12 – Farmacologia dos Anestésicos Venoso e Opioides Flashcards
(131 cards)
1
Q
Dê alguns exemplos de anestésicos venosos.
A
barbitúricos, benzodiazepínicos, opioides, etomidato, propofol, cetamina e dexmedetomidina
2
Q
Quais são os possíveis usos clínicos dos anestésicos venosos?
A
- Indução anestésica
- Manutenção da anestesia.
- Sedação (propofol e a dexmedetomidina, são adequados para a sedação de pacientes sob ventilação mecânica na unidade de terapia
intensiva (UTI)
3
Q
Explique o conceito de “anestesia balanceada”. Além dos anestésicos venosos, quais classes de fármacos podem ser usadas
para fornecer a anestesia balanceada?
A
“Anestesia balanceada” = combinar várias classes de fármacos a fim de obter hipnose, amnésia, analgesia e imobilidade com pequenas doses de cada agente, limitando os efeitos colaterais.
Os anestésicos inalatórios, os agentes bloqueadores neuromusculares e os
opioides com frequência são combinados com anestésicos venosos para obter anestesia balanceada.
4
Q
Qual é a semelhança entre os mecanismos de ação do propofol, barbitúricos, benzodiazepínicos e etomidato?
A
Ativação ou potencialização de correntes inibitórias através do canal de cloreto do ácido γ-aminobutírico do tipo A (GABAA), causando
uma diminuição da transmissão sináptica SNC. No entanto, os efeitos eletrofisiológicos exatos e os locais de ligação ao receptor GABAA diferem entre os fármacos.
5
Q
Descreva a estrutura química e as propriedades físicas do propofol.
A
O propofol é um anel de fenol derivatizado em ambas as posições orto (2 e 6) por grupos isopropil (um alquilfenol). É altamente lipossolúvel e é formulado como uma emulsão com óleo de soja, glicerol e fosfatídeo de gema de ovo purificado
6
Q
Por que é necessário que o fabricante inclua um preservativo nas emulsões de propofol e por que é necessária uma técnica asséptica rigorosa durante o manuseio?
A
As emulsões de propofol são um meio rico que rapidamente sustenta o crescimento bacteriano. O fabricante adiciona ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) ou metabissulfito como conservante. Os frascos ou seringas de propofol devem ser descartados dentro de 12 horas após a abertura e deve-se seguir uma rigorosa técnica asséptica ao preparar o fármaco.
7
Q
Quais pacientes podem estar em risco de uma reação alérgica potencialmente fatal com o uso de propofol?
A
- Histórico de atopia ou alergia
a outros fármacos que também contêm um núcleo de fenil ou grupo isopropílico. - Anafilaxia a ovo
8
Q
Se a meia-vida de eliminação do propofol é lenta (4 a 24 horas), por que os pacientes despertam rapidamente, dentro de 8 a 10 minutos, após uma única injeção em bólus?
A
Devido a cinética de redistribuição (movimento entre compartimentos de tecido) que é diferente da eliminação (remoção do corpo).
Após um bolus venoso o propofol se distribui rapidamente para o cérebro devido ao alto fluxo sanguíneo. Ele atravessa a barreira
hematoencefálica rapidamente devido à sua alta lipofilicidade, levando a perda de consciência dentro de 30 segundos. Ao longo
dos minutos seguintes, o propofol se redistribui rapidamente do cérebro para tecidos menos perfundidos, como o músculo
esquelético. A rápida deterioração da concentração plasmática de propofol leva ao despertar em poucos minutos. Este processo
aplica-se à maioria dos anestésicos venosos administrados como um bólus único.
9
Q
Como o propofol é eliminado do plasma?
A
redistribuição para locais de tecido inativo e pelo metabolismo rápido pelo fígado
Metabolismo extra-hepático = pulmão
10
Q
Como a dose de propofol deve ser alterada quando administrada a pacientes
com disfunção hepática?
A
Pacientes com disfunção hepática avançada, como a cirrose, o volume de distribuição é aumentado, mas a ligação das proteínas
é reduzida (devido à hipoalbuminemia).
Não é necessário alterar a dose no geral
11
Q
Defina a meia-vida contexto-dependente de um fármaco.
A
meia-vida contexto-dependente refere-se ao tempo necessário para que a concentração plasmática de um fármaco diminua em 50% após a interrupção de uma infusão intravenosa / BIC.
12
Q
Como a meia-vida contexto-dependente do propofol se compara com outros anestésicos venosos?
A
o propofol tem uma meia-vida contexto-dependente mais curta para uma dada
duração de infusão. Isso explica a recuperação rápida da consciência dos pacientes em UTI, mesmo após vários dias de sedação.
13
Q
Qual é o mecanismo de ação do propofol?
A
Age em canal de íons de cloreto ativado por GABAA e mantê-lo em um estado ativado por um período prolongado, resultando em maiores efeitos inibitórios na transmissão sináptica.
14
Q
Como o propofol afeta o sistema nervoso central?
A
Diminui a taxa metabólica cerebral de
oxigênio (CMRO2), FSC e pressão intracraniana (PIC). (obs.: PPC = PAM - PIC)
Em doses elevadas, o propofol produz surto-supressão no EEG, tornando-o útil para a neuroproteção durante procedimentos neurocirúrgicos selecionados.
15
Q
Como o propofol afeta o limiar de convulsão?
A
Propofol é um anticonvulsivante e pode ser usado para tratar convulsões.
16
Q
Como o propofol afeta o sistema cardiovascular?
A
REDUÇÃO NA PAS maior do que qualquer outro agente de indução.
VASODILATAÇÃO venosa e arterial (resultando
em diminuição da pré-carga e RVS)
Não há evidência clara de depressão direta do miocárdio.
A hipotensão é dose-dependente e piora com injeção rápida, com hipovolemia e em pacientes idosos.
O propofol inibe o reflexo barorreceptor normal e pode resultar em bradicardia profunda.
17
Q
Dose de indução do propofol?
A
dose de indução de propofol
1,5 a 2,5 mg/kg
18
Q
Como o propofol afeta a ventilação?
A
Apneia de aproximadamente 30 segundos seguida por um retorno de ventilação respiração rápida e superficial com queda na ventilação minuto por até 4 minutos.
