Soins pharmaceutiques des troubles cognitifs majeurs

Question 1

Quelle population présente en majorité des troubles neurocognitifs majeurs?

Answer 1

Personnes âgées

Question 2

Quels sont les trois éléments nous permettant d’évaluer le ratio risque/bénéfice chez la personne âgée?

Answer 2

Espérance de vie (va-t-elle vivre assez longtemps pour avoir des bénéfices? est-il trop tard pour la prévention?)

Fragilité (vulnérabilité aux effets des médicaments => risques liés aux EI)

Objectif visé (préventif? curatif? symptomatique? palliatif?)

Question 3

Vrai ou faux. Les personnes âgées fragiles sont très bien représentées dans les essais cliniques, ce qui permet de bien comprendre et anticiper les effets des médicaments sur ceux-ci.

Answer 3

Faux

Question 4

Quel est l’objectif de traitement le plus présent dans les troubles neurocognitifs majeurs?

Answer 4

Symptomatique ou palliatif (moins préventif ou curatif)

Question 5

Quelles seraient les deux questions à se poser avant d’initier un nouveau traitement?

Answer 5

Est-ce qu’on a besoin d’un médicament? (MNP possible? Résultat d’une cascade médicamenteuse?)

Quel est l’objectif de traitement?

Question 6

Vrai ou faux. Tous les médicaments PO pour les troubles neurocognitifs majeurs sont à prendre avec de la nourriture.

Answer 6

Vrai

Question 7

Qu’est-ce qui peut influencer notre décision avant d’entamer un traitement d’un trouble neurocognitif majeur?

Answer 7

Efficacité modeste
Profil d’innocuité (EI, interactions)
Coût (pour le patient et pour la société)
Décision partagée avec le patient, l’équipe soignante et les proches

Question 8

Quels sont les limites des études scientifiques sur les traitements d’un trouble neurocognitif majeur?

Answer 8

Très peu de données à long terme (6 mois et plus)
Taux élevés d’abandon dans les essais cliniques
Impossible à cibler a priori qui répondra au traitement

Question 9

Quels sont les résultats connus des études scientifiques sur les traitements d’un trouble neurocognitif majeur?

Answer 9

Efficace modeste sur la fonction cognitive, les AVQ et l’impression globale de changement
Maximum d’amélioration: à 3 mois à dose thérapeutique

Question 10

Quelles sont les indications de traitement des IAChE?

Answer 10

MA stade léger, modéré et sévère
Démence mixte
Démence à corps de Lewy stade léger, modéré et sévère

Question 11

Quel IAChE serait moins efficace pour la démence à corps de Lewy?

Answer 11

Galantamine (utilisé seulement si intolérance au donépézil et rivastigmine)

Question 12

Vrai ou faux. Dans certains cas, la RAMQ accepte de rembourser un IAChE pour un trouble neurocognitif mineur ou en prévention d’un trouble neurocognitif majeur.

Answer 12

Faux

Question 13

Quelles seraient les options de traitement d’un IAChE si le patient souffre de dysphagie?

Answer 13

Donépézil: comprimés à dissolution rapide
Timbre de rivastigmine
Tous: possibilité d’écraser le comprimés ou ouvrir les capsules (ne pas croquer les granules)

Question 14

Quelles seraient les options de traitement d’un IAChE si le patient souffre d’intolérance GI?

Answer 14

Donézpézil : risque moindre (rivastigmine = risque + grand)
Timbre de rivastigmine

Question 15

Quelles seraient les options de traitement d’un IAChE si le patient avec une polypharmacie?

Answer 15

Risque d’interaction moindre avec rivastigmine et mémantine car non métabolisés par CYP450

Question 16

Après combien de temps ajuste-t-on les doses d’IAChE?

Answer 16

Aux 4 semaines (rivastigmine oral = aux 2 à 4 semaines)

Question 17

Quel EI particulier du Donépézil pourrait être la source d’une cascade médicamenteuse?

Answer 17

Rhinorrhée = augmentation de l’utilisation de CSIN

Question 18

Que faire si intolérance au premier IAChE?

Answer 18

Arrêter le premier IAChE
Attendre que les effets soient résorbés
Débuter le deuxième IAChE à dose initiale en titrant selon le schéma recommandé

Question 19

Que faire si absence de bénéfice dans les 6 premiers mois d’un IAChE?

