Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Question 1

ορισμος στηθαγχης

Answer 1

=συμπτωματικη και αναστρεψιμη ισχαιμια του μυοκαρδιου

Question 2

ποια ειναι τα 3 κλινικα χαρακτηριστικα της τυπικης στηθαγχης; ποτε ειναι ατυπη στηθαγχη;

Answer 2

1. δυσφορα ή/και συσφικτικό αλγος στο στηθος, που μπορει να επεκτεινεται σε λαιμο, σαγονι, ωμο, χερια,
2. τα συμπτωματα προκαλουνται απο σωματικη ασκηση,
3. τα συμπτωματα υποχωρουν εντος 5 λεπτων είτε με ξεκουραση είτε με τη χορηγηση τρινιτρικης γλυκερινης

αν ο ασθενης εχει και τα 3 παραπανω –> τυπικη στηθαγχη,

2 παραπανω –> ατυπη στηθαγχη

1 παραπανω –> μη στηθαγχικος πονος στο στηθος

Question 3

3 εκλυτικοι παραγοντες που οδηγουν στην εμφανιση στηθαγχης

Answer 3

βαρια γευματα, κρυος καιρος και συναισθηματικη φορτιση

Question 4

ποιο ειναι το συχνοτερο αιτιο στηθαγχης και ποια καποια πιο σπανια αιτια;

Answer 4

συνηθως η στηθαγχη οφειλεται σε αθηρωματικη πλακα.
σπανια: αναιμια, σπασμος στεφανιαιων, αορτικη στενωση, ταχυαρρυθμιες, υπερτροφικη αποφρακτικη μυοκαρδιοπαθεια, νοσος μικρων αγγειων/αρτηριτιδα

Question 5

ποιοι ειναι οι τυποι της στηθαγχης;

Answer 5

1. σταθερη στηθαγχη: εμφανιζεται κατα την προσπαθεια και υποχωρει με την ξεκουραση,
2. ασταθης στηθαγχη: εμφανιζεται στην ηρεμία ή στη μικρή προσπάθεια και σχετιζεται με αυξημενο κινδυνο για εμφραγμα μυοκαρδιου,
3. στηθαγχη κατακλισεως: εμφανιζεται κατα την κατακλιση,
4. μεταβλητη στηθάγχη (Prinzmetal): ειναι σπανια και οφειλεται σε σπασμο των στεφανιαιων αγγειων–> εμφανιζεται στην ηρεμια, και εχουμε ΑΝΑΣΠΑΣΗ ST την ωρα του πονου

Question 6

ΗΚΓ ευρηματα στηθαγχης

Answer 6

1. συνηθως ειναι φυσιολογικο,
2. κατασπαση ST,
3. επιπεδωμενα ή ανεστραμμενα κυματα Τ,
4. παλιο εμφραγμα μυοκαρδιου

Question 7

πώς προσεγγίζουμε διαγνωστικά έναν ασθενή με σταθερή στηθάγχη; (3)

Answer 7

1. σιγουρα θα γινει: ΗΚΓ, εργαστηριακα (γενικη, βιοχημικο, γλυκοζιλιωμενη, θυρεοειδης κτλ), υπερηχογραφημα και α/α θωρακος.
2. καθε ασθενης με σταθερη στηθαγχη πρεπει να διερευνειται για τη διαπιστωση της υπαρξης ισχαιμικης καρδιακης νοσου:

α. τεστ κοπωσεως και αξιολογηση πιθανων ισχαιμικων αλλοιωσεων στο ΗΚΓ,
β. αγγειογραφια, ειτε με CT και σκιαγραφικο, ειτε επεμβατικα με καθετηρα,
γ. λειτουργικη απεικονιση: stress echo, σπινθηρογραφημα διαχυσης μυοκαρδιου, MRI καρδιας

