28 – Hemostasia e Anticoagulação Flashcards
(153 cards)
1
Q
O que é hemostasia primária?
A
Hemostasia primária se refere à deposição inicial de
plaquetas, ou “tampão plaquetário”, no local da lesão vascular.
Isso é resultante da adesão, ativação e agregação plaquetária.
2
Q
O que ativa as plaquetas para formar o tampão plaquetário inicial na hemostasia primária?
A
As plaquetas não aderem à superfície endotelial em condições
normais, pois as substâncias trombogênicas são separadas das
plaquetas pelo endotélio intacto. Quando a matriz subendotelial
é exposta após lesão vascular, a adesão de plaquetas é resultante
de integrinas ativadas presentes na superfície das plaquetas que
se ligam a vários tipos de ligantes, incluindo o fator de von
Willebrand (vWF), colágeno, fibrinogênio, fibronectina e
vitronectina. Isso promove a aderência das plaquetas ao
endotélio, tornando-as ativadas.
3
Q
Qual é o papel do fibrinogênio na formação do tampão
plaquetário?
A
Uma vez ativadas, as plaquetas recrutam e ativam plaquetas
adicionais no local da lesão vascular, onde ocorre a agregação
plaquetária. Isto é conseguido pela degranulação de plaquetas
ativadas que, por sua vez, induzem uma alteração na forma das
plaquetas, tornando-as extremamente aderentes
3
Q
Qual é o papel das plaquetas ativadas na formação do tampão plaquetário?
A
O fibrinogênio tem um papel primário na agregação
plaquetária e na formação dos tampões. As plaquetas ativadas
induzem uma mudança conformacional na glicoproteína IIb/IIIa
em sua superfície, que possui alta afinidade pelo fibrinogênio. O
fibrinogênio faz ligações cruzadas com a glicoproteína IIb/IIIa
em plaquetas ativadas para formar pontes entre as plaquetas,
agregando e ligando plaquetas para formar o tampão plaquetário.
Este é o último passo da hemostasia primária.
4
Q
Qual é o papel do fator tecidual na formação do coágulo?
A
Hemostasia secundária se refere à formação de fibrina
reticulada insolúvel no tampão plaquetário para estabilizá-lo e
formar um coágulo. Isso ocorre por uma interação de
mecanismos, incluindo a ativação e amplificação de fatores de
coagulação e a propagação da formação de coágulos. Isso é
comumente referido como cascata de coagulação.
4
Q
O que é hemostasia secundária?
A
O fator tecidual é o principal iniciador da cascata de
coagulação. O fator tecidual fica exposto quando o endotélio é
rompido e se liga ao fator VII ativado (fator VIIa) circulante no
local da lesão vascular. Este complexo prossegue, ativando os
fatores X e IX e propagando ainda mais a cascata de coagulação.
5
Q
Qual é o papel da trombina na formação do coágulo?
A
O fator X ativado forma um complexo com o fator V e o ativa,
formando o complexo protrombinase, que converte uma
pequena quantidade de protrombina em trombina. A trombina
criada amplifica ainda mais a cascata, ativando os fatores V,
VIII, XI e plaquetas. O fator IXa e VIIIa formam o complexo
tenase que ativa mais fatores X, criando, assim, uma produção
aumentada de protrombinase e trombina.
6
Q
Quais são os fatores envolvidos na produção de trombina?
A
A trombina quebra a fibrina para formar o fibrinogênio,
quando níveis suficientes de trombina estiverem disponíveis. A
fibrina ativa o fator XIII para a ligação cruzada dos monômeros
de fibrina em uma matriz de fibrina, formando um coágulo estável.
7
Q
Quais são as três principais moléculas reguladoras que ajudam a encerrar a cascata de coagulação?
A
A antitrombina, o inibidor da via do fator tecidual (TFPI) e a
proteína C ativada (PCA) são as três principais moléculas
reguladoras que ajudam a encerrar a cascata da coagulação. A
antitrombina inibe a trombina e muitos dos outros fatores de
coagulação ativados. O TFPI inibe diretamente o fator Xa e se
liga ao fator Xa para inibir o complexo TF-VIIa. A PCA inativa
os fatores Va e VIIIa, inativando, assim, os complexos
protrombinase e tenase
8
Q
Qual é o papel da heparina endógena no controle da
coagulação?
A
A heparina endógena se liga à antitrombina e acelera sua
ação em mais de 100 vezes. A heparina endógena é encontrada
em células endoteliais normais e impede a formação espontânea
de coágulos nas superfícies endoteliais normais. Isso ajuda a
limitar o processo de coagulação ao endotélio danificado.
9
Q
Qual é o papel da proteína S no controle da coagulação?
A
A proteína S aumenta consideravelmente a atividade da
proteína C ativada, que atua para encerrar a cascata de
coagulação.
10
Q
Como a fibrinólise é regulada? Qual é o efeito clínico
potencial da fibrinólise sistêmica?
A
O ativador do plasminogênio tecidual (tPA), que é secretado
pelo endotélio lesionado, ativa o plasminogênio em plasmina. A
plasmina degrada a fibrina em produtos solúveis, tais como os
dímeros D (fibrinólise). Este processo é altamente regulado e,
normalmente, localizado na área do coágulo.
10
Q
Qual é o papel do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) no encerramento da coagulação?
A
A fibrinólise é altamente regulada para ocorrer apenas no
local do trombo. O ativador do plasminogênio tecidual se liga à
fibrina no coágulo; assim, a geração de plasmina é localizada na
superfície do coágulo de fibrina. Em condições normais, a
plasmina circulante que não está ligada ao coágulo de fibrina é
inibida pela α2-antiplasmina. No entanto, se a ativação da
plasmina não for controlada, ocorrerá fibrinólise sistêmica,
podendo ocasionar hemorragia profunda.
11
Q
Quais são alguns dos sinais e sintomas históricos que podem indicar que o paciente sofre de um distúrbio hemorrágico?
A
Alguns sinais e sintomas históricos que podem indicar que
um paciente possui distúrbio hemorrágico incluem hematomas
fáceis, hemorragia da mucosa, epistaxe, sangramento
prolongado após procedimentos dentários e metrorragia
11
Q
Que valor laboratorial da contagem de plaquetas indica a possibilidade de sangramento intraoperatório não controlado?
A
As contagens de plaquetas de 50.000 células/μL ou menos
podem estar associadas a sangramento intraoperatório não
controlado.
12
Q
Que porcentagem de fatores de coagulação deve estar
presente para evitar o sangramento intraoperatório não
controlado?
A
Em geral, 20% a 30% dos fatores de coagulação devem estar
presentes para evitar o sangramento intraoperatório não
controlado
13
Q
Quais fatores são deficientes em cada uma das doenças
hereditárias hemofilia A e hemofilia B?
A
Tanto a hemofilia A quanto a hemofilia B são doenças
recessivas ligadas ao cromossomo X. A hemofilia A é uma
deficiência do fator VIII e ocorre em, aproximadamente, 1 em
cada 5.000 meninos nascidos vivos. A hemofilia B é uma
deficiência do fator IX e ocorre em 1 em cada 30.000 meninos
nascidos vivos.
14
Q
Que porcentagem de atividade dos fatores define a hemofilia A e B como doença grave?
A
A doença grave na hemofilia A e hemofilia B é definida
como a presença de menos de 1% de atividade dos fatores. Isso
ocorre em, aproximadamente, dois terços dos pacientes com
hemofilia A e metade dos pacientes com hemofilia B
15
Q
Que anormalidades na análise laboratorial são observadas em pacientes com hemofilia A e B?
A
As anormalidades laboratoriais observadas em pacientes
com hemofilia A e B incluem tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPa) prolongado que se corrige em provas de mistura,
com contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP)
normais. É importante salientar que muitos pacientes com
hemofilia A (até 25%) e alguns com hemofilia B
(aproximadamente 3% a 5%) desenvolverão anticorpos
inibitórios como resposta ao fator exógeno. Nestes casos, o
TTPa não é corrido.
16
Q
Qual exame laboratorial pode ser usado para distinguir a
hemofilia A da doença de von Willebrand?