Reduz a resposta ventilatória à hipóxia e à hipercapnia.
19
Q
Como o propofol afeta os reflexos das vias aéreas e das vias aéreas superiores?
A
Redução nos reflexos das vias aéreas maior do que qualquer outro agente de indução.
Vias aéreas superiores: aumenta a colapsabilidade da musculatura predispondo os pacientes à obstrução das vias aéreas durante o despertar da anestesia com propofol ou durante a sedação
20
Q
Quais os pacientes em risco para a sindrome de infusão do propofol?
A
Infusões de alta dose (> 4 mg/kg/h)
21
Q
O que é a síndrome da infusão do propofol e quais achados clínicos devem provocar sua investigação?
A
Acidose metabólica, rabdomiólise e hipercalemia.
Podem ocorrer febre, arritmia, hipertrigliceridemia, hepatomegalia, insuficiência renal ou insuficiência cardíaca.
22
Q
Como a dor associada à injeção intravenosa de propofol pode ser atenuada?
A
A administração prévia de lidocaína, a
pré-medicação com um opioide ou a mistura de lidocaína com propofol também são técnicas úteis.
23
Q
Qual é uma dose típica de indução do propofol? Descreva populações de pacientes em que esta dose deve ser ajustada.
A
No geral 1 a 2.5mg/kg
Idosos = redução da dose
Obesos = basear em peso ideal
Crianças = aumento da dose devido distribuição e depuração mais rápida
24
Q
Como o propofol é administrado para manutenção da anestesia?
A
100 a 200 μg/kg/min
Ex.: 70kg = 7 a 14mg/min
Individualizando conforme necessidade.
25
O que é anestesia venosa total (TIVA)?
É uma técnica pela qual um anestésico venoso, mais tipicamente o propofol em 100 a 200 μg/kg/min é combinado com outros
sedativos-hipnóticos IV para fornecer anestesia geral.
26
Dose de propofol para sedação?
25 a 75 μg/kg/min
Ex.: 70kg = 1.7 a 5.2mg/min continuo.
Obs.: Se não tiver BIC pode fazer um bolus inicial e ao atingir um plano bom ir fazendo bolus de 10 a 20mg a cada 2 minutos.
27
Qual é a relação entre o propofol e náuseas e vômitos?
Efeito antiemético
28
Cite alguns dos benzodiazepínicos comumente usados.
Midazolam, Diazepam e Lorazepam
29
Efeitos clínicos e propriedades dos benzodiazepínicos?
- Ansiolíticos
- Sedativos
- Amnésicos
- Doses mais elevadas geram inconsciência
- Efeitos anticonvulsivantes
- Antieméticos
30
Como o midazolam solúvel em água atravessa a barreira hematoencefálica para obter acesso ao sistema nervoso central?
O midazolam é um fármaco hidrofílico armazenado a pH baixo em uma forma de anel aberto.
Quando o midazolam é exposto ao pH do sangue, ele sofre o fechamento do anel e torna-se altamente lipossolúvel. Essa mudança de estrutura permite que ele atravesse rapidamente a barreira hematoencefálica e
obtenha acesso ao SNC.
31
Como os benzodiazepínicos são metabolizados?
São altamente lipofílicos.
Sofrem metabolismo oxidativo (N-desalquilação e hidroxilação) por enzimas microssomais P450, seguidas de glucuronidação e excreção.
Exceto Lorazepam, temazepam e oxazepam
32
Como o metabolismo do lorazepam é diferente do metabolismo de outros
benzodiazepínicos?
O lorazepam, juntamente com o
temazepam e o oxazepam menos comuns, não sofrem oxidação e são excretados após uma conjugação em etapa única em ácido
glicurônico.
Por isso mais seguros em doença hepática.
33
Como diferem os metabólitos do diazepam e do midazolam?
O diazepam é metabolizado em compostos de ação prolongada e tem uma meia vida de 100 horas o que pode ser um risco para sedação prolongada
O midazolam é mais rapidamente eliminado (cerca de 1 hora) e só possui 1 metabólito ativo
34
O que é remimazolam?
um novo benzodiazepínico de
ação ultracurta por ser rapidamente hidrolisada por esterases do sangue e tecidos em um metabólito inativo.
35
Indique dois outros fármacos
comumente usados que são metabolizados por um mecanismo semelhante ao remimazolam?
Remifentanil e Esmolol (b-bloqueador) - são fármacos de ação curta decompostos por
hidrólise do éster.
36
Qual é o mecanismo de ação dos benzodiazepínicos?
Receptor GABA-A estimulados pelo neurotransmissor inibitório GABA
o canal se abre, permitindo que os íons cloreto fluam para dentro da célula. Isso resulta em hiperpolarização do neurônio e uma resistência do neurônio a uma posterior despolarização.
37
Onde estão localizados os receptores de benzodiazepínicos?
O canal iônico GABAA localiza-se nas terminações nervosas pós-sinápticas no SNC.
Sendo sua maioria no córtex cerebral.
38
Ordem de potência / afinidade GABAa entre os principais benzodiazepínicos?
Lorazepam > Midazolam > Diazepam
39
Como os benzodiazepínicos afetam o sistema nervoso central?
- Diminuem o FSC e a CMRO2 de forma dependente da dose e limitada.
- Efeito anticonvulsivante.
40
Como os benzodiazepínicos afetam o sistema
cardiovascular?
Redução da pressão arterial sistêmica devido diminuição da RVS
41
Como os benzodiazepínicos afetam a ventilação e a via aérea superior?
efeitos de depressão ventilatória dependentes da dose / apneia transitória
via aérea superior: prejudica a coordenação faríngea e risco de aspiração
42
Qual a frequência das reações alérgicas aos
benzodiazepínicos?
Extremamente raras
43
Dose de indução midazolam?
0,1 a 0,3 mg/kg. O tempo de início fica entre 30 e 80 segundos
44
Duas desvantagens dos benzodiazepínicos?
Ausência de propriedades analgésicas
Despertar prolongado em indução anestésica
45
Como os efeitos dos benzodiazepínicos podem ser revertidos?
fármaco antagonista específico, o flumazenil
antagonista competitivo que se liga ao receptor
benzodiazepínico
46
Dose do Flumazenil?
