Anticoagulants

Question 1

Comment expliquer la variabilité interindividuelle des AVK ?

Answer 1

Métabolisme hépatique par le CYP450 => Polymorphisme ++

+ Alimentation et interaction médicamenteuse

Question 2

Pharmacologie des AVK : Demi vie et délai d’action

Answer 2

Acenocoumarol (Sintrom, Minisintrom) :
- 1/2v = 8-10h
- Délai = 18-24h

Fluindione (Previscan) :
- 1/2v : 30h
- Délai : 24-48h

Warfarine (coumadine) :
- 1/2v : 35-45h
- délai : 36h

Question 3

Grossesse et AVK ?

Answer 3

CI au T1 et 15j avant l’accouchement.

CI allaitement, surtout previscan qui passe dans le lait

Question 4

Faut-il interpréter le TP en cas de traitement par AVK ?

Answer 4

NON car le TP dépend également du facteur V !

Question 5

Délai d’action de la vitamine K IV antidote ? Quel antidote pour réversion rapide ?

Answer 5

6h

PPSB = Rapide mais durée limitée

Question 6

Posologie antagonisation AVK ?

Answer 6

PPSB : 1 ml/kg = 30 UI/kg en IVL 15 minutes

VitK : 2,5 a 10 mg PO/IVL 1 heure

INR a 30 minutes : Si >1,5 = PPSB et nouvel INR de contrôle a 6-8h après l’administration de PPSB (relai PPSB vitk)

Question 7

Cible INR en cas d’hémorragie grave sous AVK ?

Answer 7

<1,5

Question 8

Gestion des AVK en cas de risque chirurgical mineur (chir ophtalmo, biopsies cutanées…)

Answer 8

Pas d’arrêt des AVK.

INR cible 2-3

Question 9

Gestion des avk en cas de risque chirurgical majeur ou fonctionnel ?

Answer 9

Cible INR < 1,5

<1,2 si neurochirurgie

En cas de haut risque thrombo embolique : relai par Heparine a dose curative
- Prothèse valvulaire cardiaque
- ACFA avec accident embolique
- MTEV haut risque (EP < 3 mois, récidive de thrombose, facteur de risque)

Question 10

Faut-il arrêter les AVK avec relais heparine en cas de FA sans antécédents embolique ?

Answer 10

NON, on arrête les AVK si la chirurgie est a risque mais pas de relai si pas d’atcd thrombo embolique.

Question 11

Recommandations sur la gestion des AVK en chirurgie programmée ?

Answer 11

1. Mesurer INR 7-10j avant l’intervention.

• Si zone thérapeutique, stop AVK 4-5 j avant la chir et éventuellement introduction des heparines curatives :
  > 48h après la dernière prise de fluindione ou de warfarine
  > 24h après la dernière prise d’acenocoumarol
• Si INR pas en zone thérapeutique : Cas par cas

2. Mesurer INR la veille de la chir :
   => Si INR > 1,5 = 5 mg de vitK PO et INR de contrôle le matin de l’intervention
3. La chir doit idéalement avoir lieu le matin
4. L’arrêt préopératoire des heparines de relai :
   - HNF IVSE : Stop H-4 à 6
   - HNF SC : Stop H-8 à 12
   - HBPM : Dernière dose 24h avant l’intervention

Question 12

Gestion préopératoire des AVK en urgence ?

Answer 12

Urgence reportable :
- Controle INR puis 10 mg VitK

Urgence non reportable :
- INR + vitK puis PPSB a renouveler en fonction d’un INR de contrôle de30 min

Question 13

Gestion postopératoire des AVK ?

Answer 13

Si pas de relai : Reprise du ttt dans les 24-48h ou heparines curative si pas possible

Si relai :
- Debuter une posologie curative 6 à 48h après la chirurgie selon le risque thrombotique et hémorragique
- Prévention de la MtEV systématique si le délai pour introduire une curative >6h