A
Para distinguir a hemofilia A (deficiência do fator VIII) da
doença de von Willebrand, pode-se medir os níveis plasmáticos
do antígeno do fator de von Willebrand (VWF:Ag). O VWF:Ag
é normal na hemofilia
17
Q
Quais pacientes são mais propensos a desenvolver
deficiências de fator adquiridas?
A
As deficiências de fator adquiridas são causadas por
autoanticorpos. Pacientes que podem desenvolver deficiências
de fator adquiridas incluem aqueles que receberam infusões de
concentrados de fatores, pacientes grávidas, que têm doença
sistêmica subjacente, tal como artrite reumatoide ou lúpus
eritematoso, ou como uma reação a medicamentos
17
Q
Quais fatores são mais comumente afetados nas deficiências de fator adquiridas? Quais são as manifestações clínicas de cada uma?
A
O fator VIII é a deficiência de fator adquirida mais comum
e manifesta-se clinicamente como sangramento. Outros fatores
associados à deficiência adquirida incluem os fatores XI
(sangramento), XII (coagulação) e XIII (hemorragia tardia após
hemostasia).
18
Q
Qual é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum? Qual é a sua prevalência estimada na população geral?
A
A doença de Von Willebrand é o distúrbio hemorrágico
hereditário mais comum. A prevalência estimada é de 1% da
população geral; no entanto, a verdadeira prevalência pode ser
maior devido ao gene de von Willebrand altamente polimórfico
e aos fenótipos variáveis do distúrbio
19
Q
Cite duas funções hemostáticas importantes do fator de
von Willebrand.
A
Na hemostasia normal, o fator de von Willebrand (FvW)
se liga às plaquetas e à matriz extracelular no local da lesão
endotelial, contribuindo, assim, para a hemostasia primária,
facilitando a adesão plaquetária. O FvW também desempenha
um papel na cascata de coagulação e na formação dos coágulos
de fibrina, atuando como uma proteína carreadora do fator VIII,
aumentando sua concentração e prolongando sua meia-vida.
20
Quantos tipos de doença de von Willebrand existem?
Quais são elas e como são herdadas?
Existem três fenótipos principais da doença de von
Willebrand hereditária. Os tipos 1 e 2 são autossômicos
dominantes. O tipo 3, a forma menos frequente e mais grave, é
transmitido como um traço autossômico recessivo. No tipo 1,
não há FvW suficiente; no tipo 2, há vários tipos de defeitos
qualitativos no FvW; e no tipo 3, o FvW está ausente. Além
destes tipos herdados, a doença de von Willebrand pode ser
adquirida por autoanticorpos contra o FvW, aumento da
depuração e proteólise do FvW e diminuição da síntese do FvW.
21
Quais fatores de coagulação dependem da vitamina K
para a sua carboxilação?
A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel essencial
necessária para a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das
proteínas C e S.
22
Quais pacientes são suscetíveis à deficiência de vitamina
K?
A vitamina K está presente em alimentos como folhas
verdes e é sintetizada por bactérias no trato gastrointestinal.
Pacientes em jejum ou que têm ingestão alimentar precária são
suscetíveis à deficiência de vitamina K. Outros pacientes
propensos à deficiência de vitamina K incluem aqueles com
deficiência de absorção intestinal (icterícia obstrutiva, íleo ou
obstrução intestinal, nutrição parenteral total), recém-nascidos
que ainda não desenvolveram a flora intestinal normal e
pacientes submetidos a terapia oral com antibióticos que alteram
a flora intestinal.
23
Quais são algumas das causas das diátases hemorrágicas em pacientes com doença hepática?
Algumas causas da diátase hemorrágica em pacientes
com doença hepática incluem comprometimento da hemostasia
por trombocitopenia e disfunção plaquetária, deficiências na
síntese de fatores de coagulação e aumento da fibrinólise.
24
Qual o tratamento de escolha para pacientes com
hemofilia A e hemofilia B? Qual é o objetivo do tratamento?
O fígado é responsável pela síntese de todos os fatores
pró-coagulantes, exceto o fator VIII. O fígado também sintetiza
os fatores anticoagulantes: proteína C, proteína S e antitrombina.
O resultado disso é um equilíbrio hemostático tênue entre
hemostasia secundária prejudicada e deficiências em fatores
anticoagulantes
25
Que fatores pró-coagulantes e anticoagulantes são
sintetizados pelo fígado?
Os concentrados de fatores são o tratamento de escolha
para pacientes com hemofilia A (concentrado de fator VIII) e
hemofilia B (concentrado de fator IX). O objetivo do tratamento
é atingir pelo menos 50% dos níveis normais de atividade do
fator para cirurgia de menor porte, e 80% a 100% dos níveis
normais de atividade do fator para cirurgia de grande porte.
26
Qual é a utilidade do plasma fresco congelado (PFC) e do
crioprecipitado no tratamento de pacientes com hemofilia A e hemofilia B?
Em áreas com recursos limitados, o plasma fresco
congelado (PFC) e o crioprecipitado podem ser necessariamente
usados para tratar pacientes comhemofilia A e B, embora esse
tratamento não seja ideal. O PFC pode ser considerado para os
pacientes com hemofilia A e B, mas é difícil atingir níveis
suficientes de fatores apenas com o PFC, devido aos níveis
inadequados de fatores e à necessidade de administração em
grande volume. O crioprecipitado contém altas quantidades de
fator VIII, FvW, fibrinogênio e fator XIII, mas não contém o
fator IX. Por isso, é útil para o tratamento de pacientes com
hemofilia A, mas não deve ser utilizado para o tratamento de
pacientes com hemofilia B.
27
Que outro tratamento pode ser considerado para controlar o sangramento em pacientes com hemofilia B se concentrados de fator IX não estiverem disponíveis?
Os concentrados de complexo protrombínico (CCPs)
contêm o fator IX e podem ser usados para o controle do
sangramento em pacientes com hemofilia B quando os
concentrados de fator IX não estiverem disponíveis. Os CCPs
devem ser administrados com cautela, pois também induzem um
risco trombótico.
28
Quais são alguns dos adjuvantes que podem ser usados
para tratar pacientes com hemofilia A, além dos concentrados de fator VIII, PFC e crioprecipitado?
Tratamentos adjuvantes para pacientes com hemofilia A
incluem desmopressina (DDAVP) e antifibrinolíticos (ácido
tranexâmico, ácido ɛ-aminocaproico). O DDAVP (0,3 μg/kg)
aumenta os níveis plasmáticos de fator VIII e FvW e pode ser
utilizado para o manejo dos sangramentos na hemofilia A. O
tratamento antifibrinolítico com ácido tranexâmico e ácido ɛ-
aminocaproico pode ajudar a diminuir o risco de sangramento.
29
Quais são os tratamentos para os diferentes tipos de
doença de von Willebrand hereditária?
Os diferentes tipos de doença de von Willebrand (DvW)
hereditária são tratados com agentes diferentes. A
desmopressina (DDAVP) é o tratamento de escolha na doença
de von Willebrand tipo 1. Uma dose de DDAVP (0,3 μg/kg)
produzirá uma resposta completa ou quase completa na maioria
dos pacientes. Além disso, os crioprecipitados e os concentrados
de fator VIII de pureza intermediária, ambos contendo níveis
altos de FvW, também podem ser usados para tratar o
sangramento cirúrgico. A DDAVP é contraindicada na DvW
tipo 2b, pois causa uma trombocitopenia transitória. Os
pacientes com DvW grave (tipo 3) não respondem à DDAVP e
devem ser tratados com uma combinação de concentrados de
fator VIII e FvW. Os antifibrinolíticos também são adjuvantes
úteis no tratamento do sangramento perioperatório nesta
população de pacientes.
30
Qual é o tratamento para pacientes que sofrem
sangramentos por deficiência de vitamina K?
A deficiência de vitamina K pode ser tratada com
reposição de vitamina K por via oral, subcutânea, intramuscular
ou intravenosa. Para pacientes isolados com deficiência de
vitamina K que estejam sangrando, a administração intravenosa
de vitamina K reverterá o tempo de protrombina em 3 a 4 horas.
31
Qual é o tratamento para pacientes que sofrem
sangramentos por insuficiência hepática?
