UP1 Flashcards
1
Q
Qué es la injuria?
A
Daño o lesión que afecta a la dimensión biológica, psicológica o social de nuestro proceso de salud.
Toda injuria necesariamente implica un mecanismo de defensa.
2
Q
Cuáles son los factores injuriantes?
A
1.Injurias microbiológicas: infección –> invasión de bacterias, virus, hongos, parásitos a un órgano o tejido.
2.Injurias psíquicas, físicas, químicas, ecológicas, sociales y por malnutrición.
3
Q
Cuáles son los 4 aspectos de un proceso patológico?
A
Etiología: es la causa iniciadora de una enfermedad (genéticos y ambientales).
Patogenia: secuencia de procesos moleculares, bioquímicos y celulares que conducen al desarrollo de una enfermedad.
Cambios morfológicos: son las modificaciones estructurales de las células o tejidos características de una enfermedad y, por tanto, diagnósticas de un proceso etiológico.
Manifestaciones clínicas: los resultados finales de los cambios genéticos, bioquímicos y estructurales en las células y los tejidos son anomalías funcionales que producen las manifestaciones clínicas (síntomas y signos) de enfermedad, así como su progresión (evolución clínica y desenlace).
4
Q
Cuáles son las respuestas celulares adaptativas ante el estrés y los estímulos nocivos?
A
Hipertrofia: aumento del tamaño y la actividad funcional de las células;
Hiperplasia: aumento del número de células;
Atrofia: reducción del tamaño y la actividad metabólica de las células;
Metaplasia: cambio en el fenotipo de las células.
5
Q
Cuáles son las fases de la respuesta celular ante el estrés y los estímulos nocivos?
A
Célula normal: ante el estrés la célula puede sufrir adaptaciones.
Si se elimina el estrés, la célula puede recuperar su estado original sin sufrir consecuencias perniciosas.
Si se superan los límites de las respuestas adaptativas o si las células se exponen a agresiones dañinas, son privadas de nutrientes esenciales o resultan alteradas por mutaciones que afecten a funciones celulares esenciales, se produce una secuencia de procesos denominada lesión celular.
La lesión celular es reversible hasta cierto punto, pero, si el estímulo lesional persiste o es intenso, la célula sufre lesión irreversible y, finalmente, la muerte celular.
Hay dos vías principales de muerte celular: necrosis y apoptosis. La privación de nutrientes desencadena una respuesta celular adaptativa llamada autofagia, que también puede culminar en la muerte celular.
6
Q
Cuáles son las causas de lesión celular y los ejemplos más comunes?
A
- Privación de Oxígeno: la hipoxia es la deficiencia de oxígeno que reduce la respiración oxidativa aeróbica, provocando lesiones y muerte celular.
Causas: isquemia, insuficiencia Respiratoria, menor Capacidad de Transporte de Oxígeno: - Agentes Físicos: Traumatismo mecánico, Temperaturas extremas (quemaduras y frío intenso), Cambios bruscos de presión atmosférica, Radiación y Shock eléctrico.
- Sustancias Químicas, Fármacos y Drogas
Causan Lesión:
Directamente: Glucosa y sal en soluciones hipertónicas.
Por Desequilibrio Hidroelectrolítico.
Sustancias Peligrosas:
Oxígeno en concentraciones elevadas.
Venenos: Arsénico, cianuro, mercurio.
Contaminantes: Ambientales, industriales, laborales.
Drogas Recreativas: Alcohol y otros fármacos. - Agentes Infecciosos
Tipos: Virus, rickettsias, bacterias, hongos, parásitos (desde microscópicos hasta tenias). - Reacciones Inmunitarias
Internas: Enfermedades autoinmunitarias por reacciones a autoantígenos.
Externas: Reacciones a virus y sustancias ambientales. - Anomalías Genéticas
Defectos Genéticos: disfunción de proteínas, defectos enzimáticos, acumulación de ADN dañado o proteínas mal plegadas, Polimorfismos. - Desequilibrios Nutricionales
Deficiencias:
Proteínas, calorías y vitaminas.
Asociadas con alta mortalidad en poblaciones de bajos ingresos.
Exceso de Alimentación:
Obesidad, diabetes, cáncer.
Dietas ricas en lípidos, riesgo de enfermedades cardiovasculares.
7
Q
Qué es la lesión celular reversible?
A
Se caracteriza por alteraciones funcionales y estructurales en estadios iniciales o formas leve de lesión, que son corregibles si se elimina el estímulo dañino.
8
Q
Cuáles son las características de la lesión reversible?
A
Tumefacción generalizada de las células: se produce por entrada de agua; se debe al fracaso de la bomba Na+/K ATPasa en relación con una deficiencia de O2 o a una lesión mitocondrial.
Cambio graso/hidrópico: vacuolas lipídicas llenas de TGI, generalmente en órganos implicados activamente en el metabolismo de lípidos (hígado).
9
Q
Qué es la necrosis?
A
Proceso patológico consecuencia de una lesión grave, en el que se destruyen las membranas celulares, salen enzimas y otros componentes, y se induce inflamación local para retirar células dañadas.
10
Q
Cuáles son las causas de necrosis?
A
Isquemia (falta de aporte de oxígeno); exposición a toxinas microbianas; quemaduras y otros tipos de daño físico y químico; algunas situaciones inusuales en las que proteasas activas salen de las células y lesionan los tejidos circundantes (pancreatitis).
11
Q
Cómo se caracteriza la necrosis?
A
*Desnaturalización de proteínas celulares;
*Escape del contenido célula por las membranas dañadas;
*Inflamación local;
*Digestión enzimática de la células herida mortalmente.
12
Q
Cómo se produce el mecanismo de de necrosis?
A
Cuando las membranas celulares se dañan gravemente, las enzimas lisosómicas se liberan al citoplasma, digiriendo la célula y permitiendo que su contenido escape al espacio extracelular. Esto desencadena una reacción inflamatoria en el huésped. Las células lesionadas liberan moléculas específicas, conocidas como patrones moleculares asociados a daño (DAMP), como ATP y ácido úrico, que son detectadas por receptores en macrófagos y otros tipos celulares, provocando fagocitosis y la producción de citocinas inflamatorias. Este proceso incluye la liberación de enzimas proteolíticas que, junto con la fagocitosis, eliminan las células necróticas. La necrosis permite que proteínas intracelulares se filtren hacia la circulación sanguínea, lo cual es la base de los análisis de sangre para detectar lesión celular específica del tejido. Ejemplos incluyen la troponina del músculo cardíaco, la fosfatasa alcalina del epitelio biliar y las transaminasas de los hepatocitos.
13
Q
Cuáles son las características morfológicas de la necrosis celular?
A
*Eosinofilia;
*Disminución de tamaño;
*Fragmentación y disolución del núcleo;
*Descomposición de la membrana plasmática y de las membranas de los orgánulos;
*Figuras de mielina abundantes;
*Escape y digestión enzimática del contenido celular.
14
Q
Cuáles son los patrones de necrosis tisular?
A
Necrosis coagulativa, necrosis licuefactiva, necrosis gangrenosa, necrosis caseosa, necrosis grasa, necrosis fibrinoide.
15
Q
Cuál es la morfología de la necrosis coagulativa?
A
*Arquitectura del tejido muerto se mantiene;
*Textura firme;
*Desnaturalización de proteínas y enzimas;
*Bloqueo de proteólisis;
*Células intensamente eosinófilas con núcleos mal definidos o rojizos;
*Persisten días o semanas;
*Degradadas por enzimas lisosómicas liberadas por leucocitos infiltrantes;
*Eliminación de restos mediante fagocitosis;
*Isquemia provoca en todos los órganos, excepto en el encéfalo;
*Área localizada se llama infarto.
16
Q
Cuál es la morfología de la necrosis licuefactiva?
A
*Características: digestión de células muertas; transformación del tejido en líquido viscoso;
*Observada en: infecciones bacterianas y fúngicas.
*Mecanismo: microbios estimulan acumulación de leucocitos y liberación de enzimas;
*Material necrótico: color amarillo cremoso por la presencia de leucocitos (pus);
*Sistema nervioso central: necrosis licuefactiva común, razones desconocidas.
17
Q
Cuál es la morfología de la necrosis gangrenosa?
A
*No es un patrón específico de muerte celular;
*Término común en práctica clínica;
*Aplicado en general a extremidades, especialmente piernas, sin vascularización y con necrosis en múltiples planos tisulares (generalmente coagulativa);
*Cuando hay superposición de infección bacteriana: aumento de necrosis licuefactiva por las acciones de las enzimas degradantes de bacterias y leucocitos resultan en gangrena húmeda.
18
Q
Cuál es la morfología de la necrosis caseosa?
A
*Encontrada principalmente en focos de infección tuberculosa;
*“Caseoso” deriva de su aspecto friable y color blanco, similar al queso;
*Histológicamente revela una colección no estructurada de células fragmentadas o lisadas y restos granulares amorfos;
*Delimitada por un margen inflamatorio definido;
*Característica del foco inflamatorio conocido como granuloma.
19
Q
Cuál es la morfología de la necrosis grasa?
A
*Áreas focales de destrucción grasa;
*Causada por la liberación de lipasas pancreáticas activadas;
*Ocurre en pancreatitis aguda;
*Enzimas pancreáticas licuan las membranas de células adiposas, liberando ésteres de triglicéridos.
