הגישה לחולה עם שבץ מוחי

Question 1

רקע:

Answer 1

● הגורם השני לתמותה והגורם העיקר לנכות במבוגר בעולם המערבי
● בשני העשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בטיפול שבץ מוחי
● המפתח להצלחת הטיפול הוא אבחון ומתן טיפול מהירים ויעילים
● טיפול מוצלח כרוך ובידע, מיומנות ושיתוף פעולה של צוותים רפואיים וסיעודיים בכל שלבי הטיפול

Question 2

מהו שבץ?

Answer 2

• חסר נוירולוגי מוקדי הנגרם מפגיעה חדה בכלי הדם המוחיים.

Question 3

במה מתאפיין שבץ?

Answer 3

• תסמיני השבץ.
• ברגע שחולה מגיע עם חסר נוירולוגי פוקלי (חולשה של יד או רגל וכו) שמתחיל ברגע אחד- כמעט תמיד זה יהיה שבץ.

Question 4

סוגי שבץ מוחי:

Answer 4

• Icchemic stroke- שבץ מוחי איסכמי- 87 אחוז
• Cerebral hemorrhage- דימום מוחי- 13 אחוז

Question 5

שבת מוחי איסכמי:

Answer 5

• כאשר יש חסימה של כלי דם המספק את רקמת המוח.
  אם נשלוף את הכריש מספיק
  מהר, אולי נצליח להציל את המטופל לגמרי והוא יצא מהמקרה ללא נכות
• התפקודים הקשורים לאותם איזורים שאספקת הדם אליהם נפגעה יפגעו גם הם.
• יש לו מנגנון הגנה ביולוגי.

Question 6

מהו המנגנון ההגנה הביולוגי של שבץ איסכמי?

Answer 6

● אספקה דמית קולטרלית. עורקים שמגיעים מסביב (אנסטומוזות), בשגרה הם חסומים, אך במקרי חירום הם נפתחים ומספקים דם למקום שיש בו את החסימה. אם המנגנון הזה לא פעל אצל המטופל זה יחמיר את מצבו.

Question 7

איפה השבץ הכי נפוץ?

Answer 7

MCA - Middle cerebral arter

It supplies the greater part of the lateral cerebral surface (including the main motor and sensory areas) as well as giving the striate arteries which supply deep structures including the internal capsul

Question 8

אירוע איסכמי חולף- transiet ischemic attack TIA

Answer 8

● אירוע חולף של חסר נוירולוגי מוקדי שנמשך לרוב דקות בודדות, ללא עדות קלינית או הדמייתית לנזק איסכמי מוחי קבוע.

● בהגדרה, אי אפשר לאבחן את השבץ הזמני. גם כשעושים בדיקת תהודה מגנטית, ניתן לפעמים לראות שהיה איזשהו אירוע איסכמי, אבל עדיין תהיה אבחנה של שבץ ולא
TIA.

Question 9

האם בשבץ איסכמי חולף יש עדות קלינית או הדמיינתית לנזק מוחי איסכמי קבוע?

Answer 9

ללא עדות קלינית או הדמייתית לנזק איסכמי מוחי קבוע.

Question 10

אירוע איסכמי חולף- ממה נובע?

Answer 10

● נובע מחסימה של כלי דם המספק את רקמת המוח, כאשר החסימה נפתחה באופן ספונטני.

Question 11

ההשלכות של אירוע איסכמי חולף

Answer 11

● זה מהווה גורם סיכון מאוד משמעותי לאירוע מוחי חוזר. זהו סוג של מקרה חירום, אין כרגע מה לטפל במטופל אבל כן נאשפז אותו ונעשה לו בדיקות נוספות כדי להבין מה קרה באירוע איסכמי זה.

Question 12

שבץ מדימום מוחי:

Answer 12

• התפקעות של כלי דם מוחי. בדרך כלל עורקים פרפורנטים
• עם פריצה של דם לרקמת המוח או לחלל התת עכבישי .הנזק נעשה לא ניתן להציל את המטופל והוא יחיה עם נכות כלשהי כל חייו. כבר פרץ הדם למוח, הלחץ בגולגולת עלה באופן מיידי. אין לו טיפול. יש ניתוח אבל הוא רק כדי להציל חיים ולא להציל נכות.

