17 – Bloqueios Subaracnóideo e Peridural Flashcards
(128 cards)
1
Q
Qual é o significado clínico das curvaturas do canal espinhal em relação à anestesia subaracnóidea e epidural?
A
Em uma vista lateral, o canal vertebral exibe quatro
curvaturas, das quais a convexidade torácica (cifose) e a
concavidade lombar (lordose) são de grande importância para a
distribuição da solução anestésica local no espaço
subaracnóideo. Por outro lado, essas curvas têm pouco efeito
sobre a dispersão de soluções anestésicas locais no espaço
epidural. A escoliose é de menor importância para a dispersão
do anestésico local, mas pode tornar a inserção da agulha mais
complicada.
2
Q
Quais são as limitações rostral e caudal da medula espinhal?
O que explica a disparidade entre o nível vertebral e o nível da medula espinhal?
A
. A medula espinhal é contínua com a medula oblonga. No feto,
a medula espinhal se estende por todo o comprimento do canal
vertebral. No entanto, devido ao crescimento desproporcional do
tecido neural e do canal vertebral, a medula espinhal geralmente
termina em torno da vértebra L3 no nascimento e no limite
inferior da vértebra L1 em adultos. Como consequência
adicional desse crescimento diferencial, os nervos espinhais
tornam-se progressivamente mais longos e mais alinhados com
o eixo longitudinal do canal vertebral.
3
Q
O que é a cauda equina e quais características são relevantes para a anestesia subaracnóidea?
A
A cauda equina – assim chamada devido à sua semelhança
com a cauda de um cavalo – é a união de nervos lombares e
sacros que se estendem para além do fim da medula espinhal no
canal espinhal. Cada par de nervos espinhais sai através do
forame intervertebral em seus respectivos níveis da coluna
vertebral. As raízes nervosas da cauda equina se movem de
forma relativamente livre dentro do LCR, um arranjo feliz que
faz com que elas estejam mais propensas a serem deslocadas, e
não perfuradas por uma agulha penetrante
4
Q
Quais são as três camadas meníngeas que circundam a medula
espinhal?
A
A camada meníngea mais externa que envolve a medula
espinhal, a dura-máter, é uma membrana fibroelástica resistente
que fornece suporte estrutural. Ela se origina no forame magno
e continua caudalmente, até terminar entre S1 e S4. A membrana
aracnoide repousa de forma bastante aderente à superfície
interna da dura. Embora muito mais delicada do que a dura, a
aracnoide serve como a principal barreira farmacológica,
impedindo o movimento do fármaco do espaço epidural para o
espaço subaracnóideo. A camada mais interna das meninges da
coluna vertebral, a pia, é uma estrutura altamente vascular
justaposta à medula e que forma a margem interna do espaço
subaracnóideo.
5
Q
Onde o líquido cefalorraquidiano (LCR) se encontra em relação às camadas meníngeas? Quais são os dois termos intercambiáveis para este espaço?
A
O LCR está contido entre as camadas meníngeas da pia e da
aracnoide. Este espaço é, portanto, denominado de espaço
subaracnóideo, mas outro termo para este compartimento é
o espaço intratecal.
6
Q
Que estruturas formam os limites do espaço epidural?
A
O espaço epidural é delimitado cranialmente pelo forame
magno, caudalmente pelo ligamento sacrococcígeo,
anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior,
lateralmente pelos pedículos vertebrais e posteriormente pelo
ligamento amarelo e lâmina vertebral
7
Q
Que estruturas estão contidas no espaço epidural?
A
O espaço epidural é uma coluna irregular contendo os nervos
espinais, gordura, linfáticos e vasos sanguíneos. Não é um
espaço fechado, mas se comunica com os espaços paravertebrais
através dos forames intervertebrais.
8
Q
Qual é o número de cada tipo de vértebra que compõe a coluna vertebral?
A
A coluna vertebral é composta de 7 vértebras cervicais, 12
vértebras torácicas e 5 vértebras lombares, bem como as 5
vértebras sacrais fundidas e 4 coccígeas fundidas.
9
Q
Quais são os diferentes traços característicos dos processos espinhosos e lâminas das vértebras torácica e lombar? Como isso afeta o desempenho clínico dos bloqueios neuroaxiais?
A
Os processos espinhosos na área torácica são mais inclinados
para baixo, o que define o ângulo necessário para a colocação e
o avanço de uma agulha destinada a acessar o canal vertebral. O
espaço interlaminar na coluna lombar é largo, refletindo o fato
de que a lâmina ocupa apenas cerca de metade do espaço entre
as vértebras adjacentes. Por outro lado, o espaço interlaminar
tem apenas alguns milímetros de largura ao nível das vértebras
torácicas. Novamente, isso oferece menos espaço para inserir
uma agulha no espaço epidural, tornando a colocação da agulha
torácica mais difícil.
10
Q
Como as lâminas das vértebras adjacentes estão
conectadas?
A
As lâminas das vértebras adjacentes estão ligadas pelo
ligamento amarelo. A espessura do ligamento amarelo, a
distância à dura e a distância entre a pele e a dura variam de
acordo com a área do canal vertebral.
11
Q
Como são conectadas as pontas dos processos espinhosos das vértebras adjacentes?
A
As pontas dos processos espinhosos das vértebras
adjacentes são ligadas pelos ligamentos supraespinhosos.
12
Q
O que passa pelos forames intervertebrais?
A
Os nervos espinhais passam pelo forame intervertebral e
abastecem um dermátomo/osteótomo/miótomo específico
13
Q
À medida que os nervos atravessam o forame
intervertebral, eles são envolvidos pela dura, aracnoide e pia, formando quais três componentes de um nervo periférico?
A
O revestimento do nervo periférico pela dura, aracnoide e
pia estão na origem do epineuro, perineuro e endoneuro,
respectivamente.
14
Q
Onde se originam os nervos pré-ganglionares do sistema nervoso simpático e qual é o seu percurso depois de deixar a medula espinhal?
A
. Os nervos pré-ganglionares do sistema nervoso simpático
são originários da medula espinhal nos níveis T1 a L2. A partir
daí, eles acompanham os nervos espinhais antes de se separarem
para formar a cadeia simpática em locais mais distantes, como o
plexo celíaco.
15
Q
Descreva o suprimento de sangue da medula espinhal.
Qual área da medula é mais vulnerável a um insulto isquêmico?
A
O fornecimento de sangue da medula espinhal tem
origem em uma única artéria espinhal anterior e duas artérias
espinais posteriores pareadas. As artérias espinhais posteriores
emergem da calota craniana e alimentam a porção dorsal
(sensorial) da medula espinhal. Por estarem pareadas e
possuírem abundantes ligações anastomóticas colaterais das
artérias subclávias e intercostais, esta área da medula espinhal
está relativamente protegida do dano isquêmico. Este não é o
caso da única artéria espinhal anterior que se origina na artéria
vertebral e abastece a porção ventral (motora) da medula
espinhal. A isquemia que afeta a artéria espinhal anterior pode
resultar em “síndrome da artéria espinhal anterior”,
caracterizada por paralisia motora e perda de dor e sensação de
temperatura abaixo do nível afetado. A isquemia pode resultar
de hipotensão profunda, obstrução mecânica, vasculopatia,
hemorragia ou qualquer combinação desses fatores.
16
Q
O que é a artéria de Adamkiewicz?
A
A artéria espinhal anterior recebe ramos das artérias
intercostais e ilíacas, mas esses ramos variam em número e
localização. A maior ligação anastomótica, a artéria de
Adamkiewicz, se origina na aorta, entre a região de T7 e L4. O
vaso é altamente variável, mas, mais comumente, está à
esquerda e entra no canal vertebral através do forame
intervertebral L1. A artéria de Adamkiewicz é fundamental para
o suprimento sanguíneo dos dois terços inferiores da medula
espinhal e, caso seja danificado, causará a síndrome da artéria
espinal anterior, conforme descrito anteriormente.
17
Q
Descreva a drenagem venosa da medula espinhal.
A
Existem veias radiculares longitudinais e segmentares
comunicantes na medula espinhal anterior e posterior. Estas
veias drenam para o plexo vertebral interno nos componentes
medial e lateral do espaço epidural. Elas, então, drenam para o
sistema ázigo.
18
Q
Que tipos de fibras nervosas estão bloqueadas na anestesia neuroaxial e em que ordem temporal isso ocorre?