O tratamento do sangramento em pacientes com
insuficiência hepática deve ser orientado pelas anormalidades
laboratoriais. Plaquetas são administradas para trombocitopenia,
PFC para um tempo de protrombina prolongado e o
crioprecipitado pode ser necessário para tratar o sangramento em
um contexto de hipofibrinogenemia. A administração rotineira
de produtos sanguíneos apenas para corrigir valores
laboratoriais não é recomendada devido ao complexo equilíbrio
entre as deficiências de fatores pró-coagulantes e
anticoagulantes nesses pacientes.
32
Qual é o tratamento para pacientes que sofrem
sangramentos com inibidores de fatores adquiridos?
Pacientes com inibidores de fator adquiridos que estejam
sangrando são difíceis de tratar porque a administração de
fatores pode não levar a uma resposta adequada. Em vez disso,
o carro-chefe do tratamento é a administração de “agentes de
desvio” (de bypass) que tratam o sangramento produzindo
trombina por vias independentes do fator VIII ou do fator IX.
Agentes de desvio atualmente disponíveis incluem o fator VIIa
recombinante e complexos de concentrado protrombínicos
(CCPs). Outra estratégia de tratamento é a “indução de
tolerância imunológica”, quando os pacientes são expostos a
concentrações altas e prolongadas de um fator, em um esforço
para eliminar um inibidor. No entanto, a indução de tolerância
imunológica só pode ser utilizada no contexto clínico não
urgente.
33
Quais são algumas das causas da trombocitopenia
resultante da diminuição da produção de plaquetas?
As causas da trombocitopenia derivada da diminuição da
produção de plaquetas incluem diminuição da produção da
medula óssea, como ocorre em síndromes mielodisplásicas,
infecções (especialmente no cenário de sepse), deficiências
nutricionais, trombocitopenia imune (PTI) e supressão da
medula óssea induzida por medicamentos.
34
Quais são algumas das causas da trombocitopenia
resultante do aumento da destruição das plaquetas?
As causas da trombocitopenia derivada do aumento da
destruição de plaquetas incluem anticorpos antiplaquetários
(medicamentos ou substâncias ingeridas) e o contexto de
doenças autoimunes específicas. A heparina pode induzir a
trombocitopenia em menos de 5% dos pacientes expostos a ela.
O aumento do consumo de plaquetas nos trombos é observado
na coagulação intravascular disseminada (CID) e na púrpura
trombocitopênica trombótica-síndromes hemolitico-urêmicas
(PTT-SHU).
35
Quais são algumas das causas de trombocitopenia
resultante do aumento do sequestro de plaquetas?
As causas da trombocitopenia derivada do aumento do
sequestro de plaquetas são doenças que podem resultar em
sequestro esplênico de plaquetas, tais como cirrose hepática.
36
Quais doenças na gravidez podem resultar em
trombocitopenia?
Doenças na gravidez que podem resultar em
trombocitopenia incluem trombocitopenia gestacional, pré-
eclâmpsia e distúrbios hipertensivos associados à gravidez. A
mais grave dessas doenças é a síndrome HELLP (hemólise,
elevação de enzimas hepáticas, baixa contagem de plaquetas),
que pode exigir um parto de emergência antes que ocorram
complicações maternas potencialmente fatais.
37
Quais são algumas das causas de uma disfunção
plaquetária qualitativa?
Algumas causas da disfunção plaquetária qualitativa
incluem ingestão de alguns fármacos, uremia, proteínas
circulantes anormais (mieloma múltiplo, disproteinemia,
soluções de dextrano transfundidas) e muitas doenças
hereditárias raras (trombastenia de Glanzmann, distúrbios de
plaquetas gigantes, síndrome de Wiskott-Aldrich).
37
Quais são alguns medicamentos que podem prejudicar a
função plaquetária?
Alguns medicamentos que podem prejudicar a função
plaquetária incluem aspirina, anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs), álcool, dipiridamol e clopidogrel.
37
Qual é o mecanismo pelo qual a uremia pode levar ao
aumento do sangramento clínico?
Os mecanismos fisiopatológicos propostos para o
mecanismo pelo qual a uremia pode levar ao aumento do
sangramento clínico incluem defeitos intrínsecos do
metabolismo plaquetário, liberação prejudicada de grânulos
plaquetários e distúrbios nas interações plaquetas-células
endoteliais.
37
Qual é o limiar para a transfusão de plaquetas em
pacientes trombocitopênicos?
Os distúrbios hereditários da função plaquetária são raros.
A trombastenia de Glanzmann é uma doença autossômica
recessiva caracterizada por receptores GPIIb/IIIa defeituosos
nas plaquetas, levando a agregação plaquetária prejudicada. Os
distúrbios de plaquetas gigantes incluem anormalidades nas
glicoproteínas das plaquetas, como na síndrome de BernardSoulier. A síndrome de Wiskott-Aldrich é um distúrbio
recessivo ligado ao cromossomo X no qual os pacientes possuem
imunodeficiência, plaquetas severamente disfuncionais e
trombocitopenia. Esta síndrome é um exemplo de transtorno
do pool de armazenamento, no qual as deficiências de grânulos
levam a uma agregação plaquetária prejudicada.
37
Quais são alguns dos distúrbios hereditários da função
plaquetária?
Pacientes trombocitopênicos que não estejam sangrando
ativamente, geralmente, têm a transfusão de plaquetas suspensa
até que a contagem de plaquetas seja inferior a
10.000 células/μL.
38
Qual é o limiar para a transfusão de plaquetas em
pacientes trombocitopênicos que estejam sangrando ativamente ou que necessitem de intervenção cirúrgica?
Pacientes trombocitopênicos que estejam sangrando
ativamente ou que necessitem de intervenção cirúrgica,
geralmente, recebem transfusão de plaquetas para atingir
50.000 células/μL. Se a localização da cirurgia ou o
sangramento ativo estiver em um local específico, como pontos
intracranianos ou intraoculares, o paciente pode receber a
transfusão de plaquetas para atingir 100.000 células/μL.
38
Qual é a preocupação em relação a múltiplas transfusões de plaquetas?
Uma grande preocupação relativa à múltiplas transfusões
de plaquetas é o potencial para a formação de antígenos
leucocitários humanos (HLA) ou de antígenos plaquetários
humanos. Se forem esperadas múltiplas transfusões de
plaquetas, as plaquetas devem ser HLA-compatíveis sempre que
possível.
39
O que é a tríade de Virchow quanto à patogênese do
tromboembolismo venoso (TEV)?
A tríade de Virchow quanto à patogênese do
tromboembolismo venoso (TEV) descreve três fatores que
predispõem o TEV: (1) estase do fluxo sanguíneo, (2) lesão
endotelial e (3) estado hipercoagulável.
40
Quais são algumas das doenças hereditárias ou condições adquiridas que podem levar ao tromboembolismo venoso?
As doenças hereditárias que podem levar à TEV incluem
deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina; fator V de
Leiden; e mutações no gene da protrombina. Várias outras
condições, tais como malignidade, gravidez, imobilização,
traumatismo, CID, síndrome antifosfolípide, infecção, fármacos
(p. ex., contraceptivos orais) e cirurgia recente também
predispõem os pacientes ao TEV
41
Quais são as duas trombofilias hereditárias mais comuns?
As duas trombofilias hereditárias mais comuns são a
mutação do fator V de Leiden e a mutação do gene da
protrombina. Juntas, essas duas doenças representam 50% a
60% das trombofilias hereditárias. Os pacientes que são
homozigotos para essas características apresentam maior risco
de formação de coágulos.
42
Qual é o mecanismo pelo qual uma mutação no fator V de Leiden pode levar a um estado trombótico?
Os indivíduos com fator V de Leiden apresentam uma
mutação anormal do fator V que é resistente à ação da proteína
C ativada (PCA). A PCA regula o processo de coagulação ao
impedir que o fator V forme fibrina excessiva em indivíduos
normais. A falta de inibição, portanto, leva a um estado
hipercoagulável ou trombótico.
43
Qual é o mecanismo pelo qual uma mutação no gene da
protrombina pode levar a um estado trombótico?
A mutação do gene da protrombina (protrombina 20210)
leva à superprodução de protrombina (fator II), levando a um estado trombótico.
44
Quais são as funções da proteína C em condições fisiológicas normais?