Question 13

בשבץ מוחי כתוצאה מדימום- איזה עורקים בדרך כלל יפגעו?

Answer 13

בדרך כלל עורקים פרפורנטים

Question 14

מה הם עורקים פרפורנטים?
ולמה דווקא שם סביר שתתרחש פקיעה?

Answer 14

• עורקים אשר יוצאים מהעורקים הראשיים ומספקים דם לרקמת המוח עצמה. בעלי לחץ דם גבוה והם הראשונים להפגע.

Question 15

תלונות המחשידות לשבץ מוחי ומחייבות הערכה נוירולוגית מהירה:

Answer 15

• הופעה פתאומית שלהן
• מחולק לתלונות הקשורות לחסמה של ה
  MCA
• תלונות נוספות כאשר החסימה לא תהיה ב
  MCA

Question 16

תלונות הקשורות לחסימה של ה
MCA:

Answer 16

• על פי ראשי תיבות FAST
• FACE-
  צניחת זווית הפה.
• ARM-
  חולשה של יד, רגל או שניהם
• SPEECH
  קושי בדיבור או הבנה. לעתים קרובות התלונה תהיה של בלבול. (בעקבות חסימת ה
  MCA
  השמאלי המספק דם לאיזור הפה)
• חסימה בצד שמאל- הפרעה בדיבור באיזור ברוקה
• חסימה באיזור ורניקה- הפרעה בהבנת הדיבור.

Question 17

חסימה גלובלית

Answer 17

חסימה באיזור ברוקה ובאיזור ורניקה

Question 18

תלונות נוספות כאשר החסימה לא תהיה ב-MCA -

Answer 18

● אי יציבות בהליכה
● כפל ראייה – מאפיין חסימה ב
PCA - המספק דם לאיזור הראייה
● חוסר קוארדינציה של יד או רגל
● רדימות בפלג גוף –חוסר תחושתי

Question 19

סימנים ותסמינים הקשורים בשבץ -

Answer 19

● פציאליס
● המיפרזיס
● המיפלגיה
● אפאזיה-דיסארתריה
● סטיית מבט
● אטקסיה של הליכה
● דיפלופיה
● ניגלקט
● אנוזוגנוזיה
● המי-היפואסטזיה

Question 20

פציאליס

Answer 20

צניחת זווית הפה / חיוך אסימטרי

Question 21

המיפרזיס –

Answer 21

● חולשת יד או רגל

Question 22

המיפלגיה

Answer 22

שיתוק של יד או רגל

Question 23

אפאזיה/ דיסארטריה

Answer 23

● קושי בדיבור או הבנה -
▪ דיסארטריה – חולשה/ חוסר קואורדינציה של כלי הדיבור (שפתיים, לשון וכו’). פגיעה בחלק המוטורי של הפנים.
▪ אפאזיה – בעיה בעיבודים קורטיקלים גבוהים של השפה באפאזיה מוטורית תהיה בעיה בשטף של הדיבור – יוציא את המילים בקצב מאוד איטי.

Question 24

סטיית מבט

Answer 24

בדרך כלל קשור לחסימה של ה
MCA.
יש אזור במרכז באיזור הפרונטלי שאחראי על הסטת המבט לצד השני. כאשר יש שבץ מוחי זהו אחד הגורמים לכך שהאדם לא יכול להסיט את מבטו לצד הנגדי לצד שבו התרחש השבץ. לדוג’ אם יש נזק באיזור הפרונטלי הימני, העיניים יסטו ימינה, לא יוכל להסיט את מבטו שמאלה.

Question 25

אטקסיה של הליכה

Answer 25

אי יציבות בהליכה gate ataxia נראה שהאדם מרחיב את בסיס התמיכה שלו.

Question 26

אטקסיה של גפה

Answer 26

חוסר קוארדינציה של יד או רגל. למשל קושי להרים את היד לכיוון האף (limb ataxia).

Question 27

דיפלופיה

Answer 27

כפל ראייה

Question 28

נגלקט

Answer 28

פגיעה באזור הפריאטלי הימני כאשר יש חוסר התייחסות לצד אחד של הגוף או המרחב. דרגה קלה של נגלקט – הכחדה - במצב זה אם ניתן שני גירויים בו זמנית, הצד הימני יתעלה על השמאלי, אבל שניתן כל גירוי בנפרד הוא יזהה את ימין ושמאל.