A
A velocidade do bloqueio neural depende do tamanho, área
de superfície e grau de mielinização das fibras nervosas expostas
ao anestésico local. As pequenas fibras simpáticas pré-
ganglionares (fibras B, 1 a 3 μm, minimamente mielinizadas)
são mais sensíveis ao bloqueio anestésico local. As fibras C (0,3
a 1 μm, não mielinizadas), que conduzem a sensação de frio, são
bloqueadas mais facilmente do que as fibras A-delta,
responsáveis pela sensação de picada (1 a 4 μm, mielinizadas).
As fibras A-beta (5 a 12 μm, mielinizadas), que conduzem
sensação de toque, são as últimas fibras sensoriais a serem
afetadas. As fibras motoras A-alfa (12 a 20 μm, mielinizadas)
são as mais resistentes ao bloqueio anestésico local. A regressão
do bloqueio neural segue a ordem inversa.
19
Q
O que é bloqueio sensorial diferencial?
A
O bloqueio sensorial diferencial descreve como a altura
máxima do bloqueio na anestesia neuroaxial varia de acordo
com a modalidade sensorial. A perda de sensação ao frio
(aproxima-se do bloqueio simpático) está 1 a 2 segmentos mais
alta do que a perda de sensação de picada, que é ainda mais alta
do que a perda de sensação ao toque.
20
Q
Qual é o nível de bloqueio do nervo simpático comparado com o bloqueio do nervo sensorial nas anestesias espinhal e epidural?
A
A simpatectomia do bloqueio neuroaxial está, tipicamente, 2
a 6 dermátomos acima do nível de bloqueio sensorial com a
anestesia subaracnóidea, mas está no mesmo nível da anestesia
epidural.
21
Q
Qual é o efeito da anestesia neuroaxial sobre a resistência vascular sistêmica e por quê?
A
A anestesia neuroaxial geralmente causa uma diminuição da
resistência vascular sistêmica devido ao bloqueio das fibras
simpáticas periféricas (T1-L2), bem como reduções na secreção
de catecolamina medular adrenal. O grau da alteração
vasodilatadora e da alteração hemodinâmica correspondente
depende tanto do tônus simpático basal (tônus simpático maior
nos pacientes idosos resulta em maior alteração hemodinâmica)
quanto da extensão da simpatectomia (altura do bloqueio).
22
Q
Em pacientes saudáveis e normovolêmicos, qual diminuição percentual na resistência vascular sistêmica costuma ser observada após o bloqueio neuroaxial se um débito cardíaco normal for mantido?
A
Em pacientes normovolêmicos saudáveis, a resistência
vascular sistêmica geralmente diminui em cerca de 15% a 18%
após o bloqueio neuroaxial se um débito cardíaco normal for
mantido.
23
Q
Qual é o efeito da anestesia neuroaxial sobre o débito cardíaco e por quê?
A
O débito cardíaco é o produto da frequência cardíaca e do
volume sistólico. Geralmente é mantido, mas pode diminuir
durante a anestesia neuroaxial. A frequência cardíaca não muda
significativamente na maioria dos pacientes durante a anestesia
neuroaxial. No entanto, em uma porcentagem estimada de 10%
a 15% dos pacientes, ocorre uma bradicardia significativa. Tal
como acontece com a hipotensão, o risco de bradicardia aumenta
com o aumento dos níveis sensoriais de anestesia. Especula-se
que os mecanismos para essa bradicardia incluam o bloqueio de
fibras cardioaceleradoras provenientes de T1 a T4 e diminuição
do retorno venoso (reflexo de Bezold-Jarisch), especialmente na
presença de hipovolemia.
24
Q
Qual é o efeito da anestesia neuroaxial no fluxo sanguíneo coronário e por quê?
A
O fluxo sanguíneo coronariano diminui quando a pressão
arterial média diminui. No entanto, pacientes com doença
cardíaca isquêmica podem se beneficiar de um bloqueio torácico
alto, com melhora na função miocárdica global e regional e
reversão de alterações isquêmicas. Isso provavelmente se deve à
diminuição da demanda de oxigênio no miocárdio e pós-carga
ventricular esquerda.
25
Qual o efeito da anestesia neuroaxial no sistema respiratório e por quê?
A anestesia neuroaxial tem pouco, ou nenhum, efeito sobre
a ventilação alveolar em repouso (gases no sangue arterial
inalterados). O volume de reserva expiratória diminui
ligeiramente, resultando em uma diminuição da capacidade
vital. Níveis elevados de anestesia motora podem produzir
paralisia de músculos abdominais e intercostais e levar a uma
diminuição da capacidade para tossir e expulsar secreções. Essas
alterações são mais marcadas em pacientes com doença
respiratória ou que são obesos. A hipoperfusão dos centros
respiratórios por hipotensão grave e baixo débito cardíaco pode
resultar em parada respiratória, mas esta situação é rara e se
reverte quando a hemodinâmica é restaurada
26
Qual é o efeito da anestesia neuroaxial no trato
gastrointestinal e por quê?
O bloqueio neuroaxial de T6 a L1 inibe a inervação do
sistema nervoso simpático para o trato gastrointestinal. Isso
resulta em contração intestinal, hiperperistaltismo e esfíncteres
relaxados devido à atividade sem oposição do sistema nervoso
parassimpático. Podem ocorrer náuseas e vômitos em até 20%
dos pacientes, o que pode ser tratado com atropina se o nível de
bloqueio for alto (T5).
27
Qual é o efeito da anestesia neuroaxial no sistema renal e por quê?
A anestesia neuroaxial pode diminuir o fluxo sanguíneo
renal, mas isto é de pouca importância fisiológica.
28
Quais são as indicações comuns para a anestesia
subaracnóidea?
A anestesia subaracnóidea é comumente utilizada para
procedimentos cirúrgicos de duração conhecida que envolvem o
abdome inferior, períneo e extremidades inferiores. Também
pode ser indicada quando os riscos da anestesia geral são
aumentados, como acontece na presença de doença respiratória
grave.
29
Quais são as indicações comuns para a anestesia epidural?
A anestesia epidural, como a anestesia subaracnóidea, pode
ser utilizada como anestésico principal para cirurgias que
envolvem a parte inferior do abdome ou extremidades inferiores,
particularmente se for necessária anestesia prolongada. A
analgesia epidural é mais frequentemente utilizada como
complemento à anestesia geral para procedimentos torácicos e
abdominais, onde se pode obter benefício significativo da
capacidade de fornecer analgesia pós-operatória contínua. Da
mesma forma, a anestesia epidural contínua é muito eficaz e
amplamente utilizada para controlar a dor do parto.
30
Como os efeitos hemodinâmicos da anestesia epidural se comparam com os da anestesia subaracnóidea?
Como o início do bloqueio do sistema nervoso simpático é
mais gradual na anestesia epidural em comparação com a
espinhal, os efeitos hemodinâmicos da anestesia epidural
costumam ser menos acentuados. A dosagem incremental de um
bloqueio epidural pode diminuir algumas das alterações
hemodinâmicas associadas à anestesia neuroaxial.
31
Quais são as contraindicações absolutas da anestesia neuroaxial?
As contraindicações absolutas da anestesia neuroaxial
incluem a recusa do paciente, infecção no local planejado para a
punção com agulha, alergia a qualquer dos medicamentos a
serem administrados e pressão intracraniana elevada.
32
Uma dor nas costas crônica impede a utilização de anestesia neuroaxial?
A dor nas costas crônica não impede a realização de uma
anestesia neuroaxial. Um anestésico neuroaxial pode ser evitado
nesses pacientes se eles perceberem uma relação entre a
exacerbação pós-operatória da dor nas costas e o bloqueio,
mesmo que não estejam relacionados causalmente.
33
A estenose espinhal impede a utilização de um anestésico neuroaxial?
A estenose espinhal não impede a realização de uma
anestesia neuroaxial, embora haja uma associação entre a
presença de estenose espinhal e lesão nervosa após técnicas
neuroaxiais. A contribuição de fatores cirúrgicos e história
natural de doença da coluna vertebral nestes casos é
desconhecida
34
Uma cirurgia prévia da coluna vertebral impede a utilização de um anestésico neuroaxial?
A cirurgia prévia da coluna vertebral não impede a
realização de uma anestesia neuroaxial, embora a realização do
bloqueio neuroaxial possa ser tecnicamente mais difícil. Além
disso, a dispersão do anestésico local pode ser imprevisível ou
incompleta.
35
A esclerose múltipla impede a utilização de um anestésico neuroaxial?
A esclerose múltipla não impede a realização de uma
anestesia neuroaxial, embora estes pacientes possam ser mais
sensíveis aos anestésicos locais neuroaxiais e apresentem
bloqueio motor e sensitivo prolongado.