0,2 mg EV a cada 60 segundos até uma dose total de 1 a 3 mg
Obs.: Curto tempo de ação (20 minutos)
47
Qual é a melhor escolha, dose e via de administração dos benzodiazepínicos para o tratamento do estado de mal epilético em pacientes hospitalizados?
lorazepam 0,1 mg/kg EV é o fármaco de escolha.
diazepam 0,2 mg/kg EV também é eficaz
Obs.: Sem acesso EV = midazolam 5 a 10mg IM
48
Paciente convulsionando sem acesso EV?
Midazolam 5 a 10mg INTRAMUSCULAR
49
A cetamina é derivada de qual composto químico?
fenciclidina, também conhecida como PCP
50
Efeitos anestésicos da cetamina?
inconsciência, hipnose, amnésia e
analgesia profunda
''anestesia dissociativa''
51
Qual a aparência clínica dos pacientes após uma dose de indução de cetamina?
Estado cataléptico.
A aparência do paciente pode ser
caracterizada como:
- olhos abertos com um nistagmo lento;
- manutenção dos reflexos de tosse, deglutição
e corneanos;
- dilatação moderada das pupilas;
- lacrimejamento e salivação;
- aumento no tônus do músculo esquelético, com movimentos aparentemente coordenados, mas sem propósito.
As doses de indução da cetamina
proporcionam uma intensa analgesia e amnésia em pacientes, apesar do paciente parecer estar acordado.
52
Qual é o mecanismo de ação da cetamina?
Inibição do complexo receptor N-metil-D-aspartato (NMDA)
O receptor NMDA é um canal iônico que é
controlado pelo neurotransmissor excitador glutamato.
Efeito analgésico = ocupação de receptores de μ-opioides no cérebro e na medula espinal
53
O que explica a chance de efeitos tardios da cetamina?
Após sofrer metabolismo hepático ela se torna a norcetamina quetem entre 20% e 30% da potência da cetamina e pode contribuir para alguns dos efeitos retardados da
cetamina, especialmente quando administrada como uma infusão contínua.
54
Como a cetamina afeta o sistema nervoso central e quais os achados no EEG?
Vasodilatador cerebral com aumento no metabolismo cerebral, FSC, PIC e CMRO2
EEG = ondas beta e gama (excitação cerebral)
55
Como a cetamina afeta o sistema cardiovascular?
- Eleva PA
- Eleva FC e DC
- Liberação de norepinefrina endógena (exceto em situações de choque / sepse)
Obs.: Atenção com cardiopatas devido aumento da demanda O2 miocárdico.
56
Como a cetamina afeta a ventilação?
Relaxa o músculo liso brônquico, resultando em broncodilatação.
Util em asmáticos
57
Dose de indução da cetamina e inicio de ação?
1 a 2 mg/kg
- 60 segundo inicio de ação
58
Dose de indução IM da cetamina e inicio de ação?
5 a 10mg/kg
- 2 a 4 minutos inicio de ação
59
A que se refere o delírio ao despertar associado à cetamina?
Quando a cetamina é usada como agente único existe um risco aumentado para agitação, alucinações, euforia, excitação ou medo.
Reduzir esse risco com o uso de benzodiazepinicos.
60
Quais pacientes apresentam maior risco para tolerância do efeito analgésico da cetamina?
Uso repetido da cetamina, por exemplo, pacientes com queimaduras que recebem cetamina enquanto passam por mudanças recorrentes de curativo.
61
Que tipo de estrutura é o etomidato? Cite outro anestésico que compartilhe essa estrutura
Derivado do imidazol, que é um anel aromático de cinco membros contendo dois nitrogênios.
- dexmedetomidina
- midazolam
62
Dose de indução do etomidato e início de ação?
0,2 a 0,3 mg/kg
Inconsciência em 30 segundos
63
Eliminação plasmática do etomidato?
Hidrólise do éster, sendo transformado em metabólitos farmacologicamente inativos pelo fígado.
Tempo de ação muito curto
64
O Etomidato é uma boa escolha para utilização em bomba de infusão contínua?
Apesar de sua meia vida contexto dependente ser rápida ele raramente é administrado como uma infusão em razão de preocupação com os efeitos colaterais endócrinos.
65
Qual é o mecanismo de ação do etomidato?
efeitos agonistas no receptor GABAA (semelhante ao propofol, benzodiazepínicos e
barbitúricos – embora os locais de ligação específicos provavelmente sejam diferentes entre essas classes de
fármacos)
66
Como o etomidato afeta o sistema nervoso central?
Vasoconstritor cerebral que diminui a
FSC, PIC e CMRO2
EEG = Surto-supressão
67
Como o etomidato afeta o limiar de convulsão e qual a importância clínica?
Aumenta a atividade de focos convulsivos em um EEG
Pode ser utilizado na fase intraoperatória a fim de facilitar o mapeamento intraoperatório de focos convulsivos para a ablação cirúrgica
Etomidato produz mioclonia em mais da metade dos pacientes e isso pode corresponder a uma atividade semelhante à convulsão no EEG.
68
Como o etomidato afeta o sistema cardiovascular?
Alterações mínimas na frequência cardíaca, PAM, pressão venosa central, volume sistólico ou índice cardíaco.
''cardioestável''
69
Como o etomidato afeta a ventilação?
Pouco.
Efeito menos depressivo na ventilação do que propofol ou tiopental.
70
Quais são os efeitos endócrinos do etomidato?
Inibe a 11β-hidroxilase, uma enzima fundamental na via de síntese do cortisol o que causa supressão na função adrenocortical
71
Indique as populações específicas de pacientes que podem se beneficiar da escolha do etomidato como agente de indução.
- DAC
- Estenose Aórtica grave
- Sepse / Trauma (considerar risco de supressão adrenal)
- Sequencia rápida em pacientes com TCE devido redução da PIC
- Boa opção em eletroconvulsoterapia pois permite duração mais longa das convulsões.
72
Quais são alguns dos potenciais efeitos negativos associados à administração do etomidato?
- Supressão adrenal
- Dor a injeção venosa
- Tromboflebite superficial
- Aumento NVPO
- Movimentos mioclonicos involuntários
73
Que tipo de estrutura é a dexmedetomidina?
