מבוא- חלק 2 Flashcards
אבחון מחלה נוירולוגית, השלבים:
- אנמנזה רפואית- היסטוריה.
- איסוף מידע על תסמינים וסימנים מתוך האנמנזה והבדיקה הגופנית.
- זיהוי אזורים המעורבים במחלה- אבחון אנטומי.
- זיהוי תבנית של פגיעה נוירולוגית- מחפשים חסרים.
- זיהוי תסמונת לפי פתולוגיות- זיהוי פתולוגיה.
- זיהוי פתולוגי-פתופיזיולוגי.
- זיהוי האטיולוגיה – זיהוי הסיבה למחלה בעזרת כל זיהוי התבנית של המחלה.
- איסוף מידע נוסף - לגבי חומרה, מוגבלות, נכון, מידת הפיכות.
אנמנזה רפואית:
- התרשמות כללית מהמטופל שמולנו- יש חשיבות גדולה לרקע שלו. (מקצוע וכדומה)
- פרטים דמוגרפיים - גיל, מקצוע, מצב משפחתי, מיקום לידה (מוצא)- חשוב כי יש מחלות שאופייניות למוצא מסוים.
- הרגלים ומצב תפקודי - הרגלים כמו עישון, סמים, דיאטה מסוימת שעלולה ליצורה חסרים בוויטמינים או ערכים תזונתיים, מחלות עבר - חשוב מאוד! למשל מחלות כמו סכרת, סרטן יכולות מאוד להשפיע על ביטויים נוירולוגים.
- תרופות
- סיפור משפחתי
- מהלך מחלהבדיקות עזר כלליות ורלוונטיות
דוגמאות להשפעה של תרופות:
- למשל תרופות אנטי-פסיכוטיות, אלו תרופות שניתנות בקלות לאנשים שיש להם דיכאון או מאניה- דיפרסיה. תופעת הלוואי השכיחה ביותר לתרופות מסוג אלה זה פרקינסוניזם- הם נראים כמו חולי פרקינסון כי תרופות אלה חוסמות את הרצפטור לדופמין וזה יוצר חוסר בדופמין כמו בפרקינסון. כלומר, הביטויים הנוירולוגים הם רק בעקבות הטיפול התרופתי וחשוב לדעת את זה.
- כמותרפיה- יוצרות תופעות לוואי קשות בינהן נוירולוגיות ואחת מתופעות הלוואי השכיחות ביותר היא נוירופתיה פריפרית (פגיעה בעצבים של כפות הידיים והרגליים= תחושת שריפה)
חשיבות הסיפור המשפחתי:
● בחולים נוירולוגים לשאול לגבי העבר הרפואי של המשפחה. חולה עם פולינוירופתיה (פגיעה של עצבים ברגליים והידיים)- אם אדע את הסיפור המשפחתי ואגלה שלעוד מישהו במשפחה יש את זה אדע לבצע בדיקה גנטית.
● מחלות זיהומיות יכולות להיות קשורות לסיפור משפחתי משום שנדבקים מהם מהאנשים שבסביבה שלך (דוגמא למחלה זיהומית נוירולוגית- HIV)
● מחלת קרוייצפלד ג’ייקוב- מחלה גנטית המחלה הכי קשה של תחום הנוירולוגיה. גורם לניוון של המח.
תשאול על מהלך המחלה:
- פירוט זמנים, תגובה לטיפולים וכו’.
- חייבים להבין מתי המחלה התחילה- האם זה התחיל מילדות, מתי זה התפרץ. למשל מחלות שהתחילו בילדות, חשוב לדעת האם התינוק הגיע לאבני דרך התפתחותיים- האם הוא הצליח לשבת, ללכת, אולי המחלה התפתחה עוד לפני שהוא הגיע להתפתחות שלו.
- גיל התחלת המחלה הוא מאוד קריטי להבנת המחלה ולאבחון טוב יותר.
- צריך להבין אם המחלה היא כל הזמן בהידרדרות או שהיא בעלת התקפים- הידרדרות ושיפור.
- מתי התחיל סימפטום כזה או אחר- למשל מחלת פרקינסון מתחילה מרעד ביחד אחת ואחרי כמה שנים כבר מתחילות פגיעות קוגניטיביות ויכולה להתפתח דמנציה.
- האם היו טריגרים למחלה- למשל חולה מספר שפתאום הפסיקה הראייה בעין אחת ואז חזרה (ירידה חד עינית בראייה שחולפת תוך דקות). במצבים כאלה חייבים ללכת מיד למיון כי יכול להיות שקריש דם עלה מה- Carotid artery לעצב הראייה ואם היו עולים על זה בזמן זה היה מונע את השבץ שהגיע מאוחר יותר.
-בדיקות עזר כלליות ורלוונטיות -
- בודקים את כל החלקים של מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית- זוהי מעין בדיקת סקר ולפעמים ניתן להגיע למצב שבו אנחנו מאבחנים את מקום הפגיעה המדויק. יחד עם זאת, חלק מהפגיעות הן מולטי-פוקליות שבהן יש פגיעות בכמה אזורים.
