Systeme bei Polytrauma

1. Revised Trauma Score (RTS)
- Klassifikation von Vitalstörungen mit Beurteilung von Atemfrequenz, Systolischer Blutdruck und Bewusstsein (GCS)
- Verschiedene Punktzahl je nach Ergebniss werden jeweils mit Korrekturfaktor multipliziert und addiert, je größer Punktzahl umso höher Überlebenswahrscheinlichkeit
- bei RTS <4 sollte ein Patient in einem großen Traumazentrum weiterversorgt werden

2. Injury Severity Score (ISS)
- Schweregrad der Verletzung wird anhand der jeweiligen Körperregion ermittelt mit Punkten von 1 bis 6, schwersten Einzelverletzungen zunächst quadriert und dann addiert (Max.75 Punkte), Regionen sind Kopf und Hals mit HWS, Gesicht, Thorax mit BWS, Abdomen mit LWS, Extremitäten und Weichteile
- bei Score >16 ist ein Polytrauma

Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
- Kombination aus RTS und ISS sowie Alter des Patienten
- gibt Überlebenswahrscheinlichkeit in % an

- FAST: Fokussierte Abdomensonographie zur Abklärung freier Flüssigkeit
-> Rechter Oberbauch (Recessus hepatorenalis=Morrisonpouch)
-> Linker Oberbauch (Milzloge, Recessus splenorenalis)
-> Unterbauch (Douglasraum, Harnblase)
-> Epigastrium (Perikard)
- Mehrschicht-Spiral-CT
-> dauert 5 Minuten und wird zunehmend eingesetzt
- Labor: Vollständige Kreuzprobe dauert etwa 1h, im Notfall Transfusion von 0-negativ, Weitere Parameter: Hb, Hkt, Leukozyten, Thrombozyten, INR, PTT, D-Dimere, Fibrinogen, Natrium, Kalium, Kalzium, Chlorid, Magnesium, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, Cholestaseparameter, CK, Trop, Myoglobin, Ethanol,Urinstatus

Operatives Vorgehen beim Polytrauma:
- Erste operative Behandlung dient nur der Stabilisierung des Patienten, sodass dieser so früh wie möglich auf die Intensivstation verlegt werden kann, (Blutungen in Thorax, Becken, Abdomen, Hohlorganläsionen, offene Frakturen (Fixateur externum), Kompartmentsyndrom, Rückenmarkkompression) zudem wichtig ist die Normalisierung von Hypovolämie, Azidose und Koagulopathie
- Weitere weniger dringliche Operationen werden ab dem 8.Tag durchgeführt da sich Patient häufig die erste Woche noch in einem SIRS befindet und die Gefahr eines second hit mit Sepsis oder Multiorganversagen hoch ist (Operationen wie Osteosynthese, Plastische Deckungen etc.)

7

Verbrennungen

- Einteilung mittels Neuner-Regel (Nur Verbrennung ab Grad II werden gewertet
- Jeweils Vorder und Rückseite Arm: 4,5% und 4,5%, Jeweils Vorder und Rückseite Bein: 9% und 9%, Rücken: 18%, Ventraler Rumpf: 18%, Kopf: 4,5%, Genital: 1%, Handfläche: 1%
- Gradeinteilung:
-> Grad I: Epidermis mit Erythem und Ödem, Resitutio ad integrum
-> Grad IIa: Plus obere Dermis mit Blasenbildung, Erythem, Resitutio ad integrum
-> Grad IIb: Plus tiefe Dermis mit Blasenbildung und Erythem, Abheilung unter Narbenbildung
-> Grad III: Plus Subkutis mit Nekrosen, Schorf und KEIN Schmerz, Narben und Kelloidbildung
-> Grad IV: Plus Muskeln, Sehnen und Knochen, Verkohlung, KEIN Schmerz, Amputation erforderlich !!