Imidazol
74
Como a dexmedetomidina é eliminada do plasma?
Rápido metabolismo hepático e os metabólitos são excretados através da
bile e da urina.
75
Como se comporta a meia vida contexto dependente da dexmedetomidina?
Meia-vida contexto-dependente aumenta junto
com a duração ampliada da administração.
76
Qual é o mecanismo de ação da dexmedetomidina?
Agonista α2-adrenérgico altamente
seletivo - ativação de receptores α2
Efeitos analgésicos e hipnóticos
77
Como a sedação produzida pela dexmedetomidina é diferente da sedação de outros anestésicos venosos?
Ativação das vias endógenas do sono produz um estado que se assemelha ao sono fisiológico.
78
Quais são os efeitos da dexmedetomidina no fluxo sanguíneo cerebral?
Diminuição do FSC sem alterações significativas na PIC ou CMRO2.
79
Como a dexmedetomidina afeta o eletroencefalograma?
Características com o sono fisiológico.
Não supressão de focos convulsivos tornando-a um agente útil durante a cirurgia de epilepsia com mapeamento intraoperatório de focos convulsivos.
80
Como a infusão de dexmedetomidina afeta o sistema cardiovascular?
- Reduz PA devido bradicardia
81
Compare os efeitos hemodinâmicos de uma injeção em bolus de dexmedetomidina com os efeitos hemodinâmicos de uma infusão mais lenta.
Infusão = Diminuição da FC e da PA devido à
inibição da saída simpática do SNC.
Bolus = aumento na PA e redução na FC por vasoconstrição por receptores α2-adrenérgicos periféricos.
82
Como a dexmedetomidina afeta o sistema respiratório?
Pequenas diminuições no volume corrente
sem muitas alterações na frequência respiratória
83
Quais são as doses típicas de dexmedetomidina quando utilizada como infusão na sala de cirurgia?
anestesia gera - dose de indução:
0,5 a 1 mcg/kg por 10 a 15 minutos
seguida de uma infusão de:
0,2 a 0,7 mcg/kg/h)
84
Quais são alguns dos usos clínicos comuns para a dexmedetomidina?
- Adjuvante na anestesia geral
- Sedação
- IOT acordado
85
Qual foi o primeiro opioide completamente sintético?
A meperidina foi o primeiro opioide completamente sintético.
É uma estrutura básica de fenilpiperidina, e os congêneres do
fentanil são versões mais complexas desta mesma estrutura
86
Em termos gerais, descreva o estado ácido-base, a ligação à
proteína e o estado ionizado da classe de medicamentos opioides
Em geral, os opioides são bases fracas altamente solúveis que
são altamente ligadas a proteínas e amplamente ionizadas em pH
fisiológico. As propriedades fisicoquímicas dos opioides, como
a ligação a proteínas, a fração ionizada e a lipossolubilidade,
afetam seu comportamento clínico
87
Qual é o mecanismo de ação dos opioides?
Os opioides exercem seus efeitos através de suas ações
agonistas nos receptores opioides. A principal ação dos opioides
parece ser através da interação com as proteínas G, resultando
em inibição da atividade da adenilato ciclase e aumento da
condutância do potássio. Isso resulta em hiperpolarização da
célula e leva a uma supressão da transmissão sináptica
88
Descreva os locais e as classes de receptores opioides.
Os receptores de opioides estão localizados em vários tecidos
em todo o sistema nervoso central (SNC) e exercem seus efeitos
terapêuticos em múltiplos locais. Eles inibem a liberação da
substância P pelos neurônios sensoriais primários no corno
dorsal da medula espinhal, mitigando a transferência de
sensações dolorosas para o cérebro. As ações de opioides no
tronco encefálico modulam a transmissão nociceptiva no corno
dorsal da medula espinhal através de vias inibitórias
descendentes. Foram identificados três receptores de opioides
clássicos: μ, κ e δ. Mais recentemente, também foi identificado
um quarto ligante do receptor de opioide, ORL1 (também
conhecido como receptor de opioides nociceptina [NOP]), mas
sua função é bastante diferente da dos receptores de opioides
clássicos. Embora tenha sido proposta a existência de subtipos
de receptores de opioides (p. ex., μ1, μ2), não está claro, pelas
técnicas de biologia molecular, que genes distintos codifiquem
para eles.
89
. Como os opioides são metabolizados?
Em geral, os opioides são metabolizados pelo fígado, embora
alguns sofram conjugação hepática e sejam excretados pelos
rins.
90
Quais opioides têm metabólitos ativos?
Tanto a meperidina quanto a morfina possuem metabólitos
ativos que podem se acumular na insuficiência renal e, portanto,
esses fármacos devem ser usados com precaução nesta
população de pacientes. As variações genéticas no metabolismo
da codeína também podem afetar o efeito clínico do
medicamento.
91
Quais são os quatro principais comportamentos
farmacocinéticos dos opioides?
Os quatro principais comportamentos farmacocinéticos dos
opioides são (1) tempo para o pico da concentração no local
efetor após a injeção em bólus (isto é, cinética front-end de uma
injeção em bólus), (2) o tempo de decaimento clinicamente
relevante da concentração após injeção em bólus (isto é,
cinética back-end de uma injeção em bólus), (3) tempo para a
concentração no estado de equilíbrio após o início de uma
infusão contínua (isto é, cinética front-endde uma infusão) e (4)
tempo de decaimento clinicamente relevante da concentração
após o término da infusão contínua (isto é, cinética back-end de
uma infusão)
92
Que propriedades de um opioide afetam o seu tempo de
latência até o pico de efeito (isto é, cinética front-end de uma
injeção em bólus) após uma injeção em bólus?
O tempo de latência até o pico de efeito (cinética front-end de
um bólus) de opioides intravenosos comuns após a
administração de um bólus é influenciado pela ionização e pela
lipossolubilidade dos opioides. Os opioides que não são
ionizados, não ligados e possuem alta lipossolubilidade
rapidamente se equilibram no local efetor. O tempo para o pico
de efeito também é influenciado pela quantidade de fármaco
administrado no bólus inicial.
93
Como o remifentanil difere de outros opioides quando
utilizado como infusão contínua?
