Qu’est ce que l’erection? Quels sont les 2 mécanismes provoqués par l’erection ? Physiopathologie ?
- L’érection est un processus neuro-tissulo-vasculaire qui survient lors d’un stimulus sensoriel érotique parvenant à l’hypothalamus ou de manière réflexe
- Il induit une inhibition du tonus sympathique et une libération d’oxyde nitrique (NO) à partir des terminaisons nerveuses et de l’endothélium érectile.
- Cette relaxation des muscles lisses permet le remplissage des sinusoïdes caverneux et le développement de l’érection. L’inhibition du drainage veineux est un phénomène passif lié à la compression des plexus veineux par les sinusoïdes caverneux dilatés et qui contribue au maintien de l’érection.
=> Ainsi, le processus complexe de l’érection nécessite une dilatation artérielle et une relaxation des muscles lisses
Quelles sont les 6 conditions necessaires à l’erection?
l’érection nécessite :
- un réseau vasculaire fonctionnel (le trouble de l’érection est un marqueur vasculaire clinique)
- un appareil musculaire lisse fonctionnel
- une réduction suffisante du retour veineux
- un signal nerveux fonctionnel
- un environnement hormonal adéquat
- un psychisme adéquat
def de dysfonction érectile ou trouble de l’éréction ?
Le trouble de l’érection, ou dysfonction érectile = est défini comme une incapacité persistante à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant.
Il résulte souvent de facteurs multiples et intriqués.
Quels sont les différents facteurs de risque du trouble de l’erection ?
- L’âge est un FR majeur, dont l’influence s’explique par :
- des déficits neurosensoriels d’installation progressive
- une baisse progressive, physiologique, du taux de testostérone
- l’apparition de comorbidités associées : maladies cardiovasculaires, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémies et prise médicamenteuse (usage d’antihypertenseurs notamment)
- L’IR, la dialyse rénale, les troubles mictionnels
- la chirurgie ou les traumatismes pelviens
- la consommation d’OH et de tabac
- les états anxiodépressifs sont aussi des FR de trouble de l’érection, qui peut être alors le seul indicateur d’une comorbidité
Quelles sont les objectifs de la conduite diagnostique devant un trouble de l’erection ?
- de préciser l’importance du trouble et son RENTENTISSEMENT sur la qualité de vie dans tous ses paramètres (psychoaffectif, conjugal et socioprofessionnel)
- de rechercher des éléments ANAMNESTIQUES, cliniques et médicamenteux en faveur de l’étiologie de la dysfonction érectile
- d’identifier ou de dépister des FR d’un trouble de l’érection par l’interrogatoire et les examens paracliniques ou biologiques.
Quelle est la conduite diagnostique à realiser en cas de dysfonction erectile ?
- bilan initial = interrogatoire, examen clinique, examen biologique
- bilan secondaire = CV (ECG, epreuve d’effort), cs sexo, pharmaco-test
(- bilan approfondi = echo doppler, erectometrie nocturne, debitmétrie, tests electrophysio)
Que comprend l’interrogatoire du bilan initial?
- anamnèse du trouble
- ATCD neurochir, psycho, cancer
- médicaments
- FR (HTA, diabete)
- etat psychoaffectif
Que comprend l’examen clinique du bilan initial ?
- PA, pouls periph
- exam CV
- OGE, perinee, TR
- signes endoc = gynécomastie et hypoandrisme
Quels sont les examens biologique du bilan initial ?
- glycemie, cholesterol, triglycérides
- testo totale (systematique si >50ans), prolactine, TSH
- PSA, créatinine
Que comprend le bilan secondaire ?
- CV = ECG, epreuve d’effort
- consult sexologie
- pharmaco-test
que permet de faire le bilan initiale ?
La synthèse de ces éléments permet d’établir le profil du patient ainsi que la stratégie thérapeutique envisagée.
Comment est fait le diagnostic d’un trouble de l’erection ?