Therapie:
- Ab einer Fläche von >15 % (mind. Grad II-Verbrennungen) oder bei Hand bzw. Gesichtsverbrennungen Einweisung in Speziallklinik, sowie bei Kindern und Alten Menschen
- Entfernung der leicht lösbaren verbrannten Kleidung
- Kleinflächige Verbrennungen können mit 20Grad Wasser gekühlt werden zur Schmerzlinderung und Begrenzung des Sekundärschadens, bei über 30% Verbrennung KEINE Kühlung sondern ausreichend Wärmeversorgung
- Großflächige Wunden mit speziellem Tuch abgedeckt

Grad I: Ambulante Versorgung mittels Salbenverbandes z.b Betaisodona
Grad IIa: Salbenverband, Schmerzmittel, ggfs Kühlung
Grad IIb-IV: ggfs CPR, Intubation, Beatmung mit PEEp, 100% Sauerstoff, kristalline Lösungen nach Parkland-Formel: Infusionsvolumen/24h=2-4ml pro % verbrannter Fläche und kg KG, Analgesie

8

Inhalationstrauma

- Einatmen von Brandgasen (CO,HCI, HCn, NH3, SO2)
- Häufig begleitet von CO-Intoxikation mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Rosafärbung der Haut, im Verlauf Tachykardie, Krämpfe Koma Tod
- CO-Messung in der BGA ist Goldstandard !!!
- Therapie: Hochdosierte Sauerstoffgabe !!!!
Bei CO-Intox: Beatmung mit FiO2 1,0 und PEEP>5cm H2O
Bei Blausäure (HCN): Hydroxycobalmin 5g i.v
Immer Klinikeinweisung bis mind 48h !!!!!! zum Ausschluss Intox und toxisches Lungenödem, Bronchoskopie mit Russpurennachweis, Intensivmedizinische Überwachung und Kontrollbronchoskopie

9

Hypothermie

- durch Kälteeinwirkung kommt es zur lokalen Hämokonzentration durch Gefäßschädigung und zur reversiblen Aggregation der Erys (Geldrollenbildung) bis hin zum Zelltod des betroffenen Gebietes
- Klinik: Zu Begin lokale Schmerzen und im Verlauf keine Schmerzen
Grad I: Blässe, Gefühlosigkeit, nach Wiedererwärmung Schwellung und Rötung
Grad II: Blasen und Ödembildung, Teilnekrose
Grad III: Nekrosen der gesamten Haut und Unterhaut
Grad IV: Zerstörung aller Gewebsschichten

Stadien:
Milde Hypothermie: 32-35Grad
Mittelgradige: 28-32Grad
Schwerstgradige: <28Grad

Diagnostik:
EKG:
Osborn-Welle: Deutliche Anhebung und wellenförmige Transformation des J-Punktes, der physiologischerweise den Übergang von S-Zacke zu ST-Strecke markiert. Die Osborn-Welle ist ein typisches Zeichen für eine Hypothermie. Ihre Ausprägung ist oft proportional zur Ausprägung der Hypothermie, weshalb ihre Abnahme gut als Verlaufsparameter beim Aufwärmen hypothermer Patienten genutzt werden kann.
Bradykardie, Kammerflimmern, etc.
GCS, Temperaturmessung, Pulsoxy, Blutdruck

Therapie:
- Leichte Erfrierungen vorsichtige warm und steril einpacken
- Sauerstoffgabe, Flachlagerung
- Behutsames Aufwärmen mit
Passive Wiedererwärmung: Entfernen nasser Kleidung und Einhüllen in Decken, Lagerung auf Trage/Matten etc.
Aktive Wiedererwärmung: Warme Infusionslösungen, Applikation von Wärmepackungen (immer zunächst am Körperstamm!) etc.
- Vorgehen bei Kreislaufbeeinträchtigungen
Bradykardie bei Hypothermie ist physiologisch, daher i.d.R. keine Katecholamingabe!
Bei Körpertemperaturen unter 30°C ist eine Defibrillation i.d.R. erfolglos
Reanimationsmaßnahmen länger durchführen als bei normothermen Patienten („Niemand ist tot, bis er nicht warm und tot ist“ )
Transport, wenn möglich, in ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit Möglichkeit der extrakorporalen Zirkulation

CAVE: Möglichst wenig bewegt werden damit das kalte Luft aus der Pepripherie nicht in den Rumpf gelangt und zu HRS führt (Bergungstod), auch Warmrubbeln ist kontraproduktiv !