Answer 19

Passage peut être fait du jour au lendemain
Débuter le deuxième IAChE à la dose initiale en titrant au moins jusqu’à la dose minimale efficace (la titration peut être faite plus rapidement que recommandé)

Question 20

Que faire si absence de bénéfice ou diminution des bénéfices après un an d’un IAChE?

Answer 20

Ajouter mémantine (résultats souvent décevants si on change d’IAChE)

Question 21

Comment arrête-t-on un IAChE?

Answer 21

Éviter arrêt brutal si pris depuis plusieurs mois
Sevrage progressif, contrôler pour une éventuelle détérioration rapide de l’état de santé

Question 22

Quelles sont les indications de traitement de la mémantine?

Answer 22

MA modérée à sévère
Démence mixte

Question 23

Après combien de temps ajuste-t-on les doses de mémantine?

Answer 23

Aux semaines

Question 24

À quel endroit les médicaments anti-Alzheimer ne sont-ils plus remboursés?

Answer 24

En France

Question 25

À quoi correspondent les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 25

Sx de troubles de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur et du comportement fréquemment observés chez les personnes présentant une démence

Sx affectifs/anxieux, agitation, apathie, dysfonction frontale (désinhibition, gloutonnerie, errance, etc.), neurovégétatifs, psychotiques

Question 26

Vrai ou faux. Seulement 10% des patients atteints d’un trouble neurocognitif majeur seront atteints de symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 26

Faux. 90%.

Question 27

À quoi sont associés les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 27

À un moins bon pronostic pour le patient atteint, et de la détresse pour l’entourage

Question 28

Quelles pourraient être les causes possibles des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 28

Médicales (infections par ex)
Pharmacologiques
Besoins non comblés
Interactions problématiques
Causes psychosociales
De nature cognitives
Environnementales

Question 29

Quelle doit être la prise en charge prioritaire des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 29

MNP (formation et psychoéducation)
Les mesures pharmacologiques doivent TOUJOURS être utilisées en combinaison avec les approches non pharmacologiques.

Question 30

À quel moment l’approche pharmacologique est indiquée pour les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 30

Sx modérés et sévères
Dangerosité pour la santé et la sécurité de l’individu ou pour autrui
Bénéfices dépassent les risques associés au traitement

Question 31

Parmi les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence suivants, lesquels sont susceptibles de répondre au traitement?

Agitation/agressivité sévère
Apathie et troubles du sommeil
Comportement d’oralité, d’élimination ou d’habillement inappropriés
Cris
Désinhibition verbale
Errance
Mouvements répétés
Rituels d’accumulation
Sx psychotiques sévères
Sx anxiodépressifs

Answer 31

Agitation/agressivité sévère
Apathie et troubles du sommeil
Sx psychotiques sévères
Sx anxiodépressifs

Question 32

Pourquoi certains symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ne répondent-ils pas au traitement?

Answer 32

Car ils sont liés à une dégénérescence du lobe frontal => si on traite, ce ne serait que pour de la sédation = contention chimique

Question 33

Qu’a permis l’étude OPUS-AP?

Answer 33

Déprescription d’antipsychotiques
Réduction de l’usage des BZD, réduction des chutes

Question 34

Quels sont les principes de prescription en gériatrie dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 34

Tenter un médicament à la fois
Utiliser les plus petites doses, aller lentement
Retirer les médicaments inutiles
Attendre 2 à 6 semaines pour juger de la réponse
Évaluer l’efficacité et les EI régulièrement
Après 3-6 mois de stabilité, tenter sevrage progressif des psychotropes

Question 35

Dans quels cas allons-nous prescrire des antipsychotiques dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 35

Indiqués seulement si agressivité ou agitation sévère, ou si risque pour la santé et la sécurité du patient ou de l’entourage

Question 36

Quels sont les risques importants avec les psychotropes?

Answer 36

Risques accrus d’AVC et de mortalité
Effets anticholinergiques
Infections respiratoires et urinaires
Oedème périphérique (rispéridone)
Syndrome métabolique/diabète
Prise de poids (surtout olanzapine et quetiapine)
Troubles cognitifs
Troubles de la marche et chutes
Sx extrapyramidaux

Question 37

Quels médicaments ont démontré une efficacité pour symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (agitation sévère, agression sévère et psychose sévère)?

Answer 37

Aripiprazole
Olanzapine
Rispéridone

Question 38

Quel est le seul antipsychotique approuvé par Santé Canada pour la maladie d’Alzheimer?