Como o remifentanil se equilibra rapidamente no local de
efeito, ele pode ser iniciado como uma infusão sem bólus e
atinge uma concentração de estado de equilíbrio no local efetor
em um período de tempo eficiente sem continuar a aumentar sua
concentração. As infusões de outros narcóticos exigem a
administração de um bólus para alcançar mais rapidamente o
estado de quase equilíbrio e as concentrações podem aumentar
durante horas com uma infusão contínua. Por esse motivo, o
remifentanil frequentemente é escolhido para a anestesia
intravenosa total (TIVA).
94
O que é meia-vida contexto-dependente (MVCD)? Quais
são algumas das implicações clínicas da MVCD?
A meia-vida contexto-dependente (MVCD) é definida como
o tempo necessário para uma diminuição de 50% na
concentração do fármaco após a interrupção de uma infusão no
estado de equilíbrio. A MVCD prevê o término do efeito do
medicamento ou a cinética “de back-end da infusão”. Ela tem
muitas utilidades clínicas. Em primeiro lugar, para a maioria dos
fármacos, a MVCD muda com a duração da infusão. Após uma
curta duração de infusão, a cinética de back-end prevista para os
vários medicamentos não difere muito (o remifentanil é uma
exceção). Mas se a duração da infusão aumentar, as MVCDs
variarão de acordo com os diferentes opioides. Em segundo
lugar, fármacos de ação mais longa ou mais curta devem ser
escolhidos dependendo da duração do efeito opioide desejado
após sua descontinuação. Por fim, as formas dessas curvas não
são iguais, de modo que existe um grau diferente de declínio da
concentração – por exemplo, uma diminuição de 20% ou 80%
na concentração. É importante notar que a MVCD não considera
os metabólitos ativos
94
Indique um exemplo clínico de como o tempo de latência de
um bólus de opioide até o pico de efeito influenciaria a dosagem
da analgesia controlada pelo paciente (PCA).
A cinética front-end do fentanil torna-o adequado para o uso
na analgesia controlada pelo paciente (PCA). Em contraste com
a morfina, o pico de efeito de um bólus de fentanil se manifesta
antes que um período de bloqueio típico da PCA tenha passado,
mitigando, assim, o problema de “empilhamento de dose”.
95
Quais são alguns dos efeitos terapêuticos dos opioides?
O alívio da dor é o principal efeito terapêutico dos
analgésicos opioides. Atuando nos receptores μ da coluna
vertebral e do cérebro, os opioides atenuam o trânsito
nociceptivo da periferia e alteram a sensação afetiva central da
dor. Além disso, no contexto cirúrgico, os efeitos dos opioides
de sonolência, diminuição da irritabilidade das vias aéreas e
atenuação do reflexo de tosse são considerados benefícios
terapêuticos.
96
Quais são os efeitos dos opioides no sistema cardiovascular?
Os opioides podem alterar a fisiologia cardiovascular por
vários mecanismos. Em comparação com outros anestésicos, no
entanto, os opioides produzem efeitos cardiovasculares
mínimos. Os derivados de fentanil são conhecidos por causar
aumento do tônus vagal, o que pode levar à bradicardia. A
depressão induzida por opioides dos centros vasomotores no
tronco encefálico e vasos periféricos pode levar à diminuição da
pré-carga e pós-carga. Reduções na pressão arterial são mais
prováveis em pacientes que dependem de alto tônus simpático,
como os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
97
Quais são os efeitos dos opioides na ventilação?
Todos os opioides agonistas do receptor μ produzem uma
depressão da ventilação que é dependente da dose. Isso se reflete
em um aumento na PaCO2 em repouso, um aumento no limiar de
apneia, uma diminuição na capacidade de resposta aos efeitos
estimulantes ventilatórios do dióxido de carbono e uma
diminuição do impulso ventilatório hipóxico. A administração
de opioides também afeta a frequência de respiração e o volume
corrente. A frequência respiratória normalmente fica mais lenta
e insuficientemente compensada por um aumento no volume
corrente. Consequentemente, a ventilação minuto diminui.
Acredita-se que o mecanismo pelo qual ocorrem esses efeitos
dos opioides na ventilação seja a depressão direta dos centros
respiratórios medulares.
98
Quais são os efeitos dos opioides no sistema nervoso central?
A administração de opioides resulta em vários efeitos no
SNC. Os opioides são incapazes de produzir uma depressão
geral relacionada à dose do SNC, típica de outros anestésicos
gerais. Em vez disso, os opioides têm um efeito teto que não é
superado pelo aumento da dose administrada do mesmo
fármaco. Os opioides contribuem para a concentração alveolar
mínima (CAM) da anestesia administrada e diminuem a
quantidade de agente volátil necessário para atingir uma
determinada profundidade anestésica. Entretanto, os opioides
não são considerados verdadeiros anestésicos, devido à sua
incapacidade de produzir inconsciência de forma confiável,
mesmo em doses elevadas. Por fim, a administração de opioides
causa miose através da estimulação cortical do núcleo de
Edinger-Westphal do nervo oculomotor. Há pouca tolerância à
miose produzida pelos opioides, o que a torna um indicador
clínico útil da exposição aos opioides.
99
Quais são os efeitos dos opioides nos músculos
toracoabdominais? Como eles podem ser tratados?
A administração de opioides pode resultar em aumento do
tônus muscular toracoabdominal, o que pode resultar em rigidez
na parede torácica. Essa síndrome do “tórax rígido” pode
interferir na ventilação. Embora o mecanismo exato para esta
rigidez muscular não seja conhecido, ela parece ocorrer com
maior frequência quando grandes bólus rápidos de congêneres
do fentanil são administrados inicialmente. Essa rigidez pode
impossibilitar a ventilação com balão e máscara durante a
indução anestésica devido à rigidez e ao fechamento simultâneos
das cordas vocais. A interrupção da rigidez para permitir a
ventilação pode ser realizada pela administração de um fármaco
bloqueador neuromuscular ou de um antagonista de opioides,
como a naloxona. A profilaxia contra esta rigidez muscular pode
ser feita pela administração de uma dose preparatória de um
bloqueador neuromuscular não despolarizante e pela
administração lenta e intermitente de opioides.
100
Quais são os efeitos dos opioides no sistema
gastrointestinal?