36
A espinha bífida impede a utilização de um anestésico neuroaxial?
A espinha bífida não impede a realização de uma anestesia
neuroaxial, embora o potencial de lesão por agulha na medula
espinhal possa ser aumentado. Além disso, a dispersão do
anestésico local pode ser marcadamente variável.
37
A estenose aórtica impede a utilização de um anestésico neuroaxial?
A estenose aórtica não impede a realização de uma
anestesia neuroaxial, embora os pacientes com débito cardíaco
fixo devido a estenose mitral, estenose subaórtica hipertrófica
idiopática e estenose aórtica sejam intolerantes às diminuições
significativas da resistência vascular sistêmica comumente
associadas à anestesia neuroaxial. Embora não seja uma
contraindicação absoluta, os bloqueios neuroaxiais não devam
ser utilizados de forma rotineira em tais casos, e os pacientes
devem ser avaliados caso a caso.
38
Anormalidades da coagulação impedem a utilização de um anestésico neuroaxial?
Um hematoma espinhal pode ser catastrófico e já ocorreu
em pacientes recebendo heparina de baixo peso molecular. A
decisão de inserir uma agulha no espaço intratecal ou epidural
para um bloqueio neuroaxial em pacientes com coagulação
anormal, seja endógena ou produzida pela administração de
anticoagulantes, deve basear-se em uma avaliação do risco e dos
benefícios e incluir uma discussão com o paciente e a equipe
cirúrgica. As diretrizes desenvolvidas pela American Society of
Regional Anesthesia (www.asra.com) são atualizadas
periodicamente com base na evolução da literatura e nas
mudanças nas práticas clínicas.
39
Uma infecção impede a utilização de um anestésico
neuroaxial?
A infecção não impede a realização de uma anestesia
neuroaxial, embora haja preocupação de que possa haver
abscesso epidural ou meningite como resultado da semeadura
iatrogênica durante o procedimento. A instituição de terapia
antibiótica adequada e uma resposta demonstrada antes do
bloqueio podem diminuir o risco de infecção. Devem-se evitar
técnicas neuroaxiais em pacientes com bacteremia significativa
ou choque séptico.
40
Que marcos de superfície são utilizados para determinar o nível aproximado da anestesia subaracnóidea?
Os marcos da superfície e seus respectivos níveis de
dermátomos mais utilizados clinicamente são os seguintes:
mamilo, T4-T5; ponta do xifoide, T7; umbigo, T10; e ligamento
inguinal, T12
41
Quais são os três fatores ajustáveis que mais influenciam a distribuição da solução anestésica local no LCR após sua administração no espaço subaracnóideo?
Fatores relacionados aos fármacos, aos pacientes e aos
procedimentos afetam a altura do bloqueio, mas nem todos
podem ser controlados pelo anestesiologista. Os três fatores
ajustáveis que mais influenciam a distribuição da solução
anestésica local no espaço subaracnóideo são a dose, a
baricidade da solução e a posição do paciente durante e pelos
primeiros minutos após sua administração.
42
Como é definida a baricidade de uma solução anestésica local que deve ser administrada no espaço subaracnóideo? Por que isso é clinicamente importante?
A baricidade é definida como a razão entre a densidade de
uma solução anestésica local e a densidade do LCR (medido
convencionalmente a 37 °C, porque a densidade varia com a
temperatura). Os anestésicos locais são, portanto, classificados
como hipobáricos, isobáricos e hiperbáricos em relação ao LCR.
A baricidade é clinicamente importante porque, em conjunto
com o posicionamento do paciente e as curvaturas vertebrais,
determina a direção em que a solução anestésica local se moverá
após a injeção no LCR.
43
O que é adicionado aos anestésicos locais a fim de que a anestesia subaracnóidea torne a solução hiperbárica? Qual a principal vantagem das soluções hiperbáricas?
As soluções anestésicas locais são feitas hiperbáricas para a
anestesia subaracnóidea pela adição de dextrose. A principal
vantagem das soluções hiperbáricas é a dispersão mais
previsível, se deslocando para regiões dependentes do canal da
coluna vertebral. Os anestésicos locais hiperbáricos injetados em
posição supina resultam em um nível maior de bloqueio do que
as soluções isobáricas ou hipobáricas.
44
O que é adicionado aos anestésicos locais a fim de que a anestesia subaracnóidea torne a solução hipobárica? Qual a principal vantagem das soluções hipobáricas?
As soluções anestésicas locais são feitas hipobáricas para a
anestesia subaracnóidea pela adição de água estéril. A principal
vantagem das soluções hipobáricas é a sua dispersão para
regiões não dependentes do canal da coluna vertebral.
45
Que papel desempenha o contorno do canal vertebral e, portanto, o nível da coluna vertebral, na distribuição do anestésico espinal hiperbárico?
O contorno do canal vertebral é crucial para a distribuição
subaracnoide de soluções anestésicas locais hiperbáricas. Por
exemplo, na posição horizontal supina, a cifose torácica do
paciente será dependente em relação à elevação criada pela
lordose lombar. Sendo assim, o anestésico administrado cefálico
a esta elevação se moverá em direção à cifose torácica, que
normalmente localiza-se em torno de T6-T8. Colocar o paciente
em uma posição com os pés elevados (Trendelenburg)
geralmente acentuará esta dispersão cefálica da solução
anestésica local.
46
O que é um “bloqueio em sela”?
Um bloqueio em sela envolve a injeção intratecal de uma
baixa dose de solução anestésica local hiperbárica com o
paciente sentado e esta posição sentada vertical é mantida por
até 30 minutos para restringir deliberadamente a dispersão. Isso
resulta em anestesia sacral, denominada “bloqueio em sela”, que
reflete a anestesia sensorial da área que estaria em contato com
uma sela.
47
Que situações podem justificar o uso de uma solução hipobárica?
Os anestésicos locais hipobáricos são menos utilizados na
prática clínica. Eles podem vir a ser utilizados em pacientes
submetidos a procedimentos perineais na posição “prona em
canivete”, ou, mais comumente, em pacientes submetidos a
cirurgia de quadril eletiva ou de emergência, onde o anestésico
pode “flutuar” para o sítio cirúrgico não dependente. No caso de
uma fratura do colo do fêmur, isso significa que o paciente não
precisa se deitar por cima da fratura dolorosa durante a inserção
de uma agulha espinal na posição de decúbito lateral. A
bupivacaína pura à temperatura ambiente é ligeiramente
hipobárica.
48
Como os fatores de altura, peso e idade do paciente afetam a difusão da anestesia subaracnóidea e, portanto, os níveis espinais que são anestesiados (altura do bloqueio)?
Na faixa normal de altura do paciente adulto, os níveis
espinhais de anestesia não são influenciados pela altura do
paciente. O volume de LCR pode diminuir em pacientes obesos
com aumento da massa abdominal, o que pode aumentar a altura
do bloqueio resultante. A idade avançada está associada ao
aumento da altura do bloqueio, bem como à intensificação da
sensibilidade das raízes nervosas aos anestésicos locais.
49
Quanto tempo após a administração do anestésico local intratecal a posição do paciente afeta a altura do bloqueio?
A dispersão do anestésico local após a sua injeção
intratecal parece parar após 20 a 25 minutos. A posição do
paciente durante este período pode afetar a altura do bloqueio,
mas especialmente nos primeiros minutos após a injeção
intratecal.
50
Como o tipo de agulha espinal, a orientação da agulha, o nível de injeção, a taxa de injeção e a barbotagem (aspiração e reinjeção repetidas de LCR) afetam a altura do bloqueio das soluções isobáricas e hiperbáricas?
O tipo de agulha espinal, orientação da agulha, taxa de
injeção e barbotagem (aspiração e reinjeção repetidas de LCR)
de soluções isobáricas e hiperbáricas não parecem afetar a altura
do bloqueio. No entanto, o tipo e a orientação da agulha espinhal
podem afetar a qualidade do bloqueio. O nível de injeção não
afeta a altura do bloqueio com soluções hiperbáricas, mas com
soluções isobáricas, a altura do bloqueio geralmente é mais alta
quanto mais cefálica é a injeção
51
Quais são os fatores que mais influenciam a duração de uma anestesia subaracnóidea?
Os fatores que mais influenciam a duração de um
anestésico espinhal são o anestésico local selecionado, a dose e
o uso de aditivos.
52
Como os anestésicos locais para anestesia subaracnóidea costumam ser classificados? Quais são os anestésicos comuns em cada grupo?