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Ertrinken und Taucherunfälle

- Trockenes Ertrinken: Dringt Wasser in die Luftröhre ein wird reflektorisch die Stimmritze verschlossen (Hypoxie)
- Feuchtes Ertrinken: Wasser wird aspiriert und verhindert so den Gasaustausch in der Lunge (Hypoxie)
- Beinnaheertrinken: Ertrinkungsunfälle bei denen die Asphyxie um mind, 24h überlebt wird

Süßwasserertrinken: Verschiebung des aspirierten Wasser in die blutbahn -> druck steigt, Hämolyse der Erys und Hyperkaliämie -> Surfactantverlust und Interstitielles Lungenödem
Salzwasserertrinken: Wassereinstrom in die Alveolen -> Alveoläres Ödem

Dekompressionskrankheit: (Caisson)
- Zu schnelles Auftauchen aus zu großer Tiefe bzw. bei zu kurzen Sicherheitsstopps (Aufstiegspausen) → Risikofaktor: Übergewicht
Ausperlen gelöster Gase (Stickstoff) im Gewebe und in Gefäßen (Gasembolie)
- Einteilung
Dekompressionskrankheit Typ I
Typischerweise Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Juckreiz der Haut (Taucherflöhe)
Dekompressionskrankheit Typ II
Gasblasen im Bereich des Gehirns, des Rückenmarks, dem Innenohr
Mögliche Symptome: Paralysen, Sprachstörungen, Hörminderung, Schwindel
- Therapie: Rekompression in einer Druckkammer

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Verätzungen durch Säuren und Basen

- Säure -> Koagulation der Proteine mit Verhinderung dass die schädigende Flüssigkeit weiter tiefer ins Gewebe gelangt
- Base -> Kolliquation mit Verflüssigung des Gewebes und meist schlimmer als Säuren

Ausspülung mit Wasser der Wunde mit steriler Abdeckung und zudem aufpassen dass man gesunde Haut nicht beim Abspülen mitbenetzt

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Intoxikationen

Alkylphosphate (Pflanzenschutzmittel, muskarinerge Pilze)
-> Miosis, gesteigerter Speichelfluss, Bradykardie, Krampfanfälle, Koma, Atemlähmung
-> Antidot: Atropin

Neuroleptika
-> Antidot: Biperiden

Zyanide, Blausäure, Bittermandeln
-> Hyperpnoe, Erregung, Angst, Krämpfe, Zyanose
-> Antidot: 4-DMAP, Natriumthiosulfat, Hydroxycobalamin

Paracetamol
-> Schwindel, Erbrechen, Bauchschmerzen
-> Antidot: N-Acetylcystein

Opiate
-> Miosis, Bradypnoe/Apnoe, Koma
-> Antidot: Naloxon

Atropin
-> Tachykardie, trockene Haut und Mund, HRS, Mydriasis
-> Antidot: Physiostigmin

Kohlenmonoxid
-> Kopfschmerz, Schwindel, Kirsch/Hellrote Farbe, Koma
-> Antidot: Sauerstoff (Druckkammer)

Methanol bei z.b selbstgebrannten Schnäpsen
-> Rausch, Sehstörungen, Azidose

Weitere wie Heparin, Cumarine, Digoxin, Insulin, Metformin, Kokain
-> Antidot: Ethanol

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Präoperative Maßnahmen

- Dauermedikamente
-> Fortführen bestimmter Medikamente auch am Operationstag
-> Arterielle Hypertensiva, Thyreostatika, Glucocorticoide (Dosis anpassen/erhöhen wegen Stresssituation), Herzinsuffizienz, M.Parkinson, Asthma bronchiale, ASS und KHK-Medikamente wie Clopidogrel nicht absetzen außer bei z.b Patienten ohne KHK und nur z.b pAVK
-> NSAIDs müssen nicht pausiert werden, auch Antidepressiva können weitergegeben werden, Diuretika nur am Tag der Operation pausieren

-> Absetzen von Cumarinen mindestens 5-7 Tage vor Operation und Bridging mittels Heparinen, am Operationstag pausiert und ab dem 2.-3. postoperationstag kann mit Marcumar wieder angefangen werden, ein Quick von >50-60% ist meist ausreichend während der OP
-> L-Thyroxin am Tag der Operation pausieren
-> Metformin muss mindestens 48h vor Operation abgesetzt werden, alle anderen am Operationstag pausieren da Gefahr der Hypoglykämie durch Nahrungskarenz !!
-> Ovulationshemmer ca. 4 Wochen vor Operation absetzen da Gefahr von Thrombosen
-> Lithium ca. 72 h präoperativ absetzen, ggf. Spiegelbestimmung (Gefahr der Lithiumintoxikation)
-> Nicht-selektive, irreversible MAO-Hemmer (Tranylcypromin) 2 Wochen vorher absetzen
-> Bei den selektiven, reversiblen MAO-Hemmern (Moclobemid), Neuroleptika und weiteren Antidepressiva muss individuell entschieden werden