Entre os vários efeitos que os opioides têm no sistema
gastrointestinal estão aqueles sobre a motilidade
gastrointestinal, esvaziamento gástrico e o tônus da musculatura lisa biliar. Os receptores de opioides são encontrados em todo o plexo gastrointestinal entérico. A estimulação desses receptores provoca contração gastrointestinal tônica, diminui o peristaltismo e causa íleo. Os opioides também retardam o esvaziamento gástrico, por meio de seus efeitos centrais e
periféricos. Centralmente, esse efeito é mediado pelo nervo
vago. Perifericamente, a ligação de um opioide aos receptores
de opioides no plexo mioentérico e aos terminais nervosos
colinérgicos inibe a liberação de acetilcolina nestes terminais
nervosos. Os opioides também aumentam o tônus do esfíncter
pilórico, contribuindo ainda mais para um retardo no
esvaziamento gástrico. Os opioides podem causar espasmos no
músculo liso biliar, aumentando a pressão do ducto biliar. Os
opioides também aumentam o tônus do esfíncter de Oddi. Nos
pacientes que recebem colangiografia intraoperatória,
aproximadamente 3% dos que receberam opioides têm espasmo
induzido por opioides do esfíncter de Oddi. O médico pode
distinguir entre a dor por cólica biliar induzida por opioides e a
isquemia miocárdica pela administração de naloxona. A
naloxona pode aliviar a dor da cólica biliar, mas não tem efeito
sobre a dor causada pela isquemia miocárdica. O glucagon
também reverte o espasmo biliar causado por opioides. A
nitroglicerinaresultou em alívio da dor em ambas as
circunstâncias, dificultando o diagnóstico.
101
Quais são os efeitos dos opioides no sistema
genitourinário?
Os opioides podem diminuir o tônus do detrusor da
bexiga e aumentar o tônus do esfíncter urinário. Isso pode levar
à retenção urinária em alguns pacientes, particularmente em
homens e quando o opioide é administrado por via intratecal ou
epidural. Quando isso ocorre, pode haver a necessidade de
cateterizar a bexiga do paciente para drená-la. Esses efeitos são,
em parte, mediados centralmente, embora os efeitos periféricos
também provavelmente se devam à presença generalizada de
receptores de opioides no trato genitourinário.
102
Qual é o mecanismo pelo qual os opioides podem causar
náuseas e vômitos?
Existem vários mecanismos pelos quais os opioides
podem causar náuseas e vômitos. O mecanismo primário parece
se dar através da estimulação direta da zona de gatilho
quimiorreceptora na área postrema no assoalho do quarto
ventrículo no cérebro. Além disso, os opioides também
aumentam as secreções gastrointestinais, diminuem a motilidade
do trato gastrointestinal e prolongam o tempo de esvaziamento
gástrico.
103
Como os opioides modulam a função imune?
Os opioides administrados e endógenos (p. ex.,
endorfinas) deprimem a imunidade celular. Por exemplo,
demonstrou-se que os opioides inibem a transcrição da
interleucina 2 em células T ativadas. Diferentes opioides podem
diferir no mecanismo e na extensão de seus efeitos
imunomoduladores. Alguns possíveis resultados adversos
devido ao comprometimento da imunidade celular podem
incluir cicatrização prejudicada de feridas, infecções
perioperatórias e recorrência de câncer. Esses efeitos ainda não
são completamente compreendidos.
104
Dê um exemplo de uma interação medicamentosa
farmacocinética dos opioides.
Uma interação medicamentosa farmacocinética é aquela
na qual a administração de um medicamento influencia a
concentração de outro medicamento administrado. Um exemplo disso ocorre quando opioides são administrados concomitantemente com uma infusão contínua de propofol. As concentrações de opioides podem ser mais altas quando administradas com uma infusão contínua de propofol do que quando a mesma dose é administrada isoladamente. Isso pode se dar, em parte, pelas mudanças hemodinâmicas induzidas pelo
propofol.
105
Quais são algumas das considerações sobre o uso de
opioides em pacientes com insuficiência renal?
A insuficiência renal pode ter efeitos clínicos na
administração de opioides, dependendo do opioide. A
insuficiência renal tem maior relevância clínica quando são
usadas morfina e meperidina. Dois metabólitos da morfina, a
morfina-3-glicuronídeo e a morfina-6-glicuronídeo (M3G e
M6G), são excretados através do rim. O M3G é inativo, mas o
M6G é um analgésico cuja potência se aproxima da morfina.
Depressão respiratória potencialmente fatal, como resultado de
níveis muito elevados de M6G, pode desenvolver-se em
pacientes com insuficiência renal e que receberam morfina. A
normeperidina é o principal metabólito da meperidina e é
excretada através do rim. A normeperidina possui efeitos
analgésicos e excitatórios do sistema nervoso central (SNC).
Níveis crescentes de toxicidade do SNC por normeperidina
incluem ansiedade, tremor, mioclonia e crises epilépticas
manifestas. Portanto, a acumulação de normeperidina é
particularmente preocupante em pacientes com insuficiência
renal. Para a maioria dos outros opioides, a insuficiência renal
tem importância clínica mínima. O remifentanil, que é
metabolizado por meio da hidrólise do éster, não é afetado pela
doença renal.
105
Quais são algumas das considerações sobre o uso de
opioides em pacientes com insuficiência hepática?
Com a exceção do remifentanil, o fígado é o órgão
principal responsável pelo metabolismo dos opioides. A fase
anepática do transplante hepático ortotópico é a única situação
em que as concentrações de opioides podem ser acumuladas.
Além disso, a insuficiência hepática geralmente não é
suficientemente grave para ter um grande impacto nas
concentrações de opioides. Clinicamente, os pacientes com
doença hepática grave, como aqueles com encefalopatia
hepática, podem ser mais sensíveis aos efeitos sedativos dos
opioides.
105
Dê um exemplo de uma interação medicamentosa
farmacodinâmica dos opioides
Uma interação medicamentosa farmacodinâmica é aquela
em que a administração de um medicamento influencia o efeito
de outro medicamento administrado. A interação
medicamentosa farmacodinâmica mais comum e mais
importante de opioides é seu efeito sinérgico quando
administrado com sedativos. Os opioides também reduzem de
forma sinérgica a CAM quando administrados com anestésicos
voláteis. A redução na CAM da anestesia pode ser substancial,
de até 75% ou mais.