*Se generan ácidos grasos que se combinan con calcio, produciendo áreas blancas visibles a simple vista (saponificación de la grasa);
*Identificable por cirujanos y anatomopatólogos;
*Histológicamente: células grasas necróticas, depósitos de calcio basófilos y reacción inflamatoria.
20
Q
Cuál es la morfología de la necrosis fibrinoide?
A
*Tipo especial de daño vascular.
*Observado en reacciones inmunitarias que afectan a los vasos sanguíneos.
*Se produce por la deposición de complejos antígeno-anticuerpo en las paredes arteriales.
*Los depósitos de estos inmunocomplejos junto con proteínas plasmáticas generan una imagen rosa brillante y amorfa en tinciones de H-E, denominada “fibrinoide”.
21
Q
Qué es la apoptosis?
A
Es un tipo de muerte celular inducida por un programa de suicidio estrictamente regulado en el cual las células destinadas a morir activan enzimas intrínsecas que degradan su ADN genómico y las proteínas nucleares y citoplasmática.
22
Q
Cuál es la causa de la apoptosis fisiológica?
A
La muerte por apoptosis es un fenómeno normal que sirve para eliminar células que ya no son necesarias, o como mecanismo para mantener un número contante de varias poblaciones celulares en los tejidos.
23
Q
En que situaciones ocurre la apoptosis fisiológica?
A
*Retirada de células supernumerarias durante el desarrollo; esencial para la remodelación de tejidos;
*Involución de tejidos dependientes de hormonas al desaparecer, como la degeneración de las células endometriales, la atresia de los folículos ováricos en menopausia, etc.;
*Recambio celular en poblaciones de células en proliferación para mantener la homeostasis, como los linfocitos inmaduros de la médula ósea y timo;
*Eliminación de linfocitos autorreactivos potencialmente peligrosos para prevenir reacciones inmunitarias.
*Muerte de células del huésped al completar su función, como los neutrófilos en respuesta inflamatoria aguda y los linfocitos al final de una respuesta inmunitaria.
24
Q
Cuál es la causa de la apoptosis patológica?
A
La apoptosis elimina células que están lesionadas sin posibilidad de reparación, sin incitar una reacción del huésped, limitando así el daño colateral en el tejido.
25
En que situaciones ocurre la apoptosis patológica?
*Daño del ADN: la radiación y fármacos citotóxicos pueden activar la apoptosis como mecanismo protector contra la supervivencia de células con mutaciones de ADN que podrían llevar a transformación maligna;
*Acumulación de proteínas mal plegadas: la muerte celular puede ser desencadenada por proteínas mal plegadas y la respuesta al estrés del retículo endoplásmico;
*Infecciones víricas: la apoptosis puede ser inducida durante infecciones víricas, ya sea por el propio virus (VIH) o como respuesta del huésped (hepatitis vírica) para eliminar células infectadas;
*Obstrucción de conductos: en órganos parenquimatosos como el páncreas, la glándula parótida y el riñón, la apoptosis puede contribuir a la atrofia patológica en respuesta a la obstrucción de conductos.
26
Cuáles son los cambios morfológicos y bioquímicos en la apoptosis?
*Reducción del tamaño celular, citoplasma denso y eosinofílico; y los orgánulos más agregados;
*Condensación de la cromatina periférica y fragmentación del núcleo;
*Formación de vesículas citoplásmicas y cuerpos apoptósicos;
*Fagocitosis de células apoptósicas o cuerpos celulares por macrófagos.
27
Describa los mecanismos de la apoptosis:
La apoptosis se produce por la activación de unas enzimas llamadas caspasas. Las caspasas están presentes en forma de proenzimas inactivas y requiere escisión enzimática para activarse. Por lo tanto, la presencia de caspasas activas es un marcador de las células en apoptosis.
La apoptosis se divide en una fase de iniciación, donde algunas caspasas se activan catalíticamente y desencadenan una cascada de otras caspasas, y una fase de ejecución, donde las caspasas terminales activan la fragmentación celular.
La regulación de estas enzimas depende de un equilibrio delicado entre las proteínas proapoptóticas y antiapoptóticas en términos de cantidad y actividad.
28
Cuáles son las vías que convergen en la activación de las caspasas?
1. Vía mitocondrial (intrínseca) de la apoptosis;
2. Vía extrínseca (iniciada por el receptor de muerte) de la apoptosis.
29
Cómo se produce la la fase de ejecución de la apoptosis?
*La fase de ejecución de la apoptosis es mediada por una cascada de caspasas activadas, que son enzimas clave en el proceso.
*La vía intrínseca activa la caspasa 9, mientras que la vía extrínseca activa las caspasas 8 y 10.
*Las formas activas de estas caspasas inician una rápida y secuencial activación de las caspasas ejecutoras, como caspasa 3 y caspasa 6, que afectan a muchos componentes celulares.
*Las caspasas ejecutoras inducen la activación de la ADNasa, la proteólisis de componentes estructurales de la matriz nuclear y promueven la fragmentación del núcleo, entre otros procesos.
30
Cómo se elimina las células muertas?
*La formación de cuerpos apoptósicos descompone las células en fragmentos accesibles a los fagocitos.
*Las células apoptósicas y sus fragmentos promueven activamente su fagocitosis mediante cambios en sus membranas.
*En las células apoptósicas, la fosfatidilserina se expresa en la capa externa de la membrana, reconocida por receptores de macrófagos.
*Las células apoptósicas secretan factores solubles que reclutan a los fagocitos y pueden ser recubiertas por anticuerpos naturales y proteínas del sistema de complemento, facilitando su reconocimiento por los fagocitos.
*La fagocitosis de las células apoptósicas se denomina eferocitosis y es eficiente, eliminando las células muertas en minutos.
*La producción de citocinas inflamatorias se reduce en los macrófagos que han ingerido células apoptósicas, limitando las reacciones inflamatorias.
31
Cuáles son los otros patrones de muerte celular?
Necroptosis, Piroptosis, Ferroptosis:
32
Qué es la necroptosis y sus características?
*Similar a la necrosis, pero es una forma de muerte celular controlada genéticamente.
*Desencadenada por la unión al TNFR1 y proteínas virales.
*Independiente de caspasas, depende de RIPK1 y RIPK3.
*Conduce a la fosforilación de MLKL, formando poros en la membrana plasmática.
*Induce una reacción inflamatoria.
33
Qué es la piroptosis y sus características?
*Ocurre en células infectadas por microorganismos.
*Dependiente de la activación de caspasa 1.
*Produce IL-1 activa y causa muerte celular.
*Conduce a la liberación de componentes celulares y una respuesta inflamatoria.
34
Qué es la Ferroptosis y sus características?
*Vía de muerte celular dependiente del hierro.
*Inducida por peroxidación de lípidos.
35
Qué es la autofagia y sus características?
*Secuestro de orgánulos celulares en vacuolas autofágicas (autofagosomas) que se fusionan con lisosomas y digieren el material atrapado.
*Respuesta adaptativa potenciada en la privación de nutrientes, permitiendo que la célula se consuma a sí misma para sobrevivir.
*Regulada por más de una docena de proteínas que actúan de forma coordinada y secuencial.
*Desregulada en estados patológicos como cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos neurodegenerativos.
*Participa en la defensa del huésped frente a ciertos microorganismos.
36
La respuesta celular a los estímulos lesivos depende de qué?
De la naturaleza, duración y gravedad de la lesión.
37
Las consecuencias de la lesión celular dependen de qué?
Del tipo, estado y adaptabilidad de la célula.
38
¿Cuáles son las anomalías en los componentes esenciales de las células que se producen debido a la lesión celular?
*Mitocondrias: disminuye el ATP y aumenta el ERO;
*Bomba de Ca++: aumenta la entrada de Ca++;
*Membranas celulares: daño en la membrana plasmática o lisosómica;
*Maquinaria de síntesis y secreción de proteínas, y el ADN: daño en proteínas y ADN.
39
Cuáles son las principales causas de la disminución de ATP?
*Reducción de aporte de O2 y nutrientes;
*Daño mitocondrial;
*Acciones de ciertos tóxicos (ej.: cianuro).
40
Cuáles son los efectos generalizados en los sistemas celulares esenciales debido a la disminución de ATP por isquemia?
*Daño en la actividad de la bomba de sodio dependiente de energía de la membrana plasmática (bomba Na+K+ATPasa): cuando se ver afectada su actividad, los iones Na+ extracelular ingresan a la célula y los iones K+ salen; junto con el Na+ se ingresa agua, ocasionando un edema celular y dilatación del RE.
*Metabolismo energético de la célula alterado: al disminuir el aporte de nutriente y O2, cesa la fosforilación oxidativa, lo que lleva a una disminución de las [ATP] y aumentan las [AMP], que indica que se está consumiendo energía y que no hay producción; el AMP es un modulador alostérico positivo de las enzimas que regulan la producción de ATP, en este caso, el incremento de ATP activa la fosforilasa y la fosfofructocinasa, lo que aumenta la velocidad de la glucogenólisis y la glucólisis, en un intento de mantener el aporte de energía generando ATP a través del metabolismo de la glucosa proveniente del glucógeno; de esta manera el metabolismo se encuentra alterado porque, al producir de manera anaeróbica el ATP, se incrementa las concentraciones de ácido láctico que disminuye el pH fisiológico del cuerpo, lo que lleva a una disminución del funcionamiento correcto de ciertas enzimas;
*Fallo de la bomba de Ca++: incrementa el Ca++ intracelular;
*Síntesis proteica reducida: al faltar ATP no hay energía para el proceso anabólico de formación de proteínas, y afecta la síntesis de ADN;
*Respuesta a proteínas no plegadas: así se denomina esta respuesta que toma al organismo una vez que se disminuye el ATP y no se sintetiza proteínas; puede conducir a lesión y muerte celular;
*Necrosis: proceso final cuando la célula no se adaptó y entra en un estado de muerte.