A PCA inativa os fatores Va e VIIIa (reforçada pela proteína S). Além disso, a PCA atua diretamente nas células para proteger a função da barreira endotelial e tem atividades antiinflamatórias.
45
Como um paciente com deficiência de proteína C pode se apresentar clinicamente?
As manifestações clínicas da deficiência de proteína C
incluem tromboembolismo venoso, púrpura neonatal (em
neonatos homozigotos), morte fetal e necrose cutânea induzida
por varfarinina. A deficiência de proteína C afeta,
aproximadamente, 1 em cada 500 indivíduos na população geral
e é um traço autossômico dominante.
46
Quais são as funções da proteína S em condições fisiológicas normais?
De 40% a 50% da proteína S circula como a forma livre, a
única forma com atividade de cofator da PCA. Na presença de
proteína S, a PCA inativa os fatores Va e VIIIa a uma taxa
acelerada. A proteína S também serve como cofator para a
melhora da fibrinólise pela proteína C e pode inibir diretamente
a ativação da protrombina
47
Quais são as doenças associadas às deficiências de proteína C e S adquiridas?
A deficiência adquirida de proteína C pode ser observada em
doenças hepáticas, infecções graves (especialmente
meningococcemia), choque séptico e CID. A deficiência
adquirida de proteína S foi associada à gravidez, uso de
contraceptivos orais, CID, infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV), síndromes nefróticas e doença
hepática.
48
O que é a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF)?
Qual é sua manifestação clínica?
A síndrome do anticorpo antifosfolipíde (SAF) é
caracterizada por trombose venosa e arterial e complicações
recorrentes na gravidez. Pacientes com esta síndrome têm
anticorpos antifosfolipídeos (aFLs) circulantes persistentes, que
incluem anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina e
anticorpos anti-β2-glicoproteína I. É um dos poucos estados pró-
trombóticos em que ocorrem tromboses arteriais e venosas. A
trombose venosa profunda (TVP) é a trombose venosa mais
comum, e o AVC é a trombose arterial mais comum.
49
Quais são alguns dos cenários clínicos nos quais o
anticoagulante lúpico pode ser encontrado?
O anticoagulante lúpico, embora frequentemente
encontrado em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico,
também pode estar associado a medicamentos (fenotiazinas,
fenitoína, hidralazina, quinina e antibióticos), doença
inflamatória intestinal (doença de Crohn e colite ulcerativa),
infecções e alguns tipos de tumores.
50
O que é a síndrome antifosfolípide catastrófica?
A síndrome antifosfolípide catastrófica é uma forma
acelerada e rara da síndrome antifosfolípide em que os pacientes
apresentam coagulopatia, necrose isquêmica das extremidades e
falência de múltiplos órgãos na presença de aFLs circulantes.
Embora a síndrome seja rara, a taxa de mortalidade desses
pacientes é alta, o que faz com que o reconhecimento e o
tratamento precoces sejam cruciais.
51
O que é coagulação intravascular disseminada (CIVD)?
Qual é sua manifestação clínica?
A CID é um distúrbio adquirido causado por condição
subjacente (mais comumente, sepse) caracterizada pela ativação
sistêmica generalizada da coagulação. Isso resulta em geração
de trombina intravascular não controlada e deposição de fibrina
em pequenos vasos sanguíneos. A formação de trombos
microvasculares leva à disfunção de órgãos finais e falência de
múltiplos órgãos. O consumo excessivo de fatores de coagulação
circulantes, plaquetas e fibrinogênio ocorre simultaneamente
com a formação de trombos microvasculares, o que pode resultar
em sangramento potencialmente fatal. Portanto, um paciente
com CID pode apresentar complicações trombóticas e
hemorrágicas.
52
Que anormalidades laboratoriais são associadas à CIVD?
Embora não exista um exame laboratorial único que
identifique a CID, uma combinação de exames laboratoriais no
cenário de uma condição conhecida por desencadear CID é
suficiente para o diagnóstico. As anormalidades laboratoriais
comumente associadas à CID incluem trombocitopenia,
produtos de degradação de fibrina (dímeros D) elevados, TP e
TTPa prolongados e fibrinogênio baixo.
53
Qual é o manejo da anticoagulação em pacientes com
trombofilia conhecida?
Em pacientes com trombofilia conhecida, mas sem
histórico de TEV, a profilaxia primária com anticoagulação não
é recomendada. A exceção a isso ocorre nos casos de pacientes
grávidas, nas quais a anticoagulação é frequentemente
recomendada nos contextos de anteparto e pós-parto. Os
pacientes que apresentam TEV e resultados positivos para
trombofilia hereditária recebem terapia anticoagulante para sua
apresentação aguda. A continuação da anticoagulação após a
resolução da TEV aguda é determinada pela gravidade da
apresentação, pela presença de mais de uma trombofilia e pela
homozigose ou heterozigose para a trombofilia.
54
Qual é o manejo da anticoagulação em pacientes com
SAF?
Os pacientes com SAF apresentam alto risco de trombose
recorrente e são mais frequentemente tratados com uma
anticoagulação de longo prazo. O objetivo do manejo com anticoagulante nesses pacientes permanece controverso.
55
Qual é o tratamento da CIVD?
A principal forma de tratamento da CID é tratar a causa
subjacente. Os cuidados de suporte para pacientes que sangram
ativamente são orientados por exames laboratoriais, para
garantir uma terapia transfusional adequada. Em pacientes com
sangramento ativo e suspeita de fibrinólise, antifibrinolíticos
como o ácido tranexâmico podem ser usados. As transfusões
para pacientes sem sangramento são, geralmente, suspensas, a
menos que as plaquetas, fibrinogênio ou fatores de coagulação
estejam severamente baixos ou se os pacientes necessitarem de
um procedimento invasivo. O tratamento com anticoagulação é
raro e apenas iniciado na presença de trombose grave.
56
Cite alguns exames laboratoriais relativos à coagulação
Os exames laboratoriais de coagulação incluem o tempo de
protrombina, TTPa, tempo de trombina, níveis de fibrinogênio,
tempo de coagulação ativada (TCA) e testes globais de
coagulação (p. ex., tromboelastografia).
57
Baixos níveis de quais fatores resultarão em um tempo de protrombina prologado?
Baixos níveis de fator tecidual, fator VII, fator II, fator V,
fator X e fibrinogênio (via extrínseca) prolongam o tempo de
protrombina.
58
O que é índice normalizado internacional (RNI)? Qual é sua utilidade?
O índice internacional normalizado (RNI) é um número que
padroniza as diferenças de reagentes entre os resultados de
tempo de protrombina em diferentes laboratórios. O RNI é útil
para monitorar o tratamento anticoagulante oral com varfarina
59
Baixos níveis de quais fatores resultarão em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) prolongado?
Baixos níveis de fatores VIII, IX, XI e XII (via intrínseca)
resultarão em um TTPa prolongado. Níveis adequados de fator
II, fator X, fator V e fibrinogênio (via comum final) também
devem estar presentes para um TTPa normal.
60
Que medicamentos podem ser monitorados pelo TTPa?
Os fármacos que podem ser monitorados pelo TTPa incluem
heparina e inibidores diretos de trombina parenterais, como a
argatrobana.
61
O que é avaliado pelo teste de tempo de trombina?
O teste do tempo de trombina mede a conversão do
fibrinogênio em fibrina. As condições que prolongam o teste do
tempo de trombina incluem terapia com anticoagulantes,
hipofibrinogenemia, presença de produtos anormais de
degradação do fibrinogênio ou fibrina, altas concentrações de
proteínas séricas e anticorpos bovino circulantes (após
exposição durante a cirurgia)
62
O que é testado pelo tempo de coagulação ativada (TCA)? Qual é seu uso clínico?
O TCA mede a quantidade de tempo necessário para que o
sangue total coagule em um tubo de ensaio. O teste TCA é usado
clinicamente para monitorar a terapia com heparina
intraoperatoriamente, pois o TTPa substituiu esse teste em outras
situações clínicas.
63
Cite alguns exames laboratoriais de fibrinólise
Testes laboratoriais de fibrinólise incluem os níveis de
produtos de degradação da fibrina, tais como os dímeros D, e
testes globais de coagulação, como a tromboelastografia e a
tromboelastometria rotacional.