- למשל, טרשת נפוצה- מחלת אוטואימונית של החלק הלבן של המוח. במחלה זו יש קילוף של מעטפת המיאלין זה יכול לקרות בכמה אזורים במקביל במוח.
- יש אנשים שעוברים כמה אוטמים במוח במקביל.
שלבים בקבלת החולה הנוירולוגי
● איסוף מידע על תסמינים וסימנים מתוך האנמנזה והבדיקה הגופנית.
● עיבוד מידע וזיהוי האיזורים המעורבים בתהליך המחלה: אבחון אנטומי (טופוגרפי)
● זיהוי אזורים המעורבים בתהליך המחלה - אבחון אנטומי, לא כל המחלות שלנו הן מחלות פוקליות (בגלל פגיעה מקומית), הרבה מחלות הן מערכתיות.
● זיהוי תבנית של פגיעה נוירולוגית למשל- מחפשים חסרים.
● זיהוי תסמונות לפי פתולוגיות.
● זיהוי פטולוגי\פטופיזיולגוי.
● זיהוי האטיולוגיה
● איסוף מידע נוסף
זיהוי תבנית של פגיעה נוירולוגית
למשל- חיפוש חסרים.
חולשה בחצי גוף
תבנית של
hemi syndrome
יחד עם
paresis
חולשה/נימול ב-4 גפיים
– תבנית של פולינוירופטיה – פגיעה עצבית מרובה
חולשה ב-2 רגליים ספסטיות
תבנית של
para paresis
אם זה ספסטי- מעורב נוירון מוטורי עליון.
יכול להעיד על פגיעה בחוט השדרה עצמו.
יהוי תסמונות לפי פתולוגיות -
●ז זיהוי פתולוגיה – מה קורה לרקמה ברמה המיקורוסקופית. מה קורה לתאים, מה קורה לרקמה ולמה היא לא מתפקדת טוב. בפסיכיאטריה למשל, אין סובסטרט פתולוגי - אם נסתכל במוח של חולה לא נראה פתולוגיה. אבל למשל בחולה אלצהיימר, אם נסתכל על רקמת המוח נראה פתולוגיה.
זיהוי פטולוגי\פטופיזיולוגי
● זיהוי פאטולוגי / פאטופיזיולוגי - זיהוי התהליך שהמחלה עוברת. האם המחלה היא ניוונית- הרבה מהמחלות הנוירולוגיות הן ניווניות (אלצהיימר, פרקינסון, ALS), האם המחלה היא דלקתית- ואז ע”י דיכוי מערכת החיסון יהיה ניתן להבריא את החולה. האם המחלה מטבולית או חיידקית כמו HIV. עלינו לדעת מה הפתו-פיזיולוגיה של המחלה.
זיהוי אטיולוגיה
זיהוי הסיבה למחלה בעזרת כל זיהוי תבניות המחלה.
הבדיקה הנוירולוגית- Physical Neurological Examination
- תיאור מצב ההכרה של החולה - האם הוא בהכרה מלאה/חלקית.
- בדיקה של עצבים קרניאליים- כולל את החושים המיוחדים (שמיעה וראייה).
- בדיקה מוטורית - לוקאליזציה של הפגיעה המוטורית.
- בדיקה סנסורית - לוקאליזציה של הפגיעה הסנסורית.
- בדיקה של תפקודי הליכה וקימה
- תפקודים צרברליים- ניתן לבצע בדיקות על יכולות כמו זריזות וקורדינציה
* הבדיקה מתבצעת ע”י הנוירולוג מעט כלים חלקם די פרימיטיביים - פטיש רפלקסים, פנס שבודק אישונים, אופטלמוסקופ שמסתכל על קרקעית העין ועוד.
* מטרת הפטיש- בדיקת רפלקסים לבדוק האם יש פגיעה בנוירונים העליונים או התחתונים.
מצב ההכרה של החולה – Mental status -
● הכרה וערנות – גם אם החולה מחוסר הכרה ניתן לעשות בדיקות כמו בדיקות רפלקסים שונים
● אוריינטציה – שואלים איזה יום היום, תאריך
● זיכרון
● ריכוז וחישוב
● שפה ודיבור – מדובר בשתי יכולות שונות. לדוג’ לעיתים הבעיה היא במוטוריקה של הדיבור, בשרירי הלשון, הפנים נקראת דיסארטריה, אך לעיתים הבעיה היא בשפה עצמה סיום בתחביר נקראת אפזיה.
● בדיקות סקר לתפקודים קוגניטיביים, לדוגמה Mini Mental Status Examination-
מבחן עם מספר שאלות שעל כל שאלה הנבחן מקבל ציון. הציון המקסימלי הוא 30. אדם עם קוגניציה תקינה אמור לקבל 30 נקודות אך אנשים עם פגיעות קוגניטיביות הציון יהיה לא תקין. מתחת ל-25 כבר חושבים על תהליך של דמנציה בדרגות שונות.