Question 29

אנוזוגנוזיה

Answer 29

המטופל מתעלם מהמחלה שלו, מתעלם מהחסר. זה מאוד מפריע לשיקום. לפעמים החולה כ"כ מתעלם מהבעיה שהוא מגיע לבית החולים כבר במצב מאוד מתקדם ומאוחר מידי להתחיל את הטיפול.

Question 30

המי-היפואסטזיה

Answer 30

רדימות בפלג גוף.

Question 31

מהו הפקטור החשוב לרמת השיקום?

Answer 31

* גיל. * ככל שהאדם צעיר יותר כך יש לו סיכוי טוב יותר לשיקום, אצל חולים צעירים ממש ניתן לראות "ניסים" , שיפור ברמה מאד מאוד מפתיעה.

Question 32

סיבות לשבץ איסכמי יחולקו לפי

Answer 32

שבץ איסכמי למבוגרים שבץ איסכמי אצל צעירים

Question 33

מה הן הסיבות לשבץ איסכמי- מבוגרים?

Answer 33

* טרשת עורקים של עורקים קרוטידים. * טרשת עורקים של כלי דם קטנים * פרפור פרוזדורים

Question 34

טרשת עורקים של עורקים קרוטידים:

Answer 34

● טרשת עורקים היא מצב בו כולסטרול מצטבר בעורקים ומצר את החלל שהדם זורם דרכו. אותה הצטברות יוצרת פלק שגורם לבקעים קטנים בעורק - העורק עצמו נהיה חולה - הדופן לא כמו שהייתה. בשלב מסויים העורק נחלש ונקרע באיזור הנג הטרשתי, טסיות דם מופעלות ומצטברות על האיזור ויוצרות קריש וחוסם את העורק.

Question 35

מאפיין של טרשת עורקים

Answer 35

● טרשת עורקים זהו תהליך שקורה בדר"כ עם הגיל.

Question 36

היכן נפוצים הקרישים?

Answer 36

● בעורקים קרוטידים הכי נפוצים קרישים.

Question 37

האם תמיד כשעורק קרוטידי ייחסם תהיה בעיה?

Answer 37

● אם העורק הקרוטידי נחסם, לא תמיד האדם ירגיש שיש בעיה – וזאת בזכות האנסטומוזה circle of willis

Question 38

ההתפצלות של העורקים הקרוטידים

Answer 38

● העורקים ה קרוטידים מתפצלים ל- ACA ול-MCA anterior cerebral artery medial cerbral artery אם הקריש מתפרק ושולח קרישים שייתקעו באחד מהם, ששם אין כ"כ גיבוי – תיווצר בעיה גדולה מאוד שהאדם בהחלט ירגיש.

Question 39

טרשת עורקים של כלי דם קטנים:

Answer 39

● כלי הדם הקטנים הם עורקים החודרים את רקמת המוח ומגיעים לאזורים עמוקים של החומר הלבן ובהם האינטרנל קפסולה. הם עוברים את הקופסית ומגיעים לגזע המוח ולכל הגוף. ● טרשת עורקים כפי שתיארנו אותה שתתרחש כלי דם קטן כזה נחסם הוא יכול להוביל לאירוע מוחי.

Question 40

טרשת עורקים של כלי דם קטנים- מאפיינים חשובים

Answer 40

● בגלל שעורקים אלו סובלים מלחץ דם גבוה כל החיים, הם עלולים להיפגע בשלב יחסית מוקדם בחיים. ● החסימה של כלי הדם הקטנים הללו יכולה להוביל לאוטם לקונרי – אוטם קטן ברקמת המוח העמוקה. אף פעם לא פוגע בקורטקס, לכן לדוג' לא תהיה אפזיה.

Question 41

מי נוטה יותר לטרשת עורקים ומאיזו סיבה?

Answer 41

* טרשת העורקים מופיעה יותר בגברים מאשר נשים בגלל שההורמונים הנשיים שומרים על העורקים יותר מאשר את הגברים

Question 42

פרפור פרוזדורים:

Answer 42

● כאשר העלייה השמאלית של הלב לא מתכווצת כמו שצריך יכול להיווצר קריש שיכול לעלות למוח וליצור אירוע מוחי. ● תסחיף של קריש מחדר השמאלי של הלב למוח זהו אחד התסחיפים הכי נפוצים.