Question 8

θεραπευτικη προσεγγιση ασθενους με στηθαγχη

Answer 8

1. αν ειναι δυνατο, διορθωση του εκλυτικου αιτιου, οπως π.χ. μπορει να ειναι μια κολπικη μαρμαρυγη, μια αναιμια, θυρεοτοξικη κριση κτλ,
2. δευτερογενης προληψη των καρδιαγγειακων νοσηματων:
   διακοπη καπνισματος, βελτιωση διατροφης και ασκηση,
   χορηγηση 75 mg ασπιρινης τη μερα αν δεν υπαρχει αντενδειξη,
   διορθωση υπερτασης,
   χορηγηση α-ΜΕΑ σε ορισμενους ασθενεις (π.χ. διαβητικους),
3. ανακουφιση των συμπτωματων κατ’ επικληση με τρινιτρικη γλυκερινη: λεμε σε ασθενη να παρει αν εχει στηθαγχικου τυπου αλγος, αν δεν περασει να ξαναπαρει μετα απο 5 λεπτα, και αν δεν περναει να καλεσει ασθενοφορο. πιθανες ΑΕ: κεφαλαλγια και υποταση,
4. αντιστηθαγχικη φαρμακευτικη αγωγη:
   1ης γραμμης –> β-αποκλειστες ή/και αναστολεις διαυλων ασβεστιου (ΠΟΤΕ δε δινω β-αποκλειστες με μη-διυδροπιριδινικους αναστολεις),
5. οταν ολα τα παραπανω ειναι ανεπαρκη –> επαναιματωση επεμβατικα, δηλαδη:
   PCI ή by-pass…

Question 9

σε PCI τι πρεπει να παρει ο ασθενης μετα και για ποσο;

Answer 9

διπλη αντιαιμοπεταλιακη αγωγη, δηλαδη ασπιρινη και κλοπιδογρελη για 12 μηνες ωστε να μειωθει ο κινδυνος θρομβωσης.

Question 10

οταν χρησιμοποιουμε τον ορο ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ (ACS) σε ποιες κλινικες οντοτητες αναφερομαστε;

Answer 10

ουσιαστικα στο ΟΕΜ και στην ασταθη στηθαγχη

Question 11

διαφορα ισχαιμιας και εμφραγματος μυοκαρδιου

Answer 11

ισχαιμια = ελλειψη της παροχης αιματος στα μυοκαρδιακα κύτταρα με ή χωρις το θανατο τους

εμφραγμα μυοκαρδιου = θανατος των μυοκαρδιακων κυτταρων και απελευθερωση τροπονινης

Question 12

ορισμος STEMI

Answer 12

οξυ στεφανιαιο συνδρομο το οποιο χαρακτηριζεται απο ανασπαση του ST ή νεοεμφανιζομενο αποκλεισμο αριστερου σκελους

Question 13

ορισμος NSTEMI

Answer 13

οξυ στεφανιαιο συνδρομο με θετικη τροπονινη χωρις ανασπαση του ST

Question 14

πως μπαινει η διαγνωση του οξεος στεφανιαιου συνδρομου;

Answer 14

κλινικη εικονα + ΗΚΓ μεταβολες + αυξημενοι βιοδεικτες (π.χ. τροπονινη)

Question 15

ποιος ειναι ο κοινος παθοφυσιολογικος μηχανισμος των ACS;

Answer 15

η δημιουργια θρομβου ο οποιος αποφρασσει τον αυλο στεφανιαιου αγγειου ειναι ο κυριος παθοφυσιολογικος μηχανισμος.

1. ο θρομβος αυτος δημιουργειται μετα απο ρηξη αθηρωματικης πλακας, καθως στο σημειο υπαρχει ενδοθηλιακη βλαβη την οποια ερχονται να διορθωσουν τα αιμοπεταλια, δημιουργωντας θρομβο.
2. σημαντικος παραγοντας ειναι ο αγγειοσπασμος ο οποιος συμβαινει τοπικα μετα απο μεγαλη θρομβωτικη αποφραξη, οδηγωντας σε περαιτερω μειωση της αιματικης παροχης.

για τα παραπανω ενοχοποιειται το συμπαθητικο συστημα, γιατι μεσω της αυξησης της εκφρασης αδρενεργικων υποδοχεων και παραγωγης ενδογενων ορμονων οπως η επινεφρινη και η σεροτονινη οδηγουν σε στρατολογηση αιμοπεταλιων που κανουν αποφραξη και ουδετεροφιλων που κανουν αγγειοσπασμο.