41
Qué puede ocasionar daño mitocondrial?
*Incremento de Ca++;
*Incremento de ERO;
*Carencia de O2;
*Mutaciones de genes mitocondriales
42
Cuáles son las consecuencias del daño mitocondrial?
*Formación del denominado poro de transición de permeabilidad mitocondrial: que disminuye el PA de la membrana mitocondrial produciendo un cese de la fosforilación oxidativa y disminuye las concentraciones de ATP;
*Aumento de formación de ERO: que puede llegar a destruir los componentes estructurales de la célula;
*Apoptosis: al activar ciertas enzimas de las vías apoptóticas.
43
¿Qué son los radicales libres? Y que causan?
Especies químicas que tienen algunos de sus orbitales externos un electrón desapareado y éstos son altamente reactivos con componentes químicos orgánicos o inorgánicos (proteínas, lípidos, carbohidratos y ácidos nucleicos). Pueden llegar a dañar la célula porque estos forman parte de componentes estructurales esenciales de la célula.
Los radicales libres pueden generar una reacción auto catalítica al reaccionar con estos componentes, debido que la degradación de estos puede convertirlos en ERO a radicales libres, con lo cual aumenta la cadena de estímulos lesivos por lo cual la célula puede entrar en un daño irreversible.
44
¿Qué son las Especies Reactivas de Oxígeno (ERO)?
Son radicales libres derivados del oxígeno, que se producen normalmente durante la respiración mitocondrial y que van a ser degradados y eliminados por el sistema de defensa del organismo.
45
Cómo se genera los radicales libres?
*Reacciones de oxidación-reducción durante los procesos metabólicos normales;
*Absorción de energía radiante (ej. luz ultravioleta y rayos x);
*Por leucocitos durante la inflamación;
*Metabolismo enzimático de sustancias químicas exógenos o farmacos;
*Metales de transición (ej. hierro y el cobre);
*Óxido nítrico.
46
Cómo se elimina los radicales libres?
*Antioxidantes: bloquean la formación de los radicales libre o pueden inactívalos; como las proteínas liposolubles, vitaminas liposolubles (E y A), así como el ácido ascórbico y el glutatión en el citosol.
*Unión de metales: como hiero y cobre a proteínas de reserva y transporte ((p. ej., transferrina, ferritina, lactoferrina y ceruloplasmina), que impiden su participación en reacciones generadoras de ERO);
*Enzimas: catalasa, superóxido dismutasa (SOD) y glutatión peroxidasa.
47
Cuáles son los efectos patológicos de los radicales libres?
Peroxidación Lipídica:
- Proceso: Radicales libres, especialmente el radical hidroxilo (OH), atacan los dobles enlaces de ácidos grasos insaturados en las membranas celulares y orgánulos.
- Consecuencia: Formación de peróxidos inestables que desencadenan una reacción en cadena autocatalítica (propagación), resultando en daño extenso de la membrana celular.
Modificación Oxidativa de Proteínas:
- Proceso: Radicales libres oxidan cadenas laterales de aminoácidos, forman enlaces cruzados covalentes (como enlaces disulfuro) entre proteínas y oxidan el esqueleto de las proteínas.
- Efecto: Daño a sitios activos de enzimas, alteración de la conformación de proteínas estructurales y aumento en la degradación proteosómica de proteínas mal plegadas.
Lesiones del ADN:
- Proceso: Radicales libres causan roturas en la cadena individual y doble del ADN, enlaces cruzados entre las cadenas de ADN y formación de aductos.
- Consecuencia: Daño oxidativo del ADN asociado con el envejecimiento celular y la transformación maligna de las células.
48
Cuáles son los mecanismos de daño de las membranas?
*Especies reactivas del oxígeno;
*Síntesis de fosfolípidos reducida;
*Incremento de la degradación de fosfolípidos;
*Anomalías citoesqueléticas.
49
Cuáles son las consecuencias del daño de las membranas?
*Membrabas mitocondriales: diminución de ATP, salida de proteínas inductoras de apoptosis;
*Membrana plasmáticas: pérdida del equilibrio osmótico, aflujo de iones y líquido.
*Membranas lisosómicas: digestión enzimática.
50
¿Cuándo una lesión es irreversible?
*Intensa tumefacción de mitocondrias;
*Afectación extensa de membranas;
*Edema de lisosomas.
51
Qué es la farmacología?
Rama de la medicina que encarga del estudio de los fármacos, desde el origen hasta sus efectos.
52
Qué es una droga?
Cualquier sustancia orgánica o inorgánica, natural, sintética o semisintética, en cualquier estado de la materia (solido, liquido o gaseoso), toxica o atoxica que me aumenta o disminuye una función fisiológica.
53
Qué es un fármaco?
Todas las drogas que se utilizan para tratamiento, prevención o diagnostico de enfermedades. Todos los fármacos son drogas.
54
'Qué es un medicamento?
El fármaco (principio activo) + los excipientes (dar olor, sabor, gusto y textura).
55
Qué es la farmacocinética?
Rama de la farmacología que estudia los diferentes procesos que sufre una droga en su paso por el organismo.
Por lo tanto, la farmacocinética es lo que el organismo le hace a un fármaco. O sea, que sucede con el fármaco desde que es administrado hasta su liberación.
56
Cuáles son los procesos que comprende la farmacocinética?
*Absorción;
*Distribución;
*Metabolismo;
*Excreción.
ADME, o LADME si se tiene en cuenta también la liberación de los fármacos.
57
Qué sucede con un fármaco desde su administración hasta su liberación?
*Primero el fármaco sufre degeneración y disolución (fase farmacéutica);
*Una vez que el fármaco llega a la circulación general, lo podemos encontrar como fármaco libre y como fármaco unido a proteínas;
Los procesos que tiene que ver con la distribución, metabolismo y excreción del fármaco, reducirán el fármaco libre y permitirán la disociación del fármaco unido a la proteína. Esto ocurre porque mientras el fármaco se encuentra unido a la proteína es inactivo y no puede seguir los distintos procesos.
*Fármaco libre = fármaco activo; este podrá dirigirse a los sitios de depósitos: grasa, músculo, huesos, transcelulares, etc. Desde allí, el fármaco también se puede encontrar en las dos maneras: unidos al depósito o libres, y solo el libre puede volver a la circulación general. Este fármaco que se encuentra en la circulación general también podrá irse a la bio fase (sitio donde se realiza su acción), que en general son los receptores; donde también van a estar unidos a los receptores o libre, pero solo el libre podrá a volver a la circulación general.
58
Donde se lleva a cabo los procesos metabólicos?
Hígado, piel, pulmón, intestino, riñón, sistema nervios, etc.
59
Qué es la absorción?
Estudia el ingreso de los fármacos en el organismo desde el lugar de administración. Denota la rapidez con la que un fármaco sale de su sitio de administración y el grado en el que lo hace.
60
Cuáles son los factores que modifican la absorción?
Solubilidad (liposoluble);
Tamaño del fármaco;
Cinética de disolución de la forma farmacéutica;
Concentración del fármaco;
Circulación en el sitio de absorción;
Superficie de absorción;
Grosor de la membrana;
Vía de administración.
61
La mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, como el pH influencia en la absorción de una sustancia ácida?
Las sustancias ácidas se absorben mejor en medio ácido, porque predomina la forma no disociada sobre la forma disociada.
El ácido, en su forma disociada se va a comportar como una sustancia hidrosoluble; en cambio, cuando se encuentra no disociada, se va a comportar como liposoluble.
Ácido no disociado = ácido no ionizado/ácido no polarizado = Liposoluble (mayor absorción)
Ácido disociado = ácido ionizado/ácido polarizado = Hidrosoluble
62
La mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, como el pH influencia en la absorción de una sustancia básica?
Las sustancias básicas se absorben mejor en medio alcalino, porque se predominan la forma disociada sobre la no disociada.
Pero, hay que tener en cuenta que, la base débil, cuando está no disociada (unida al protón), esta es la que va a encontrar como forma ionizada/polarizada. Mientras que la disociada (libre del protón), va a comportar como liposoluble.
Base disociada = base no ionizada/base no polarizada = liposoluble.
Base no disociada = base ionizada/barra polarizada = hidrosoluble.
63
Cuáles son las principales vías de administración de fármacos?
Vías indirectas: oral, sublingual, rectal, respiratoria, dérmica o cutánea, genitourinaria, conjuntival u ocular,
Vías directas (parenteral): intradérmica, subcutánea, intramuscular, intravenosa, intraarterial e intratecal o intrarraquídea.
64
Cuál es la ventaja y desventaja de la vía oral?
Ventaja: la más utilizada, segura, conveniente y económica;
Desventaja: requiere de la cooperación, apego terapéutico del paciente y numerosos factores afectan la absorción.
65
La absorción oral depende de muchos factores, cuáles son?
*Desintegración del comprimido y disolución;
*Fármacos de liberación lenta;
*Estructura química;
*Influencia del pH;
*Metabolismo bacteriano;
*Degradación por enzimas intestinales;
*Metabolismo en la pared intestinal;
*Metabolismo hepático;
*Alimentos;
Interacciones con otros fármacos;
Circulación enterohepática;
Vaciado gástrico.