Answer 38

Rispéridone

Question 39

Vrai ou faux. Les effets des antipsychotiques sur les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence sont modestes. Plus les symptômes sont sévères, plus l’effet sera grand.

Answer 39

Vrai

Question 40

Quels sont les principes d’ajustement des antipsychotiques pour les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 40

Dose initiale minimale
Ajuster aux 4 à 7 jours
2 à 4 semaines pour efficacité maximale
Si pas de réponse après 2 semaines, on tente une changement croisé de molécule
Si pas d’efficacité, on cesse

Question 41

À quel moment les antidépresseurs seraient-ils indiqués pour le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 41

Si non réponse aux MNP et souffrance importante (sx sévères et épisodes récurrents plus susceptibles de répondre)

Question 42

Quels seraient les antidépresseurs avec le plus de données probantes et le moins d’EI dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 42

Citalopram
Escitalopram
Sertraline

Question 43

Quels molécules sont à éviter dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence?

Answer 43

BZD (aggravation des troubles cognitifs, chutes, fractures, altération de la qualité du sommeil, etc.)

Question 44

Vrai ou faux. Les IAChE et la mémantine pourraient contribuer à prévenir l’apparition de symptômes comportementaux et psychologiques de la démence ou soulager les symptômes légers.

Answer 44

Vrai

Question 45

Dans les TNC à corps de Lewy, quel traitement pourrait soulager les sx psychotiques et autres SCPD, et quel traitement pourrait aggraver l’agitation et hallucination?

Answer 45

Soulager: IAChE
Aggraver: Mémantine

Question 46

Quelles sont les étapes de la déprescription?

Answer 46

1. Réviser les médicaments (pertinence? cascade médicamenteuse? nombre de médicaments?)
2. Évaluer les médicaments influençant la cognition
3. Évaluer les médicaments potentiellement inappropriés (critères de Beers)

Question 47

Quels médicaments pourraient influencer la cognition?

Answer 47

BZD
Sédatifs
Anticholinergiques
Diabète (ex: insuline = à cause du risque d’hypo)
AntiHTA
Nombre total de RX

Question 48

Vrai ou faux. Les épisodes d’hyperglycémie ont été associés au déclin cognitif dans plusieurs études.

Answer 48

Faux. Ce sont les épisodes d’hypoglycémie.

Question 49

Vrai ou faux. Le surtraitement de l’HTA pourrait accélérer le déclin cognitif chez les personnes avec un déficit léger ou une démence, et chez tous patients âgés.

Answer 49

Vrai

Question 50

Donnez-moi des exemples de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées.

Answer 50

BZD
IPP
Antipsychotiques
Antidépresseurs (tricycliques, paroxétine)
Sulfamides de longue durée (glyburide)

Question 51

Comment les anticholinergiques affectent-ils la fonction cognitive?

Answer 51

Réduisent le temps de réaction, l’attention
Diminuent la capacité d’effectuer des tâches demandant attention et vigilance
Exposition prolongée = risque de déclin cognitif possiblement irréversible

Question 52

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai?

A. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase et la mémantine freinent rapidement la progression de la maladie d’Alzheimer.

B. Le maximum d’amélioration avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase est obtenu environ à 3 mois à dose thérapeutique

C. Une nouvelle classe de médicaments contre la maladie d’alzheimer est approuvée depuis un an au Canada

D. Il existe beaucoup de données sur l’innocuité à long terme des médicaments contre l’Alzheimer

Answer 52

B

Question 53

Quel énoncé parmi les suivants est vrai?

A. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ne sont indiqués que pour la maladie d’Alzheimer uniquement

B. Pour le remboursement à la RAMQ, l’autorisation pour une demande initiale pour un inhibiteur de l’acétylcholinestérase sera de 6 mois

C. Il est possible de cibler à priori qui répondra bien au traitement pour la maladie d’Alzheimer

D. Le nombre de sujets à traiter pendant 6 mois pour avoir des effets indésirables menant à l’abandon du traitement était très élevé dans une revue systématique: environ 2000

Answer 53

B

Question 54

Parmi les éléments suivants, un seul n’est pas une contre-indication relative à l’usage d’inhibiteur la cholinestérase, mais plutôt un élément qui requiert une attention particulière pour évaluer le ratio risque/bénéfice. Quel est cet élément?