Question 16

ποιο ειναι το κυριαρχο συμπτωμα του ACS;

Answer 16

Οξύ οπισθοστερνικό άλγος διάρκειας >20 λεπτά, το οποίο συχνά συνοδεύεται από ναυτία, εφίδρωση, δύσπνοια και αίσθημα παλμών.

Question 17

ποιες ομαδες ασθενων κινδυνευουν απο σιωπηλο ACS;

Answer 17

σιωπηλο ACS ειναι αυτο που παρουσιαζεται χωρις θωρακικο αλγος και εμφανιζεται κυριως σε ηλικιωμενος και διαβητικους. ειναι επικινδυνο γιατι μπορει να πρωτοεμφανιστει με συγκοπη, πνευμονικο οιδημα, εμετο κτλ.

Question 18

ΗΚΓ ευρήματα STEMI

Answer 18

1. ανασπαση ST,
2. νεοεμφανιζόμενος LBBB,
3. υπεροξέα Τ,
4. αργότερα –> ανάστροφα Τ και παθολογικά κύματα Q

Question 19

ΗΚΓ ευρήματα σε ασταθή στηθάγχη και NSTEMI

Answer 19

1. φυσιολογικό ΗΚΓ,
2. ανάστροφα Τ,
3. κατάσπαση ST,
4. μη ειδικές αλλαγές

Question 20

σε τι ποσοστο εχουμε φυσιολογικο ΗΚΓ ενω υπαρχει εμφραγμα μυοκαρδιου, και σε ποιες περιπτωσεις ασθενων δεν το αξιολογουμε αλλα ελεγχουμε κλινικη εικονα και βιοδεικτες;

Answer 20

20% των εμφραγματων μυοκαρδιου στην αρχη εχουν φυσιολογικο ΗΚΓ.

σε ασθενεις με βηματοδοτη και χρονιο αποκλεισμο σκελους

Question 21

τι ψαχνουμε σε α/α θωρακος ασθενους με υποψια acs;

Answer 21

δεν καθυστερουμε με την α/α γενικα, αλλα τη θελουμε μηπως δουμε:
καρδιομεγαλια, πνευμονικο οιδημα, διευρυνση μεσοθωρακιου

Question 22

τι κοιταμε σε u/s ασθενους με acs;

Answer 22

εστιακη υποκινησια τοιχωματος

Question 23

δ/δ ACS

Answer 23

1. μυοκαρδίτιδα,
2. περικαρδίτιδα,
3. ΣΤΑΘΕΡΗ στηθάγχη,
4. Takotsubo,
5. διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής,
6. πνευμονική εμβολή,
7. ΓΟΠ,
8. πνευμοθώρακας,
9. παγκρεατίτιδα,
10. μυοσκελετικός πόνος

Question 24

αντιμετώπιση οξεός STEMI στα ΤΕΠ

Answer 24

1. ΗΚΓ 12 απαγωγών και τοποθέτηση του ασθενούς σε ΗΚΓ monitor και οξυγόνο σε δύσπνοια/κορεσμό <95% ή οξεία ανεπάρκεια LV,
2. IV πρόσβαση και στέλνω αίματα για: γενική, βιοχημικό, γλυκόζη, λιπίδια, ΤΡΟΠΟΝΙΝΗ,
3. ιστορικό (καρδιαγγειακή νόσος, παράγοντες κινδύνου), φυσική εξέταση (σφύξεις, πίεση, σημεία ΚΑ, ουλές από επεμβάσεις).
4. α/α θωρακα αν δεν καθυστερησει τη θεραπεια που ακολουθει,
5. ασπιρινη 300 mg (αν δεν εχει δοθει απο το παραιατρικο προσωπικο) + τικαγρελορη 180 mg (ή καποιο αλλο αντιαιμοπεταλιακο: πρασουγρέλη 60 mg ή κλοπιδογρέλη 300 mg PO),
6. δινω ΜΟΡΦΙΝΗ 5-10 mg IV + αντιεμετικό, δηλαδή μετοκλοπραμίδη 10 mg IV,
7. –> αν ξέρουμε πως πρόκειται για STEMI πρέπει να ληφθεί απόφαση για PCI: αν υπάρχει διαθέσιμη μέσα στο επόμενο 2ωρο –> ΝΑΙ, αν ΔΕΝ υπάρχει –> θρομβόλυση –> μεταφορά για PCI διάσωσης ή για αγγειογραφία