66
Qué es el efecto "Primer paso"?
Fenómeno caracterizado por la eliminación o destrucción de un porcentaje del fármaco administrado antes de alcanzar la circulación sistemática.
67
Qué es el efecto del "Primer Paso Hepático"?
Metabolización hepática del fármaco absorbido en el tracto gastrointestinal antes de llegar a circulación sistémica.
68
Cuáles son las vías que evitan el "Efecto Primer Paso"?
Sublingual;
Rectal (50%);
Respiratoria;
Cutánea;
Ocular
69
Cuáles son las ventajas y desventajas de la vía sublingual?
Ventajas: evita paso por hígado y secreciones gástricas/intestinales. Absorción rápida por difusión pasiva. pH ácido de saliva favorece ácidos débiles y bases muy débiles. Ideal para sustancias liposolubles como nitroglicerina.
Desventajas: puede ser deglutida, causar irritación.
70
Cuáles son las ventajas y desventajas de la vía rectal?
Ventajas: 50% evita el 1er paso hepático; utilizado para fármacos irritantes gástricos, sensibles al pH/enzimas digestivas, con mal olor/sabor. Útil en pacientes inconscientes y niños.
Desventajas: : absorción irregular e incompleta debido a la mezcla con contenido rectal; irrita la mucosa.
71
Cuáles son las ventajas y desventajas de la vía respiratoria?
Ventajas: rápida; evita 1er paso hepático; efecto local;
Desventajas: incluyen dificultad en dosificación y posibilidad de irritación mucosa; pueden generar efectos sistémicos.
72
Cuáles son las ventajas y desventajas de la vía dérmica o cutánea?
Ventajas: Evita primer paso hepático, mantiene concentraciones plasmáticas estables, permite interrupción de absorción y mejora cumplimiento del tratamiento; principalmente utilizada para tratamiento local dermatológico, parches de nicotina y estrógenos.
Desventajas: efectos sistémicos no deseados; absorción deficiente.
73
Cuáles son las ventajas y desventajas de la vía genitourinaria?
Ventajas: Mucosas uretral y vaginal adecuadas para absorción.
Desventajas: escasa capacidad de absorción en mucosa vesical; aplicación tópica puede causar intoxicación general debido a alta absorción.
74
Cuáles son las ventajas y desventajas de la vía ocular?
Ventajas: evita el 1er paso hepático;
Desventajas: a veces puede ocurrir absorción sistémica y efectos no deseados.
75
Cuáles son las ventajas y desventajas de la vía intravenosa?
Ventajas: permiten que el fármaco alcance el medio interno sin necesidad de atravesar ninguna barrera epitelial. La absorción es regular y los fármacos llegan sin sufrir alteraciones a su lugar de acción. Estas vías posibilitan efectos rápidos en situaciones de emergencia y son las únicas practicables en algunos enfermos, pero presentan también inconvenientes.
Desventajas: suelen ser caras, dolorosas, ocasionan complicaciones (infecciones y abscesos) y precisan técnicas especiales de administración que requieren asepsia y conocimientos anatómicos.
76
Cuáles son las características y usos de la vía intradérmica?
Introducción de pequeña dosis dentro de la piel, con absorción prácticamente nula. Zona común: cara anterior del antebrazo. Utilizada principalmente para fines diagnósticos, como administración de soluciones de histamina y tuberculina, así como extractos antigénicos para pruebas de hipersensibilidad.
77
Cuáles son las características y usos de la vía subcutánea?
Inyección debajo de la piel, donde el fármaco difunde a través del tejido conectivo hacia el torrente circulatorio. Administración común en brazo, muslo o abdomen. Absorción por simple difusión o por poros de la membrana capilar. Soluciones deben ser neutras e isotónicas para evitar irritación y necrosis. Soluciones oleosas pueden causar enquistamiento y abscesos. Velocidad de absorción condicionada por flujo sanguíneo, más lenta que intramuscular pero más rápida que oral. Absorción subcutánea asegura efecto sostenido y constante. Vasoconstricción reduce entrada en circulación, mientras que vasodilatación la acelera. Formas de depósito liberan lentamente el fármaco, manteniendo niveles estables en sangre. Preparados de insulina subcutánea proporcionan absorciones mantenidas. Bombas de infusión constante introducen pequeños volúmenes de soluciones subcutáneamente a velocidad controlada.
78
Cuáles son las características y usos de la vía intramuscular?
Líquido se disemina entre hojas de tejido conectivo muscular, proporcionando absorción más rápida y regular que subcutánea con menos dolor. Útil para fármacos mal absorbidos por vía oral (aminoglucósidos), degradados oralmente (penicilina G) o con importante primer paso hepático (lidocaína). Lugares comunes de inyección: región glútea y deltoidea. Absorción de sustancias solubles en 10-30 minutos, más lenta para sustancias insolubles o en vehículo oleoso. Flujo y vascularización muscular influyen en velocidad de absorción, aumentando con ejercicio o fiebre, y disminuyendo con presión arterial baja. Insuficiencia cardíaca o shock puede alterar absorción subcutánea o intramuscular. Absorción puede verse afectada en recién nacidos, prematuros, embarazadas y ancianos.
79
Cuáles son las características de la vía intraarterial?
Vía especializada que se usa en oncología para embolización; única vía que evita el primer paso hepático y pulmonar.
80
Cuáles son las características y usos de la vía intratecal?
El objetivo es colocar el fármaco directamente en el espacio subaracnoideo, saltando la barrera hematoencefálica; se coloca en la 1ra y 2da lumbar.
81
Qué es la distribución?
Pasaje de una droga desde la circulación hacia los tejidos.
82
Cuáles son los factores que pueden afectar la distribución de los fármacos?
*Liposolubilidad: puede atravesar con facilidad las membranas y tendrá una alta distribución;
*Unión a tejidos: fármacos unidos a proteínas son inactivos, por lo tanto, no puede seguir los procesos farmacodinámicos;
*Situaciones como: síndrome néfrico, enfermedad hepática, insuficiencia renal, desnutrición, etc.;
*Composición corporal: ej. RN que posee más ACT que grasa: los fármacos que se distribuyen en el agua corporal tendrán una alta distribución; mientras que los que se distribuyen en grasa tendrá una baja distribución; ya en los ancianos pasan lo contrario;
*Vascularización del tejido.
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Cuáles son los principales reservorio de drogas?
*Músculo esquelético: digoxina, quinidina;
*Hígado, bazo, pulmones, riñones: cloroquina;
*Tejido adiposo: anestésicos generales, BZD;
*Piel: griseofulvina;
*Proteínas plasmáticas.
84
Qué es el volumen de distribución?
volumen hipotético en el que la cantidad de fármaco absorbido debería disolverse para estar en la concentración que se encuentra en el plasma.
El volumen de distribución se encuentra en relación inversa con la concentración plasmática y directa con la dosis.
Es decir, si el compartimento hístico tiene una gran concentración del fármaco, evidentemente en la sangre habrá una baja; por tanto, hace necesario que el médico aumente la dosis. Pero, si se pasa lo contrario, donde tiene una alta concentración del fármaco en la sangre, habrá de reducir la dosis.
85
¿Cuáles son las características de la unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas?
*La unión es generalmente lábil y reversible;
*El proceso es saturable;
*Solo la fracción libre puede acceder a los receptores, ser metabolizada y excretada;
*Existe un equilibrio dinámico entre el FL y la fracción unida a proteínas plasmáticas.
86
Cuáles son las proteínas más importantes que se unen a los fármacos?
Albúmina
La proteína más importante.
*Es la proteína plasmática más abundante (4-6gr/l);
*Mayor superficie y capacidad de fijación (4 sitios de unión en total, 2 son para ácidos);
*Fija preferentemente fármacos ácidos (Warfarina, valproato, AAS o fenitoína).
Glucoproteína α-1-ácida
*Fija principios activos básicos (lidocaína, metadona, Imipramina, propanolol o verapamilo).
Lipoproteínas
*Fijan los fármacos neutros (Imipramina).
87
Muchas condiciones pueden alterar las proteínas, y consecuentemente, alterarán la concentración de fármaco libre. Cite algunas de estas condiciones:
Situaciones como: enfermedad hepática (cirrosis), enfermedad renal (síndrome nefrótica), enfermedad cardíaca, enteropatía perdedora de proteínas, los desnutridos, hipoproteinemia e hiperproteinemia, compuestos endocrinos que compiten con el fármaco por la unión a la proteína, pérdida de proteínas en los quemados, etc.
88
¿Cómo las interacciones medicamentosas a nivel de distribución pueden causar efectos clínicamente significativos?
*Unión Reversible y Saturable: La albúmina, una proteína plasmática abundante, puede unirse a fármacos, generalmente de manera lábil y reversible. Cada molécula de albúmina tiene dos sitios de unión.
*Desplazamiento por Fármacos: Algunos fármacos, como la aspirina, pueden ocupar estos sitios y desplazar a otros fármacos, como el acenocumarol.
*Aumento de Fracción Libre: Este desplazamiento aumenta la fracción libre del fármaco desplazado, como el acenocumarol, en el plasma.
*Riesgo de Toxicidad: Un aumento en la fracción libre de un fármaco de bajo índice terapéutico puede elevar las concentraciones plasmáticas a niveles tóxicos.
*Consecuencias Clínicas: Esto puede causar efectos adversos graves, como hemorragias potencialmente mortales en pacientes anticoagulados.