1 - Diagnostic positif : le trouble de l’érection est d’abord un diagnostic d’INTERROGATOIRE, qui permet de confirmer la plainte du patient sur le manque de rigidité de son érection.
2 - Il importe d’emblée de distinguer le trouble de l’érection d’autres troubles sexuels :
- perte du DESIR sexuel (en posant au patient la question de son intérêt pour la sexualité)
- troubles de l’EJACULATION (trop rapide, retardée voire absente ?)
- DOULEURS lors des rapports (pendant l’érection, l’éjaculation ?)
- anomalies MORPHOLOGIQUES ressenties par le patient (dysmorphophobie) ou réelles (petite verge, déformation, asymétrie des corps caverneux ou maladie de La Peyronie, à vérifier lors de l’examen clinique).
Quelles sont les 5 étapes du diagnostic de trouble erectile
1- criteres diag et pronostiques d’un trouble de l’erection
2- caracterisation du trouble
3- recherche de patho et de FR pouvant favoriser ou aggraver un trouble de l’erection
4- examen clinique
5- bilan biologique
Quels sont les éléments à rechercher afin de caractériser le trouble ?
Le trouble de l’érection confirmé, d’autres critères diagnostiques et pronostiques sont alors recherchés :
- le caractère primaire (existant depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (acquis après une vie sexuelle satisfaisante) du trouble érectile
- le caractère brutal (qui impose de rechercher une circonstance déclenchante), qui est en faveur d’une cause psychologique prédominante, ou progressif, qui oriente davantage vers une cause organique
- le caractère permanent ou situationnel (selon le lieu, la partenaire)
- la persistance d’érections nocturnes et/ou matinales spontanées en dehors de toute stimulation sexuelle, qui est en faveur d’une intégrité neuro-tissulo-vasculaire : l’interrogatoire recherchera un trouble psychogène à l’origine de la dysfonction
- la sévérité du trouble érectile, qui s’apprécie :
– par le DELAI entre l’apparition du trouble et la consultation (la difficulté de la prise en charge semble corrélée à la longueur de ce délai) ;
– par l’existence ou non d’une capacité érectile RESIDUELLE (avec une rigidité suffisante pour la pénétration), évaluable par les scores EHS (Erection Hardness Score) et IIEF (International Index Of Erectile Function)
– par la capacité d’érections PROVOQUEES (masturbation).
Quelles sont les 2 echelles permettant d’évaluer la capacité éréctile résiduelle ?
évaluable par les scores:
- EHS (Erection Hardness Score)
- IIEF (International Index Of Erectile Function)
Quels sont les facteurs et pathologies à rechercher pouvant aggraver un trouble erectile ?
La recommandation actuelle est la recherche systématique d’antécédents et/ou de symptômes qui évoquent autant une pathologie organique que psychologique : des difficultés psychologiques peuvent à elles seules déclencher ou aggraver un trouble érectile et bénéficier de traitements spécifiques.
L’interrogatoire recherchera :
- un trouble psychogène personnel (anxiété, croyances erronées, antécédent de violences sexuelles)
- l’existence de complexes identitaires (identité de genre)
- un trouble relationnel (conjugopathie, timidité envers la partenaire, anxiété de performance)
- une anomalie génitale réelle (malformative) ou supposée (syndrome du « petit pénis », dysmorphophobie)
- des ATCD abdominopelviens (chirurgie, irradiation, traumatisme)
- un diabète (l’état de son équilibre et l’existence de complications)
- tous les FR cardiovasculaire (HTA , syndrome métabolique , surcharge pondérale, dyslipidémie, tabagisme , sédentarité )
- une pathologie cardiovasculaire (angor, insuffisance cardiaque), le trouble érectile pouvant être un signe avant-coureur d’une coronaropathie ignorée
- des maladies neurologiques (maladie de Parkinson, sclérose en plaques), des séquelles de traumatisme médullaire
- l’existence de troubles mictionnels, en rapport le plus souvent avec une hypertrophie bénigne de la prostate
- des signes évocateurs de déficit androgénique, notamment une perte ou une diminution du désir sexuel, une diminution de la pilosité, une diminution de la qualité et du nombre des érections spontanées matinales et nocturnes — les autres signes (fatigabilité, troubles de l’humeur) étant moins spécifiques et se retrouvant dans bon nombre de maladies chroniques
- une endocrinopathie, liée de façon plus rare à un trouble de l’érection (hypo- ou hyperthyroïdie, insuffisance surrénale lente)
- des troubles du sommeil (+++) : apnées du sommeil, insomnie
- la liste des traitements, dont certains ont des effets secondaires néfastes sur la sexualité
- un syndrome dépressif
- l’existence de troubles addictifs : toxicomanie, alcool, addiction sexuelle
- enfin, tous les éléments du contexte psychoaffectif et relationnel entourant le patient et qui précèdent l’apparition du trouble de l’érection.