Question 25

οταν λεμε θεραπεια επαναιματωσης σε τι αναφερομαστε;

Answer 25

στην PCI (πρωτοπαθης διαδερμικη επαναιματωση ή απλα το μπαλονάκι) και στη θρομβόλυση

Question 26

ποτε κανουμε PCΙ;

Answer 26

η PCI πρεπει ουσιαστικα να γινεται σε ΟΛΟΥΣ τους ασθενεις οι οποιοι προσερχονται στα επειγοντα μεσα σε 12 ωρες απο την εναρξη των συμπτωματων τους, και αφου φυσικα εχει τεθει η διαγνωση του STEMI, και εφοσον βρισκονται σε νοσοκομειο με αιμοδυναμικο εργαστηριο ή μπορουν να μεταφερθουν σε ενα σε <120 λεπτα. Μπορει να γινει και μετα το 12ωρο αν υπαρχει ενδειξη συνεχιζομενης ισχαιμιας ή σε σταθερους ασθενεις στις 12-24 ωρες αν κριθει οτι ειναι σωστο απο ειδικο.

Question 27

ποτε κανουμε PCI διασωσης;;;

Answer 27

οταν ο ασθενης δεν μπορει να μεταφερθει σε κεντρο με αιμοδυναμικο εργαστηριο για να γινει PCI εντος 120 λεπτων, τοτε πρεπει να γινει ΠΡΩΤΑ θρομβολυση και μετα τον στελνω για PCI διασωσης. Αυτη η PCI μπορει να γινει εφοσον υπαρχουν ακομη ανασπασεις του ST.