Embora os anestésicos locais possam ser classificados por
estrutura farmacológica (isto é, éster ou amida), é a duração da
ação que é mais comumente usada como meio de classificação.
Os anestésicos locais de ação curta e intermediária incluem
lidocaína, cloroprocaína, prilocaína e mepivacaína. Os
anestésicos locais de ação prolongada incluem a bupivacaína e a ropivacaína.
53
Qual é a preocupação a respeito do uso de lidocaína para a anestesia subaracnóidea?
A lidocaína tem sido associada à lesão permanente do
nervo e, em até um terço dos pacientes que recebem este
anestésico para anestesia subaracnóidea, ao desenvolvimento de
sintomas neurológicos transitórios (SNT) (dor ou disestesia nas
costas, nádegas e extremidades inferiores). O uso de lidocaína
para a anestesia subaracnóidea entrou em declínio.
54
Que anestésicos locais podem ser adequados para a
anestesia subaracnóidea em regime ambulatorial?
A cloroprocaína é um éster de ação ultracurta que é
rapidamente metabolizado pela pseudocolinesterase com efeitos
sistêmicos ou fetais mínimos. Podem ocorrer SNT, mas com
uma frequência menor que a lidocaína. A prilocaína tem curta
atuação e, raramente, está associada a SNT, mas em doses
elevadas pode causar meta-hemoglobinemia. A mepivacaína
também tem duração intermediária, e os SNT são menos
frequentes com a preparação isobárica em comparação com a
hiperbárica. Doses mais baixas de bupivacaína podem ser usadas
na anestesia subaracnóidea “seletiva” ou “unilateral”. Ao utilizar
a baricidade e o posicionamento do paciente, é possível usar uma
dose baixa de bupivacaína para proporcionar uma anestesia de
curta duração, com recuperação e tempo de mobilização mais
rápidos.
55
Que anestésicos locais podem ser adequados para
procedimentos cirúrgicos de longa duração (1-3 horas)?
A bupivacaína, a ropivacaína e a tetracaína (com um
aditivo) podem ser utilizadas para a anestesia subaracnóidea
para procedimentos cirúrgicos de longa duração. A bupivacaína
é semelhante à ropivacaína em seu início lento e duração de ação
de 2,5 a 3 horas, e raramente está associada a SNT. A
ropivacaína tem menos bloqueio motor do que a bupivacaína,
tem recuperação mais rápida e é menos cardiotóxica.
56
Quais são os efeitos potencialmente úteis derivados da adição de um opioide ao anestésico local usado para a anestesia subaracnóidea? Qual é seu mecanismo de ação?
Opioides são comumente adicionados a soluções de
anestesia local intratecal para intensificar a duração e a
qualidade da anestesia cirúrgica e fornecer analgesia pósoperatória. Os opioides intratecais exercem seu efeito, em
grande parte, no corno dorsal da medula espinhal. A
lipossolubilidade dos opioides afeta o início, a duração da ação
e a absorção nos vasos sanguíneos. Os opioides lipofílicos em
particular, como o fentanil, também são absorvidos rapidamente
para os vasos sanguíneos com um efeito sistêmico resultante. O
tempo de início do fentanil intratecal é de 10 a 20 minutos e a
duração da ação é de 4 a 6 horas. O fentanil é usado para
procedimentos cirúrgicos curtos, e sua administração não
impede a alta hospitalar no mesmo dia. Outros fármacos
hidrofílicos, como a morfina livre de conservantes, têm menos
absorção sistêmica e, portanto, se dispersam ainda mais além no
LCR. A morfina sem conservante pode proporcionar controle
efetivo da dor pós-operatória por aproximadamente 24 horas,
mas a dispersão rostral dentro do LCR em direção ao tronco
encefálico necessita de monitoramento intra-hospitalar quanto a
uma possível depressão respiratória tardia.
57
Qual o propósito de adicionar um vasoconstritor à
solução anestésica local usada para a anestesia subaracnóidea?
Qual é seu mecanismo de ação?
Vasoconstritores adicionados às soluções de anestesia
subaracnóidea podem aumentar a duração da anestesia
subaracnóidea. Isto é mais comumente alcançado pela adição de
adrenalina ou fenilefrina. Acredita-se que a duração prolongada
da anestesia resulte da vasoconstrição mediada por α1-
adrenérgico, o que diminui a absorção do anestésico local. A
própria adrenalina também pode contribuir diretamente para a
analgesia através da ativação do receptor α2-adrenérgico. A
fenilefrina está associada a SNT.
58
Quais medicamentos além dos vasoconstritores podem prolongar a anestesia subaracnóidea?
A clonidina e a dexmedetomidina intratecal atuam em
receptores-α2 pré-juncionais e pós-juncionais no corno dorsal da
medula espinhal. A clonidina prolonga o bloqueio sensorial e
motor em aproximadamente 1 hora e melhora a analgesia, com
menos retenção urinária do que a morfina. No entanto, a
clonidina pode causar hipotensão e sedação que duram até 8
horas. A dexmedetomidina é cerca de 10 vezes mais seletiva
para α2 do que a clonidina e pode prolongar o bloqueio motor e
sensorial sem comprometimento hemodinâmico
59
Como são classificadas as agulhas espinhais?
As agulhas de anestesia subaracnóidea são classificadas
pelo tamanho em calibre e na forma da ponta. Os dois formatos
básicos da ponta da agulha são (1) uma agulha de extremidade
aberta (ponta chanfrada ou cortante) ou (2) uma agulha fechada
ponta de lápis de ponta cônica com uma porta lateral.
60
Quais características de uma agulha espinal resultarão na menor incidência de cefaleia pós-punção dural?
A incidência de cefaleia pós-punção dural diminui à
medida que o tamanho da agulha se torna menor. A incidência
também é menor quando se usa uma agulha ponta de lápis
(Whitacre® ou Sprotte®) em vez de uma agulha de ponta
chanfrada (Quincke®), porque se acredita que a agulha ponta de
lápis divulsione a dura, em vez de cortá-la. Consequentemente,
agulhas ponta de lápis de calibre 25 a 27 costumam ser
selecionadas quando a anestesia subaracnóidea é realizada.
61
Qual é a vantagem da realização de anestesia
subaracnóidea em um paciente acordado?
A vantagem de realizar a anestesia subaracnóidea em um
paciente acordado é que um paciente acordado pode fornecer
respostas caso a agulha esteja próxima do tecido nervoso,
relatando dor ou parestesia. As diretrizes de consenso atuais
afirmam que os bloqueios neuroaxiais devem ser realizados com
o paciente acordado, exceto quando o risco supera o benefício.
62
Quais são as posições comuns em que os pacientes são colocados para a administração de um anestésico espinhal?
A anestesia subaracnóidea pode ser realizada com o
paciente em decúbito lateral, sentada ou, raramente, em decúbito
ventral. Se possível, a coluna vertebral deve estar flexionada,
com o paciente se inclinando na altura da cintura e com o queixo
na direção do tórax para abrir o espaço interespinhoso. A posição
escolhida deve otimizar a dispersão da solução anestésica local
para fornecer anestesia ao local cirúrgico.
63
Quais são algumas das vantagens e desvantagens da
posição sentada durante a realização de uma anestesia subaracnóidea em relação ao decúbito lateral?
A posição sentada para a anestesia subaracnóidea facilita
o reconhecimento da linha média, o que pode ser
particularmente útil em um paciente obeso. A posição de
decúbito lateral pode ser mais confortável e mais adequada para
os enfermos ou frágeis. A posição lateral também facilita a
administração de sedação. Síncope vasovagal e hipotensão
podem ser mais prováveis na posição sentada.
64
Por que aplicar anestesia espinhal em um nível abaixo da vértebra L2?
A limitação caudal da medula espinhal em um adulto
geralmente encontra-se entre as vértebras L1 e L2. Por este
motivo, a anestesia subaracnóidea não é normalmente realizada
acima do interespaço L2-L3. No entanto, alguns
riscospermanecem porque a medula espinhal se estende até a
terceira vértebra lombar em aproximadamente 2% dos adultos.
Além disso, os nervos cauda equina também estão presentes no
saco dural abaixo do nível de L2.
65
Qual nível vertebral é atravessado por uma linha traçada através das costas do paciente ao nível da parte superior das cristas ilíacas? Quais intervalos estão localizados diretamente acima e abaixo desta linha?