64
O que é sugerido por níveis elevados de dímero D?
Os dímeros D são um produto específico da degradação da
fibrina e são gerados pela atividade fibrinolítica da plasmina. A
plasmina quebra a fibrina reticulada. Níveis elevados de dímeros
D são sugestivos de alguma formação prévia de fibrina
reticulada (ou seja, coágulo), tal como a causada por distúrbios
trombóticos ou tromboembólicos.
65
O que é medido por testes globais de coagulação, tais
como a tromboelastografia e a tromboelastometria rotacional?
Os testes globais de coagulação utilizam medidas
viscoelásticas para analisar o tempo para a formação do coágulo
sanguíneo, a estabilidade máxima do coágulo e a resolução do
coágulo devido a fibrinólise.
66
Quais são algumas das limitações dos testes globais de
coagulação?
Embora as medidas viscoelásticas obtidas pelos testes
globais de coagulação possam avaliar a agregação plaquetária,
elas não medem a disfunção plaquetária. Além disso, elas não
conseguem detectar os efeitos do FvW.
67
Cite alguns testes laboratoriais da função plaquetária
Os testes laboratoriais de função plaquetária incluem
contagem de plaquetas, tempo de sangramento, estudos de
agregação plaquetária e análise da função plaquetária.
68
Que fatores podem resultar em uma contagem de
plaquetas imprecisa?
O acúmulo de plaquetas e a presença de plaquetas
gigantes podem levar à diminuição artificial da contagem de
plaquetas, enquanto a presença de detritos celulares
(talassemias, leucemias, PTT) pode levar a uma contagem de
plaquetas superestimada.
69
Como é realizado o teste da função plaquetária por tempo de sangramento?
O teste do tempo de sangramento é um teste padronizado
que envolve fazer uma incisão de 9 mm de comprimento e 1 mm
de profundidade na superfície volar do antebraço. Um manguito
do aparelho de pressão colocado na parte superior do braço é
inflado a uma pressão de 40 mm Hg. O excesso de sangue é
removido a cada 30 segundos com papel de filtro, não tocando
na borda da incisão. O tempo de sangramento é calculado como
o tempo passado desde a incisão até o final do sangramento
70
Qual é o tempo de sangramento normal?
Um tempo de sangramento normal é inferior a 11
minutos.
71
O que são os estudos de agregação plaquetária da função plaquetária?
Estudos da função plaquetária por agregação plaquetária
testam a resposta das plaquetas a agentes agregadores tais como
colágeno, adenosina difosfato (ADP), epinefrina e ristocetina
72
Qual é a utilidade clínica dos estudos de agregação
plaquetária?
Um uso clínico dos estudos de agregação plaquetária é a
capacidade do teste de distinguir entre diferentes doenças
hereditárias da disfunção da agregação plaquetária. Também
podem ser usados para monitorar a terapia antiplaquetária com
aspirina ou clopidogrel.
73
O que é avaliado pelo teste de análise da função
plaquetária?
O teste de análise da função plaquetária mede o tempo
que o trombo plaquetário leva para fechar a abertura do
instrumento. É útil como um teste de triagem para avaliar a
disfunção plaquetária, mas não é muito específico para nenhuma
doença
74
Quais são as três principais categorias de medicamentos
antitrombóticos?
Os medicamentos antitrombóticos podem ser divididos em agentes antiplaquetários, anticoagulantes e trombolíticos.
75
Quais são as três principais classes de agentes
antiplaquetários?
Os agentes antiplaquetários podem ser divididos em três
classes: inibidores da cicloxigenase (COX), antagonistas dos receptores P2Y12 e antagonistas da GPIIb/IIIa plaquetária
76
Quais são os efeitos fisiológicos das isoenzimas
cicloxigenase COX-1 e COX-2?
A isozima ciclooxigenase COX-1 mantém a integridade do
revestimento gástrico, mantém o fluxo sanguíneo renal e inicia
a formação de tromboxano A2, que é importante para a
agregação plaquetária. A isoenzima cicloxigenase COX-2 é
responsável por sintetizar mediadores de prostaglandina na dor
e inflamação.
77
Qual é o efeito da aspirina sobre as enzimas cicloxigenase?
Baixas doses de aspirina inibem irreversivelmente a COX-1.
Altas doses de aspirina inibem irreversivelmente a COX-1 e a
COX-2, o que leva a efeitos anti-inflamatórios e analgésicos.
78
Qual é a duração do efeito da aspirina sobre a função
plaquetária?
Como as plaquetas não possuem DNA, elas são incapazes de
sintetizar novas COX, uma vez que a aspirina inibiu
irreversivelmente a enzima. Apesar de sua meia-vida curta de 15
a 20 minutos, a aspirina continua a ter efeito sobre a função
plaquetária por todo seu tempo de vida esperado de 7 a 10 dias.
A recuperação da função plaquetária após a aspirina depende da
renovação (turnover) plaquetária.
79
Em quanto tempo uma hemostasia quase normal é esperada após a última dose de aspirina?
Os megacariócitos, normalmente, geram de 10% a 12% de
plaquetas por dia, portanto, espera-se uma hemostasia quase
normal de 2 a 3 dias após a última dose de aspirina, assumindose a renovação normal das plaquetas.
80
Como a reversão imediata do efeito da aspirina sobre as
plaquetas pode ser alcançada?
A reversão imediata do efeito da aspirina sobre as plaquetas
só pode ser alcançada com a transfusão de plaquetas.
81
Quais são os efeitos dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) sobre as enzimas cicloxigenase?
A maioria dos AINEs são inibidores reversíveis não
seletivos da enzima cicloxigenase. Antagonistas seletivos da
COX-2 também foram desenvolvidos.
82
Qual é o tempo de efeito dos AINEs na função plaquetária?
Como os AINEs inibem as enzimas cicloxigenase de forma
reversível, a função plaquetária retorna ao normal 3 dias após a
interrupção do uso de AINEs.
83
Qual é o benefício proposto e a desvantagem potencial
dos antagonistas seletivos da COX-2?
Os antagonistas seletivos da COX-2 foram desenvolvidos
para proporcionar alívio da dor sem as complicações
hemorrágicas gastrointestinais. Uma desvantagem relatada dos
antagonistas seletivos da COX-2 é o risco aumentado de
complicações cardiovasculares
84
A função plaquetária é afetada pelos antagonistas
seletivos da COX-2?
A função plaquetária não é afetada por antagonistas
seletivos da COX-2, pois as plaquetas não expressam COX-2. O
aumento do risco cardiovascular se deve, provavelmente, à
inibição da prostaciclina sem inibição do tromboxano A2,
deslocando, assim, o equilíbrio em direção à trombose. É por
isso que a recomendação atual é usar inibidores seletivos da
COX-2 somente quando necessário e somente a menor dose
efetiva junto com a dose baixa de aspirina
85
Quais são os medicamentos antagonistas dos receptores
P2Y12 e como eles afetam a função plaquetária?
Clopidogrel, ticlopidina, prasugrel e ticagrelor pertencem
à classe dos antagonistas dos receptores P2Y12. Eles interferem
na função plaquetária inibindo o receptor P2Y12, o que evita a
expressão de GPIIb/IIIa na superfície das plaquetas ativadas.
Isso inibe a adesão e agregação plaquetária.
86
Em quanto tempo a função plaquetária se normaliza após a interrupção do clopidogrel e da ticlopidina?
A função plaquetária se normaliza 7 dias após a
interrupção do clopidogrel e de 14 a 21 dias após a interrupção
da ticlopidina.
87
Que população de pacientes que recebem clopidogrel
pode ter um risco significativamente aumentado de eventos cardiovasculares graves, levando a uma advertência de segurança da Food and Drug Administration (FDA) para este medicamento?
Os pacientes que são metabolizadores lentos
da CYP2C19, que representam até 14% dos pacientes,
demonstraram ter um risco significativamente aumentado de
eventos cardiovasculares graves ao tomar clopidogrel. Isso
ocorre porque o clopidogrel é um pró-fármaco que precisa da
CYP2C19 para ativação. O teste de genótipo pode ser útil antes
do início do tratamento com clopidogrel e é o propósito da
advertência de segurança da FDA para este fármaco.