Que comprend l’examen clinique ?
Il est recommandé chez tous les patients consultant pour un trouble de l’érection.
- L’examen UROGENITAL apprécie les caractères sexuels secondaires (recherche d’une gynécomastie, d’un hypoandrisme, de petits testicules) et recherche d’éventuelles anomalies du pénis, en particulier l’existence de plaques péniennes traduisant une maladie de La Peyronie.
Un toucher rectal après 50 ans sera systématiquement pratiqué. - L’examen CARDIOVASCULAIRE recherchera en particulier des signes vasculaires (HTA, pouls, souffle artériel), notamment la disparition des pouls orientant vers une cause vasculaire.
- L’examen NEUROLOGIQUE recherche des signes de neuropathie (sensibilité du périnée et des membres inférieurs).
Outre les signes évoqués plus haut, d’autres signes endocriniens sont explorés -> anomalie du champ visuel évocatrice d’une tumeur hypophysaire)
Quel est le bilan biologique à réaliser ?
Le bilan minimal recommandé dans le cadre du bilan initial est essentiellement biologique :
- glycémie à jeun
- bilan lipidique
- NFS, ionogramme, créatinémie
- bilan hépatique
- recherche d’un déficit androgénique en cas de facteurs de risque ou de signes cliniques évocateurs (baisse du désir sexuel, des érections nocturnes et matinales), avec un dosage initial de la testostéronémie totale le matin
Les autres examens seront orientés selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique (recherche d’une endocrinopathie dont les dysthyroïdies et l’hyperprolactinémie , évaluation de l’état cardiovasculaire…)
Quelles sont les 9 grandes catégories étiologiques des troubles de l’erection ?
1- causes vasculaires
2- causes endocriniennes
3- causes genito-pelviennes
4- causes traumatiques
5- causes neuropsychiatriques
6- maladie chroniques
7- causes iatrogenes
8- FR non médicaux
9- causes psychogenes
Quelles sont les causes vasculaires ?
– Cardiopathie ischémique, artérite des membres inférieurs
– Facteurs de risque : HTA (+++), dyslipidémie, tabac, obésité, sédentarité
Quelles sont les causes endocriniennes ?
– Diabète
– Hypogonadisme
– Hyperprolactinémie
– Hyper- ou hypothyroïdie
– Insuffisance surrénale lente
Quelles sont les causes génito-pelviennes ?
– Hyperplasie bénigne de prostate
– Fibrose des corps caverneux (maladie de La Peyronie)
– Chirurgie pelvienne (prostatectomie +++)
– Irradiation pelvienne
Quelles sont les causes traumatiques ?
– Traumatisme crânien, médullaire (+++)
– Traumatisme pénien
– Fracture du bassin
Quelles sont les causes neuropsychiatriques ?
– Affections dégénératives, inflammatoires, tumeurs du système nerveux central, ischémie cérébrale, atteinte des cordons de la moelle
– Neuropathie autonome
– Anxiété, dépression, psychose…
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