105
O gênero tem alguma influência na farmacologia dos
opioides?
O gênero pode ter uma influência na farmacologia de
opioides. A morfina é mais potente nas mulheres, mas tem um
início de ação mais lento
106
A idade tem alguma influência na farmacologia dos
opioides?
A idade tem uma influência importante na farmacologia
de opioides. Por exemplo, o fentanil é mais potente no paciente
mais velho. Alterações farmacocinéticas, como reduções na
depuração e no volume de distribuição central em pacientes
idosos, desempenham um papel menos importante. As
diferenças farmacodinâmicas são principalmente responsáveis
pela diminuição da dose necessária em pacientes idosos (> 65
anos de idade). As doses de opioides, incluindo o remifentanil,
devem ser reduzidas em pelo menos 50% ou mais nos pacientes
idosos.
106
Como os opioides devem ser dosados em pacientes
obesos?
A depuração dos opioides parece estar mais intimamente
relacionada à massa corporal magra (MCM), de modo que os
pacientes obesos não requerem uma dose tão alta como seria
sugerida pelo seu peso corporal total (PCT). Por este motivo, a
MCM deve ser utilizada para calcular a dose de opioide
administrada. As simulações farmacocinéticas utilizadas para
calcular a dosagem de remifentanil com base no PCT ou MCM
em pacientes obesos e magros apresentaram concentrações
significativamente mais altas de opioides quando o PCT foi
utilizado em pacientes obesos
106
Como o fentanil se compara com a morfina no que diz
respeito ao seu tempo de equilíbrio no local efetor? Qual é a
potência do fentanil em relação à morfina?
. O fentanil administrado por via intravenosa tem início
mais rápido e menor duração da ação do que a morfina. Isso
reflete sua maior lipossolubilidade. O tempo de equilíbrio no
local efetor do fentanil é de cerca de 6,5 minutos. Sua duração
de ação mais curta reflete sua rápida redistribuição para os locais
de tecido inativos, levando a uma rápida diminuição da
concentração plasmática do fentanil. O fentanil é 75 a 125 vezes
mais potente do que a morfina
107
Qual é o composto ativo da codeína?
A morfina é o composto ativo da codeína. A conversão de
codeína em morfina é mediada no fígado pelo gene CYP2D6.
Curiosamente, 10% da população caucasiana não possui esse
gene e não exibe efeito terapêutico da codeína.
107
Como o tempo de início de ação da morfina se compara
com os outros opioides? Quais são algumas das possíveis
desvantagens da administração de morfina?
A morfina é o opioide com o qual outros opioides são
comparados. Devido à sua baixa lipossolubilidade e à sua forma
quase totalmente ionizada em pH fisiológico, a morfina tem um
tempo prolongado até o pico de efeito, penetração lenta no SNC
e menos depressão respiratória inicial do que outros opioides.
Infelizmente, sua farmacologia predispõe os pacientes a
depressão respiratória tardia, bem como a possibilidade de
acúmulo de doses (dose-stacking). Outras possíveis
desvantagens da morfina incluem a liberação de histamina e
possível hipotensão associada à sua injeção intravenosa e o
potencial acúmulo do metabólito M6G ativo em pacientes com
insuficiência renal
108
Quais são algumas das vias para a administração de
fentanil?
O fentanil pode ser administrado de várias maneiras.
Além da via intravenosa, as vias transdérmica, transmucosa,
transnasal e transpulmonar são eficazes para a administração do
fentanil. A aplicação transmucosa oral do citrato de fentanil
permite que se alcancem mais rapidamente níveis de pico mais
elevados do que quando a mesma dose é deglutida.
109
Como os efeitos do fentanil são suspensos? Como a
MVCD do fentanil se compara com outros opioides?
Os efeitos do fentanil são encerrados através de sua
redistribuição para locais de tecido inativos, seguida pelo seu
metabolismo pelo fígado. Altas doses intravenosas de fentanil
ou uma infusão intravenosa contínua podem levar à saturação
dos locais de tecido inativos. Isso pode resultar em redistribuição
e eliminação prolongadas e efeitos farmacológicos prolongados
da substância. Os efeitos medicamentosos cumulativos durante
infusões intravenosas contínuas de fentanil, sufentanil, alfentanil
e remifentanil foram comparados. O alfentanil e o remifentanil
não parecem produzir efeitos cumulativos clinicamente
significativos, e o despertar parece ser rápido com mínimos
efeitos colaterais persistentes quando comparados com o
fentanil.
110
Quais são alguns dos efeitos clínicos sistêmicos
associados à administração de fentanil?
A administração de fentanil está associada a uma
diminuição da frequência cardíaca. A administração de fentanil
isolado leva a pequena alteração na pressão arterial sistêmica,
enquanto a sua administração após um benzodiazepínico pode
levar à redução na pressão arterial. Também há efeitos
sinérgicos entre o fentanil e benzodiazepínicos na sedação e
depressão ventilatória.
111
Quais são alguns dos usos clínicos do fentanil na prática
anestésica?
Os usos clínicos do fentanil na prática anestésica incluem
analgesia perioperatória, indução e manutenção da anestesia,
inibição da resposta do sistema nervoso simpático à
laringoscopia direta ou estimulação cirúrgica e analgesia
preventiva. Os opioides são mais utilizados durante a
manutenção da anestesia, como um complemento aos
anestésicos inalados. Os opioides utilizados desta maneira são
frequentemente administrados em pequenos bólus intravenosos
ou como uma infusão contínua. Podem ser utilizadas altas doses
de um narcótico, especialmente fentanil ou sufentanil, em
pacientes que não podem tolerar os efeitos da depressão cardíaca
que os anestésicos inalados podem produzir. A desvantagem de
uma anestesia com base em opioides é o potencial de
consciência do paciente.
112
Qual é a potência do sufentanil em relação à morfina?
O sufentanil é o opioide mais potente atualmente em uso
na prática da anestesia
113
Como o remifentanil se compara com os outros opioides
no que diz respeito ao seu tempo de equilíbrio no local efetor e
à sua MVCD?