88
Como o ticagrelor difere do clopidogrel em termos de
variabilidade interindividual e regime de dosagem?
O ticagrelor apresenta variabilidade interindividual muito
menor que a do clopidogrel, pois se liga a um local diferente no
receptor P2Y12 para inibir a ativação e sinalização da proteína
G, e o ticagrelor não é um pró-fármaco. Como possui uma ação
muito mais curta que o clopidogrel, o ticagrelor deve ser
administrado duas vezes ao dia.
89
Quais são alguns dos antagonistas dos receptores da
glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) e como eles afetam a função plaquetária?
Alguns fármacos antagonistas dos receptores da
glicoproteína IIb/IIIa incluem o abciximabe (Reo-Pro®), o
eptifibatide (Integrilin®) e a tirofibana (Aggrastat®). O receptor
da glicoproteína IIb/IIIa, normalmente, medeia a agregação
plaquetária por ligação de fibrinogênio e fator de von
Willebrand.
90
Quais são alguns dos usos clínicos dos antagonistas do
receptor da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) administrados por via intravenosa?
Os usos clínicos dos antagonistas intravenosos do receptor
da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) incluem interrupção de
trombose arterial em curso e eliminação da reatividade
plaquetária excessiva em vasos doentes, de modo que não
ocorram trombos oclusivos e re-estenose.
91
Dentre os fármacos antagonistas do receptor da GPIIb/IIIa abciximabe, eptifibatide e tirofibana, qual deles se liga irreversivelmente?
Dentre os fármacos antagonistas do receptor GPIIb/IIIa
abciximabe, eptifibatide e tirofibana, apenas o abciximabe é um
inibidor irreversível não competitivo do receptor. O eptifibatide
e a tirofibana são antagonistas reversíveis competitivos.
92
Para cada um dos fármacos antagonistas dos receptores
GPIIb/IIIa abciximabe, eptifibatide e tirofibana, quanto tempo leva para que a agregação plaquetária se normalize após a interrupção do fármaco?
A agregação plaquetária se normaliza de 24 a 48 horas após
a descontinuação do abciximabe e 8 horas após a descontinuação
do eptifibatide e da tirofibana.
93
Qual é o mecanismo de ação da varfarina?
A varfarina é um antagonista oral da vitamina K. A
vitamina K é necessária para a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S. Sem carboxilação, essas proteínas não podem se ligar ativamente à membrana fosfolipídica das plaquetas durante a hemostasia.
94
Qual é a duração do efeito da varfarina?
A varfarina tem uma meia-vida de 40 horas. Os efeitos
anticoagulantes completos requerem de 48 a 72 horas para se
desenvolver após a administração inicial. Isto se deve às meias-vidas longas dos fatores de coagulação que ela afeta. A
protrombina (fator II) tem a meia-vida mais longa, cerca de 60
horas.
95
Qual é a meta de RNI quando se administra a varfarina?
O intervalo terapêutico para a varfarina é, geralmente, um
RNI de 2,0 a 3,0. Pacientes com válvulas cardíacas mecânicas
requerem valores mais elevados de RNI, de 2,5 a 3,5.
96
Quais são algumas das preocupações relativas à terapia
com varfarina?
Existem várias preocupações relativas à terapia com
varfarina. A varfarina é difícil de manejar devido à sua janela
terapêutica muito estreita. O monitoramento laboratorial
frequente torna-se necessário, pois fármacos, alimentos e álcool
podem alterar o perfil farmacocinético da varfarina. O fator VII
e a proteína C têm as meias-vidas mais curtas (3 a 6 horas) das
proteínas afetadas pela varfarina. A proteína C é um
anticoagulante, portanto, nos estágios iniciais do tratamento com
varfarina, o equilíbrio é inclinado para um estado
hipercoagulável. Isso pode resultar em trombose ou necrose
cutânea induzida por varfarina. Pacientes com alto risco de
tromboembolismo devem ser tratados com outro anticoagulante,
geralmente heparina, até atingir a meta de RNI. Além disso,
existem variações genéticas no metabolismo da varfarina, de
modo que o teste farmacogenético pode ser considerado quando
há dificuldade em se alcançar a meta de RNI. Finalmente, a
varfarina é contraindicada na gravidez, pois a exposição fetal
pode levar a embriopatia.
97
Qual é o mecanismo de ação da heparina não fracionada?
A heparina não fracionada inibe indiretamente a trombina
e o fator Xa, ligando-se à antitrombina.
98
Quais são alguns dos benefícios da heparina não fracionada para a anticoagulação?
Alguns benefícios da heparina não fracionada para a
anticoagulação incluem sua meia-vida curta, a terapia com
heparina pode ser monitorada com o TTPa ou com o tempo de
coagulação ativada (TCA) e pode ser revertida com a protamina,
uma proteína carregada positivamente isolada do salmão.
99
Qual população de pacientes pode ser resistente aos efeitos da heparina não fracionada e como eles podem ser tratados?
Os pacientes que têm insuficiência hereditária de
antitrombina ou deficiência adquirida de antitrombina pela
administração prolongada de heparina podem ser resistentes à
heparina não fracionada. Esses pacientes podem ser tratados
com transfusões de PFC, que reabastecerá os níveis de
antitrombina.
100
Qual é a dose de heparina não fracionada administrada
antes do início da circulação extracorpórea? Como é revertida ao fim da circulação extracorpórea?
A dose total de heparina não fracionada para cirurgia
cardíaca é de 300 a 400 U/kg. Um TCA superior a 400 segundos,
geralmente, é considerado seguro para iniciar a circulação
extracorpórea. Ao término da circulação extracorpórea, a
heparina é revertida com a administração de protamina na dose
de 1 mg de protamina para 100 unidades de heparina.
101
O que é trombocitopenia induzida por heparina (TIH)?
A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma
complicação hemorrágica com uma taxa de mortalidade de 20%
a 30% causada pela heparina não fracionada e, em menor grau,
pela heparina de baixo peso molecular (HBPM). A heparina não
fracionada pode estimular a produção de anticorpos contra o
complexo heparina-fator 4 plaquetário (PF4). Estes anticorpos
podem ativar plaquetas para induzir trombose e causar TIH.
102
Quando se deve suspeitar de TIH e como ela pode ser
testada?
Deve-se suspeitar de TIH se a contagem de plaquetas
reduzir abaixo de 100.000 células/μL, ou menos de 50% da linha
de base, de 5 a 10 dias após o início da terapia com heparina. Se
uma trombocitopenia ou trombose se desenvolver em um
paciente recebendo heparina, o exame de anticorpos para TIH
deve ser realizado para confirmar o diagnóstico. O padrão-ouro
do exame é o ensaio de liberação de serotonina, que é mais
específico do que o ensaio de imunoabsorção enzimática
(ELISA), que é sensível, mas não tão específico.
103
Qual é o tratamento da TIH?
Pacientes com suspeita de TIH devem iniciar um
anticoagulante alternativo (que não seja heparina ou HBPM)
imediatamente, enquanto os resultados do exame estão
pendentes. Os agentes mais utilizados são os inibidores diretos
da trombina por via parenteral, tais como a bivalirudina,
argatrobana e lepirudina. Transfusões de plaquetas devem ser
suspensas a menos que o paciente esteja gravemente
trombocitopênico (<20.000 células/μL) com sinais de
sangramento.
103
Qual é a preocupação relativa à administração de varfarina para o tratamento de pacientes com TIH?
A varfarina é contraindicada para o tratamento da TIH, pois
a síntese inicial diminuída das proteínas C e S melhora o estado
pró-trombótico do paciente.
104
Quais são algumas alternativas à anticoagulação em
pacientes com histórico de TIH que necessitam de cirurgia cardíaca e circulação extracorpórea?
A bivalirudina, o inibidor direto da trombina de ação mais
curta, é um agente alternativo para a anticoagulação em
pacientes com histórico de TIH que necessitem de circulação
extracorpórea. Se o tempo permitir, titulações de anticorpos para
o complexo heparina-PF4 devem ser medidas. Se as titulações
forem baixas, uma única dose de heparina pode ser considerada
para a circulação extracorpórea. O tratamento pré-cirúrgico com
plasmaferese para a depuração rápida de anticorpos é um plano
alternativo, mas os riscos e benefícios devem ser discutidos com
um hematologista.