Question 43

שבץ מוחי מטרשת עורקים- מאפיינים

Answer 43

● פרפור פרוזדורים זוהי הסיבה הכי נפוצה לאירוע מוחי בגיל המבוגר . ● האחוז של הפרפור חדרים עולה עם הגיל – ככל שיותר מבוגר יותר סיכוי לפרפור. ● מופיע יותר בנשים מאשר גברים.

Question 44

סיבות לשבץ מוחי איסכמי בצעירים (נדיר)

Answer 44

* דיסקציה קרוטידית * Patent foramen ovale

Question 45

דיסקציה קרוטידית:

Answer 45

* מחלה שלא קשורה לטרשת עורקים, היא מגיעה בעורקים בריאים לגמרי. נוצר קרע קטן בשכבה הפנימית של העורק ובעקבות כך הדם מתחפר בתוך הדופן של העורק ונוצר קריש. הדם מועך את החלל האמיתי של העורק ולכן לדם אין איפה לעבור. יש היצרות של הלומן בעורקים. כאשר נוצר קריש בתוך השכבה הפנימית הוא יכול להגיע לתוך המוח. יכולה לגרום אירוע מוחי באנשים מאוד צעירים.

Question 46

גורמים פוטנציאלים לדיסקציה קרוטידית

Answer 46

* יכולה לקרות לאנשים שעברו תאונת דרכים עם צליפת שוט או לאנשים בעלי עורקים גמישים מאוד

Question 47

Patent foramen ovale- מה זה?

Answer 47

* בחיים העובריים יש חור בין המחציות של הלב שמאפשר מעבר בין העלייה השמאלית לימנית של הלב. * כאשר האדם נולד החורים האלו אמורים להיסגר. * 25% מהאוכלוסייה החור לא נסגר ויש עדיין מעבר של דם. * חולים עם אירוע מוחי שלא מצאו אצלם סיבה לאירוע נמצא אצלם אותו חור במחיצות.

Question 48

הקשר בין patent foramen ovale לשבץ איסכמי

Answer 48

* לאנשים נוצרים באופן טבעי קרישים כל הזמן בגוף (בעיקר ברגליים). לכן התאוריה היא שבמקרה הזה קריש מגיע ונכנס לעלייה הימנית של הלב, ובמקום ללכת ולהיתקע בריאות הוא הולך ומטייל דרך העלייה השמאלית לתוך המוח וכך יכול ליצור אירוע מוחי במוח. לאנשים כאלה עושים צנתור וסוגרים את החור במחיצה בעזרת התקן, ואז זה מונע אירועים מוחיים חוזרים.

Question 49

בזמן שבץ מוחי, האזור המוחי הסובל מאיסכמיה מתחלק לשני חלקים:

Answer 49

* ליבת האוטם- core infract * פנומרה- penumbra

Question 50

ליבת האוטם:

Answer 50

* איזור של פגיעה בלתי הפיכה. מוות תאי.

Question 51

פנומברה:

Answer 51

* איזור של רקמה מוחית איסכמית אך עדיין ויאבילית (ברת הצלה). * קורה בגלל העורקים הקולטרלים המחזיקים את הרקמה בחיים.

Question 52

הגורמים שישפיעו על הטיפול בשבץ:

Answer 52

● אצל כל חולה שמגיע למיון יש מעט מכל סוג רקמה. מידת היכולת להציל את המטופל תלויה בכמות הרקמה שיש מכל אחד. ככל שיש יותר הפנומברה יהיה סיכוי טוב יותר להציל את האדם. ● ככל שעובר הזמן מחסימת העורק יותר ויותר מרקמת הפנומברה הופכת לאוטם. לכן חשוב לפעול מאוד מהר כדי שיהיה אפשר לעזור למטופל. זמן אבוד = מוח אבוד.

