30 – Anestesia em Urologia

Question 1

Quais são algumas das funções fisiológicas dos rins?

Answer 1

As funções fisiológicas essenciais dos rins incluem a excreção
dos resíduos metabólicos; a retenção de nutrientes; a regulação
da água, a tonicidade e as concentrações iônicas de eletrólitos e
hidrogênio no sangue, além da produção de hormônios que
contribuem para a regulação da água e o metabolismo ósseo.

Question 2

Cite alguns fatores que põem os pacientes em um risco maior
de ter insuficiência renal aguda no período perioperatório

Answer 2

Os fatores que expõem o paciente a um risco maior de
insuficiência renal aguda no período pós-operatório incluem
idade avançada, cirurgia emergente, doença hepática, cirurgia de
alto risco, índice de massa corporal elevado (≥ 32), doença
oclusiva vascular periférica e doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC).

Question 2

Que porcentagem do débito cardíaco normalmente vai para os
rins? Que fração disso vai para o córtex?

Answer 2

Embora os rins tipicamente constituam apenas 0,5% do peso
corporal, cerca de 20% do débito cardíaco em geral vai para os
rins. Desses 20%, mais de dois terços vai para o córtex renal, e
o fluxo sanguíneo restante vai para a medula renal.

Question 3

Em que faixa de pressão arterial média o sangue renal flui e
em que taxa de filtração glomerular (TFG) ele permanece
constante? Como isso é alcançado pelos rins? Por que é
importante?

Answer 3

O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular (TFG)
permanecem constantes quando as pressões sanguíneas arteriais
médias variam entre 80 e 180 mm Hg. Essa função
autorreguladora dos rins é alcançada pelo leito vascular arteriolar
aferente. As arteríolas aferentes são capazes de ajustar o tônus
em resposta a mudanças na pressão arterial, de modo que durante
os momentos de pressão arterial média mais elevada as arteríolas
aferentes sofram vasoconstrição, enquanto o oposto ocorre nos
momentos de pressão arterial média mais baixa. Isso é
importante por duas razões. A capacidade dos rins de manter o
fluxo renal constante apesar das flutuações na pressão sanguínea
assegura a função tubular renal contínua em face às mudanças,
em especial a diminuição da pressão arterial. Além disso, as
respostas autorreguladoras das arteríolas aferentes protegem os
capilares glomerulares de grandes elevações na pressão
sanguínea durante os momentos de hipertensão, como pode
ocorrer com a laringoscopia direta. Quando a pressão arterial
média é menor do que 80 mm Hg ou maior do que 180 mm Hg,
o fluxo sanguíneo renal depende da pressão sanguínea

Question 4

Mesmo durante a função autorreguladora normal dos rins que
dois fatores podem alterar o fluxo sanguíneo renal?

Answer 4

Até durante a função autorreguladora normal dos rins, o fluxo
sanguíneo renal pode ser alterado pela atividade do sistema
nervoso simpático e pela renina em circulação.

Question 5

O que é renina? A secreção da renina normalmente é uma
resposta a quê? Que efeitos a renina tem sobre o fluxo sanguíneo
renal?

Answer 5

A renina é uma enzima proteolítica secretada pelo aparelho
justaglomerular dos rins. Ao menos três coisas podem estimular
o lançamento da renina das células endoteliais da arteríola
aferente: (1) estimulação nervosa simpática; (2) perfusão renal
diminuída, e (3) fornecimento diminuído de sódio para os
túbulos renais contorcidos distais. A renina aumenta o tônus da
arteríola renal eferente em níveis baixos e causa uma constrição
em níveis mais elevados.

Question 6

O que desencadeia a liberação de prostaglandinas que são
produzidas pela medula renal? Qual é o efeito das
prostaglandinas liberadas pela medula renal?

Answer 6

As prostaglandinas são lançadas da medula renal em resposta
à angiotensina II, à hipotensão e à estimulação do sistema
nervoso simpático. As prostaglandinas atenuam as ações do
sistema nervoso simpático, da arginina vasopressina, da
noradrenalina e do sistema de renina-angiotensina nos rins ao
manter o fluxo sanguíneo cortical. As drogas que inibem as
prostaglandinas, como os agentes anti-inflamatórios não
esteroides e a aspirina, podem prejudicar esse efeito de proteção
da prostaglandina

Question 6

Qual é o efeito fisiológico da secreção da renina?