105
Qual é o mecanismo de ação da heparina de baixo peso
molecular (HBPM) e do fondaparinux?
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) e o
fondaparinux agem por inibição específica do fator Xa via
antitrombina. A HBPM é a heparina quebrada em fragmentos
mais curtos, enquanto o fondaparinux é um pentassacarídeo
sintético.
106
Como avaliar os níveis de atividade plasmática da HBPM
e do fondaparinux? Em que pacientes isso pode ser útil?
Os níveis de atividade plasmática da HBPM e do
fondaparinux podem ser avaliados com os níveis de fator Xa.
Isso pode ser particularmente útil em pacientes com
insuficiência renal, pois esses medicamentos são excretados
pelos rins. A HBPM e o fondaparinux não afetam o teste do
TTPa.
107
Como os tempos de ação da HBPM e do fondaparinux se
comparam ao da heparina?
A HBPM e o fondaparinux têm meias-vidas mais longas
que a da heparina, permitindo que sua administração subcutânea
ocorra de uma a duas vezes ao dia
108
A protamina pode ser usada para reverter a HBPM ou o
fondaparinux?
A protamina só pode reverter a HBPM parcialmente e não tem efeito sobre o fondaparinux.
109
Qual é a recomendação quanto à administração de HBPM e fondaparinux em pacientes com TIH?
A HBPM é contraindicada em pacientes com TIH. Embora
a incidência de TIH em pacientes que recebem fondaparinux seja
rara, existem relatos de casos, por isso não é aprovado para uso
em pacientes com TIH
110
Quais são alguns dos inibidores diretos da trombina (IDTs) e qual é o mecanismo de ação deles?
Alguns inibidores diretos da trombina (IDTs) incluem
hirudina, lepirudina, argatrobana e bivalirudina. Todos os IDTs
inibem a trombina em seus estados livre e ligado à fibrina. Isso
contrasta com a heparina, que inibe apenas a trombina
livre.
111
Como os efeitos clínicos dos IDTs podem ser monitorados?
Os efeitos clínicos dos IDTs podem ser monitorados
através do TTPa ou TCA. Todos os IDTs interferirão no RNI em
graus variados, mas a argatrobana prolongará mais o RNI, o que
pode complicar a transição para a terapia com varfarina para a
anticoagulação de longo prazo.
112
Dos IDTs atualmente disponíveis, quais são os preferidos
em pacientes com insuficiência renal ou hepática?
A argatrobana, com meia-vida de 45 minutos, é o inibidor
direto da trombina preferencial em pacientes com insuficiência
renal, pois é eliminada pelo fígado. A bivalirudina é um IDT
reversível e é metabolizada por proteases plasmáticas e
excretada pelos rins. Tem a meia-vida mais curta e é o fármaco
de escolha para pacientes com disfunção renal e hepática.
113
Quais agentes farmacológicos podem ser usados para
reverter os efeitos dos IDTs?
Não existem antídotos para os IDTs, de modo que a
reversão depende da depuração.
114
Qual é o mecanismo de ação dos novos agentes
anticoagulantes orais dabigatrana (Pradaxa®), rivaroxabana (Xarelto®) e apixabana (Eliquis®)?
A dabigatrana (Pradaxa®) é um inibidor direto da trombina
(IDT) oral. A rivaroxabana (Xarelto®) e a apixabana (Eliquis®)
são inibidores do fator Xa.
115
Quais são algumas das vantagens farmacológicas dos
agentes anticoagulantes orais modernos (dabigatrana,
rivaroxabana e apixabana) em comparação à varfarina?
Algumas vantagens farmacológicas dos novos agentes
anticoagulantes (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) em
relação à varfarina incluem uma meia-vida mais curta, menos
interações com alimentos e outros medicamentos e efeitos
previsíveis, permitindo uma dose diária fixa sem a necessidade
de monitoramento. Eles também demonstraram ser tão eficientes
quanto a varfarina nos seus efeitos clínicos.
116
Qual é a indicação aprovada pelo FDA para a dabigatrana (Pradaxa®)?
A dabigatrana (Pradaxa®) é aprovada pelo FDA para a
prevenção de acidentes vasculares isquêmicos em pacientes com
fibrilação atrial não valvar e para o tratamento do
tromboembolismo venoso.
117
Qual é a indicação aprovada pelo FDA para a rivaroxabana (Xarelto®) e apixabana (Eliquis®)?
A riaroxabana (Xarelto®) e a apixabana (Eliquis®) são
aprovadas pelo FDA para a profilaxia de TVP/EP, profilaxia de
AVC em pacientes com fibrilação atrial e para o tratamento do
tromboembolismo venoso.
118
Que exames laboratoriais podem ser usados para monitorar os efeitos dos novos agentes anticoagulantes orais dabigatrana, rivaroxabana e apixabana?
Embora o monitoramento laboratorial dos novos agentes
anticoagulantes orais não seja rotineiro, ele pode ser útil em
algumas circunstâncias (sangramento potencialmente fatal,
necessidade de cirurgia de emergência, insuficiência renal
[dabigatrana]). Embora não estejam disponíveis atualmente,
seria útil ter testes que medissem o tempo de coagulação de
ecarina para o IDT dabigatrana ou um ensaio anti-fator Xa para
os inibidores diretos específicos do fator Xa rivaroxabana e
apixabana.
119
Quais são alguns dos agentes de reversão para os novos
agentes anticoagulantes orais dabigatrana, rivaroxabana e apixabana?
Não existem agentes de reversão comercialmente
disponíveis para os novos agentes anticoagulantes orais
dabigatrana, rivaroxabana e apixabana. Existem alguns agentes
que podem ser usados no futuro, no entanto. O idarucizumabe é
um antídoto específico para a dabigatrana e atua ligando-se à
dabigatrana com uma afinidade 350 vezes superior à da
trombina. O andexanet alfa é um fator Xa recombinante
desenvolvido para reverter os inibidores do fator Xa.
Ciraparantag é uma pequena molécula que se liga a e neutraliza
a heparina não fracionada, HBPM, fondaparinux, dabigatrana,
rivaroxabana e apixabana. Os concentrados de complexo
protrombínico ainda não foram testados em estudos
randomizados e controlados in vivo. Felizmente, as meias-vidas
desses novos agentes anticoagulantes orais são curtas, portanto
cuidados de suporte e o manejo clínico de efeitos indesejáveis
podem contornar o problema até que o efeito do medicamento
diminua.
120
Quais são alguns dos agentes trombolíticos e quais são seus mecanismos de ação?
A maioria dos agentes trombolíticos são serina proteases
que funcionam convertendo o plasminogênio em plasmina, que,
então, causa lise do coágulo por meio da quabra do fibrinogênio
e da fibrina. Alteplase, reteplase e tenecteplase são ativadores de
plasminogênio tecidual recombinantes e são fármacos
específicos para fibrina. A estreptoquinase é um fármaco não
específico para fibrina que catalisa a fibrinólise sistêmica.
121
Quais são alguns dos usos clínicos dos agentes
trombolíticos?
Os usos clínicos dos agentes trombolíticos incluem
dissolução de coágulos sanguíneos durante infarto agudo do
miocárdio (dentro de 12 horas), tratamento de acidentes
vasculares cerebrais (dentro de 3 horas) e tratamento de embolia
pulmonar maciça.
122
Por que os ativadores do plasminogênio tecidual são
trombolíticos e anticoagulantes? Qual é a implicação clínica disso?
Os ativadores de plasminogênio tecidual podem ser
classificados como trombolíticos e anticoagulantes, pois a
fibrinólise gera quantidades aumentadas de produtos de
degradação da fibrina circulantes, que inibem a agregação
plaquetária. Cirurgia ou punção de vasos não compressíveis é
contraindicada por um período de 10 dias após o uso de fármacos
trombolíticos
123
Que efeitos negativos da estreptoquinase limitam seu uso?
A estreptoquinase é altamente antigênica e pode causar
sensibilização imunológica e reações alérgicas, particularmente
com o uso repetido. Isso limita seu uso nos Estados Unidos, mas
ainda é usada em outros lugares devido ao menor custo
124
Quais são algumas das causas potenciais do sangramento perioperatório?