Question 53

הדמיה מוחית בשבץ איסכמי:

Answer 53

* סיטי ללא חומר ניגוד במקרים מסויימים יוחלט לבצע: * CT/ MR Angiography (CTA /MRA) * CT MR Perfusion (MRP CTP)

Question 54

סיטי ללא חומר ניגוד:

Answer 54

●בדיקה זמינה ומהירה. יש לבצע בכל מטופל עם חשד לשבץ מוחי בהקדם● האפשרי. ● אינו מדגים אוטם במהלך השעות הראשונות – לכן יעשו על מנת לשלול דימום ולא כדי לאבחן שבץ. ●ביצוע סיטי מוח תוך 25 דקות מהגעה לבית החולים בחולים עם שבץ מוחי נבחר ע״י משרד הבריאות כמדד איכות לאומי. ●אם אין דימום מדובר בשבץ איסכמי.

Question 55

מה סיטי ללא חומר ניגוד אינו מדגים?

Answer 55

אינו מדגים אוטם במהלך השעות הראשונות – לכן יעשו על מנת לשלול דימום ולא כדי לאבחן שבץ.

Question 56

CT/ MR Angiography (CTA /MRA)

Answer 56

* בדיקות שמדגימות את כלי הדם הצווארים והמוחיים ואת העורק החסום באופן מיידי. הדמייה עם הזרקה של חומר ניגוד. החומר ניגוד נכנס לתוך העורקים ומראה את זרימת הדם בהם. במהלך הבדיקה יכול להיווצר מצב שנקרא Cut off – החומר חסום, החומר לא יכול למלא את האזור וכך יודעים אם יש חסימה. לא נעשה תמיד לכל מטופל (בגלל חומר הניגוד והקרינה).

Question 57

CT MR Perfusion (MRP CTP)

Answer 57

● בדיקות שמדגימות את האזור האיסכמי ומפרידות בין ליבת האוטם לפנומברה. מזריקים חומר ניגוד למוח וסורקים את המוח מספר פעמים כדי לראות איזה אזורים עדין מתפקדים ואיזה אזורים מתים ולפי כך ניתן לדעת אם כדאי לצנתר את החולה או לא. . בהדמייה – אדום = מת, ירוק = חי.

Question 58

מה צריך להוכיח על מנת לקחת חולה לצנתור?

Answer 58

כדי לקחת חולה לצנתור צריך להוכיח דבר ראשון שיש חסימה של כלי דם גדול. את כלי הדם הקטנים לא ניתן לפתוח בצנתור רק כלי דם גדולים

Question 59

מטרת הטיפול בשבץ מוחי איסכמי-

Answer 59

● מטרת הטיפול בשבץ מוחי איסכמי היא לחדש את זרימת הדם באופן מהיר, בטוח ויעיל ככל הניתן על מנת להציל את הפנומברה האיסכמית ולמזער את הנכות הנוירולוגית.

Question 60

הטיפול המיידי בשבת מוחי איסכמי:

Answer 60

* תרומבוליזה תוך וורידית tissue Plasminogen Activator * טיפול בצנתור עורקי המוח Endovascular Therapy - EVT

Question 61

תרומבוליזה תוך וורידית tissue Plasminogen Activator

Answer 61

* תרופה המתגברת את המערכת הפיברינוליטית (מפרקת קרישים) הטבעית של הגוף. * ניתנת כמו עירוי דרך ווריד פריפרי במשך 60 דקות. * זמינה בכל בתי החולים בארץ. כל מטופל עם שבץ מוחי איסכמי ללא התווית נגד יקבל את הטיפול. * מעלה את הסיכוי לתוצאה תפקודית. מצוינת בכ30 אחוז.

Question 62

מה חייב להעשות לפני מתן התרומבוליזה?

Answer 62

* תמיד יעשה סיטי לפני – צריך לוודא שאין דימום מוחי (אפילו הכי קטן) , אחרת אם ניתן ת.פ.א במצב של דימום עלולים להחמיר את המצב ולכן את המטופל (סכנת חיים).

Question 63

מה הן ההגבלות של ת.פ.א?

Answer 63

* חלון הזמנים למתן IV tPA – עד 4.5 שעות מהופעת התסמינים. הסיבה לכך היא שהיא לאחר הזמן הזה היא פחות יעילה הקריש מתקשה והסיכוי לפרק אותו נמוך יותר. * אבל סיבה קריטית יותר היא שלאחר הזמן הזה האזור שמת יכול לדמם (קורה אצל 5-6% מהמטופלים) כך שאם יוסיפו את התרופה תתבצע הגברה דימומית של האוטם יובילו להחמרת המצב. * היום לפי לוח הזמנים הבינלאומי הציפייה לתת tPA תוך 20 דקות. לפי לוח הזמנים הבינלאומי – עד שעה מהגעת האמבולנס לבית החולים עד מתן ה- tPA. היום אפילו מצפים פחות.

