(OK) Item 320 - Myélome multiple des os

Question 1

Définition : myélome

Answer 1

Myélome
= syndrome lymphoprolifératif/prolifération médullaire maligne de plasmocytes pouvant ou non sécréter une immunoglobuline monoclonale

1% des cancers
10-15% des hémopathies malignes
augmente avec l’âge (pic 73 ans)

prédisposition si :
- MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) : risque 1%/an, 10% en tout
- plasmocytome solitaire : en 3-5 ans
(peuvent se transformer en myélome)

Question 2

Diagnostic clinique et paraclinique du myélome

Answer 2

DIAGNOSTIC CLINIQUE
- asymptomatique possible, complication révélatrice
- AEG
- douleurs osseuses +++ de rythme inflammatoire ou mixte
! pas de syndrome tumoral !

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

• > recherche d’Ig monoclonale :
• électrophorèse des protéines sériques (pic gamma sur hypogammaglobulinémie de fond, seulement pour myélome sécrétant une Ig monoclonale complète)
• immunofixation des protéines sériques (monoclonal, isotype)
• dosage des chaînes légères libres sériques (pour myélome non sécrétant ou à chaînes légères)
• électrophorèse et immunofixation des urines des 24h (protéinurie de chaînes légères, BU négative car non détectées)

-> myélogramme :
retrouve > 10% plasmocytes dystrophiques
- caryotype +/- FISH pour pronostic avec t(4;14), délétion 17p

-> imagerie :
- scanner low-dose NON INJECTÉ (risque d’IRA par précipitation des chaînes légères)
ou
- IRM corps entier

-> NFS + plaquettes :
anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
hématies en rouleaux

-> ionogramme sanguin :
créatininémie, urée
calcémie, albuminémie
protidémie

Question 3

3 formes de myélome et leurs caractéristiques, et 2 maladies associées au myélome

Answer 3

3 FORMES DE MYÉLOME
-> myélome à chaînes légères :
pas de pic monoclonal, pas d’hématies en rouleaux, VS normale
hypogammaglobulinémie, atteinte rénale ++
mauvais pronostic

-> myélome sans Ig ou chaînes légères circulantes :
3 sous-types
- non excrétant (Ig ou chaînes légères intracytoplasmiques)
- non sécrétant (pas d’Ig ni chaînes légères)
- à Ig à activité cryoglobuline

-> myélome condensant :
syndrome POEMS
- Polynévrite, Organomégalie, Endocrinopathie, pic Monoclonal, Skin changes (hyperpigmentation, angiomes, télangiectasies)
+ lésions osseuses ostéocondensantes

2 MALADIES POUVANT ÊTRE ASSOCIÉES
-> leucémie à plasmocyte :
d’emblée ou en fin de myélome
plasmocytes circulants > 2G/l ou > 20% des leucocytes

-> plasmocytome solitaire :
peut évoluer vers un myélome
tumeur plasmocytaire unique, sans envahissement médullaire
pas ou peu d’Ig, pas d’hypogammaglobulinémie

Question 4

Complications possibles du myélome

Answer 4

Dues à l’Ig monoclonale :

• > dans le sérum,
• syndrome d’hyperviscosité
• cryoglobulinémie
• anémie hémolytique
• troubles de l’hémostase
• > dans les urines,
• insuffisance rénale
• > dans les tissus,
• amylose AL

Par atteinte osseuse :

• douleurs osseuses
• hypercalcémie
• lésions lytiques/ostéoporose
• fractures pathologiques
• complications ostéoneurologiques (douleurs, compression ++)

Infiltration médullaire :

• anémie
• insuffisance médullaire (pancytopénie)
• hypogammaglobulinémie (infections +++++++)

Question 5

5 atteintes rénales du myélome

Answer 5

-> IRA fonctionnelle
par hypercalcémie (polyuro-polydipsie, déshydratation extracell)

-> néphropathie à cylindres myélomateux +++
précipitation intratubulaire des chaînes légères

-> syndrome de Fanconi
tubulopathie proximale (glycosurie normoglycémique)

-> amylose AL
systémique, dépôts extracell de chaînes légères monoclonales en feuillets plissées (rouge congo+)

-> syndrome de Randall
systémique, dépôts extracell non-amyloïdes de chaînes légères monoclonales (rouge congo-)

Question 6

Causes de l’insuffisance rénale dans le myélome

Answer 6

Insuffisance rénale

• > directement liée au myélome
• tubulaire (tubulopathie par dépôt de chaînes légères +++)
• glomérulaire (amylose AL, Randall, cryoglobulinémie)
• > indirectement liée au myélome
• interstitielle (néphrocalcinose par hypercalcémie)
• obstructive (lithiases de calcium)
• fonctionnelle (déshydratation par hypercalcémie)

Question 7

Formes de myélome sans pic monoclonal à l’électrophorèse des protéines sériques

Answer 7

Myélomes multiples sans pic :

• à chaînes légères
• non sécrétant
• non excrétant
• à Ig à activité cryoglobuline

Question 8

Causes de l’anémie du myélome

Answer 8

• insuffisance médullaire
• hémodilution
• insuffisance rénale
• hémolyse par activité de l’Ig
• iatrogène

Question 9

Diagnostic différentiels du myélome multiple des os

Answer 9

• MGUS
• Ig monoclonales secondaires ou réactionnelles
• maladie de Waldenström (IgM)
• maladie des chaînes lourdes
• métastases osseuses, cancer primitif des os
• ostéoporose commune

Question 10

4 entités clinico-biologiques du myélome

Answer 10

1. MGUS :
Ig monoclonale < 30 g/l
au myélogramme, plasmocytes < 10%
pas d'activité biologique
pas de critère CRAB
pas d'indication au traitement

2. Myélome asymptomatique indolent :
Ig monoclonale > 30 g/l
au myélogramme, plasmocytes > 10%
pas d'activité biologique
pas de critère CRAB
pas d'indication au traitement

3. Myélome asymptomatique biologiquement actif :
   Ig monoclonale > 30 g/l
   au myélogramme, plasmocytes > 10%
   au moins 1 critère d’activité biologique (1 lésion focale > 5 mm à l’IRM osseuse, plasmocytose médullaire > 60%, ratio chaînes légères impliquées/non impliquées > 100)
   pas de critère CRAB
   oui au traitement

4. Myélome symptomatique :
Ig monoclonale > 30 g/l
au myélogramme, plasmocytes > 10%
peu importe l'activité biologique
au moins 1 critère CRAB (hyperCalcémie, insuffisance Rénale, Anémie, Bone lésions ostéolytique)
oui au traitement