As causas potenciais do sangramento perioperatório
incluem sangramento cirúrgico e falha nas vias hemostáticas. A
falha das vias hemostáticas pode ser devida a transfusão de
sangue maciça (que leva a trombocitopenia, fibrinogênio baixo
e coagulopatia), fibrinólise, CID, reações à transfusão ou
distúrbio hemorrágico não detectado.
125
Qual é o papel dos pró-coagulantes no sangramento
perioperatório?
Os pró-coagulantes podem ser úteis no sangramento
perioperatório quando o paciente está sangrando a uma
velocidade rápida.
126
Quais são alguns dos agentes antifibrinolíticos em uso nos Estados Unidos e qual é o mecanismo de ação deles?
Os agentes antifibrinolíticos em uso nos Estados Unidos
incluem o ácido ɛ-aminocaproico (EACA) e o ácido tranexâmico
(TXA). Ambos os agentes são análogos da lisina e inibem
competitivamente o local de ligação no plasminogênio e
impedem a sua quebra em plasmina. O antifibrinolítico
aprotinina, um inibidor de serina protease, foi removido do
mercado norte-americano e está disponível apenas no Canadá e
na Europa.
126
Quais são alguns dos usos clínicos do ácido ɛ-
aminocaproico (EACA) e do ácido tranexâmico (TXA)?
Clinicamente, tanto o EACA quanto o TXA são usados
para diminuir a perda de sangue perioperatória em cirurgia
cardíaca, transplante hepático, cirurgia ortopédica e trauma
127
Qual é o mecanismo de ação do fator VIIa recombinante
ativado (rFVIIa) para aumentar a hemostasia?
O fator VIIa recombinante melhora a hemostasia, atuando
através das vias intrínseca e extrínseca para aumentar a geração
de trombina (fator II). No sistema dependente de fator tecidual
(sistema extrínseco), o rFVIIa se liga ao fator tecidual no local
da lesão vascular, causando a ativação do fator X. No sistema
independente de fator tecidual (sistema intrínseco), o rFVIIa se
liga à superfície da plaqueta ativada, ativando o fator X. Ambos
os mecanismos resultam em uma “explosão” de geração de
trombina e fibrina, o que leva à formação do coágulo
128
Qual é a duração de ação do rFVIIa?
O tempo de ação do rFVIIa é curto, pois a meia-vida do
rFVIIa é de apenas 2 a 2,5 horas. A dose inicial pode ser repetida
até que o sangramento seja controlado.
129
Quais são alguns dos usos clínicos do rFVIIa?
O fator VIIa recombinante foi originalmente aprovado pela
FDA para uso em pacientes com hemofilia. Esta substância tem
a capacidade de aumentar a hemostasia em pacientes com
hemorragia, que tenham ou não um defeito de coagulação, por
isso há muitos usos off-label variáveis do rFVIIa. Estes incluem
hemorragia intracraniana, cirurgia cardíaca, traumatismo, lesão
cerebral traumática e transplante hepático
130
Qual é a preocupação relativa ao uso do rFVIIa?
Uma preocupação relativa ao uso de rFVIIa é o seu
potencial para trombose arterial e venosa, tornando questionável
seu uso profilático. Esse risco potencial deve ser comparado com
o benefício potencial de sua administração. De fato, nenhum
ensaio controlado randomizado foi capaz de demonstrar um
benefício significativo em termos de tempo de permanência no
hospital ou na unidade de terapia intensiva ou de taxa de
mortalidade com este medicamento
131
Quais fatores de coagulação o concentrado de complexo
protrombínico (CCP) contém?
Os concentrados de complexo protrombínico (CCPs)
contêm quantidades variáveis de fatores de coagulação II, VII,
IX e X, bem como um ou mais tipos de anticoagulantes (proteína
C ou S). Os CCPs de três fatores diferem dos CCPs de quatro
fatores quanto a não possuir quantidades significativas de fator
VII.
132
Quais são alguns dos usos clínicos dos CCPs?
Clinicamente, os CCPs são o fármaco de escolha para a
reversão de anticoagulantes orais no lugar do rFVIIa ou PFC
133
Qual é o risco infeccioso dos CCPs?
Os CCPs são derivados do plasma humano e apresentam
risco de reações infecciosas e não infecciosas à transfusão. Este
risco é reduzido, no entanto, com o seu tratamento com, pelo
menos, um processo de redução viral.
134
Para os pacientes que estão recebendo antagonistas da
vitamina K (AVKs) e estão marcados para serem submetidos a cirurgia, qual é a recomendação atual para quando interromper e reiniciar a administração dos AVKs?
Para os pacientes que recebem antagonistas de vitamina K
e estão marcados para cirurgia, a recomendação atual é
interromper os antagonistas da vitamina K (AVKs) 5 dias antes
da cirurgia e reiniciar de 12 a 24 horas após a cirurgia.
135
Como o manejo perioperatório de pacientes que estão
recebendo AVKs varia de acordo com seu risco (alto ou baixo) de tromboembolismo venoso?
Pacientes que estão em alto risco de tromboembolismo
venoso e estão recebendo AVKs devem ser manejados com
terapia ponte com heparina não fracionada ou HBPM após a
descontinuação dos AVKs antes da cirurgia. Não há evidências
claras para pacientes com risco moderado de TEV, portanto a
abordagem é escolhida com base em cada paciente e nos fatores
de risco cirúrgicos.
136
Qual é a recomendação para o manejo da terapia ponte
perioperatória com heparina não fracionada?
Para os pacientes que recebem terapia ponte perioperatória
com heparina não fracionada, a infusão deve ser interrompida de
4 a 6 horas antes da cirurgia e retomada sem uma dose em bólus
no prazo de 12 horas após a cirurgia. Em cirurgias com alto risco
de sangramento pós-operatório, a retomada da heparina deve ser
adiada para 48 a 72 horas após a cirurgia.
137
Qual é a recomendação para o manejo da terapia ponte
perioperatória com HBPM?
Para os pacientes que receberam terapia ponte
perioperatória com HBPM, a última dose de HBPM deve ser
administrada 24 horas antes da cirurgia e a administração deve
ser retomada 24 horas após a cirurgia. Em cirurgias com alto
risco de sangramento pós-operatório, a retomada da HBPM deve
ser adiada até 48 a 72 horas após a cirurgia.
138
Como os pacientes que recebem tratamento com aspirina devem ser manejados no período perioperatório?
Os pacientes que estão sendo submetidos a cirurgias
menores, que estão em risco alto ou moderado de eventos
cardiovasculares ou que estão passando por cirurgia cardíaca ou
vascular devem continuar a aspirina durante todo o período
perioperatório. Pacientes com baixo risco de eventos
cardiovasculares e que estão passando por cirurgia não cardíaca
devem interromper a terapia com aspirina de 7 a 10 dias antes da
cirurgia.
139
Como os pacientes que recebem terapia antiplaquetária
dual com aspirina e clopidogrel devem ser manejados no período perioperatório?
Os pacientes em terapia antiplaquetária dual com aspirina e
clopidogrel devem interromper o clopidogrel 5 dias antes de
cirurgia cardíaca ou não cardíaca
140
Qual é a recomendação para adiamento da cirurgia em
pacientes que foram submetidos a intervenção coronária percutânea recente com colocação de stents coronários?
A cirurgia deve ser adiada por, pelo menos, 6 semanas após
a colocação coronária percutânea de um stent metálico (BMS) e
por, pelo menos, 6 meses após a colocação coronária percutânea
de um stent farmacológico (DES). Se a cirurgia for necessária
antes que este tempo tenha passado, a terapia antiplaquetária
dual deve ser continuada, a menos que o risco de hemorragia
supere o risco de trombose do stent.
141
Qual é a recomendação relativa aos procedimentos de
anestesia neuroaxial em pacientes que estejam recebendo terapia anticoagulante ou antiplaquetária?
As recomendações sobre os procedimentos de anestesia
neuroaxial em pacientes que estão recebendo terapia
anticoagulante ou antiplaquetária são continuamente atualizadas
em diretrizes à medida que surgem novas evidências. Os comitês
hospitalares também podem estabelecer diretrizes de prática
locais.
