Palliatieve behandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom Flashcards
Klachten bij metastasen op verschillende plekken:
- Algemeen: moe, malaise
- Botmetastasen: pijn
- Longmetastasen: dyspnoe
- Huidmetastasen: bloeding, ontsteking
- Levermetastasen: slechte eetlust, vol gevoel
- Hersenmetastasen: hoofdpijn, insult
Wat is een oligometastastische ziekte?
Bij detecteerbare afstand metastasen is er geen curatie mogelijkheid.
Er is een mogelijke uitzondering, namelijk de oligometastastische ziekte.
Hiervoor moeten er drie metastasen in maximaal twee verschillende plaatsen zitten en moet het onafhankelijk van het locoregionaal recidief zijn.
Dit is een zeldzame presentatie. Als er sprake is van een metastase, kan alles op alles worden gezet om een resectie te doen van dit gebied.
hoeveel mensen met een mammacarcinoom krijgt een recidief?
Uiteindelijk recidiveert 20-25% van alle patiënten met een mammacarcinoom binnen 10 jaar.
Dit zijn jaarlijks ongeveer 3.500 patiënten.
Wanneer de follow-up verlengd wordt, zal dit percentage toenemen.
Voornamelijk de hormoongevoelige mammacarcinomen zijn berucht om na lange tijd nog terug te komen.
Wat is de overleving na M+ diagnose?
De gemiddelde overleving is 2,5-3 jaar na het vaststellen van de M+ diagnose.
De 5-jaarsoverleving en 10-jaarsoverleving is de laatste decennia gestegen, van respectievelijk 15% en 2% in 1989-1994 naar 23% en 10% in 2009.
Prognostische factoren op het moment van diagnose gemetastaseerd BrC
- Leeftijd: <35 jaar heeft een ongunstige prognose, >70 jaar heeft een gunstige prognose
- Histologie: metaplastische tumoren zijn agressief en ongunstig, mucineuze tumoren zijn gunstig.
- Ziektevrije interval: gunstig >5 jaar, ongunstig <2 jaar
- Triple negatief mammacarcinoom: afwezigheid van de ER, PR en HER2 receptor op de tumor heeft een ongunstige prognose.
- Oestrogeenreceptor: ER+ is gunstig (gemiddeld bij +/- 10% van de mammacarcinomen)
- HER2-receptor: HER2 positief (3+ of amplificatie) was vroeger een ongunstige factor, maar met de komst van de anti-HER2 therapie is de aanwezigheid van deze factor gunstiger.
Welke Patienten komen in aanmerking voor de verschillende behandelingen?
Systematisch
- Chemotherapie: Alle patienten
- Anti-hormonale therapie:
Patiënten met HR+ tumoren
- Anti-HER2 therapie: Patiënten met HER2+ tumoren
- Botversterkende medicatie: Alle patiënten met botmetastasen
Lokaal
- Radiotherapie voor alle patiënten
- Chirurgie voor alle patiënten
Wat is de behandeling bij gemetastaseerd mammacarcinoom?
Alle Patienten krijgen chemotherapie.
Indien de tumor HER2 positief (3+ of amplificatie) is, wordt anti-HER2 therapie in combinatie met een vorm van chemotherapie gegeven.
Indien de tumor HR+ is, kan er ook anti-hormonale therapie worden gegeven.
Is de patiënt behandeld kan worden met anti-hormonale therapie, wordt dit altijd neoadjuvant gegeven aan de chemotherapie.
Indien er sprake is van botmetastasen wordt botversterkende medicatie gegeven.
Voor en nadelen van hormoontherapie?
Bij voorkeur wordt eerst anti-hormonale therapie gegeven bij gemetastaseerd mammacarcinoom. De effectiviteit van de eerste lijn anti-hormoontherapie is namelijk vergelijkbaar met chemotherapie (mits HR+). Indien anti-hormonale therapie effectief is, houdt de werking vaak langer aan dan bij chemotherapie. Anti-hormonale therapie geeft meestal minder bijwerkingen.
Een nadeel is wel dat de steeds delende tumoren de HR kunnen verliezen.
Uitzondering voor het geven voor hormonale therapie?
Er bestaat een uitzondering bij een viscerale crisis, dus iemand met uitgebreide levermetastasen en geelzucht of uitgebreide longmetastasen. Deze patiënten krijgen een therapie waarbij snel resultaat zichtbaar is. In dit geval wordt dus chemotherapie gegeven, want bij anti-hormonale therapie duurt het langer voordat het effect zichtbaar is. Bij iedere soort chemotherapie die gegeven wordt in de palliatieve zorg, zal de duur en de grootte van het effect afnemen.
Wat is de definitie van een hormoongevoelig mammacarcinoom?
Europa: meer dan 10% ER of PR positieve cellen
USA: meer dan 1% ER of PR positieve cellen
Hoe hoger het percentage ER/PR in de tumoren, hoe groter de kans op effectiviteit van HTx. De incidentie van hormoongevoeligheid mammacarcinoom is 70%.
Hoe werken oestrogenen?
Oestrogenen hebben invloed op de borstklierontwikkeling. Oestrogenen worden premenopauzaal aangemaakt door de eierstokken. Postmenopauzaal maken de bijnieren oestrogenen aan met behulp van het hormoon aromatase. De hersenen hebben een centrale rol in de feedbackloop. In de therapie wordt ingewerkt op de hormonale regelingen waarbij de oestrogeenspiegel wordt verlaagd. De oestrogeenreceptor zit in de cel. Oestrogeen gaat op de receptor van de kankercel zitten en zet de cel aan tot proliferatie.
Hoe werkt Tamoxifen
Dit is een anti-hormonaal middel en lijkt voor een deel op oestrogeen. Het gaat op de ER zitten en blokkeert deze voor oestrogeen. De cel wordt niet aangezet tot deling. Als de cel lang genoeg niet deelt, gaat de cel in apoptose. De werking van tamoxifen is afhankelijk van de endoxifen activiteit. De dosering moet goed zijn, om de competitie met oestrogenen goed aan te kunnen gaan.
Hoe werkt een aromataseremmer?
Een aromataseremmer kan alleen gegeven worden als een vrouw postmenopauzaal is. Bij de toepassing van aromatase in een premenopauzale vrouw dienen eerst de eierstokken verwijderd te worden (ovariectomie). Wanneer dit niet gebeurt, kunnen de oestrogeenspiegels gevaarlijk hoog worden. Aromataseremmers remmen aromatase. De oestrogeenspiegel daalt tot een niveau waarop de kankercel niet meer kan groeien.
Hoe werkt een LHRH-agonist?
Een LHRH-agonist grijpt aan op de stimulatie vanuit de hersenen en schakelt de oestrogeenproductie door eierstokken uit.
Wat zijn voorbeelden van resistentie?
- Farmacologisch: het medicijn bereikt de kankercel niet. Dit kan door verminderde compliantie, comedicatie (SSRI’s bij tamoxifen) of ‘poor metaboliser’ voor bijvoorbeeld tamoxifen.
- Verandering van de tumorcellen: upregulatie van alternatieve pathways of verlies van ER/PR receptor expressie (tot 30%).