89
Qué es droga de bajo índice terapéutico?
Margen entre la concentración que produce el efecto buscado en un porcentaje de individuos, y la que produce efecto tóxico o letal es estrecha.
90
Qué son los fármacos de baja extracción hepática?
El porcentaje de la cantidad total del fármaco presente en el organismo que es capaz de ser eliminado/metabolizado en uno solo pasaje por el hígado. Existen dos tipos de fármacos:
*Flujo dependientes: aquellos que en solo un pasaje eliminan más del 80%, como el propanolol;
*Flujo independientes: tienen una fracción de extracción hepática del 20%, por lo cual necesitan pasar 5x en el hígado para poder ser eliminados, como el acenocumarol y Warfarina.
91
Cuáles son las barreras existentes para el pasaje del fármaco?
*Barrera hematoencefálica: células gliales y astrocitos; fármacos liposolubles pasan con facilidad;
*Barrera sangre-cefalorraquídeo: epitelio de los plexos coroides dificulta el pasaje;
*Barrera placentaria: la permeabilidad aumenta con el avance del embarazo.
92
Qué es metabolismo o biotransformación?
Cambios bioquímicos que las sustancias extrañas sufren en el organismo para eliminarse mejor.
Es transformar un fármaco en otras sustancias diferentes al fármaco administrado, a través del proceso enzimático.
93
Qué es la eliminación?
Proceso por el que una sustancia pasa desde el medio interno al exterior.
94
Cuál es la acción del metabolismo sobre los profármacos (fármacos inactivos)?
Los fármacos pueden llegar inactivos al organismo y el metabolismo los activará; es esencial, porque cuando los fármacos son administrados por vía oral sufren en su mayor parte el efecto del primer paso hepático y además de la mucosa intestinal; en este caso, el proceso de metabolismo lo que hará es producir su activación.
95
Dónde ocurre la biotransformación?
El principal sitio en el hígado, pero también ocurre en plasma (acetilcolinesterasa que hidroliza la acetilcolina), SNC (alfametildopa que metaboliza alfa-metil-dopamina y alfa-metil-noradrenalina), pulmón (prostaglandinas), intestino (levodopa), riñón, etc.
96
Qué es el clearance?
Volumen (ml) de plasma que es depurado de una sustancia “X” en una unidad de tiempo determinado (min).
97
Qué es el clearance sistémico?
Cada uno de estos órganos (que participan de la biotransformación) posee un clearance, y la suma del metabolismo de todos + la excreción nos da el clearance sistémico.
98
En que parte de la célula ocurre la biotransformación?
*REL
*Citosol
*Mitocondrias
99
El proceso de biotransformación ocurre en dos fases principales. Cuáles son?
Fase I o de transformación:
*Fármaco se transforma en otro producto totalmente diferente;
*Reacciones catabólicas;
*Reacciones no sintéticas o de funcionalización;
*Reacciones: oxidación (requiere CYP450, NADPH y O2) reducción e hidrolisis;
*Metabolitos resultantes:
- Solubilidad: mayor hidrosolubilidad;
- Actividad: inactivados, activados o con cambios en su actividad.
Fase II:
*Reacciones de síntesis o conjugación;
*Localización de los sistemas enzimáticos: microsomales, microsomales-citosólicos o citosólicos;
*Reacciones: conjugación con ácido glucurónico, glutatión, sulfato, acetato, metilo, etc.;
*Productos resultantes: hidrosolubles y generalmente inactivos.
100
Cuáles son los factores que modifican el metabolito de las drogas?
Genéticos: determinan la cantidad de enzimas metabolizadoras y su actividad;
Sexo: los fármacos pueden ocasionar un efecto más intenso en la mujer (tejido adiposo, hormonas sexuales);
Edad: los RN tienen poco desarrollado los mecanismos de biotransformación, más aún los prematuros; y los ancianos presentan una menor capacidad metabólica (menor masa hepática, actividad enzimática y flujo sanguíneo hepático);
enfermedades: funciones hepáticas deficientes (hepatitis, esteatosis, cirrosis) e IC e IR.
101
Cuál es la subfamilia de la CYP 450 más abundante en el hígado?
El CYP3A4, el de mayor abundancia en el hígado, participa en el metabolismo de más de 50% de los medicamentos utilizados clínicamente.
102
Qué es la inducción enzimática?
Es un proceso mediante el cual una sustancia aumenta la actividad de las enzimas metabolizadoras tanto de fase I como de fase II. Esto puede aumentar la velocidad de metabolismo del fármaco, luego reducción del efecto, la concentración plasmática, la concentración total y la vida media del fármaco.
103
Qué es la inhibición enzimática?
Es el proceso mediante el cual una sustancia reduce la actividad de las enzimas metabolizadoras.
Ocurre cuando un fármaco es administrado junto con alcohol o cuando un paciente es sometido a un medicamento y posee algún tipo de adicción (alcohol, drogas, etc.). Esto puede ralentizar el metabolismo de otros fármacos, aumentando sus niveles en el organismo, lo que podría conducir a toxicidad o efectos adversos.
104
Qué es la excreción?
Se denomina excreción de fármacos a la salida de éstos y de sus metabolitos desde el sistema circulatorio al exterior del organismo.
105
Cuáles son las vías de excreción?
*Principales: riñón, sistema hepatobiliar y el pulmón;
*Otras: glándulas salivares (mercurio), sudoríparas (bromuros) y lagrimales, leche materna, pelo, piel, etc.
106
Cómo ocurre la excreción renal de un fármaco?
Filtración glomerular:
*Filtran los fármacos en estado de FL;
*Condicionada por la edad y situaciones patológicas;
*Se excretan sin cambios por orina: gentamicina, cefalexina, vancomicina, digoxina, atenolol, etc.;
*Las dosis de drogas con estrecho margen de seguridad (aminoglucósidos o digoxina) deben ajustarse en función del clearance de creatinina.
Secreción tubular:
*Secreción pasiva en la parte del túbulo renal;
*Secreción activa en túbulo proximal; son sistemas saturables y relativamente no selectivos;
*Sistema de secreción de ácidos (penicilina, salicilatos, tiazidas);
*Sistema de secreción de bases (histamina, ésteres de colina).
Reabsorción tubular:
*Generalmente por difusión simple en los túbulos proximal y distal;
*Dependerá de la naturaleza ácida o básica del fármaco y el pH del medio
*Los ácidos débiles requieren mayor tiempo para ser excretados;
107
Qué se puede hacer en casos de intoxicación para aumentar la excreción renal?
Trampa iónica: es posible acelerar la excreción de sustancias mediante:
*Alcalinización de la orina para ácidos débiles (salicilatos y barbitúricos); con el uso de bicarbonato de sodio;
*Acidificación de la orina para bases débiles (anfetaminas); con el uso de vitamina C o cloruro de amonio.
108
Cómo ocurre la excreción biliar de un fármaco?
La sustancias excretadas en las heces son principalmente fármacos ingeridos no absorbidos o metabolitos excretados en la bilis y no reabsorbidos.
Luego de la metabolización hepática, muchos metabolitos son excretados en el tubo digestivo a través de la bilis.
*Segunda vía de eliminación en orden de importancia;
*Ej.: ampicilina, rifampicina, digoxina, estradiol, doxiciclina, metronidazol.
109
Qué es la farmacocinética clínica?
Rama de la farmacología que relaciona los efectos farmacológicos de un fármaco y su concentración en un compartimento corporal accesible (p. ej., en sangre o plasma) como estos cambian con el tiempo.
110
Qué plantea el modelo monocompartimental en la farmacocinética clínica?
Plantea que:
*El fármaco una vez que ingresa al compartimento ya sea por absorción o por administración;
*Se distribuye de forma homogénea, una vez que se distribuye por toda las partes de este compartimento comienza a eliminarse;
*También plantea que, cuando la velocidad de ingreso del fármaco es igual a la velocidad de egreso del mismo, vamos a encontrar la Css - Steady State Concentration (Concentración en Estado Estable) / meseta o plateau.
111
Cómo se grafica la cinética de eliminación en el modelo monocompartimental de una droga administrada por vía EV?
Muestra en escala aritmética ([plasmática] x t) el comportamiento de un fármaco administrado por vía endovenosa; donde la [] subió de forma rápida porque se administró directamente en el compartimento y luego fue descendiendo; por lo tanto, la cinética de eliminación de este fármaco es representada gráficamente por una curva.
112
Cómo se grafica la cinética de eliminación en el modelo monocompartimental de una droga administrada por vía oral?
Muestra en escala aritmética ([plasmática] x t) el comportamiento de un fármaco administrado por vía oral; donde la [] del fármaco va aumentando hasta que llega en su [máx], y luego va a empezar a descender, o sea, esta vía tuve que absorber de manera gradual; por lo tanto, la cinética de eliminación de este fármaco es representada gráficamente por una curva.
113
Por que no se utiliza el modelo bicompartimental para ver la cinética de eliminación de un fármaco?
Sería el más adecuado desde el punto de vista fisiológico de como se comporta nuestro organismo; pero no lo podemos utilizar para hacer los cálculos farmacocinéticos, una vez que no es posible dosar las drogas en los diferentes compartimentos del cuerpo.
114
Qué es el área por debajo de la curva - AUC?
Representación gráfica de la biodisponibilidad de un fármaco.
115
Qué es la biodisponibilidad de un fármaco?