Question 28

``` θρομβόλυση: ποιος ειναι ο χρονικος στοχος, ποιο ειναι το χρονικο οριο, με ποια φαρμακα γινεται καλυτερα, πως χορηγουνται τα φαρμακα αυτα ```

Answer 28

στοχος να γινει <30 λεπτα, χρονικο οριο το 12ωρο, με ενεργοποιητες του ιστικου πλασμινογονου (π.χ. τενεκτεπλαση), σε bolus IV χορηγηση

Question 29

αντενδειξεις θρομβολυσης

Answer 29

1. ιστορικο ενδοκρανιας αιμορραγιας, 2. ισχαιμικο ΑΕΕ < 6 μηνες, 3. νεοπλασμα εγκεφαλου ή AVM, 4. χειρουργείο ή τραυμα κεφαλης < 3 εβδομαδες, 5. αιμορραγια ΓΕΣ < 1 μηνα, 6. γνωστη αιμορραγικη διαθεση, 7. υποψια διαχωρισμου αορτης, 8. διατρητικα τραυματα <24 ωρες (π.χ. ΟΝΠ, ηπατικη βιοψια) Σχετικές αντενδείξεις: αντιπηκτικά, , κύηση ή <1 εβδομάδα μετά τον τοκετό, σοβαρή υπέρταση, ΛΕ, έλκος πεπτικού, παροδικό εγκεφαλικό, σοβαρή ηπατική νόσος, ΚΑΡΠΑ

Question 30

τι πρεπει να γινει σε ασθενεις που ΔΕΝ θα υποστουν επαναιματωση;; (π.χ. αν ερθουν >12 ωρες μετα την εναρξη των συμπτωματων)

Answer 30

πρεπει να λαβουν φονταπαρινουξη ή αν δεν ειναι διαθεσιμο ενοξαπαρίνη ή ηπαρίνη

Question 31

μετα την οξεια θεραπεια του STEMI, τι θεραπευτικη προσεγγιση εφαρμοζουμε στον ασθενη;

Answer 31

1. διόρθωση τρόπου ζωής κτλ κτλ, με διορθωση υποκειμενων παθολογιων: υπερταση, ΣΔ, υπερλιπιδαιμια, 2. διπλη αντιαιμοπεταλιακη αγωγη για τουλαχιστον 12 μηνες: 75mg ασπιρινη τη μερα + δευτερο αντιαιμοπεταλιακο παραγοντα (π.χ. κλοπιδογρελη) + γαστροπροστασια (π.χ. λανσοπραζόλη), 3. μεχρι να παρει εξιτηριο πρεπει να λαμβανει αντιπηκτικο π.χ. φονταπαρινουξη, 4. β-αποκλειστης με τιτλοποιηση δοσης, και παρακολουθηση σφυξεων και πιεσης. αν υπαρχει αντενδειξη --> βεραπαμίλη ή διλτιαζεμη, 5. α-ΜΕΑ σε περιπτωσεις που ο ασθενης μας εχει: δυσλειτουργια LV, υπερταση, διαβητη. τιτλοποιηση και παρακολουθηση νεφρικης λειτουργιας, αν δεν ειναι ανεκτος --> ARBs, 6. στατινη σε υψηλες δοσεις --> ατορβαστατινη 80mg, 7. U/S για αξιολογηση αριστερης κοιλιας. αν υπαρχει ΚΑ με κλασμα εξωθησης <40% --> επλερενονη

Question 32

τι περιλαμβανει η αντιμετωπιση ACS χωρις ανασπαση ST στα ΤΕΠ;

Answer 32

1. ΗΚΓ 12 απαγωγών και monitor, 2. οξυγόνο χαμηλής ροής σε κορεσμό <90%, 3. μορφίνη και μετοκλοπραμίδη, 4. αν απαιτείται, σπρέι τρινιτρικής γλυκερίνης, 5. ασπιρίνη 300 mg PO με ή χωρίς 2ο αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα, αφού γίνουν αυτά: -μετράω τροπονίνη και αξιολογώ κατά GRACE και απο αυτο διαπιστωνουμε αν εχουμε ασθενη χαμηλου κινδυνο ή υψηλου κινδυνου ο χαμηλου κινδυνου, αν δεν εχει σημεια ΚΑ, και εχει φυσιολογικο ΗΚΓ και τροπονινη --> εξιτηριο και παρακολουθηση, ο υψηλου κινδυνου (ΗΚΓ αλλοιωσεις, υψηλη τροπονινη, αρκετοι παραγοντες κινδυνου): α. Φονταπαρινούξη 2 mg/d (SC) ή LMWH (1mg/kg/12h) (SC), β. 2ος αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας ΑΝ προχωρήσουμε σε PCI, όπως: τικαγρελόρη 180mg PO, κλοπιδογρέλη 300mg PO, πρασουγρέλη 60 mg, γ. Νιτρώδη IV αν ο πόνος συνεχίζεται, με τιτλοποίηση δόσης ανάλογα με πόνο και έλεγχο πίεσης, δ. β-αποκλειστές PO, π.χ. μισοπρολόλη 2.5mg/d. αν υπάρχει αντένδειξη (άσθμα, ΧΑΠ, ανεπάρκεια LV, KK αποκλεισμός) --> βεραπαμίλη/διλτιαζέμη, ε. ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ η οποία χρονικά πρεπει να γινει με βαση την κατασταση του ασθενους: επειγουσα <2 ωρες, νωρίς <24 ωρες, χαμηλου κινδυνου <72 ωρες.

Question 33

14 επιπλοκές του ΟΕΜ

Answer 33

1. καρδιακη ανακοπη, καταπληξια, ανεπαρκεια αριστερης κοιλιας, 2. βραδυαρρυθμιες, 3. ταχυαρρυθμιες, 4. δεξια κοιλιακη ανεπαρκεια, 5. περικαρδιτιδα, 6. συστηματικα εμβολα, 7. καρδιακος επιπωματισμος, 8. ανεπαρκεια μιτροειδους, 9. ελλειμμα μεσοκοιλιακου διαφραγματος, 10. κακοηθεις κοιλιακες αρρυθμιες, 11. συνδρομο Dressler, 12. ανευρυσμα αριστερης κοιλιας