A. Bloc AV du 1er degré
B. Prise de bêta-bloquants ou de BCC
C. Risque d’ulcère peptique
D. Prise de médicaments qui augmentent l’intervalle QT

Answer 54

C

Question 55

Parmi les effets suivants, lesquels sont des effets secondaires possibles des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?

A. Nausées/vomissements, dyspepsie, perte de poids
B. Bradycardie, bloc cardiaque, syncope
C. Crampes musculaires
D. Agitation, céphalée, confusion, insomnie
E. Alopécie

Answer 55

A. Nausées/vomissements, dyspepsie, perte de poids
B. Bradycardie, bloc cardiaque, syncope
C. Crampes musculaires
D. Agitation, céphalée, confusion, insomnie

Question 56

Associez chacune des moléculres à sa dose quotidienne maximale.

1.Galantamine
2. Rivastigmine transdermique
3. Donépézil
4. Rivastigmine orale

A. 10mg
B. 9,5mg
C. 12mg
D. 24 mg

Answer 56

1D
2B
3A
4C

Question 57

Lesquelles des situations suivantes en lien avec les changements de molécules sont adéquates?

A. Si la perte de bénéfice survient après la première année de traitement, la substitution d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase pour un autre est souvent décevante.

B. S’il y a absence de bénéfice dans les premiers 6 mois avec un inhibiteur de l’acétylcholinestérase, on peut faire un passage à un autre du jour au lendemain.

C. Quand on débute un deuxième inhibiteur de l’acétylcholinestérase quand il n’y a pas eu de bénéfice avec le premier, on débute le second à la dose initiale, mais on peut faire la titration plus rapidement.

D. Si un patient présente une intolérance à un premier inhibiteur de l’acétylcholinestérase, on peut cesser le médicament et commencer le second le lendemain

Answer 57

A, B et C

Question 58

Parmi les circonstances suivantes qui pourraient justifier l’arrêt d’un inhibiteur de l’acétylcholinestérase, laquelle pourrait être contournée de manière à poursuivre la thérapie?

A. Décision du patient ou de son représentant légal
B. Cancer avec métastases
C. Effets indésirables
D. Difficulté à avaler les médicaments

Answer 58

D

Question 59

À propos de la mémantine, quels énoncés sont vrais?

A. La mémantine est utilisée dans les stades précoces de la maladie d’Alzheimer

B. Les troubles de conduction cardiaque (p. ex., bradycardie) sont une contre-indication absolue à l’usage de mémantine.

C. Dans les conditions de remboursement à la RAMQ, la personne doit vivre à domicile

D. Pour être remboursé à la RAMQ, la personne doit présenter un MMSE entre 3 et 14 au traitement initial et il doit y avoir atteinte des 5 domaines (intellectuel, humeur, comportement, autonomie AVQ et AVD) et interaction sociale

Answer 59

C et D

Question 60

Dans l’approche pharmacologique des SCPD, une des descriptions ci-dessous ne fait pas partie des principes de base. Laquelle?

A. Tenter un seul médicament à la fois
B. Utiliser les plus petites doses, aller lentement, mais aller quelque part
C. Retirer les médicaments qui ne sont pas utiles
D. Attendre 1 ou 2 jours pour juger de la réponse
E. Évaluer l’efficacité et les effets secondaires régulièrement

Answer 60

D

Question 61

Les antidépresseurs sont associés à plusieurs effets indésirables. Parmi ceux-ci, lequel n’est généralement pas associé à l’usage d’antidépresseur dans le cadre du traitement des SCPD?

A. Thrombocytopénie
B. Allongement de l’intervalle QT
C. Risques de saignements
D. Chutes
E. SIAD

Answer 61

A

Question 62

Parmi les médicaments suivants, lesquels pourraient influencer la cognition?

A. Lévothyroxine
B. Relaxants musculaires
C. Suppléments de calcium
D. Benzodiazépines et médicaments en Z
E. Médicaments avec propriétés anticholinergiques

Answer 62

B, D et E

Question 63

Les médicaments potentiellement inappropriés peuvent avoir des effets délétères sur plusieurs plans, dont la cognition. Pouvez-vous identifier les médicaments potentiellement inappropriés dans la liste ci-dessous?

A. Antidépresseurs tricycliques
B. Benzodiazépines
C. Antispsychotiques
D. Antidépresseurs de la famille des ISRS
E. Metformine

Answer 63

A, B et C