Answer 6

A renina é uma enzima limitadora da taxa na produção de
angiotensina II. Após sua secreção do aparelho justaglomerular
dos rins, a renina age sobre o angiotensinogênio. O
angiotensinogênio é uma glicoproteína grande liberada pelo
fígado para a circulação. Após ser dividida pela renina, a
angiotensina I é formada a partir do angiotensinogênio. A
angiotensina I, por sua vez, é dividida pela enzima conversora
de angiotensina nos pulmões para formar a angiotensina II. A
angiotensina II estimula a liberação de aldosterona do córtex
suprarrenal e é um vasoconstritor potente. Também inibe a
secreção da renina como parte do ciclo de retroalimentação
negativa. A aldosterona estimula a reabsorção de sódio e de água
no túbulo distal e nos ductos coletores.

Question 7

Qual é o efeito da arginina vasopressina liberada pelo
hipotálamo?

Answer 7

A liberação da arginina vasopressina (conhecida
anteriormente como hormônio antidiurético) pelo hipotálamo
resulta na conservação tubular renal da água, no aumento da
osmolalidade da urina e na diminuição da osmolalidade
plasmática. É tipicamente secretada em resposta a pequenos
aumentos na osmolalidade sérica

Question 8

Qual é o efeito do peptídeo natriurético atrial? A secreção
do peptídeo natriurético normalmente é uma resposta a quê?

Answer 8

O peptídeo natriurético atrial relaxa o músculo liso
vascular para provocar a vasodilatação, inibe o sistema de
renina-angiotensina e estimula a diurese e a natriurese. Ele é
secretado quando os receptores de alongamento no átrio do
coração, e outros órgãos, são estimulados pelo volume
intravascular aumentado. O efeito líquido do peptídeo
natriurético atrial é diminuir a pressão sanguínea sistêmica e o
volume intravascular.

Question 9

O que é filtração glomerular? A filtração glomerular
depende do quê? Qual é a taxa normal de filtração glomerular
(TFG)?

Answer 9

A filtração glomerular é a filtração da água e de
substâncias de baixo peso molecular do sangue das arteríolas
aferentes renais para o espaço de Bowman por meio do
glomérulo. A filtração glomerular depende de duas coisas: da
permeabilidade da barreira de filtração (a membrana glomerular)
e da diferença líquida entre as forças hidrostáticas que empurram
o fluido para o espaço de Bowman e as forças osmóticas que
mantêm o fluido no plasma. A TFG normal é de
aproximadamente 125 ml/min.

Question 10

Que porcentagem do deslocamento de fluidos da filtração
glomerular é reabsorvida dos túbulos renais e, por fim, devolvida
para a circulação?

Answer 10

Cerca de 90% dos fluidos que foram filtrados pelo
glomérulo na cápsula de Bowman são reabsorvidos dos túbulos
renais e, por fim, retornam para a circulação.

Question 11

Como a TFG é influenciada pelo fluxo sanguíneo renal?

Answer 11

A TFG é reduzida durante o fluxo sanguíneo renal
diminuído ou a pressão arterial média mais baixa.

Question 12

Quais são os três mecanismos de que a depuração renal
de drogas depende?

Answer 12

A depuração renal das drogas ou de seus metabólitos
depende da filtração glomerular (TFG e ligação da proteína), da
secreção ativa pelos túbulos renais e da reabsorção passiva
(favorece compostos não ionizados) pelos túbulos.

Question 13

Cite alguns testes convencionais usados para a avaliação
da função renal. Qual é a sensibilidade desses testes
convencionais da função renal?

Answer 13

Os testes que são comumente usados para a avaliação pré-
operatória da função renal incluem o nível de creatinina sérica,
o nível de nitrogênio ureico no sangue (BUN), a depuração de
creatinina e níveis proteicos da urina. Os testes que são
comumente usados para a avaliação pré-operatória da função
tubular renal incluem a gravidade específica da urina, a
osmolaridade da urina e a excreção de sódio da urina. Em sua
maioria, os testes da função renal não são muito sensíveis.