Question 64

חלון הזמנים וקונטרא אינדיקציות –

Answer 64

* גם אם יגיעו בזמן לבית והחולה ייבדק על ידי נוירולוג באופן מיידי- רק 45 אחוז יוכלו לקבל את הטיפול בשל ק.א שונות. גם במדינות עם רפואה מאוד מתקדמת בתחום האחוזים לא מאוד שונים.

Question 65

טיפול בצנתור עורקי המוח Endovascular Therapy - EVT

Answer 65

* צנתור בגישה פמוראלית (דרך מפשעה) עם שליפה או שאיבה של הקריש במוח (thrombectomy).

Question 66

EVT- חיסרון

Answer 66

* חסרון - מיועד רק למטופלי בהם הודגמה חסימה של כלי דם תוך מוחי גדול.

Question 67

חלון זמנים לצנתור EVT

Answer 67

* - עד לאחרונה 6-8 שעות לאחר השבץ. מ2018 החלון הורחב ל24 שעות במקרים נבחרים. מבוצע רק במספר מרכזים בארץ – מרכזי על לטיפול בשבץ מוחי (יש רק 9 בארץ).

Question 68

חלון הזמנים וקונטרא אינדיקציות EVT

Answer 68

* גם אם יגיעו בזמן לבית החולים והחולה ייראה נוירולוג איך שמגיע לבית החולים נכון ל2016 רק ל17% יוכלו לקבל את הטיפול בשבל קונטא אינדיקציות שונות. היום הנתונים כבר טובים יותר

Question 69

השתלשלות של טופל עם שבץ:

Answer 69

* זיהוי * FAST * בדיקות אבחנה * אנמנזה

Question 70

זיהוי:

Answer 70

* הודעה מוקדמת ממדא- אם מדא מביאים את החולה הם מעדכנים מראש וניתן להערך. או על ידי הגעה עצמאית.

Question 71

Fast

Answer 71

בבית חולים אחות אחראית מיון היא זו שמבצעת את בדיקת FAST , אם היא מזהה שבץ היא מפעילה קוד שבץ בבית החולים ומזעיקה נויורולוג ורדיולוג , רופא מיון.

Question 72

בדיקת אבחנה:

Answer 72

* גלומטר- סוכר נמוך בדם לעתים יכול להראות כמו שבץ ולכן צריך לשלול את זה. * לחץ דם- אם גבוה לא ניתן לתת TPA * מכניסים עירוי כי בלי זה אי אפשר לעשות הדמיה מתקדמת * השלב הזה אמור לקחת 4 דקות

Question 73

אנמנזה:

Answer 73

* ביצוע סיטי ללא חומר ניגוד- בודקים אם יש דימום או לא. * אם יש דימום לא נותנים TPA * אם אין דימום וחלון הזמנים מתאים ללא קונטא אינדיקציות- נונתים TPA כבר בחדר של הסיטי * אחר כך משלימים את שאר ההדמיות המתקדמות. * אם יש צורך ממשיכים בצנתור.

Question 74

שבץ- דימום תוך מוחי

Answer 74

● נבדיל בין דימום תוך מוחי כתוצאה מטראומה שהוא שונה מדימום תוך מוחי ספונטני שהוא השבץ מדימום תוך מוחי. ● מטופלים כאלו נשארים עם נכות יותר קשה וליותר זמן בדרך כלל. ● לשבץ דימום תוך מוחי בהשוואה לשבץ איסכמי יש יותר סיכוי להחמיר כלומר לחוות דימום נוסף.

Question 75

איך מאבחנים שבץ מדימום תוך מוחי?

Answer 75

● מאבחנים את זה רק ע"י MRI.