Normalmente, considera-se uma linha desenhada
atravessando as costas do paciente ao nível do topo das cristas
ilíacas para identificar o nível vertebral de L4. O interespaço
palpado diretamente acima desta linha seria L3-L4, e o
interespaço palpado diretamente abaixo desta linha seria L4-L5.
No entanto, isso pode variar e, não raro, o uso dessa linha
conceitual resultará em estimativas que exibem até 2 intervalos
de erro.
66
Quais são os planos teciduais que serão percorridos à medida que a agulha avança em direção ao espaço
subaracnóideo na linha média?
À medida que a agulha espinhal avança em direção ao
espaço subaracnóideo, ela atravessa a pele, tecido subcutâneo,
ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento
amarelo e espaço epidural até alcançar e perfurar a
dura/aracnoide.
67
O que explica o “pop” que o anestesista pode sentir ao inserir uma agulha espinhal no espaço subaracnóideo?
O anestesiologista pode sentir “pop” um característico
logo antes de acessar o espaço subaracnóideo à medida que a
agulha espinhal está sendo avançada. Este estalo é produzido
pela agulha espinhal passando pela dura-máter.
68
Como é confirmada a colocação subaracnóidea da agulha espinhal?
A colocação subaracnóidea da agulha espinhal é
confirmada pelo aparecimento de LCR translúcido no conector da agulha espinhal.
69
Depois que a seringa contendo a solução anestésica local para administração no espaço subaracnóideo é fixada à agulha espinhal, como pode ser confirmado o posicionamento subaracnoide contínuo da agulha espinhal?
Após a seringa contendo a solução anestésica local para
administração no espaço subaracnóideo ser conectada à agulha
espinhal, o anestesiologista geralmente aspira com a seringa para
confirmar a colocação subaracnoide contínua da ponta da agulha
espinhal. A confirmação é feita pelo redemoinho característico
na seringa quando o LCR entra nela e se mistura com a solução
anestésica local. A solução anestésica local pode, então, ser
depositada no espaço subaracnóideo a uma taxa de
aproximadamente 0,2 ml/seg. Após a conclusão da deposição da
solução anestésica local no espaço subaracnóideo, o LCR pode
novamente ser aspirado para verificar a aplicação do anestésico.
A agulha espinhal e a seringa devem ser removidas em conjunto,
como uma unidade única
70
Como a abordagem paramediana se compara à
abordagem da linha média para a anestesia subaracnóidea?
Quais são suas vantagens e desvantagens relativas?
A anestesia subaracnóidea pode ser realizada usando uma
abordagem da linha média ou paramediana. A abordagem da
linha média é tecnicamente mais fácil, e a agulha passa através
de estruturas menos sensíveis, exigindo, assim, menor
infiltração de anestésico local para assegurar o conforto do
paciente. No entanto, a abordagem paramediana é mais
adequada às circunstâncias desafiadoras, como quando há
estreitamento do interespaço, dificuldade de flexão da coluna
vertebral ou ligamentos interespinhosos calcificados. Na
abordagem paramediana, o introdutor e a agulha espinal são
angulados de 10 a 15 graus do plano sagital e “passados sobre”
a lâmina. Com esta abordagem, a agulha não passando através
dos ligamentos supraespinhosos e interespinhosos
71
Quais são algumas das vantagens e desvantagens de uma técnica espinhal contínua?
A inserção de um cateter no espaço subaracnóideo
(técnica espinal contínua) permite a dosagem incremental e,
possivelmente, maior estabilidade hemodinâmica do que uma
técnica de injeção única, com dose mais alta. Um cateter também
permite administração repetida de fármacos e anestesia para
operações prolongadas. O uso de agulhas epidurais e cateteres
de grande calibre para anestesia subaracnóidea contínua
apresenta risco significativo de cefaleia pós-punção dural.
Microcateteres estão disponíveis, mas podem ser mais difíceis
de inserir e, infelizmente, foram associados ao desenvolvimento
da síndrome da cauda equina
72
Qual foi o mecanismo provável da síndrome da cauda equina após técnicas espinhais contínuas?
É provável que a lesão associada ao uso de microcateteres
de alta resistência e baixo fluxo tenha resultado da distribuição
incorreta da solução anestésica local devido ao acúmulo no saco
sacral dependente. A alta concentração anestésica local
resultante no saco sacral pode levar à neurotoxicidade da cauda
equina.
73
Após a injeção intratecal de anestésico local, qual
sensação é testada para uma indicação precoce do nível de anestesia subaracnóidea?
Após a injeção intratecal de anestésico local, a perda de
sensação de frio geralmente ocorre primeiro e pode ser testada
usando-se gelo ou álcool. A perda da sensação de picada vem a
seguir, e depois a perda de sensação ao toque e, finalmente, a
perda da força. A ordem de dermátomos de bloqueio produzido
por um anestésico espinhal, do mais alto ao mais baixo, é
simpática, sensorial e, depois, motora.
74
O que é a escala de Bromage?
A escala de Bromage pode ser utilizada para testar a
extensão do bloqueio motor das fibras lombossacrais. Nesta escala, a intensidade do bloqueio motor é avaliada pela capacidade do paciente de mover as extremidades inferiores
75
Como os anestésicos espinhais regridem durante a
recuperação da anestesia subaracnóidea?
A regressão da anestesia subaracnóidea começa no
dermátomo mais alto, seguindo uma direção caudal. Além disso, as fibras motoras se recuperam primeiro, seguidas pelas sensoriais.
76
Que fatores relativos aos fármacos afetam a dispersão da anestesia epidural?
Fatores relacionados aos medicamentos, fatores
relacionados aos pacientes e fatores relacionados ao
procedimento afetam a dispersão do anestésico local epidural.
Os principais fatores relacionados aos medicamentos que afetam
a dispersão da anestesia epidural são a dose e o volume da
solução anestésica local administrada
(dose = volume × concentração). O volume é importante porque
uma dose equivalente em uma concentração mais baixa (isto é,
maior volume) pode provocar uma maior difusão. Como
princípio geral, 1 a 2 ml de solução devem ser injetados por
segmento a ser bloqueado. Os aditivos anestésicos locais e a
baricidade não afetam a propagação do anestésico epidural
77
Que fatores relativos ao paciente afetam a dispersão da anestesia epidural?
A distribuição do anestésico local no espaço epidural é maior
em pacientes quando o espaço epidural apresenta pequeno
calibre e complacência reduzida. A dispersão também é
aumentada quando há diminuição do vazamento do anestésico
local através do forame intervertebral (p. ex., estenose medular
e paciente idoso) e aumento da pressão do espaço epidural
(p. ex., gravidez). A altura do corpo só parece ser importante nos
extremos da faixa e o peso não se correlaciona bem com a altura
do bloqueio.
78
Que fatores relativos ao procedimento afetam a dispersão da anestesia epidural?
O nível de injeção do anestésico epidural é o mais importante
fator relativo ao procedimento que afeta a altura do bloqueio
epidural. As injeções epidurais lombares produzem difusão
cefálica preferencial, possivelmente devido à pressão
intratorácica negativa transmitida ao espaço epidural,
combinada com a resistência à dispersão caudal criada pelo
estreitamento do espaço epidural na junção lombossacra. Por
outro lado, as injeções na porção média do tórax tendem a
produzir anestesia simétrica e também podem resultar em maior
dispersão pelos dermátomos para uma determinada dose de
anestésico local. Este último efeito resulta, em parte, do menor
volume do espaço epidural torácico. Na região cervical superior,
o anestésico local se espalha principalmente caudal ao local da
injeção. O nível ao qual a solução anestésica local é injetada no
espaço epidural também define a área do efeito anestésico
máximo, que diminui com o aumento da distância a partir do
local da injeção. A posição do paciente durante a realização de
um bloqueio epidural é menos importante do que com um
bloqueio espinal, mas a porção dependente do corpo ainda pode
manifestar anestesia mais intensa do que o lado não dependente.
Isso não se aplica a posições sentadas ou supinas. A direção do
bisel da agulha e a velocidade de injeção não afetam a difusão
epidural
79
Por que a procaína e a tetracaína raramente são usadas para a anestesia epidural?
O principal lugar de ação das soluções anestésicas locais
aplicadas no espaço epidural é a raiz dos nervos espinhais, onde
a dura é relativamente fina.
80
Por que a procaína e a tetracaína raramente são usadas para a anestesia epidural?
A procaína raramente é utilizada para a anestesia epidural
porque o bloqueio pode ser pouco confiável e de má qualidade.
A tetracaína também não é confiável e tóxica em doses maiores
81
Quais são as características da prilocaína epidural quando administrada em concentrações mais baixas e quando administradas em grandes doses?