Question 14

Qual é o grau da doença renal que existe antes de os testes
de função renal começarem a indicar possíveis quedas da função
renal?

Answer 14

Um grau significativo da doença renal pode existir antes
que o fato apareça nos testes de função renal. Estima-se que pode
haver uma queda de mais de 50% na função renal antes que os
testes deem resultados anormais.

Question 15

Que fatores podem influenciar o nível de nitrogênio
ureico no sangue (BUN)?

Answer 15

Os fatores que podem influenciar o nível de BUN incluem
a ingestão de proteína na dieta, o sangramento gastrointestinal,
uma menor quantidade de fluxo urinário, a função hepática e o
catabolismo maior, como durante o trauma, a sepse ou as
doenças febris

Question 16

O que as concentrações de BUN maiores do que
50 mg/dL quase sempre indicam?

Answer 16

As concentrações de BUN superiores a 50 mg/dL são
quase sempre o reflexo da diminuição da TFG.

Question 17

Por que a concentração de BUN aumenta em estados de
desidratação? Qual é o nível de creatinina sérica sob essas
circunstâncias?

Answer 17

A concentração de BUN aumenta em estados de
desidratação como resultado da queda correspondente do fluxo
urinário que passa pelos túbulos renais. Durante as taxas baixas
de fluxo urinário, o nível de creatinina sérica permanece normal,
de modo que a razão entre o BUN sérico e a creatinina aumenta
quando o fluxo urinário é baixo e é associado à hipovolemia.

Question 18

Qual é a fonte de creatinina sérica? Como o nível de
creatinina sérica está relacionado à TFG?

Answer 18

A creatinina sérica é um produto do catabolismo proteico
musculoesquelético, e os níveis de creatinina refletem o
equilíbrio entre a produção de creatinina pelo músculo e sua
excreção renal. Os níveis de creatinina sérica dependem do total
de água no corpo do paciente, da taxa de geração de creatinina e
da taxa de excreção de creatinina. A geração de creatinina é
relativamente constante em um indivíduo, fazendo com que a
circulação também o seja. Acredita-se que os níveis de
creatinina sérica sejam indicadores confiáveis da TFG, porque
sua taxa de eliminação da circulação depende de forma direta da
TFG.

Question 19

Por que um nível normal de creatinina pode ser observado
em pacientes idosos, apesar da diminuição de TFG?

Answer 19

Pacientes mais velhos podem ter níveis normais de
creatinina, apesar da diminuição da TFG secundária à redução
da massa muscular que comumente acompanha o
envelhecimento. Por essa razão, mesmo leves aumentos no nível
de creatinina sérica de pacientes idosos podem ser um indicativo
de uma disfunção renal significativa

Question 20

Por que níveis normais de creatinina sérica não refletem
com precisão a TFG em pacientes com insuficiência renal crônica?

Answer 20

Os níveis normais de creatinina sérica podem não refletir
a TFG em pacientes com insuficiência renal crônica por duas
razões. Em primeiro lugar, os pacientes com insuficiência renal
crônica podem ter uma diminuição da massa
musculoesquelética, resultando no aumento da produção de
creatinina. Em segundo lugar, a excreção de creatinina ocorre
via meios não renais nesses pacientes.

Question 21

A depuração de creatinina é uma medida do quê?

Answer 21

A depuração de creatinina é uma medida da excreção de
creatinina na urina após ser filtrada pelo glomérulo.

Question 22

Por que a depuração de creatinina é uma medida mais
confiável da TFG do que os níveis de creatinina sérica? Qual é a desvantagem das medidas de depuração de creatinina?

Answer 22

A depuração de creatinina é uma medida mais confiável
de TFG do que os níveis de creatinina sérica porque a depuração
não depende das correções para idade ou da presença de um
estado padrão. Uma desvantagem da medida de depuração da
creatinina é a exigência de coletas precisas de urina e com
horário pré-determinado.

Question 23

Quais são algumas causas não renais da proteinúria?

Answer 23

A proteinúria intermitente ocorre em indivíduos saudáveis quando ficam em pé por muito tempo e após praticarem exercícios extenuantes. A proteinúria também pode ocorrer em estados febris e na insuficiência cardíaca congestiva.

Question 24

Cite alguns marcadores recentemente identificados da função renal. Como eles são vantajosos em relação a testes convencionais da função renal?