Question 76

סיבות עיקריות לדימום תוך מוחי:

Answer 76

* Hypertensive vasculopathy * Cerebral amyloid angiopathy

Question 77

Hypertensive Vasculopathy -

Answer 77

▪ יל"ד שגורמת למחלה של כלי הדם שמחלישה אותם. ▪ בין היתר היא מחלישה גם את העורקים הפרפורנטים (Penetrator Arteries) ענפים של עורקי המוח הגדולים (MCA ACA PCA) שיוצאים מהם ב90 מעלות ולכן חשופים ללחץ דם גבוה. ▪ השילוב של החולשה של כלי הדם ויל"ד יכול לגרום לדימום תוך מוחי. ▪ זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לדימום תוך מוחי.

Question 78

גורם סיכון עיקרי Hypertensive Vasculopathy -

Answer 78

▪ גורם סיכון עיקרי – לחץ דם לא מאוזן במשך שנים. לכן גם פחות בעייתי לתת מדללי דם , מכאן לא נובעת הבעיה.

Question 79

Cerebral Amyloid Angiopathy

Answer 79

▪ מחלה שבה יש שקיעה של עמילואיד – חלבונים בכלי דם קטנים עד בינוניים של המוח ושל קרומי המוח שמחלישה את דופן כלי הדם וגורם לנטייה לדימום. אלו הם דימומים יותר שטחיים.

Question 80

סכנות אחרי CAA

Answer 80

▪ חולה שעבר דימום אחד מ- CAA זה אומר שיש לו סיכוי שיחווה דימומים שוב וצריך להיזהר לא לתת לו מדללי דם שמפריעים לתהליכי הקרישה ומניעת דימומים. ▪ מצוי בעיקר בקשישים (נדיר מאוד מתחת לגיל 55).

Question 81

לסיכום- לאיזה חולים יהיה נתן לתת מדללי דם ולאיזה לא?

Answer 81

חולים עם hypertensive vasculopathy ניתן לתת מדללי דם חולים עם CAA לא

Question 82

מצב קליני של דימום תוך מוחי:

Answer 82

● מאוד קשה להבדיל בין המצג הקליני של דימום תוך מוחי ושבץ איסכמי, אבל בכל זאת יש כמה מאפיינים מייחדים- ▪ הופעה חדה (אקוטית) פתאומית של חסר נוירולוגי פוקאלי- בשבץ איסכמי , לעומת התפתחות התסמינים בהדרגה , במשך דקות או שעות – בשבץ דימום תוך מוחי. ▪ לשבץ דימום תוך מוחי תסמינים ייחודיים – מופיעים בעקבות הלחץ התוך גולגלתי המוגבר

Question 83

הסתמינים הייחודים:

Answer 83

* כאב ראש * הקאות * ירידה במצב הכרה- הסיכוי לצאת ממצב הזה הרבה יותר נמוך * פרכוסים- דימום שטחי קרוב לקורטקס יכול לגרום לפרכוסים. זהו קצר חשמלי בתוך התאים בקורטקס.

Question 84

טיפול בשבץ מדימום תוך מוחי

Answer 84

* שמרני * ניתוחי

Question 85

טיפול שמרני- שבץ מדימום תוך מוחי

Answer 85

* מניעת התדרדרות על ידי: * שליטה על לחץ דם- הורדה על מנת שהדימום לא יחמיר. * הנשמה- כשהחולה לא נושם טוב זה גורם ללחץ התוך גולגלתי. * תרופות- סותרות תרופות נוגדי קרישה אם ניתנו כאלה

Question 86

טיפול ניתוחי- שבץ מדימום תוך מוחי

Answer 86

1. פינוי הדימום – רלוונטי רק במקרה ותהיה גישה קלה להגיע לדימום ולפנות אותו. 2. הכנסת נקז חדרי – כאשר דם חודר לתוך החדרים של המוח הוא יכול לגרום לסתימה של החדרים. לכן לפעמים נכנסים נקז כדי לנקז את הלחץ על מנת שהחדרים לא יתנפחו.

Question 87

פרוגנוזה של דימום תוך מוחי –

Answer 87

● תמותה תוך 30 יום – 35-52 אחוז, לעומת בשבץ איסכמי זה בערך בין 5-10% ● גורמים המנבאים תמותה ותוצאה תפקודית גרועה - ▪ גיל מבוגר ▪ מצב הכרה ירוד בקבלה ▪ נפח דימום גדול ▪ פלישה של דם למערכת החדרים ▪ דימום בגזע המוח ▪ טיפול מדלל דם קודם.