.בדר”כ עושים אותה ברוצים למקם את הפגיעה.
בדיקה מוטורית:
● דפוסי תנועה- האם המטופל קפוא בתנועה שלו, האם יש לו תנועות בלתי רצוניות אפילו קטנות, חוסר תנועה, האם יש לו מנח לא תקין של גפיים (אופייני לשיתוק פלג גוף).
● מסת שרירים- מסתכלים על אטרופיה דיסטלית או היפרטרופיה פתולוגית. האם יש פסיקולציות (קפיצות של קבוצות שריר גדולות).
● בדיקת טונוס שריר- - כמה תנגודת יש להנעה פסיבית של הגפה. יש מצבים של היפו-טונוס/היפר-טונוס. בדיקה של גיוס שרירים שונים פרוקסימלים ודיסטלים
● בדיקת רפלקסים- חשוב לבדיקת פגיעה בנוירונים המוטורים הגבוהים או הנמוכים.
● איכות התנועה- במצבים שאין שיתוק או חולשה ברורה בודקים איך התנועה נעשית- למשל זריזות, קואורדינציה שמעידים לא רק על התפקוד של המסילות הקוקטיקליות אלא גם על התפקוד של הצרבלום והבאזל גנגליה.
● בדיקה של תנועות בסיסיות- קימה, עמידה, יציבות, יציבה, תבנית הליכה וכו.
פגיעה ב-
Upper Motor Neuron
גורמת לספסטיות שיוצרת היפר-טונוס או ריג’ידיות. בפגיעות אלה יהיו רפלקסים מוגברים ויופיע סימן בבינסקי –פשיטת האצבעות בעת גירוי בכף הרגל.
רידגיות- נוקשות לכל אורך התנועה. לא תלוית מהירות.
פגיעה ב-
Lower Motor Neuron
גורמת לפלסידיות שיוצרת היפו-טונוס (כמו אצל חולים בפוליו) בפגיעות אלה לא יהיו רפלקסים ולא יופיע סימן בבינסקי.
אטרופיה קשה. כי השרירים רפויים מאוד. כאשר יש אטרופיה זה סימן מאוד חזק לפגיעה בנוירונים התחתונים.
The Chronic UMN Syndrome –
לאדם שעבר פגיעה בUMN והיא נותרת פגיעה כרונית (לא פגיעה שבאה והולכת) יופיעו תחילה Negative Signs - חולשה, ובמצבים חמורים שיתוק. חולשה קלה תבוא לידי ביטוי בירידה בזריזות ובעייפות של הגפה ולאחר כמה שבועות או חודשים יתחילו להופיע גם Positive Signs - ספסטיות וספאזם של שרירים = התכווצות, קושי בהפרדת תנועות, Co-contraction של שרירים, קיצור גידים ורקמות רכות, רפלקסים ערים, דפומרציות במפרקים, וסימן בבינסקי חיובי.
אטיולוגיות – סיבות לסינדרום
● שבץ - אם הסימנים הופיעו פתאום סביר להניח שמדובר בשבץ,
● מחלות ניוון נוירולוגיות כמו שיתוק מוחין CP,
● פציעות טראומה במוח או עמוד השדרה,
● חוסר חמצן למוח.
● הפגיעות יכולות להיות בכל מיני חלקים של Corticospinal Tract בקורטקס, בגזע המוח, בעמוד השדרה וכו’ ולכל אזור פגיעה יהיו את הסימנים המאפיינים אותו.
פגיעות הקשורות ב Lower Motor Neuron מאופיינות ב:
● אטרופיה של שרירים - מסת השריר קטנה. זהו תהליך שקורה על פני חודשים ושנים, גפה היפו-טרופית (אצל ילדים שחלו בפוליו בילדות הגפה לא מתפתחת במלואה ואינה מגיעה לגודל המלא שלה),
● רפלקסים ייעלמו,
● פסיקולציות בשריר,
● EMG לא נורמלי,
● הפגיעה יכולה להיות בכל מיני מיקומים של LMN מהרגע שיצא מהקרן הקדמית ועד שהגיע לשריר.
בדיקה סנסורית:
● על ידי בדיקה סנסורית ניתן להבין מאיפה מתחיל החסר התחושתי משום שמהאיזור שנפגע בחוט השדרה ומטה לא תהיה תחושה או תחושה מעטה.
● על ידי זיהוי הדרמטומים המעורבים ניתן למפת את העצב או שורש העצב הפגוע.
● בביקה סנסורית בודקים את כל המודליטי: כאבף טמפרטורה, מגע, פרופריוספציה (נגיעה קלה, ויברציה)
● למעשה בודקים את המסילות התחושתיות
● ניתן לדעת על סוג הפגיעה של עצב היקפי על פי אפיון סוג החסר התחושתי
● בודקים האם שני צידי הגוף שווים בתחושה.
בדיקות עזר:
- דיקור מותני
- דימות
- EEG