Answer 24

A Cistatina C sérica, N-acetil-β-D-glucosaminidase, molécula de lesão renal 1 e interleucina 18 são novos marcadores da função renal. Eles são vantajosos em relação aos testes de função renal convencionais porque permitem a detecção precoce da lesão renal e são menos influenciados por variações na massa muscular e na nutrição.

Question 25

Quais são as diferenças no local de ação da tiazida, espironolactona e diuréticos de alça e osmóticos.

Answer 25

O diurético tiazida causa diurese pela inibição da reabsorção de sódio e dos íons de cloreto dos túbulos renais distais precoces. O espironolactona, um antagonista da aldosterona, bloqueia os efeitos da aldosterona nos túbulos renais. O espironolactona é um diurético poupador de potássio. Os diuréticos de alça inibem a reabsorção de sódio e de cloreto e aumentam a secreção de potássio primariamente na alça de Henle. Os diuréticos osmósticos, como o manitol, produzem diurese ao serem filtrados nos glomérulos, mas não são reabsorvidos pelos túbulos renais. O excesso de osmolaridade do fluido tubular renal leva à excreção da água.

Question 26

Quais são as diferenças na ação farmacológica entre a dopamina e o fenoldopam?

Answer 26

A dopamina dilata as arteríolas renais através da ação do agonista no receptor de dopamina D1 e provoca a estimulação adrenérgica, levando a um aumento no fluxo sanguíneo renal e de TFG. A terapia com o uso de dopamina, quando usada para aumentar a saída de urina, não comprovou alterar o curso da insuficiência renal. A dopamina também potencialmente leva a taquiarritmias, shunt pulmonar e isquemia tecidual. O Fenoldopam é um análogo da dopamina que também apresenta a atividade do antagonista D1, mas carece de atividade adrenérgica de dopamina.

Question 27

Quais são as mudanças sistêmicas que frequentemente acompanham o estágio final de doença renal (EFDR)?

Answer 27

Algumas alterações sistêmicas acompanham doença renal de estágio final (DREF). A doença cardiovascular é a causa predominante de morte em pacientes com DREF. O infarto do miocárdio agudo (IM), a disfunção/parada cardíaca e a cardiomiopatia correspondem a mais de 50% das mortes em pacientes mantidos na diálise. A hipertensão sistêmica é muito comum e pode ser grave e refratária à terapia. O diabetes melito se apresenta com frequência concomitantemente com a DREF. Também é comum ocorrerem as anormalidades dos eletrólitos, uma vez que os pacientes passam a ter dificuldade em excretar o fluido alimentar e as cargas eletrolíticas. A anemia normocítica e normocrômica está presente com frequência por causa da diminuição da eritropoiese. A disfunção plaquetária induzida pela uremia pode levar à coagulopatia clínica.

Question 28

Quais são algumas considerações anestésicas para a administração de anestesia em pacientes com EFDR?

Answer 28

Há algumas considerações para a administração anestésica de pacientes com DREF. Esses pacientes podem se beneficiar do monitoramento extenso, como o monitoramento direto da pressão arterial e talvez o monitoramento central da pressão venosa, dependendo do caso cirúrgico, das comorbidades e de outros fatores. Os pacientes com a doença arterial coronariana sintomática ou com o histórico de insuficiência cardíaca congestiva podem se beneficiar do monitoramento com um cateter na artéria pulmonar ou um ecocardiograma transesofágico. A hipotensão pode comumente ocorrer em pacientes com DREF, em particular após a hemodiálise. Pacientes com fístulas arteriovenosas devem ter a presença do tremor monitorada durante o posicionamento e a cirurgia. Deve-se considerar que os pacientes com gastroparesia apresentam um risco maior de aspirar conteúdos gástricos. Os eletrólitos, em especial o potássio, devem ser avaliados no pré- operatório e no intraoperatório, se necessário. Por fim, as drogas ou os metabólitos que são excretados pelos rins devem ser administrados de maneira prudente ou, se possível, evitados.

Question 29

A succinilcolina deve ser evitada em pacientes com EDFR?