Cantidad de droga que se encuentra en circulación sistémica útil para actuar en relación a lo administrado y en relación a su cinética de eliminación.
116
Cómo se calcula el AUC?
Área bajo de la curva = la concentración a tiempo cero sobre la constante de eliminación.
*A mayor concentración a tiempo cero -->mayor área = AUC es directamente proporcional a la C0;
*Si una droga se elimina más rápido en el tiempo la curva va a ser más brusca su caída y se si elimina más lento la curva también va a caer más lenta = Ke es inversamente proporcional a AUC.
117
Cómo se calcula la concentración al tiempo cero?
Concentración al tiempo cero = dosis sobre volumen de distribución.
*A mayor dosis --> mayor concentración (y viceversa);
*A mayor volumen de distribución --> menor concentración (y viceversa).
118
Qué es el volumen de distribución?
Volumen hipotético (o real) en el cual la droga debería distribuirse para alcanzar la misma concentración que la hallada en plasma.
119
¿De qué va a depender el volumen de distribución?
*Baja unión a proteína plasmática y alta afinidad por proteínas tisulares --> volumen de distribución grande.
*Alta unión a proteína plasmática --> volumen de distribución pequeño (porque queda dentro del compartimento).
120
Cuál es la importancia clínica del VD?
Una dosis que tenga un volumen de distribución grande su efecto puede ser prolongado, una vez que esta droga empieza a salir de los sitios de depósitos y vuele al compartimento vascular; mientras que una droga con VD pequeño se elimina más rápido.
121
Qué es la constante de eliminación-Ke?
Logaritmo neperiano de 2 sobre el tiempo de vida media.
La Ke habla de la velocidad que se elimina un fármaco del compartimento.
Unidad: tiempo (min o horas) a la -1. Ej.: 0,3 h-1
122
Qué es el tiempo de vida media - T1/2?
Tiempo que tarda la droga en caer a la mitad de su concentración inicial o anterior.
123
Pasados cuantos tiempos de vida media ante de la administración de la última dosis éste deja de tener efecto terapéutico?
A cada tiempo de vida media de la droga, se elimina la mitad de la concentración anterior. Por eso se dice que, después del 4-6º tiempo de vida media, la cinética de eliminación me eliminó más del 98% de la concentración que había en plasma, y ya no existe más efecto terapéutico.
124
Al administrar un fármaco, cuándo un este logra su Css/meseta/plateau?
Al administrar una droga a intervalos contantes de tiempo y justo coincide con el mismo tiempo de vida media de la droga, una vez que transcurrieran el 4-6º tiempo de vida media, las concentraciones plasmáticas empiezan a ser muy similares entre sí, alcanzando la CEE/meseta/plateau.
Si se administra una droga con un intervalo mayor al tiempo de vida media, nuca se va a llegar a la meseta; mientras que, si se administra la droga con un intervalo de administración antes que caiga la mitad de su concentración, va a tener el efecto de acumulación.
125
Qué es la ventana terapéutica?
Diferencia de la concentración entre el efecto terapéutico y la mínima concentración que produce un efecto adverso tóxico (depende de la concentración).
126
Cómo está delimitada la ventana terapéutica?
La ventana terapéutica está delimitada por la concentración plasmática tóxica minina (donde empieza a producir efecto adverso) y la concentración plasmática terapéutica mínima (donde empieza a producir el efecto deseado).
127
Qué debemos tener en cuenta a la administración de las drogas que tienen una ventana terapéutica estrecha?
Las drogas que tienen una ventana terapéutica estrecha, deben ser administradas en infusión, o sea, en forma continua; eso se hace para que no haya oscilaciones, o sea, para evitar que el pico sobrepase la ventana y genere efecto toxico o que el valle caiga por debajo de la ventana y perca el efecto terapéutico.
128
Qué es la dosis de mantenimiento?
Administración de un fármaco en forma continua, pero a intervalos continuos de tiempo (ej., cada 6 horas); que después de 4-6 tiempo de vida media va a llegar al plateau/meseta dentro de la ventana terapéutica.
129
Cómo se calcula la dosis de mantenimiento?
Dm= Css.VD.T.Ke
130
Qué es la dosis de carga?
Es una droga mayor a la dosis de mantenimiento que tiene como objetivo llegar a una concentración deseada, como se la droga estuviera la misma concentración que el plateau/meseta, pero no lo está, ya que se va a eliminar la mitad y después va a tener que seguir con dosis de mantenimiento. Se usa cuando no se puede esperar de 4-6 tiempo de vida media del fármaco para que empiece a producir los efectos terapéuticos.
131
Cómo se calcula la dosis de carga?
Dc= Cd.Vd
132
Teniendo en cuenta la definición de clearance; que es el clearance total y su fórmula?
Es la depuración del fármaco desde el organismo; en el modelo matemático farmacocinético sería la eliminación del fármaco desde el compartimento.
Clearance = volumen de distribución x constante de eliminación.
133
Qué es la cinética de eliminación lineal o de 1er orden?
Se elimina un porcentaje constante de la droga en la unidad de tiempo; y como las drogas tiene un tiempo de vida media, decimos que se elimina el 50% porque se está eliminando el tiempo de vida media de la droga.
Siempre al transcurrir el tiempo de vida media se elimina el 50%; por lo tanto, la cinética de eliminación de una droga de cinética lineal, en una escala aritmética, se representa con una curva. Y en el logaritmo neperiano se representa con una recta.
134
Qué es la cinética de eliminación no lineal u orden cero?
Siempre se elimina una cantidad constante del fármaco hasta que se desature los sistemas enzimáticos metabolizadores.
La cinética de eliminación de un droga de cinética no lineal en escala aritmética, se representa con una recta, porque siempre se elimina la misma cantidad en el tiempo.
Pero, al se desaturar los sistemas enzimáticos metabolizadores, se va a empezar a eliminar un porcentaje contante de la droga, o sea, la droga va a ser eliminada por una cinética de eliminación lineal.
135
Cuáles son las drogas de cinética lineal de orden cero?
Fenitoína (en condiciones terapéuticas), alcohol etílico (>80mg/dl) y aspirinas (2-3g/día).
136
¿Cuáles son los parámetros farmacocinéticos que se modifican en un paciente con IR?
Un paciente con IR tiene una falla en la capacidad de eliminación por riñón, por este motivo no se administra el fármaco (se debe utilizar un fármaco que no se elimine por el riñón y que utilice otra vía de eliminación); o debe disminuir la dosis del fármaco, o bien mantener la dosis y aumentar el intervalo.
Otros parámetros que se alteran en un paciente con IR:
*El paciente con IR tiene falta de eliminación de buena cantidad de líquidos y puede tener una sobrecarga, por lo tanto, la cantidad de ACT puede ser mayor; entonces un fármaco que tenga un volumen de distribución similar al del ACT puede aumentar el volumen de distribución y la eliminación puede ser más lenta;
*Los estados de uremia crónica modifican la conformación de la albumina (sitios de unión especifico de los fármacos) y lo que se genera es la alteración en la relación del FL y del FUP, aumentando [FL]; y al aumentar el FL, este fármaco va a tener mayor distribución;
*Los pacientes que tenga IR pueden ser desnutridos, presentar proteinuira y generar una disminución de la proteína plasmática, y, consecuentemente, también estaría alterando la relación del FL y del FUP.
137
Qué es la radiación?
Propagación de energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas subatómicas a través del vacío o de un medio material.
138
Cómo se clasifican las radiaciones?
1.Electromagnéticas: ondas electromagnéticas o fotones;
2.Corpusculares: partículas subatómicas;
139
Cuáles son los parámetros que caracterizan las ondas electromagnéticas?
*Amplitud (A): es el máximo valor que toma la variable que sufre la perturbación;
*Longitud de la onda (λ): es la distancia entre dos puntos consecutivos cualquiera en los cuales la variable alcance el mismo valor (en el mismo sentido). Depende del medio de propagación.
*Frecuencia (v): número de ciclos completos que se realizan en la unidad de tiempo (ciclos por segundo [cps] o Hertzio [Hz]. Es característica del emisor y no cambia con el medio.
*Período (T): es el tiempo (seg o min) en el cual se realiza un ciclo completo
*Velocidad (c): distancia que recorre la onda en la unidad de tiempo. Depende del medio de propagación.
En el vacío la velocidad de todas las ondas EM es de 300.000 km/seg.
140
Cuáles son las propiedades de las radiaciones electromagnéticas?
* Propagación en el vacío: se propagan sin pérdida de energía en ausencia de materia.
* Ley del cuadrado de la distancia: la intensidad (I) de la onda se define como la energía transmitida por unidad de tiempo (t) y superficie (S) perpendicular a la dirección de propagación.
*Cumplen con la ley del coseno de Lambert: la máxima intensidad de una radiación se obtiene cuando la incidencia de ésta sobre una superficie es perpendicular.
141
Cuáles son las principales formas de radiación electromagnética?
Ondas de radio, microondas, infrarroja, luz visible, ultravioleta, rayos x y rayos gamma.
142
Qué es la ionización?
Consiste en la liberación de un electrón por parte del átomo cuando un fotón de radiación incide sobre éste y le cede su energía. De esta manera se forma un par de iones (partículas con carga eléctrica): uno es el electrón con carga negativa y el otro es el átomo que ha quedado con carga positiva. En resumen: libera electrones de átomos y moléculas cuando interactúa con la materia.
143
Qué es el efecto Auger?