ASA-Score zur Abschätzung der perioperativen Letalität
-> ASA 1: außer der Operationsindikation gesund
-> ASA 2: leichte Systemerkrankung (Adipositas, Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus
-> ASA 3: Schwere Sytemerkrankung (Manifeste Hyperthyreose, Erhebliche Anämie, KHK, z.n Herzinfarkt)
-> ASA 4: Schwere systemerkrankung mit konstanter Lebensbedrohung (dekompensierte Herz und Lungen oder Niereninsuffzienz
-> ASA 5: Überleben ohne Operation innerhalb der nächsten 24h unwahrscheinlich (z.b Fulminante Lungenembolie, Aortenruptur)
-> ASA 6: Hirntoter Patient

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Auswahl des Anästhesieverfahrens

- Sehr kurze Eingriffe (unter 5 Minuten) mittels Maskennarkose
- Intubationsnarkose bei längeren Thorax-Abdomeneingriffen
- Leitungs- und Regionalanästhesie bei Operationen an der oberen Extremität
- Rückenmarknahe Regionalanästhesie bei Operationen der unteren Extremität
- Bei laparoskopischen Patienten mit Pneumoperitoneum ist Intubationsnarkose wegen dem erhöhten intraabdominellen Druckes durch Pneumoperitoneum notwendig

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Prämedikation

- Ziel: Anxiolyse, vegetative Dämpfung und anterogrde Amnesie
- Patienten mit SHT, Respiratorischer oder kardialer Insuffizienz sollten nicht sediert werden !!

Medikamente:
- Benzodiazepine am Operationstag wie da kurzwirksame Midazolam !! (Anxiolytisch, Sedierend, Antikonvulsiv und leicht mskelrelaxierend
- Antihistaminika (H1 und H2) bei Atopikern
- H1-Blocker wie Dimenhydrinat oder 5-HT3-Antagonisten wie Ondansetron zur PONV-Prophylaxe
- ggfs. Endokarditisprophylaxe bei gefährdeten Patienten und Eingriffen mittels Amoxicillin

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Arbeitstechniken

- Anheben der Beine (PLR, passive leg raising): Sehr einfache und aussagekräftige Methode zur Abschätzung des Volumenbedarfs
Interpretation: Steigt nach dem Anheben der Beine der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) um mehr als 10% zum Ausgangswert an, besteht ein Volumenbedarf.

- Rechtsherzkatheteruntersuchung (Pulmonaliskatheter): Einführen eines speziellen Rechtsherzkatheters (z.B. nach Swan-Ganz) über eine periphere Vene und Vorschub der Katheterspitze in den rechten Vorhof bzw. bestimmte Messpositionen
Einsatz meist nur noch in der Kardiochirurgie

- Pulskonturanalyse: Methode zur Bestimmung des Herzzeitvolumens durch mathematische Analyse der Pulskurve einer invasiven arteriellen Blutdruckmessung
± Transpulmonale Thermodilution (z.B.PICCO®-System): Bei der transpulmonalen Thermodilution wird ein Bolus von 5-10 ml gekühlter Kochsalzlösung (4-10°C) durch einen ZVK in das rechte Herz verabreicht. Nach Durchtritt dieses Bolus wird mit einem zur Temperaturmessung geeigneten arteriellen Katheter die Temperaturdifferenz gemessen. Durch mathematische Auswertung können u.a. das Herzzeitvolumen und die kardiale Vorlast berechnet werden.
Parameter des Kreislaufmonitorings mit Pulskonturanalyse: Die Parameter werden durch Analyse der arteriellen Pulsdruckkurve und der Thermodilutionskurve (am Beispiel des PICCO®-Systems) berechnet.
Herzzeitvolumen: Herzindex (HI), Schlagvolumenindex (SVI)
Kardiale Vorlast: GEDI (globaler enddiastolischer Volumenindex)
Volumenreagibilität : Schlagvolumenvariation (SVV, stroke volume variation), Pulsdruckvariation (PPV, pulse pressure variation)
Kardiale Nachlast: Systemischer vaskulärer Widerstandsindex (SVRI)
Pumpfunktion des Myokards: Globale Auswurffraktion (GEF), Kardialer Funktionsindex (CFI), Cardiac Power Index (CPI), Linksventrikuläre Kontraktilität (dPmx)
Beurteilung eines Lungenödems : Extravaskulärer Lungenwasserindex (ELWI), Extravaskuläres Lungenwasser (EVLW), Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex (PVPI)

Decks in Staatsexamen Class (66):