Answer 29

A succinilcolina não necessariamente é contraindicada em pacientes com DREF, a menos que o nível sérico de potássio de linha de base esteja gravemente elevado. O aumento do potássio sérico após uma alta dose de succinilcolina é de aproximadamente 0,6 mEq/l para pacientes com e sem DREF. O aumento pode ser tolerado sem impor um risco cardíaco significativo, mesmo na presença de uma concentração inicial de potássio sérico de 5 mEq/l.

Question 30

A solução de Ringer com lactato é contraindicada para a ressuscitação com fluido em pacientes com EFDR?

Answer 30

A solução salina normal (SSN) já foi recomendada no lugar da solução de Ringer com lactato (SRL) para a ressuscitação com fluido em pacientes com DREF. Essa escolha se deve ao risco hipotético de hipercalemia do potássio presente na solução de Ringer com lactato. No entanto, a preocupação parece sem fundamento, uma vez que o teste clínico randomizado prospectivo que compara as terapias com os dois fluidos demonstrou hipercalemia e acidose maiores com terapia intraoperatória usando SSN.

Question 31

O sevoflurano é contraindicado em pacientes com EFDR?

Answer 31

Acredita-se que o metabolismo do sevoflurano em relação ao floreto inorgânico cause toxicidade renal em estudos experimentais, mas nenhum estudo controlado em humanos está disponível, e se trata de uma escolha aceitável de anestésico inalatório para pacientes com DREF.

Question 32

Quais são algumas causas da oligúria pré-renal?

Answer 32

A oligúria pré-renal é um indicativo de diminuição do fluxo sanguíneo renal, cujas causas mais comuns incluem uma diminuição no volume do fluido intravascular e do débito cardíaco. Outra causa intraoperatória pode ser a compressão cirúrgica das artérias renais que levam ao fluxo sanguíneo obstruído até os rins, seja de forma direta através do clampeamento ou, inadvertidamente, através da retração e da tração manual. Outras causas da diminuição do fluxo sanguíneo renal são a sepse, a insuficiência hepática e a insuficiência cardíaca congestiva. Não importa a causa, a duração da oligúria deve ser minimizada para reduzir o risco de insuficiência cardíaca aguda.

Question 33

Qual é o tratamento das causas pré-renais da oligúria?

Answer 33

O tratamento das causas pré-renais de oligúria depende do fato de a causa ser secundária à diminuição do volume do fluido intravascular ou do débito cardíaco. A administração de um fluido cristaloide em bólus resultaria em uma diurese rápida se de fato a causa fosse a hipovolemia. A falta de resposta ao fluido em bólus indicaria que talvez a causa da oligúria seja uma diminuição do débito cardíaco ou o resultado da secreção do hormônio antidiurético em resposta ao estresse cirúrgico. Uma pequena dose de furosemida, 0,1 mg/kg administrada intravenosamente, levará à diurese se a causa da oligúria for a secreção do hormônio antidiurético. Se não houver resposta à administração intravenosa de furosemida, deve-se determinar se o paciente permanece hipovolêmico ou se há uma diminuição do débito cardíaco. Se o paciente correr o risco de ter a diminuição do débito cardíaco, pode valer a pena monitorar as pressões de enchimento cardíaco de modo a guiar a reposição de fluido intravascular. Se a pressão de enchimento cardíaco for alta, deve-se buscar uma causa de diminuição do débito cardíaco.

Question 34

Para a oligúria que é secundária a causas renais como a necrose tubular aguda, a urina está tipicamente concentrada ou diluída? A urina normalmente contém estoques excessivos ou mínimos de sódio?

Answer 34

A oligúria provocada pela necrose tubular aguda é caracterizada pela urina que é tipicamente diluída e que contém sódio em excesso.

Question 35

Quais são algumas causas da oligúria devido à doença renal intrínseca?

Answer 35

A necrose tubular aguda, a glomerulonefrite e a nefrite intersticial aguda são causas renais intrínsecas de oligúria

Question 36

Quais são algumas causas da oligúria pós-renal?

Answer 36

As causas da oligúria pós-renal incluem a obstrução do ureter, a obstrução infravesical e a obstrução ou a torção do cateter de Foley. A ligação cirúrgica, os cálculos renais e o edema são outras causas. As causas pós-renais de oligúria são frequentemente reversíveis quando a obstrução é removida.