A prilocaína epidural, quando administrada em
concentrações mais baixas (solução a 2%), produz um bloqueio
sensorial com bloqueio motor mínimo. Em doses maiores, a
prilocaína está associada à meta-hemoglobinemia.
82
Como a cloroprocaína, a lidocaína e a mepivacaína se comparam no tempo de início e duração da ação após a administração da epidural?
Após a administração epidural, a cloroprocaína tem um curto
tempo de início e uma curta duração de ação. A mepivacaína e a
lidocaína apresentam curto tempo de início e uma duração de
ação intermediária similares.
83
A lidocaína epidural causa sintomas neurológicos
transitórios (SNT)?
Ao contrário da lidocaína para a anestesia subaracnóidea, a
lidocaína epidural não causa SNT.
84
Como a bupivacaína e a ropivacaína se assemelham e diferem entre si após a administração da anestesia epidural?
Após a administração epidural, a bupivacaína e a ropivacaína
apresentam um tempo de início e duração de ação semelhantes.
A ropivacaína difere da bupivacaína na medida em que
proporciona menos bloqueio motor, um maior limiar de
convulsão e menos cardiotoxicidade.
85
Quais são algumas das vantagens potenciais da adição de adrenalina à solução anestésica local usada para anestesia epidural?
As vantagens de adicionar adrenalina à solução anestésica
local utilizada para anestesia epidural incluem diminuição da
absorção vascular e anestesia e analgesia prolongadas,
principalmente com anestésicos locais de ação curta e
intermediária. A adrenalina também pode servir como um
marcador de injeção intravascular que pode ocorrer com a
canulação de uma veia epidural. Por fim, a adrenalina pode
apresentar alguns efeitos analgésicos diretos por meio da
ativação do receptor-α2 do corno dorsal. A fenilefrina é menos
eficaz do que a adrenalina no prolongamento do efeito
anestésico epidural e não é tão amplamente utilizada.
86
Quais são algumas vantagens potenciais da adição de opioides à solução anestésica local usada para anestesia epidural?
As vantagens de adicionar opioides à solução anestésica
local utilizada para anestesia epidural incluem aumento
sinérgico de efeitos analgésicos sem prolongamento do bloqueio
motor e redução dos efeitos adversos relacionados à dose, tanto
do opioide quanto do anestésico local. Uma injeção em bólus
pode levar a um efeito analgésico que excede a duração do
bloqueio epidural.
87
Como a natureza lipofílica de um opioide afeta seu
mecanismo de ação quando administrado no espaço epidural?
Os opioides epidurais atravessam a membrana da dura e
da aracnoide para atingir o LCR e o corno dorsal da medula
espinhal. Os opioides lipofílicos, como fentanil e sufentanil,
dividem-se entre a gordura epidural mais prontamente e são mais
rapidamente absorvidos na circulação sistêmica (que pode ser
um dos mecanismos principais de ação). Os opioides hidrófilos,
como a morfina e a hidromorfona, são mal absorvidos em
gordura e permanecem em grande parte dentro do espaço
epidural e têm uma duração de ação mais longa.
88
Quais são algumas das potenciais vantagens da adição de clonidina ou dexmedetomidina à solução anestésica local usada para anestesia epidural?
As vantagens da adição de clonidina à solução anestésica
local utilizada para anestesia epidural incluem o prolongamento
do bloqueio sensorial em relação ao motor e uma redução nos
requisitos de anestésicos epidurais locais e opioides. A clonidina
também pode diminuir o estresse imune e a resposta às citocinas.
Os efeitos colaterais da clonidina epidural incluem hipotensão,
bradicardia, boca seca e sedação. As vantagens da adição de
dexmedetomidina à solução anestésica local incluem redução
dos requisitos nos requisitos de anestésicos locais e opioides,
analgesia pós-operatória intensificada e prolongamento do
bloqueio motor e sensorial.
89
Quais são algumas das potenciais vantagens da adição de bicarbonato à solução anestésica local usada para anestesia epidural?
A adição de bicarbonato à solução anestésica local
utilizada para anestesia epidural aumenta o pH da solução e,
portanto, a porção de base livre não ionizada do anestésico local.
Contudo, dados sugerem que não há vantagem clínica na
velocidade de início ou qualidade do bloqueio.
90
Quais marcos na superfície podem ser usados para
identificar interespaços específicos do processo espinhoso da coluna vertebral e guiar a colocação de uma agulha epidural?
Os marcos de superfície são usados para ajudar a estimar
o nível dos interespaços espinais. A linha intercristas geralmente
atravessa o interespaço L4-L5. O processo espinhoso de C7
(vértebra proeminente) pode ser reconhecido como uma
saliência óssea na extremidade inferior do pescoço e uma linha
desenhada entre os limites inferiores da escápula correlacionase aproximadamente com o corpo vertebral de T7.
91
Quais são as vantagens e desvantagens dos cateteres epidurais com múltiplos orifícios laterais perto da ponta em vez de um único orifício distal na ponta?
A ponta de um cateter epidural pode ter um único orifício
terminal na ponta ou múltiplos orifícios laterais perto da ponta.
Os cateteres de múltiplos orifícios tendem a produzir uma
distribuição mais uniforme da solução anestésica local e a
melhorar a analgesia, mas podem aumentar o risco de canulação
da veia epidural em parturientes.
92
É aceitável aplicar uma injeção epidural após a indução de anestesia geral?
Embora a experiência da parestesia durante a colocação
da agulha no paciente acordado não seja sensível nem específica
para lesão do nervo, claramente não há oportunidade para que
um paciente adormecido possa reconhecer ou relatar quaisquer
sintomas adversos durante o procedimento. As diretrizes de
consenso atuais sobre lesão neurológica, portanto, afirmam que,
como com a anestesia subaracnoidea, as injeções epidurais em
adultos devem ser realizadas no paciente acordado, a menos que
o médico sinta que os benefícios da anestesia ou de sedação forte
superam os riscos. Também não há evidências de que a anestesia
epidural na área lombar ou torácica seja mais ou menos segura
em um paciente anestesiado. As mesmas considerações não se
aplicam à anestesia pediátrica, onde um paciente consciente
provavelmente não traria nenhum benefício, mas sim aumentaria
substancialmente os riscos.
93
Quais são as vantagens de se usar ar ou solução salina durante a técnica de perda de resistência?
Segundo relatos, o ar é menos confiável do que o soro
fisiológico na identificação do espaço epidural quando se utiliza
a técnica de perda de resistência. Isso pode resultar em uma
maior probabilidade de bloqueio incompleto e pode causar
pneumoencéfalo e até embolia gasosa venosa em raros casos. O
fluido inserido através da agulha epidural antes da inserção do
cateter também pode reduzir o risco de canulação da veia
epidural pelo cateter. Uma desvantagem do soro fisiológico é
que ele pode dificultar a detecção de uma punção dural acidental.
93
O que é a técnica de “perda de resistência”?
Com a técnica de “perda de resistência”, uma seringa
contendo soro fisiológico, ar ou ambos é presa à agulha e a
agulha avança lentamente enquanto a resistência à injeção é
avaliada. Uma vez que a ponta da agulha atinja o ligamento
amarelo e esteja devidamente encaixada nele, torna-se difícil
injetar o soro ou a bolha de ar, e o êmbolo da seringa retornará à
sua posição original. Ao avançar ainda mais, uma perda abrupta
de resistência à injeção sinaliza a passagem através do
ligamento amarelo e para dentro do espaço epidural, momento
em que o conteúdo da seringa pode ser aplicado sem resistência.
94
O que é a técnica da “gota pendente”?
A técnica da “gota pendente” é um método alternativo
para identificar o espaço epidural. Com esta técnica, uma
pequena gota de soro fisiológico é colocada no conector da
agulha epidural. À medida que a agulha passa pelo ligamento
amarelo no espaço epidural, a gota de soro fisiológico é
“sugada” para a agulha pela pressão negativa no espaço epidural.
95
Qual é a técnica utilizada para a colocação de um cateter após a identificação do espaço epidural?
Após a identificação do espaço epidural, o cateter é
suavemente avançado de 4 a 6 cm além da ponta da agulha
posicionada no espaço epidural. Um avanço adicional aumenta
o risco de o cateter entrar em uma veia epidural, sair por um
forame intervertebral ou se enrolar em uma raiz nervosa. Menos
de 4 cm podem aumentar o risco de deslocamento. A agulha
epidural é retirada sobre o cateter, com cuidado para não mover
o cateter.