Es un mecanismo mediante el cual un átomo ionizado libera energía al expulsar un electrón de una capa interna, después de haber sido impactado por un fotón de radiación electromagnética.
144
Qué es el efecto fotoeléctrico?
Es producido por radiaciones ionizantes con bajo contenido energético que chocan con un electrón del átomo absorbente y le ceden toda su energía.
145
Qué es el efecto Compton?
Se produce cuando la radiación ionizante es más energética, como en la absorción de rayos X de menor longitud de onda.
146
Qué son las radiaciones corpusculares?
Las radiaciones corpusculares están formadas por partículas subatómicas que se desplazan a grandes velocidades en el espacio, ya sea en el vacío o en un medio material. La energía que portan estas radiaciones es principalmente energía cinética. Se originan por fenómenos que ocurren en el núcleo del átomo cuando este es inestable, lo que se conoce como fenómeno radiactivo. Hay varios tipos de radiaciones corpusculares, como α++, β-, β+, neutrones, etc.
147
Qué diferencias hay las radiaciones corpusculares de las electromagnéticas?
*Tienen masa en reposo;
*Pueden o no ser desviadas por un campo eléctrico, dependiendo de si presentan o no carga eléctrica;
*Todas tienen origen nuclear.
148
Qué son los rayos-x?
Es un espectro de energía electromagnética, con una longitud de onda corta y alta frecuencia, de carácter ionizante.
149
Cuáles son los métodos de diagnóstico por imágenes?
*Radiología simple (analógica o digital); [R. ionizante]
*Radiología contrastada (analógica o digita);
*Radioscopia;
*Ecografía;
*Ecografía Doppler;
*Tomografía computada; [R. ionizante]
*Resonancia magnética;
*Medicina nuclear; [R. ionizante]
*PET/CT; [R. ionizante]
*Mamografía;
Cenografía;
*Hemodinamia [R. ionizante]
150
Cuáles son las densidades radiográficas?
*Al aire: negro;
*A la grasa: gris negra;
*A los parénquimas: gris blanco (también denominado densidad agua);
*Calcio y hueso: blancos;
*Metales: blanco brillante.
Negro: radiolúcido (menor poder de atenuación de la materia);
Blanco: radiopaco (mayor poder de atenuación).
151
Cuál es la terminología para ecografía?
Ecogenicidad: es el modo en que se describe las diferencias en la escala de grises de una imagen ecográfica.
Puede ser:
*Anecoide: que no tiene ecos en su interior;
*Hipoecoico: que tiene menor ecogenicidad que el tejido donde asienta;
*Isoecoico: similar ecogenicidad;
*Hiperecoico o ecogénico: mayor ecogenicidad en relación al parénquima donde asienta.
152
Qué son y cuáles son los cambios acústicos posteriores?
Cambios acústicos posteriores: se describen las modificaciones que se producen por detrás de un órganos o lesión.
*Sombra acústica posterior: los ecos no se transmiten por detrás del órgano o lesión. Ejemplo: litiasis en la vesícula o una estructura ósea.
*Refuerzo acústico posterior: la ecogenicidad es mayor por detrás del órgano o lesión. Ejemplo: vejiga o quiste simple.
*Cola de cometa: se produce una banda triangular ecogénica detrás de la lesión ecogénica. Ejemplo: litiasis colesterínica en vesícula.
153
Cuál es la terminología para tomografía computada?
Se habla de densidad.
*Hipodenso: negro
*Hiperdenso: blanco
Las estructuras sigue la lógica de la rx.
154
Cuál es la terminología para la resonancia magnética?
Se utiliza el término de INTENSIDAD DE SEÑAL para referirnos al tono de gris del tejido.
*Hiperintenso: mayor señal que el tejido adyacente/músculo;
*Hipointenso: menor señal que el tejido adyacente/músculo;
*Isointenso: igual señal;
*Vacío de señal: ausencia de señal. Ejemplo: arteria aorta.
155
Cuáles son las secuencias (técnicas) para obtener las imágenes en la resonancia?
*T1: el líquido se ve negro/gris negro (hipointenso), la grasa se ve blanca (hiperintensa);
*T2: el líquido se ve blanco (hiperintenso), la grasa se ve blanca/gris blanca (hiperintensa);
156
Cuál es la terminología para medicina nuclear?
Se utiliza el término de CAPTACIÓN para describir los hallazgos.
*Normal;
*Fotón (+) mayor a la del tejido;
*Fotón (-) menor a la del tejido.
157
Cómo se clasifican los medios de contrastes y cuando se utilizan?
Radiotransparente o negativo
*Aire
*CO2
Neutro
*Agua
*Polietilenglicol
*Metilcelulosa
*Manitol
Radiopaco o positivo
*Iodo liposoluble o hidrosoluble
*Bario
Son utilizadas para mejorar la definición o caracterización de un tejido.
158
Cuáles son los principales usos de de contraste y tipo?
*Radiología y Tomografía: iodo endovenoso;
*Resonancia magnética: gadolinio endovenoso.
159
Qué son las bacterias y como se clasifican?
*Son organismos unicelulares;
*Células tipo procariota (carecen de núcleo celular);
*Se clasifican según su tamaño, forma, virulencia y tinción (Gran+ o Gran-);
160
Cuál es la diferencia de una bacteria grampositiva y una gramnegativa?
*Grampositivas: se tiñen una gruesa capa en la pared de peptidoglicano; tiñen de violeta.
*Gramnegativas: tiñen una pared más delgada y más compleja; tiñen una fina capa de peptidoglicanos, tiene lipoproteínas (es una endotoxina) y espacio periplasmático; se tiñen con fuxina (rosado).
161
Qué morfología puede tener las bacterias?
*Cocos (esféricas);
*Bacilos (alargadas);
*Espirilos (espirales);
*Vibriones (forma de “coma”);
162
Qué son los virus y como se clasifican?
*Parásitos genéticos intracelulares obligatorios;
*No son seres vivos (no se reproducen);
*Carecen de sistema para la obtención de energía y para la síntesis proteica;
*Tamaño: 20-25nm;
*Poseen una estructura elemental y un mecanismo especial de replicación.
Clasificación:
1. Según su estructura externa: envueltos (cubiertos por una membrana lipoproteína) o desnudos (carecen de esta);
2. Según la simetría de su cápside: helicoidal e icosaédrico;
3. Según su material genético: Virus ADN (adenovirus) o ARN (retrovirus); monocatenarios o bicatenarios; circular o fraccionado;
163
Qué son los hongos y cómo se clasifican?
Los hongos son eucariotas con un nivel de complejidad biológica superior al de las bacterias. Portan esporas y tienen reproducción tanto sexual como asexual.
Clasificación según su morfología
*Unicelulares: levaduras;
*Pluricelulares: hongos filamentosos;
*Hongos dismórficos: 2 fases – levadura y filamentosa.
164
Qué son los parásitos y como se clasifican?
Ser vivo que vive a expensa de otro organismo de distinta especie, de manera temporal o permanente, obteniendo de este su nutrición y morada, y al cual, eventualmente puede producir daño. Son eucariotas.
Pertenecen a 2 reinos:
*Protozoos (unicelulares) --> amebas, flagelados, ciliado, apicomplejos.
*Metazoarios (pluricelulares) --> helmintos, platelmintos, nematelmintos, nematodes y artrópodos.
165
Qué es un huésped?
Animal que recibe al parásito; puede ser:
*Definitivo
*Intermediario
*Paraténico
166
Qué es un vector? Y cómo se clasifican?
Es un organismo que actúa como intermediario en la transmisión de un patógeno entre un hospedador infectado y un hospedador susceptible.
Pueden ser:
*Vector biológico: son participantes necesarios del ciclo evolutivo, ocurren cambios en su interior;
*Vector mecánico: transporta los distintos parásitos;
167
Qué es el diagnóstico microbiológico directo y el indirecto?
Diagnóstico directo: permiten detectar el microorganismo en las diferentes muestras clínicas obtenidas del lugar de la infección.
Diagnóstico indirecto o serología: permiten detectar anticuerpos específicos del agente infeccioso en cuestión circulantes en el suero del paciente.
168
Qué es la epidemiología y sus objetivos?
Ciencia multidisciplinaria que estudia los determinantes del PSEA en una determinada población, lugar y tiempo, para aplicar políticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Objetivos:
*Facilitar prevención y control de enfermedad;
*Facilitar promoción de la salud;
169
Qué es la prevención de la enfermedad? Y sus niveles?
Medidas destinadas a prevenir aparición de enfermedades (disminuir los factores de riesgo), detener su avance y disminuir consecuencias.
*Prevención primaria: evitar la incidencia de una enfermedad;
Estrategia --> control de causas y factores de riesgo;
Ejemplo: uso de condón para prevenir ITS.
*Prevención secundaria: curar pacientes y disminuir las consecuencias de la enfermedad;
Estrategia --> diagnóstico y tratamiento precoz;
Ejemplo: toma de PA con control periódico.
*Prevención terciaria: recuperar de una enfermedad ya establecida, disminuir las secuelas y facilitar la adaptación;
Estrategia: terapia y rehabilitación;
Ejemplo: fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura.
170
Cuáles son los fenómenos de masa epidemiológicos?
Brote: cuando existe un aumento repentino en el número de los casos.
Epidemia: aparición de una serie de casos, comparables por sus características y causas, en numero superior a lo esperado. Limitado en tiempo y espacio.
Pandemia: fenómeno de masa limitado en tiempo e ilimitado en espacio.
Endemia: ilimitado en tiempo y limitado en espacio.
