TEP Flashcards
Intro
-Se orgina habitualmente en la TVP de venas de EEII
- Hasta el 50 % de los pacientes con T. V. P. proximal de las EE. II. presenta embolia pulmonar
- El 80 % de los pacientes que han sufrido una E. P. tiene evidencias de T. V. P. en las EE. II.; si esta no se encuentra es porque ha habido embolización completa
- Dado que el pulmón posee una circulación dual, el infarto pulmonar no es frecuente
–>Causa de muerte: FALLA VENTRICULAR DERECHA –> SHOCK CARDIOGENICO –> por aumento de la postcarga ventricular derecha.
-Enfermedad tromboembolica venosa
-Triada de virchow: Estasia venosa, lesion vascular, hipercoagulabilidad.
- émbolo –> se introduce por la vena cava inferior–> corazon derecho –> tronco arteria pulmonar–> vasos del pulmón
Sintomas de TEP
-DISNEA : sintoma principal
-Dolor toracico
-Tos con expectoracion hemoptoica
-Ansiedad
Signos de TEP
-Taquipnea
-Taquicardia
-Componente pulmonar R2 aumentado –> por hipertension pulmonar
-Distension venosa yugular
-Soplo de insuficiencia tricuspidea: por dilatacion del VD.
-Fiebre baja
-Tos con expectoracion hemoptoica
-EEII: edema, eritema, sensibilidad dolorosa (TVP)
Patron ECG de TEP
-S1Q3T3
-S profunda
-Q notoria
-T negativa
*T negativas en las precordiales derechas V1 V2 V3 –> más común
Probabilidad pre test TEP: Criterios de Wells
-TVP :3
-Dx alternativo es menos probable: 3
-FC>100 : 1,5
-Inmovilizacion o cirugia en las ultimas 4 semanas : 1,5
-Antecedente de TVP o TEP previo : 1,5
-Expectoracion hemoptoica: 1
-Ca tratado dentro de 6 meses o metastasico : 1
-Probabilidad alta >4
- Probabilidad no alta </= 4
*Intenta evitar someter a todos los px a AngioTAC
*Px con sitomas de TEP + WELLS >4 –> no pedir dimero D y hacer AngioTAC.
Probabilidad pre test Ginebra revisado
-Edad >65a: 1
-TEP o TVP previa : 3
-Cirugia o fractura dentro de 1 mes: 2
-Ca activo: 2
-Fc:
–75-94 : 3
–>/=95 : 5
-Dolor a la palpacion EI y edema unilateral: 4
-Dolor unilateral EI: 3
-Expectoracion hemoptoica: 2
-Probabilidad baja: 0-3
-Intermedia : 4-10
-Alta >/= 11
* si tiene > 11 no hacer dimero D y hacer Angio TAC (dimero D no modifica la conducta)
Proceso diagnostico
-Pre test baja o intermedia: Hacer dimero D
-Negativo descarta
-Positivo –> hacer AngioTAC pulmonar
-Pre test alta –> Hacer Angio TAC o cintigrama V/Q
Estratificacion de riesgo de EP
3 elementos
1)Evaluacion clinica
2)VD: Tamaño y funcion
3) Biomarcadores cardiacos para determinar si hay daño VD: troponinas y peptidos natriureticos
*
1)Hemodinamicamente estable, con buen ventrículo derecho y con biomarcadores negativos–> TEP DE BAJO RIESGO
2)Hemodinamicamente estable, con dilatación en eco y con biomarcadores positivos –> riesgo intermedio
3)Hemodinamicamente inestable –> riesgo alto
Criterios PESI :Estratificacion de riesgo
-Edad >80: 10
-Hombre : 10
-Historia de Ca: 30
-Historia de IC : 10
-Historia de enf pulmonar cronica: 10
-FC >/= 110 : 20
-PAS <100: 30
-FR >/= 30 : 20
-Tº <36ºC : 20
-CC: 60
-Sat o2<90% : 20
-Hasta 85 se considera bajo riesgo
*En presencia de TEP Dx.
TTO
-ANTICOAGULACION: pilar esencial
-HBPM : 5-10 dias–> Enoxaparina 1 mg/kg S. C. c/12 h, disminuir dosis en IR ( * IRC avanzada es heparina convencional o anticumarínicos
)
-heparina no fraccionada I. V. Bolo 80U/Kg, infusion continua venosa de 18U/Kg/h; TTPA mantenido 1,5-2,5 valor control, (pedirlo cada 6 horas)
- fondaparinux S. C. 7.5 mg o. d.) (disminuir en IR o no usarlo)
- Superponer un antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina) hasta obtener un INR entre 2 – 3 estable–> traslape por 5 dias.
-Se continúa solo con el antagonista de la vitamina K hasta completar un período de al menos 3 meses
DOAC: Son mas seguros que los AVK y no inferiores.(ojo interacciones)
*DOAC en bajo riesgo, darlos de alta desde la urgencia?
*Intermedio hospitalizar.
-pero en casos graves:
–Trombolisis: de alto riesgo// hemodinamicamente shockeado
–Trombolisis guiada por catéter (con o sin embolectomía)–> entran por un arteria// se ocupa menos dosis de trombolítico y por lo tanto es mejor para pacientes con riesgo de hemorragia.
–Embolectomía quirúrgica: se llega rara vez a ese extremo
Algoritmo TEP
1) Estratificacion de riesgo
2)Evaluacion clincia, Extension del TEP, VD tamaño y funcion (ecocardio), Marcadores de daño miocardico
3)
-Bajo riesgo: Anticoagulacion ( HBPM)
-Alto riesgo: Trombolisis o embolectomia + anticoagulacion.
Fibrinolisis sistemica
-En px con TEP masivo: Hipotension sostenida o shock junto a dilatacion/disfuncion VD y elevacion troponinas.
- Trombolisis sistémica en dosis estándar (alteplase 100 mg como infusión I. V. continua durante 2 h)
Embolectomia quirurgica
Ha resurgido como un procedimiento de emergencia para pacientes con T.E.P. masivo o sub-masivo con disfunción ventricular derecha y elevación de troponina en los cuales la trombolisis está contraindicada (por sangrado)
