TIPS

Question 1

DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO PORTAL

Answer 1

Pressão portal > 10mmHg

OU

Gradiente hepatoportal > 5mmmHg

Question 2

HIPERTENSÃO PORTAL CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA

Answer 2

Gradiente hepatoportal > 12mmHg

Question 3

TIPOS DE HIPERTENSÃO PORTAL

Answer 3

Pré-hepática

Intra-hepática

• Pré-sonusoidal
• Sinusoidal
• Pós-sinusoidal

Pós-hepática

Question 4

CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTAL PRÉ-HEPÁTICA

Answer 4

Compressão extrínseca hilar (tumores, linfonodomegalias)

Fístula arterio-portal hilar

Trombose esplênica

Pancreatite

Question 5

CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTAL INTRA-HEPÁTICA

Answer 5

Pré-sinusoidal:

• Esquistossomose
• Cirrose biliar primária
• Heptatite crônica
• Toxinas

Sinusoidal:

• Cirrose alcoolica
• CEP
• Doença de Gaucher

Pós sinusoidal:
- Doença venoclusiva

Question 6

CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTAL PÓS-HEPÁTICA

Answer 6

Síndrome de Budd-Chiari

Membrana / oclusão da VCI

ICC

Pericardite constritiva

Question 7

CAUSA MAIS COMUM DE HIPERTENSÃO PORTAL NO OCIDENTE

Answer 7

Cirrose hepática

Question 8

QUAIS CAUSAS DE HP NÃO OBTERIAM BENEFÍCIOS COM TIPS?

Answer 8

Causas pré-hepáticas:

• Fistula arterio-portal
• Compressão extrínseca
• Trombose esplênica

Question 9

CRITÉRIOS DE PIOR PROGNÓSTICO

Answer 9

Child-Pugh B (moderado)

Child-Pugh C (ruim)

APACHE II >18

MELD > 18

Insuficiência hepática com bilirrubina > 3,0mg/dl

Múltiplas TACEs prévias
(não tem como compensar a vascularização pela artéria)

Oclusão da artéria hepática

Question 10

CHILD-PUGH

Answer 10

Avalia:

• Gravidade de doença hepática;
• Prognóstico de morbimortalidade pós transplante

Parâmetros:

• Bilirrubina
• Albumina
• INR
• Encefalopatia
• Ascite

Question 11

MELD

Answer 11

Avaliação de gravidade de doença hepática;

Aloca pacientes na fila do transplante;

Predizer mortalidade após 3 meses pós TIPS;

Parâmetros:

• INR
• Creatinina
• Bilirrubina

Question 12

INDICAÇÕES ABSOLUTAS TIPS

Answer 12

Sangramento digestivo ativo ou recorrente apesar da terapia endoscópica e medicamentosa;

Ascite refratária;

Hidrotórax hepático (>500ml);

Síndrome Budd-Chiari;

Question 13

INDICAÇÕES RELATIVAS

Answer 13

Síndrome hepatorrenal;

Sangramento digestivo varicoso, como primeira terapia;

Tratamento precoce para ascite;

Gastropatia com hipertensão portal;

Question 14

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS

Answer 14

IIIIH

Insuficiência cardíaca
(PVC elevada, Pressão atrial direita > 20mmHg PAP > 45mmHg)

Isuficiência hepática grave;

Infecção biliar ou congênita;

Isolada oclusão de artéria esplênica, com varizes gástricas;

Hipertensão pulmonar;

Question 15

DIFICULDADE TÉCNICA DO TIPS POR BUDD-CHIARI

Answer 15

Trombose de todas as veias hepáticas impossibilitando a acoragem da cânula rígida do conjunto de TIPS

Question 16

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

Answer 16

TIPSS

Transformação cavernomatosa da veia porta

INR>5

Plaquetas < 20.000

Severa encefalopatia

Sistema biliar dilatado

Question 17

ACESSO PREFERENCIAL

Answer 17

Veia Jugular Interna direita

Segunda opção: Jugular interna esquerda

Terceira opção: Jugula externa

Question 18

TÉCNICAS PARA LOCALIZAÇÃO DA VEIA PORTA

Answer 18

Ultrassonografia

Portografia indireta

Venografia encravada com CO2

Question 19

TÉCNICAS MENOS USUAIS PARA LOCALIZAÇÃO DA VEIA PORTA

Answer 19

Acesso transparietohepático com passagem de fio guia e catéter portal, que podem ser utilizados como alvo ou atingindo a veia hepática e captura com snare pelo acesso jugular;

Acesso transparietohepático por TC e posicionamento de mola adjacente ao ramo portal para usar como alvo na visualização fluoroscópica;

Acesso cirúrgico da veia mesentérica superior e TIPS retrógrado;

Question 20

VARIAÇÕES ANATÔMICAS MAIS COMUNS DA VEIA PORTA

Answer 20

Ramo posterior direito como primeiro ramo da VP

Trifurcação da veia porta

Question 21

VARIAÇÕES MAIS COMUNS DAS VEIAS HEPÁTICAS

Answer 21

Veias acessórias vindo do lobo caudados ou segmentos inferiores do lobo direito

Question 22

FATO ANATÔMICO MAIS IMPORTANTE A SER ESTUDADO NO PRÉ PROCEDIMENTO PARA EVITAR UMA IMPORTANTE COMPLICAÇÃO DURANTE O ACESSO PORTAL

Answer 22

Bifurcação da veia porta extra-hepática, presente em 48% dos casos. Local mais seguro para o acesso é 2-3 cm da bifurcação para evitar a punção extra-hepática e hemorragia extracapsular.

Question 23

OBJETIVO DO PROCEDIMENTO

Answer 23

Portografia demonstrando fluxo patente sem fluxo pelas varizes

Gradiente portossistêmico < 12mmHg ou 50% do inicial quando a indicação é ascite refratária.

Question 24

MANOBRAS UTILIZADA CASO O OBJETIVO NÃO SEJA ALCANÇADO

Answer 24

Dilatação adicional do stent;

Embolização das varizes;

Criação de uma derivação paralela.

Question 25

COMPLICAÇÕES POTENCIALMENTE FATAIS

Answer 25

Perfuração capsular

Perfuração cardíaca

Lesão arterial hepática

Shunt intra-arterial

Question 26

COMPLICAÇÕES RELACIONDAS A PUNÇÃO DA VEIA PORTA

Answer 26

Fístula artério-portal;

Fístula artério-biliar;

TIPS biliar;

Punção extra-hepática da VP;

Question 27

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO STENT

Answer 27

Encurtamento;

Cobertura incompleta;

Migração (átrio, ventrículo ou arteria pulmonar)

Question 28

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO SHUNT

Answer 28

Deterioração hemodinâmica
(aumento do retorno venoso e aumento da PVC);

Insuficiência hepática;

Encefalopatia hepática

Question 29

PRINCIPAIS CAUSAS DE FALHA TÉCNICA

Answer 29

Insucesso do acesso à veia hepática ou veia porta

Parênquima hepático endurecido

Veia porta ocluída

Question 30

DIPS

Answer 30

Shunt portal principal à veia cava inferior através do lobo caudado

Indicações

DiPS

Difícil anatomia portal ou venoso

Passagem - lesão hepática parênquimatosa entre a VP e VH

Small - figado muito pequeno
(maior chance de punção extra-hepática)