96
Como o teste de Tsui ajuda a confirmar a localização da ponta do cateter epidural?
O teste de Tsui ajuda a confirmar a localização da ponta
do cateter epidural por meio do uso de um cateter especial
contendo um condutor elétrico. Uma baixa corrente elétrica
estimula as raízes do nervo espinhal através do cateter, e a
localização da ponta é determinada avaliando quais músculos
têm uma resposta de contração.
97
Quando a abordagem epidural paramediana pode ser benéfica em relação à abordagem da linha média?
Na região torácica, os processos espinhosos são mais
angulosos e aproximados, o que pode fazer com que a
abordagem da linha média seja complexa. A abordagem
paramediana pode ser útil na área torácica, seja quando a
abordagem da linha média não é bem-sucedida ou como
abordagem primária. A abordagem paramediana da anestesia
epidural lombar também pode ser útil em pacientes que não
conseguem tolerar ou não podem manter uma posição sentada.
98
O que é anestesia “subaracnoide-epidural combinada”, e qual é seu uso clínico? O que é a extensão do volume epidural?
A anestesia subaracnoidea-epidural combinada é uma
técnica na qual um anestésico espinal e um cateter epidural são
colocados simultaneamente. Esta abordagem tira proveito do
início rápido e da anestesia sensorial intensa de um anestésico
espinal e da capacidade de complementar e prolongar a duração
do bloqueio oferecido por um cateter epidural. A técnica é
comumente usada na anestesia obstétrica, ou em qualquer caso,
quando se prevê que a duração da cirurgia possa ser mais longa
do que uma anestesia subaracnóidea média (2,5 a 3 horas). A
utilização de um anestésico espinal de baixa dose e
subsequentemente aumentando de forma gradual a altura do
bloqueio através de bólus epidurais incrementais de anestesia
local ou soro fisiológico pode oferecer mais estabilidade
hemodinâmica em pacientes de alto risco e diminuir a dose
requerida de anestésico local. Esta técnica sequencial é
denominada de extensão do volume epidural.
98
Qual o propósito de uma “dose de teste” para um cateter epidural?
A dose de teste é uma pequena quantidade de anestésico
local administrada através do cateter epidural para excluir a
colocação acidental intratecal ou intravascular do cateter. Às
vezes inclui-se adrenalina na dose de teste, pois um aumento na
frequência cardíaca pode indicar injeção intravascular acidental.
Infelizmente, este não é um teste confiável para a colocação do
cateter intravascular, e, portanto, o paciente ainda deve ser
sempre monitorado quanto a sintomas e sinais de toxicidade por
anestésico local intravascular. Se, após vários minutos, não
houver um bloqueio sensorial ou motor significativo perto do
nível de inserção do cateter e não houver sinais de toxicidade por
anestésico local, o restante da dose planejada de anestésico pode
ser injetada de forma incremental.
99
Quais são algumas das indicações para a anestesia caudal?
A anestesia caudal é mais popular na anestesia pediátrica
porque a dispersão do anestésico caudal local em adultos é
imprevisível. Para adultos, a anestesia caudal é mais comumente
usada na dor crônica e no tratamento da dor por câncer, mas
também pode ser usada quando a abordagem lombar não é
possível.
100
Como a abordagem da anestesia caudal se compara à da anestesia epidural em relação à dose anestésica local, posição e
técnica?
A abordagem da anestesia caudal é semelhante à da
anestesia epidural. Os mesmos anestésicos locais são utilizados,
embora o dobro da dose lombar seja necessário na anestesia
caudal para obter um bloqueio semelhante. A posição do
paciente pode ser lateral ou mesmo pronada com joelho no peito.
A técnica de perda de resistência é utilizada para confirmar a
entrada no espaço epidural e uma dose de teste deve ser
administrada antes da administração com anestésico local a fim
de excluir a aplicação intratecal ou intravascular da agulha.
101
Como o hiato sacral é identificado?
O hiato sacral, a abertura entre a lâmina não fundida da
quarta e quinta vértebras sacrais, pode ser identificado por
palpação. O ligamento sacrococcígeo, uma extensão do hiato do
ligamento amarelo, se sobrepõe ao hiato sacral entre os dois
cornos sacrais
102
Descreva a técnica para anestesia caudal.
Após a preparação estéril e infiltração local acima do hiato,
a agulha é introduzida em um ângulo de 45 graus em relação ao
sacro e avançada através da pele, do ligamento sacrococcígeo
(geralmente percebido como um estalo bastante claro) e, mais
adiante, até que o sacro seja tocado. A agulha é então
ligeiramente retirada, o ângulo é reduzido e a agulha é avançada
novamente não mais que 1 a 2 cm no canal epidural caudal. O
posicionamento adequado da ponta da agulha é confirmado pela
injeção de 5 ml de ar ou solução salina através da agulha
enquanto a pele sobre o canal caudal é palpada.
Crepitação subcutânea ou inchaço da linha média indica que a
agulha está posicionada posterior ao sacro ósseo e precisa ser
recolocada. Pode ocorrer injeção subaracnoide se a agulha for
avançada cefalicamente demais no canal sacral.
103
Onde o saco dural termina?
O saco dural normalmente termina no nível de S2, mas se
estende além de S2 em aproximadamente 10% dos indivíduos.
104
Quais são as possíveis complicações que devem ser
discutidas com o paciente antes de prosseguir com uma anestesia subaracnóidea ou epidural?
Complicações que devem ser discutidas com o paciente
antes de prosseguir com um anestésico espinal ou epidural
incluem (1) aquelas que são raras, mas graves, incluindo danos
nos nervos, sangramento e infecção, e (2) aquelas que são
comuns, mas de menor importância, como uma cefaleia póspunção dural e náuseas e vômitos. A possibilidade de uma falha
no bloqueio também deve ser discutida e os pacientes devem ser
tranquilizados de que, em tais circunstâncias, técnicas
alternativas de anestesia serão fornecidas para garantir seu
conforto
105
Quais são os fatores associados à paraplegia após a
anestesia neuroaxial?
A paraplegia é uma complicação extremamente rara, mas grave, da anestesia neuroaxial. Podem ocorrer lesões diretas por trauma de agulha, mas o material injetado também pode ser neurotóxico. Conservantes em anestésicos locais ou aditivos
foram considerados responsáveis no passado por aracnoidite adesiva e síndrome da cauda equina. A hipotensão profunda que provoca a síndrome da artéria espinal anterior também pode resultar em paralisia. Um hematoma epidural pode causar
compressão isquêmica da medula espinhal.
105
Quais são os fatores associados à síndrome da cauda equina após a anestesia neuroaxial?
A ocorrência de síndrome da cauda equina após a anestesia
neuroaxial tem sido associada à exposição direta de grandes
doses de anestésico local, seja como uma única injeção
altamente concentrada (p. ex., lidocaína a 5%) ou por exposição
prolongada ao anestésico local através de um cateter de pequeno
calibre contínuo.
106
Quais são os fatores de risco associados ao hematoma epidural após a anestesia neuroaxial?
Fatores de risco associados a um hematoma epidural após
anestesia neuroaxial incluem inserção difícil ou traumática de
agulha ou catéter, coagulopatia, idade avançada e sexo feminino.
107
Quais são alguns dos sinais e sintomas de um hematoma epidural?
Os sinais e sintomas de um hematoma epidural incluem dor
radicular nas costas, bloqueio motor inesperado e prolongado e
disfunção da bexiga ou do intestino. A lesão que ocupa espaço
no canal vertebral pode causar compressão isquêmica da medula
espinhal e causar déficit neurológico permanente se não for
deslocada rapidamente. Essas características devem motivar
uma ressonância magnética de emergência.
108
Quais são os fatores associados à lesão do nervo após a anestesia neuroaxial?
Os fatores associados a uma lesão do nervo após a anestesia
neuroaxial incluem dor radicular ou parestesia que ocorrem
durante o procedimento e anestesia epidural ou espinal e
epidural combinada para fins de anestesia perioperatória ou
analgesia.
109
Quais são os fatores associados à cefaleia pós-punção dural após a anestesia neuroaxial?
A cefaleia pós-punção dural é relativamente comum (cerca
de 1% de incidência) e é uma consequência direta do furo feito
na dura durante a anestesia subaracnóidea ou punção dural
acidental durante a colocação da agulha epidural. Os
fatores relativos ao paciente que aumentam o risco de cefaleia
pós-punção dural são idade, sexo e gravidez. O risco diminui
lentamente com o avanço da idade. Sexo feminino e gravidez
são fatores de risco independentes. Os fatores relativos ao
procedimento incluem o diâmetro da agulha, a direção do bisel
durante a punção dural, múltiplas punções durais e a forma do
furo provocado pela agulha. As agulhas ponta de lápis não
cortantes (p. ex., Whitaker, Sprotte), que separam as fibras
durais e aracnoides, reduzem o risco de cefaleia pós-punção
dural.