171
Qué es el IVS y que evalúa?
Medida compuesta que resume 5 dimensiones de los riesgos o vulnerabilidad de la población de los cantones del país:
1.Analfabetismo de la población adulta;
2.Desnutrición de niños;
3.Pobreza de consumo en los hogares;
4.Riesgo de mortalidad de niños/as < 1 año;
5.Presencia de comunidades étnicas rurales.
172
Qué es la vulnerabilidad social? Y cuáles son los factores asociados.
Suma de circunstancias que afectan a grupos de población, limitando sus capacidades para valerse por sí mismos.
Estos factores, como el analfabetismo, la desnutrición, la pobreza, la mortalidad infantil y la discriminación étnica, se entrelazan y perpetúan la vulnerabilidad social en ciertos grupos de población, especialmente en áreas rurales.
173
¿Qué es necesario para que se produzca vulnerabilidad y vulnerabilidad psíquica?
*Genoma: especifico de la especie; que según sus modificaciones va a construir un genotipo;
*Genotipo: se manifiesta en el fenotipo; también se ver afectado por el ambiente;
*Fenotipo: interactúa con el ambiente y va a construir el ambioma;
*Ambioma: medio ambiente modificado por el ser humano, y las modificaciones que este medio ambiente produce sobre el ser humano, dando lugar a la epigénesis;
*Epigénesis: cada uno de nosotros está expuesto a los procesos epigenéticos que va a modificar específicamente el genotipo; pero también, las modificaciones fenotípicas, pueden generar modificaciones genotípicas que pueden transmitirse durante generaciones
174
Cómo se desarrolla una injuria psíquica?
Estimulo --> recepción --> atraviesa filtro cuanticualitativo y conduce al --> procesamiento instintivo mnésico (reconocimiento en función del patrón de la especie) --> la respuesta va a ser el procesamiento defensivo autovivencial y cultural.
175
Qué es la vulnerabilidad e injuria psíquica?
Daños que se producen en el ambiente individual, familiar y social, y como las personas se “defiende” ante los mismos.
176
Qué es el trauma como injuria psíquica?
Acontecimiento de la vida de un sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad de responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psico-física.
177
Qué es el circuito límbico y que estructuras están involucradas?
Es el circuito de lo vital, de lo propioceptivo, de lo visceral y de lo ancestral; nos conecta con lo más arcaico de nuestras emociones y conductas; permite la vinculación con nosotros mismos.
Hipocampo, amígdala, septum, comisura anterior y ganglios basales límbicos.
178
Qué es el circuito paralímbico y que estructuras están involucradas?
Es el circuito de lo valorativo, del dar importancia, de jerarquizar. Onto y filogenéticamente más reciente. Permite que nos relacionemos con los otros.
*Corteza orbital, corteza prefrontal, cortezas asociativas, cerebelo, cortezas tempobasolateropolar y entorrinal.
179
Qué es el circuito pineal y que estructuras están involucradas?
Es el responsable de la traducción de las señales lumínicas en químicas, permitiendo la sincronización de los ritmos biológicos endógenos (ritmos circadianos), con los ritmos externos.
Inicio: células ganglionares-retinales --> hipotálamo --> glándula pineal.
180
Qué evaluamos semiológicamente en salud mental?
Funciones psíquicas, funciones cognitivas básicas, funciones cognitivas superiores, volición y afectividad.
181
Qué son las funciones psíquicas?
Son resultantes de la actividad integrada de procesos mentales como la atención, la memoria, el razonamiento, la percepción, el lenguaje, las funciones ejecutivas y la regulación emocional, junto con la interacción del individuo con su entorno. A lo que se agrega la historia objetiva y subjetiva del individuo.
182
Qué son las funciones cognitivas básicas y que evalúa?
Pertenecen a los animales y compartidas con los seres humanos.
*Atención: capacidad de centrar en un objeto en un campo de la conciencia en un lapso determinado (Euprosexia, hiperposexia, hipoprosexia, paraprosexia.
*Percepción: permite incorporar el mundo a través de los sentidos (ilusión, alucinación).
*Memoria: capacidad de almacenar una información y recuperarla (Implícita; Procedimental; Semántica; Explicita; Inmediata o de fijación; Operativa o corto plazo; Episódica).
183
Qué son las funciones cognitivas superiores y que evalúa?
Son de especificad humana, producto de la evolución del desarrollo filogenético.
Ideación, juicio y deducción constituye de forma global el pensamiento.
184
Qué es el pensamiento y que modificaciones pueden tener?
Se reconoce por el lenguaje escrito y oral, constituye el estado de eupsiquia.
El pensamiento puede tener:
*Desordenes de flujo:
-Taquipsiquia: aumento de la velocidad del pensamiento;
-Logorrea: aumento de la velocidad de su expresión;
-Bradipsiquia: disminución de la velocidad del pensamiento;
*Desordenes de forma:
-Fuga de ideas: flujo desorganizado de pensamiento; cambia rápido de un tema a otro;
-Perseveración: permanece solo en un tema;
-Laxitud: falta de coherencia o consistencia en el pensamiento, no logra a sostenerse;
*Desordenes de contenido:
-Obsesión: idea fija, repetitiva;
-Compulsión: tendencia a una acción irrefrenable;
-Delirio: alteración del juicio; error en el rol del juicio.
185
Qué es juicio, imaginación e inteligencia?
Juicio: es medir, ponderar, valorar y justipreciar, pesar o decir algo acerca de una situación. El delirio es un error de juicio.
Imaginación: pensar en imágenes; puede ser reproductora o creadora.
Inteligencia: en su conjunto la actividad cognitiva da como resultado la capacidad del individuo para tomar datos de si mismo y de la realidad y operar con ellos. Existen inteligencias múltiples. No es solo la inteligencia lógico-matemática.
186
Qué es la volición y sus alteraciones?
La voluntad es elegir un impulso, un deseo, una motivación, entre varios. Integra estratos biológicos, psíquico y social.
Alteración de la voluntad:
*Cuantitativas:
- Hiperbulia
- Hipobulia
- Abulia
- Estupor
*Cualitativas:
- Negativismo
- Inquietud
- Excitación
- Agitación
- Agresividad
- Manierismo (movimientos involuntarios);
- Estereotipias (repetición de los movimientos involuntarios);
- Ecopraxia (imitación de los movimientos observados por fuera de
187
Cuáles son los síntomas relacionados a la afectividad?
*Tristeza: sentimiento displacentero;
*Euforia: polarización placentera de la afectividad psíquica o vital;
*Angustia: miedo a lo desconocido, con representación somática, precordial, epigástrica y garganta;
*Ansiedad: expectación psíquica, penosa o aprensiva, alarma, generalizada, duda, inseguridad e inquietud, desasosiego, disnea suspirosa;
*Indiferencia: ignorancia del entorno y de sí mismo; catatonia;
*Afecto inapropiado: afecto discordante con el contenido de la ideación.
188
De que se trata la Ley 4931?
Código de Ética de los profesionales del arte de curar y sus ramas auxiliares.
Este Código, que tiene plena vigencia y valor como ley provincial, contiene para los médicos dos títulos:
I.Generalidades
II.Asuntos exclusivamente médicos
Totalizan 134 artículos, divididos en:
*Deontología (obligaciones): 128 artículos: conjunto de normas y principios morales que deben inspirar y guiar la conducta de los médicos;
*Diceología (derechos): 6 artículos.
189
Qué son las especies reactivas del óxigeno?
*En química un radical es una especie química que posee electrones desapareados. Por lo tanto, son susceptibles de formar enlaces con átomos de otras moléculas para completar los electrones faltantes;
*Las especies reactivas del oxígeno incluye los iones de oxígeno radicales libres y peróxidos;
*Las especies reactivas se forman en peroxisoma, mitocondrias y retículo endoplasmático de todas las células.
190
Cuáles son las especies reactivas del O2?
Oxígeno singlete – ¹O2, Peróxido de hidrógeno – H2O2, Anión superóxido - *O2-, Radical hidroxilo - *OH, Radicales peróxido, Óxido nítrico.
191
Cuáles son los efectos nocivos de las especies reactivas del O2?
ADN:
*Producen modificaciones químicas en las bases púricas y pirimidínicas;
*Pueden producir la ruptura de las hebras de ADN.
Proteínas:
*Oxidan grupos sulfhidrilos de proteínas y alteran su estructura;
*Los aminoácidos arginina, metionina, histidina y prolina son susceptibles de ser modificados por radicales hidroxilo.
Lípidos
*Los ácidos grasos de los fosfolípidos de las membranas celulares y los de los lípidos de las lipoproteínas son peroxidados por las especies reactivas.
Carbohidratos
*Los radicales hidroxilo reaccionan con hidratos de carbono y generan otros radicales.
192
Cuáles son los mecanismos de defensa de las especies reactivas?
Superóxido dismutasa, Catalasa, Glutatión peroxidasa, Vitamina C o Ácido Ascórbico, Vitamina E y Carotenoides.
193
Qué es la historia clínica?
Registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio del paciente, del examen físico y de los estudios complementarios que se efectúen.
194
Cuáles son las principales caracteristicas de la HC?
*Documento médico, científico y legal;
*Herramienta básica del trabajo del médico;
*Nos introduce al pensamiento científico;
*Nos permite arribar al diagnóstico para hacer tratamiento o prevención;
*La HC le pertenece al paciente;
*Para hacer una buena HC es necesario una buena relación médico-paciente.