O remifentanil tem um tempo de equilíbrio curto no local
efetor e a MVCD do remifentanil é muito mais curta do que a
dos outros opioides, aproximadamente 5 minutos. Isso
independe da duração da infusão contínua, que é exclusiva do
remifentanil entre os opioides. A base para isso é sua estrutura,
que tem uma ligação éster. A ligação éster permite a hidrólise no
plasma em metabólitos inativos. Isso explica sua rápida
titulação, efeitos não cumulativos e recuperação rápida.
114
Quais são alguns dos usos clínicos do remifentanil?
A aplicação clínica mais comum do remifentanil é para
TIVA, quando combinado com o propofol. Também é útil como
uma injeção em bólus quando se desejam efeitos e recuperação
rápidos, em casos cirúrgicos que apresentam requisitos
anestésicos de flutuação rápida, quando uma técnica de “alta
dose” de opioide é vantajosa, mas o paciente não será ventilado
mecanicamente no pós-operatório ou durante cuidado anestésico
monitorado com infiltração de anestésico local.
115
Através de qual mecanismo os agonistas/antagonistas de
opioides funcionam?
Os agonistas/antagonistas de opioides são agonistas
parciais de receptores μ, enquanto servem simultaneamente
como antagonistas competitivos em receptores μ e outros
receptores de opioides.
116
Quais são alguns usos clínicos dos agonistas/antagonistas
de opioides?
Por causa de seu mecanismo, os agonistas/antagonistas de
opioides são analgésicos com menor potência, um “efeito teto”,
menor potencial de dependência e efeitos depressivos
ventilatórios mais limitados. Eles são comumente usados para
dor crônica e em populações de pacientes dependentes de
opioides
117
Que riscos específicos o uso do tramadol traz com base
na afinidade de seu receptor?
O tramadol tem afinidade fraca com receptores μ, κ e δ,
mas também inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina.
Devido a estes efeitos, o tramadol comporta um risco de
síndrome serotoninérgica quando utilizado com outros
medicamentos serotoninérgicos, nomeadamente os inibidores
seletivos da recaptação de serotonina. O tramadol também tem
riscos de excitabilidade do SNC e convulsões
118
Por que o uso pré-operatório da buprenorfina complica o
manejo da dor perioperatória?
A buprenorfina é um agonista/antagonista de opioide com
25 vezes a potência da morfina e 50 vezes a afinidade para o
receptor μ. Quando usada em doses elevadas para o tratamento
da dor crônica, sua presença no receptor μ pode bloquear a ação
de agonistas plenos, dificultando o manejo da dor perioperatória
aguda no usuário crônico de buprenorfina.
119
Qual o papel desempenhado pelo antagonista de opioide
naloxona na prática clínica? Quais são alguns dos efeitos
adversos da naloxona?
A naloxona é um antagonista opioide pleno intravenoso
usado para reverter de forma emergencial a depressão
ventilatória induzida por opioides. Por causa dessa ação, a
naloxona foi adicionada à lista de medicamentos essenciais da
Organização Mundial da Saúde. Em doses menores, a naloxona
pode ser usada durante o despertar da anestesia para restaurar o
esforço ventilatório adequado. Outro uso clínico da naloxona é
para o tratamento do prurido provocado por opioides. A duração
da ação da naloxona é mais curta do que a maioria dos opioides,
portanto, deve-se considerar o uso repetido ao tratar uma
superdosagem de opioide. Alguns dos efeitos adversos da
naloxona incluem síndrome aguda de abstinência, náuseas,
vômitos, taquicardia, hipertensão, convulsões e edema
pulmonar.
120
Qual o papel desempenhado pelo antagonista de opioides
naltrexona na prática clínica?
A naltrexona está disponível por via oral como um aditivo
aos opioides administrados por via oral. Ela sofre um extenso
metabolismo de primeira passagem no fígado e é inativa quando
administrada via oral, mas se opioides orais contendo naltrexona
são esmagados e injetados por via venosa, a naltrexona atuará
como um antagonista. Por esta razão, a naltrexona é usada como
um bloqueador para o abuso de opioides
121
Quais são algumas das indicações clínicas comuns para o uso
de opioides na prática anestésica?
Os opioides têm sido utilizados em várias áreas clínicas da
anestesiologia. Sua principal e mais antiga indicação é a
analgesia pós-operatória. Para aumentar a segurança do uso de
opioides para o controle pós-operatório da dor, eles podem ser
aplicados por um aparelho de ACP. Os opioides também podem
ser combinados com outros medicamentos e técnicas para
diminuir a dor. Outra indicação comum para o uso de opioides é
a “anestesia balanceada”. Com esta técnica, os opioides são
utilizados, principalmente, por sua capacidade de diminuir a
CAM, minimizando, assim, a depressão direta do miocárdio e
outros efeitos hemodinâmicos adversos dos anestésicos voláteis.
A cardioproteção contra isquemia (pré-condicionamento) é
outra possível indicação benéfica dos opioides. A anestesia
venosa total pode ser alcançada quando se administram opioides
em combinação com infusão de propofol. Esta é outra indicação
recente dos opioides durante a anestesia que pode resultar em
euforia pós-operatória e menos náuseas e vômitos.
122
Qual é a base da seleção de opioides em diferentes situações
clínicas?
As diferenças farmacocinéticas entre os opioides são a
principal consideração ao selecioná-los para o propósito
adequado. Todos os agonistas μ são igualmente eficazes quando
administrados em doses equipotentes. Entre os elementos-chave
ao selecionar um opioide para administração estão o tempo
desejado de início, a duração do efeito e potenciais efeitos
colaterais. Os efeitos colaterais para consideração incluem
sedação e depressão respiratória.
123
Quais são algumas das preocupações relativas ao uso de
opioides e recorrência de câncer?
Há algumas preocupações quanto aos efeitos
imunossupressores demonstrados pelos opioides, o que levou a
estudos retrospectivos que compararam as taxas de recorrência
do câncer em pacientes que receberam tratamento padrão com
opioides após cirurgia e aqueles que receberam tratamento
alternativo. Os dados desses estudos retrospectivos têm
resultados conflitantes. A influência do tratamento com opioides
na recorrência do câncer permanece controversa.
124
Principais receptores opioides?
μ, δ, κ
mi, delta, kappa