110
Qual é a causa e o início típico de uma cefaleia pós-punção dural?
A cefaleia pós-punção dural é causada por vazamento de
LCR na dura, o que resulta em deslocamento do cérebro para
baixo com uma tração resultante em estruturas de suporte
sensíveis à dor. Os sintomas de cefaleia pós-punção dural
geralmente começam dentro de 3 dias após a punção dural, com
cerca de 66% nas primeiras 48 horas.
111
Quais são os sinais e sintomas de uma cefaleia pós-punção dural?
A marca característica de uma cefaleia pós-punção dural é
sua localização frontal ou occipital e seu componente postural;
ela piora na postura vertical ou sentada e é parcial ou
completamente aliviada na postura supina. Os sintomas
associados podem incluir náuseas, vômitos, dor no pescoço,
tonturas, zumbido, diplopia, perda auditiva, cegueira cortical,
paralisias do nervo craniano e até convulsões.
112
Quais são as opções de tratamento para uma cefaleia póspunção dural?
O tratamento inicial da cefaleia pós-punção dural costuma
ser conservador e consiste em repouso, hidratação, cafeína e
analgésicos orais. A resolução espontânea ocorre dentro de 7
dias na maioria dos casos. Se as medidas conservadoras forem
ineficazes, pode ser realizado um tampão sanguíneo em que até
20 ml do sangue do paciente é injetado assepticamente no
espaço epidural. A resolução persistente dos sintomas ocorre em
mais de 60% dos pacientes após um tampão sanguíneo epidural.
Um segundo tampão sanguíneo epidural pode ser realizado em
24 a 48 horas se o primeiro for ineficaz. Vale ressaltar que o
tampão sanguíneo epidural profilático não é eficaz.
113
O que são os sintomas neurológicos transitórios (SNT)?
Quais são os fatores associados a SNT após a anestesia neuroaxial?
Os SNT são caracterizados por dor bilateral ou unilateral
leve ou, às vezes, grave nas nádegas, geralmente irradiando para
as pernas, e sem déficits neurológicos. Os sintomas costumam
ocorrer dentro de 24 horas após a resolução de um anestésico
espinal e geralmente se resolvem espontaneamente em menos de
uma semana. Os SNT são mais comuns com injeção intratecal
de lidocaína concentrada ou mepivacaína, adição de dextrose ou
fenilefrina e osmolaridade da solução. A posição de litotomia
também aumenta o risco.
114
Quais são os fatores associados à hipotensão após a
anestesia neuroaxial?
Os fatores associados à hipotensão após a anestesia
neuroaxial incluem altura máxima de bloqueio em T5 ou
superior, idade de 40 anos ou mais, pressão arterial sistólica
basal inferior a 120 mm Hg, anestesia subaracnóidea e geral
combinada, punção espinal em ou acima do intervalo L2-L3 e a
adição de fenilefrina ao anestésico local. A hipotensão também
é associada de forma independente ao alcoolismo, histórico de
hipertensão, aumento do IMC e urgência da cirurgia.
115
Quais são os fatores associados à bradicardia após anestesia neuroaxial?
Fatores associados à bradicardia após anestesia neuroaxial
incluem frequência cardíaca basal inferior a 60 batimentos/min,
idade abaixo de 37 anos, gênero masculino, estado não
emergencial, bloqueio β-adrenérgico e duração prolongada da
cirurgia.
116
Quais são os fatores associados à parada cardíaca após anestesia neuroaxial?
Fatores associados à parada cardíaca (que é rara) após a
anestesia neuroaxial incluem hipoxemia e sedação excessiva. A
ocorrência de parada cardíaca é mais provável com a anestesia
subaracnóidea do que a epidural.
117
Quais são os fatores associados à depressão respiratória após anestesia neuroaxial?
Fatores associados à depressão respiratória após anestesia
neuroaxial incluem o uso (dependente da dose) de opioides
neuroaxiais. A depressão respiratória pode ocorrer durante as
primeiras 24 horas após a administração de opioides intratecais
ou epidurais, mediada por sua difusão rostral no LCR para os
centros respiratórios no tronco encefálico. O risco aumenta com
o aumento da idade e com a coadministração de sedativos
sistêmicos.
118
Quais são algumas das infecções que podem ocorrer após a anestesia neuroaxial e quais são alguns dos fatores associados?
Infecções após anestesia neuroaxial incluem meningite
bacteriana e abscesso epidural. Felizmente, ambos são raros,
mas podem ser catastróficos. As infecções estafilocócicas
decorrentes da pele do paciente são umas das infecções
relacionadas à epidural mais comuns, enquanto as bactérias orais
como a Streptococcus viridans são uma causa comum de
infecção após a anestesia subaracnóidea. Fatores associados à
infecção após anestesia neuroaxial incluem a presença de uma
infecção sistêmica concomitante, diabetes, estados
imunocomprometidos e manutenção prolongada de um cateter
epidural (ou espinal). Infecções são duas vezes mais comuns
após técnicas epidurais em comparação com técnicas espinhais.
119
Qual é a associação entre dor nas costas e anestesia epidural em parturientes?
Não existe associação entre nova ocorrência de dor nas costas e anestesia epidural em pacientes até 6 meses após o parto.
120
Quais são os fatores associados à náusea e ao vômito após a anestesia neuroaxial?
Fatores associados à náusea e ao vômito após a anestesia neuroaxial incluem exposição direta da zona de gatilho do quimiorreceptor no cérebro para opiáceos, hipotensão e hiperperistaltismo gastrointestinal decorrente de atividade parasimpática sem oposição. Outros fatores incluem altura máxima de bloqueio da anestesia subaracnóidea em T5 ou superior, frequência cardíaca basal superior a 60 batimentos/min e histórico de mal do movimento. A morfina intratecal comporta um risco maior de náusea do que o fentanil intratecal, embora o risco de náusea em ambos seja dependente da dose
121
Qual é a causa da retenção urinária após anestesia
neuroaxial?
A retenção urinária após a anestesia neuroaxial pode
ocorrer em até um terço dos pacientes através do bloqueio das raízes nervosas S2, S3 e S4 e enfraquecimento do músculo detrusor e sensação de urgência. Os fatores associados à retenção urinária incluem gênero masculino, idade avançada e morfina intratecal.
122
Como pode ser tratado o prurido após a anestesia
neuroaxial?
Prurido é um efeito colateral relacionado à injeção
intratecal de opioides. Pode ser tratado com naloxona, naltrexona ou o agonista opioide parcial nalbufina. Ondansetrona e propofol também podem ser eficazes.
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Como reduzir o risco de tremores após a anestesia
neuroaxial?
O risco de tremores após a anestesia neuroaxial pode ser reduzido através da adição de opioides neuroaxiais (especialmente fentanil e meperidina) à solução anestésica local, pré-aquecimento do paciente com um aquecedor de ar forçado e evitando a administração de fluidos epidurais e intravenosos frios
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Como reduzir o risco de injeção intravascular não
intencional de anestésico local durante a anestesia epidural?
A injeção intravascular não intencional de anestesia local durante a anestesia epidural pode resultar em toxicidade anestésica local, que costuma se apresentar como convulsões. A injeção intravascular não intencional geralmente ocorre em uma veia epidural e é mais provável que ocorra no paciente obstétrico em quem estes vasos estão relativamente dilatados. A frequência de punção de uma veia ou cateter epidural pode atingir 10%. O risco de injeção intravascular não intencional pode ser reduzido na população obstétrica colocando o paciente na posição lateral durante a inserção da agulha e do cateter, administrando fluido através da agulha epidural antes da inserção do cateter, usando um cateter epidural de orifício único, avançando o cateter por menos de 6 cm no espaço epidural, aspiração do cateter antes da dosagem e administração incremental do anestésico local.
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Quais são as características clínicas da injeção subdural não intencional durante a anestesia epidural?
Uma injeção subdural ocorre quando o anestésico local é inadvertidamente injetado entre o espaço potencial entre a dura e a aracnoide. É relativamente incomum (<1% das injeções epidurais) e é caracterizada por uma altura de bloqueio superior ao esperado, mas com menos bloqueio motor em relação ao bloqueio sensorial.
